Ponencia sobre pacientes polimedicados presentada por el Dr Ramón Orueta del Grupo de Utilización de Fármacos en el Congreso semfYC de Gran Canaria el 13 de junio de 2014.
Presentación realizada por Ana Cristina Bandrés Liso en el marco de la Jornada. Cronicidad: "Compartir para Avanzar" que se celebró en el CIBA el día 25 de noviembre de 2014
Ciclo de conferencias y debates en Ciencias "Medicina personalizada". En colaboración con Nature Publishing Group
Dan Roden
Universidad Vanderbilt, Nashville.
Madrid, 3 de febrero de 2011
Presentación realizada por Ana Cristina Bandrés Liso en el marco de la Jornada. Cronicidad: "Compartir para Avanzar" que se celebró en el CIBA el día 25 de noviembre de 2014
Ciclo de conferencias y debates en Ciencias "Medicina personalizada". En colaboración con Nature Publishing Group
Dan Roden
Universidad Vanderbilt, Nashville.
Madrid, 3 de febrero de 2011
Principios de desprescripción/prescripción al final de la vida.
Dra. Nerea Gurucharri Zurbano. Grupo de trabajo de la Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria
Taller de desprescripción en las XVIII Jornadas de medicina de familia de La Rioja por Jara Gallardo Anciano, farmaceutica del Hospital San Pedro de Logroño
Nuevos anticoagulantes. Revisión de Fco Morales, Catedático de Farmacología Facultat de Medicina de Valencia, Instituto Médico Valenciano. Xarrada Grup del Medicament octubre de 2014
Ponencia Top5 en terapéutica del Dr E Sempere presentada en el 34º Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria de Gran Canaria en junio de 2014. En ella se presentan los cinco temas sobre medicamentos que mayor debate o controversia habrían suscitado en 2013 para el médico de familia, al menos en España
Crisis económica y medicamentos. Repaso de las medidas adoptadas por el Gobierno Español y el de la Generalitat Valenciana en materia de medicamentos durante los dos últimos años con motivo de la crisis.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Pòster presentat pel doctor José Ferrer, metge de l'equip d'Innovació de BSA, al XX Congrés de la Sociedad Española del Dolor, celebrat a León del 29 al 31 de maig de 2024.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortale...MaxSifuentes3
La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que permite a una persona ponerse en el lugar de otra y experimentar sus emociones y perspectivas. Hay diferentes formas de empatía, que incluyen:
Empatía cognitiva: Es la capacidad de comprender el punto de vista o el estado mental de otra persona. Es decir, saber lo que otra persona está pensando o sintiendo.
Empatía emocional: Es la capacidad de compartir los sentimientos de otra persona. Esto significa que, cuando otra persona está triste, tú también sientes tristeza.
Empatía compasiva: Va más allá de simplemente comprender y compartir sentimientos; implica la voluntad de ayudar a la otra persona a lidiar con su situación.
La empatía es importante en las relaciones interpersonales, ya que facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los vínculos. También es fundamental en profesiones que requieren interacción constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, se pueden practicar varias técnicas, como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diversas perspectivas y experiencias.
La empatía es esencial en todas las relaciones interpersonales, ya que permite comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que nos ayuda a ponernos en el lugar de otra persona y experimentar sus emociones y puntos de vista. Existen diferentes tipos de empatía, como la cognitiva, que implica comprender el estado mental de otra persona, la emocional, que consiste en compartir sus sentimientos, y la compasiva, que va más allá al involucrar la voluntad de ayudar a la otra persona.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los lazos entre las personas. También es fundamental en profesiones que requieren contacto constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, es importante practicar diferentes técnicas como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diferentes perspectivas y experiencias.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
4. La medicación de un paciente es considerada como adecuada cuando cada
uno de los fármacos que conforman el tratamiento del paciente es
clínicamente correcto y seguro (incluyendo dosificación, vía de
administración y duración), teniendo en cuenta que tanto la indicación
como la seguridad pueden variar en función del contexto clínico y
ambiental, por lo que requiere de una revisión periódica
J Hosp Med. 2010; 5(8):477-85 Greenwald JL, Halasyamani L, Greene J, LaCivita C, Stucky E, benjamin B et al.
5. Un medicamento es considerado como potencialmente inadecuado cuando el riesgo
producido por consumirlo es superior al beneficio clínico potencial esperado,
especialmente cuando existan alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces; en
este concepto se incluye el uso de fármacos a mayor dosis y/o duración de la
indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones
medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicación de un principio activo ,
….siendo también considerada prescripción potencialmente inadecuada, en este caso
por omisión, la no utilización de un medicamento clínicamente indicado
11. Sexo femenino
Mayor edad
Nivel socioeconomico
Peor salud subjetiva
Peor salud objetiva
Mayor número de medicamentos
Ansiedad/depresión
Mayor frecuentación
Características de los profesionales
Fragmentación de la atención
JAMA. 2005;293:1348-1358
12. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23
13. ¿Sabias porque el parabrisas es mayor que el retrovisor?
Porque el camino que tienes por delante es más
importante que el que dejas atrás
14. ¿Es posible prevenir?
¿A quién?
¿Quién?
¿Dónde?
¿Cómo?
¿Cuándo?
Hoja de ruta
adecuación terapéutica
en pacientes crónicos
polimedicados
19. NO PRESENCIAL PRESENCIAL
VENTAJAS
• Rapidez
• Cualquier momento
• Útil para valorar duplicidades,
interacciones y criterios explícitos
• Útil para creencias, expectativas,
conocimientos
• Útil para valorar adecuación. RAM,
adherencia
INCONVENIENTES
• No permite valorar creencias,
expectativas,…
• No permite valorar adecuación,
RAM, adherencia
• Requiere de mayor tiempo y de
programación
• Requiere presencia del paciente
¿ CUANDO ?
21. EXPLICITOS IMPLICITOS
• Beer
• STOPP / START
• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly)
• McLeod
• Hanlon
• DUE (Drug Utilization Evaluation)
• PRISCUS
• MAI (Medication Appropriateness Index )
• Lipton
• AUM (Assessment Underutilization Medication )
MIXTOS
• MDS (Minimum Data Set)
• NHQI (Nursing Home Quality Initiative )
¿ COMO ?
22.
23. CATEGORIA RAZON
RECOMENDACIÓN
y EVIDENCIA
Anticolinérgicos
Antihistamínicos 1ª Gen
Clorferinamina , Ciproheptadina ,
Dexclorfenidramina , Hidroxicina
Difenhidramina
Alto riesgo efectos anticolinérgicos
Aclaramiento reducido
Evitar -- Alta
Antiparkinsonianos
Benztropina , Trihexifenidilo
Alto riesgo efectos anticolinérgicos
Existencia de fármacos más efectivos
Evitar -- Moderada
Antiespasmódicos
Alcaloides Belladona, Escopolamina
Clordiazepóxido
Alto riesgo efectos anticolinérgicos
Eficacia incierta
Evitar -- Moderada
(Se pueden usar para control
secreciones en terminales)
Manejo del dolor
AINEs No-COX Selectivos
AAS > 325 mgr, Ibuprofero,
Naproxeno, Diclofenaco,
Meloxicam,,,,,
Riesgo de ulcera y sangrado digestivo
Evitar -- Moderada
(uso crónico)
(Si uso combinar con IBP)
Indometacina – Ketoralato Mayor riesgo de sangrado digestivo
Evitar -- Alta
(preferible otro AINE)
Meperidiina
No es efectivo vía oral
Riesgo de neurotoxoidad
Evitar -- Alta
Relajantes musculares
Ciclobenzaprina, Clorzoxazona,
Clomezanona
Riesgo efectos anticolinérgicos
Eficacia dudosa a dosis tolerables
Evitar -- Alta
Criterios Beers -2012
J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.J Am Geriatr Soc 2012:1–16. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.
J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532-
5415.2012.03923.x.
24. €
CATEGORIA RAZON
RECOMENDACIÓN
y EVIDENCIA
Sistema
Cardiovascular
Digoxina >0,125 mgr/día
Dosis mayores en insf. Cardiaca no se
asocian > beneficio y si a > toxicidad
Evitar -- Moderada
Espirinolactona >25 mgr/día
Riesgo alto de hiperkalemia en pacientes
con insf. cardiaca
Evitar -- Moderada
(en CLCr < 30)
Nifedipino de liberación rápida
Riesgo de hipotensión ortostatiica y de
isquemia miocárdica
Evitar -- Allta
Bloqueadores Alfa-1
Doxazosina, Prazosiin
Terazosin
Riesgo hipotensión ortostaáica
Evitar -- Moderada
(como anti-HTA)
Alfa-Agonistas Centrales
Clonidina, Metildopa,
Reserina >0,1 ngr/día
Riesgo de efectos en el SNC, bradicardia,
e hipotensión ortostática
Evitar -- Baja
(como anti-HTA)
Antiarrítmicos Clase Ia, Ic, III
Amiodarona, Procainamida.
Propafenona, Flecainida
Sotalol, Quinidina
Control de la fecuencia cardiaca obtiene
mejores resultados que el control del ritmo
Evitar -- Alta
(como 1ª linea en FA)
Antitromboticos
Dipiridamol
Riesgo hipotensión ortostaáica
Existen alternativas más efectivas
Evitar -- Allta
Criterios Beers -2012
J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532-
5415.2012.03923.x.
25. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83
Criterios STOPP/START
34. ACTUAR
1. Priorizar orden de retirada
2. Retirar de uno en uno
3. Reducir dosis progresivamente
4. Informar al paciente de posibles efectos
de la retirada
5. Monitorizar resultados
37. • Reaparición de la clínica
• Síndrome de retirada
• Efecto rebote
• Síndrome de discontinuación
38. Distintas intervenciones pueden reducir MPI y
PRM
Los beneficios clínicos a corto plazo son
limitados
No existen intervenciones validas para todas las
situaciones
Los mejores resultados se obtienen con
intervenciones multifactoriales, personalizadas e
interactivas
Deprescribing Trials: Methods to
Reduce Polypharmacy and the
Impact on Prescribing and Clinical
Outcomes
Clin Geriatr Med. doi:10.1016/j.cger.2012.01.006
39. CONCLUSIONES
La falta de adecuación terapéutica es un importante
problema sanitario
Existe una estrecha relación entre polimedicacion y PIM
Es importante implementar en la practica clínica una
estrategia para mejorar la adecuación terapéutica
Existen evidencias del efecto de estas intervenciones
40. El mejor médico es el que
conoce la inutilidad de la
mayor parte de las medicinas
La polimedicación y la adecuación terapéutica podemos considerarlos como un problema de salud y como cualqauiera de ellos podemos hablar de una prevalencia, una etipatogenia, de una clínica (en este caso consecuencias), de un diagnóstico y de un tratamiento
Comentaremos muy brevemente los primeros apartados y nos centraremos en el proceso diagnóstico y terapeútico que son los que configuran lo que denominaremos hoja de ruta
Existen múltiples definiciones sobre adecuación terapéutica. Quizás una de las más sencillas es la propuesta por Greenwald que la define una medicación clinicamente correcta y segura, teniendo en cuenta que ambos aspectos varían en función de las circunstancias concretas de cada paciente y situación, y que requiere de una revisión periódica ya que dichas circunstancias se van modificando con el tiempo
En contraposición, el concepto de medicamento potencialmente inapropiado o inadecuado hace referencia a que el riesgo de consumirlo es superior al beneficio potencial esperado, siendo especialmente relevante cuando existen otras alternativas mas eficaces y/o seguras.
Pero el concepto también incluye la no prescripción de un fármaco cuando esta indicado clinicamente.
Por tanto, podemos hablar de inadecuación terapéutica por uso de medicamentos no necesarios, por no indicación de fármacos necesarios y por la elección o utilización incorrecta de los mismos
En una revisión de los estudios publicados en ancianos polimedicados se encontró que:
- En trono al 50% tomaban medicamentos sin indicación clara
- Cerca del 20% tomaba medicamentos no efectivos y
- Más del 10% tomaban medicamentos duplicados
Los pacientes ancianos, que representan la gran mayoría de pacientes crónicos, toman con frecuencia MPI, con prevalencias de dicho consumo en torno al 20-50% en población anciana general pero que llegan al 75% cuando se trata de pacientes polimedicados, existiendo un número no despreciable de casos en los que existen dos o más MPI.
La diapositiva presenta datos de MPI en ancianos en paises de nuestro entorno.
En esta tabla se presentan una serie de resultados de estudios realizados en nuestro país en lso que la prevalencia de MPI es elevada pero varía en función de la población estudiada y los criterios empleados.
Las dos últimas filas corresponden a datos no publicados encontrados en mi ZBS.
Vista la importancia del problema en términos de prevalencia, el siguiente paso es valorar dicha importancia en términos de trascendencia
.En este sentido su importancia es clara al existir evidencias de la asociación entre MPI y la presencia de acontecimientos adversos asociados a la medicación, síndromes geriátricos y deterioro funcional que conllevan aumento de los ingresos hospitalarios, la institucionalización de los pacientes y de la mortalidad.
Conocida su importancia, merece la pena algún comentario sobre los factores que se relacionan con MPI.
Son múltiples y de muy diversa indole los factores relacionados. La diapositiva recoge los más importante, destacando en negrilla los que presentan mayora sociación (peor salud subjetiva y objetiva y ansiedad/depresión) y en rojo la que presenta mayor fuerza de asociación.
La mayor causa de MPI es la presencia de polimedicación
La mayor causa de MPI es la presencia de polimedicación
Esta gráfica muestra como a medida que aumenta el número de medicamentos consumidos, aumenta el riesgo de tener algún MIP
Pero la gráfica también muestra algo que puede inicialmente sorprender; al aumenatr el número de medicamentos también aumenta ligeramente el riesgo de no tener pautado un medicamento clínicamente necesario.
Tras estos rápidos comentarios para centrar el tema, vamos a ver lo que podemos hacer para abordar el problema
El diseño de la estrategia para incorporar intervenciones para mejorar la adecuación terapéutica, la “hoja de ruta”, debe dar respuesta a las siguientes cuestiones que iremos comentando
La mejor manera de favorecer la adecuación terapéutica es prevenir la inadecuación de la misma.
Para ello antes de prescribirse un tratamiento debe valorarse la pertinencia y la adecuación del mismo
Distintas publicaciones, como la que presenta la diapositiva, han publicado decálogos para conseguir este objetivo
A mi juicio, estas son las cuatro preguntas fundamentales a plantearse antes de pautar cualquier nuevo tratamiento
En primer lugar: ¿precisa realmente el paciente el tratamiento?
Si lo precisa: ¿puede ser igual de eficaz un tratamiento no farmacológico?
Si precisa un medicamento: ¿Cuál de los fármacos disponibles presenta mejor perfil de eficacia y seguridad?
Elegido el fármaco: ¿es adecuado para el paciente y circunstancias concretas?
Pero además de prevenir, tenemos que “tratar” lo ya existentes y para ello debemos diseñar una estrategia de intervención y el diseño de dicha hoja de ruta debe dar respuesta a varias cuestiones.
En primer lugar debe definirse sobre quien intervenir.
De partida todo paciente que toma algún medicamento puede beneficiarse de este tipo de intervenciones, pero en la práctica clínica no siempre es posible llevar todas las actuaciones a todos los pacientes y es necesario priorizar en base a los beneficios potenciales de la actuación en los distintos escenarios existentes.
Los pacientes que, a priori, más se pueden beneficiar son los pacientes crónicos polimedicados. Además, dentro de este grupo, y si es preciso seguir priorizando, deben seleccionarse los pacientes de especial riesgo; edad avanzada, mayor número de fármacos, patologías complejas, cambios frecuentes de tratamiento, falta de adherencia terapéutica, atención fragmentada entre varios profesionales, ingresos hospitalarios repetidos,…
El siguiente paso es decidir quien se encargara de la intervención
Varios son los profesionales que, en el ámbito de la atención primaria, pueden realizar la intervención: médicos, enfermeras, farmacólogos, farmacéuticos,… ó bien realizar una intervención multidisciplinar con reparto de tareas. La elección más acertada dependerá de las características específicas del centro o del cupo. En general la tarea tiende a recaer en los profesionales encargados de la atención directa del paciente (médico-enfermera) con consultas en casos específicos con farmacólogos-farmacéuticos.
Una propuesta válida para la mayoría de caso es una primera valoración por el personal de enfermería a través de criterios explícitos, una valoración más personalidad por parte del médico con el apoyo de criterios implícitos y consultas puntuales a farmacólogos-farmacéuticos para dudas en casos complejos.
En este punto hay que mencionar que, dado que generalmente son varios los profesionales implicados en la atención del paciente, es importante la transmisión de la información que permite una correcta conciliación de las decisiones tomadas.
Otro punto a decidir es en que momento se realiza la intervención.
Cualquier momento puede ser válido para realizarla, pero determinar cuál es el más adecuado dependerá de las características específicas del centro y del cupo.
Realizar la intervención sin la presencia del paciente, tiene la ventaja de poder realizarse en los momentos libres de otras tareas y ser más rápida, pero tiene el inconveniente de que no permite valorar idoneidad, adherencia, reacciones adversas ni expectativas ni creencias de los pacientes. Puede ser útil para valorar duplicidades, interacciones y revisión de criterios explícitos de prescripción inadecuada.
Realizar la intervención en presencia del paciente requiere de más tiempo y de colaboración del paciente, pero tiene la ventaja de posibilitar el indagar sobre conocimientos, creencias y expectativas, y además posibilita la valoración de la idoneidad, de la adherencia terapéutica y de la presencia de reacciones adversas. Al precisar de un cierto tiempo sería aconsejable realizarla en una consulta programada.
Una posible estrategia sería realizar una primera valoración sin la presencia del paciente en la que, además de valorar duplicidades e interacciones, se realizase un chequeo a través de criterios explícitos. Posteriormente, en una cita programada se valorarían los aspectos relacionados con conocimientos, crencias, adherencia e idoneidad.
La revisión de la medicación debe realizarse teniendo en cuenta criterios de indicación, posología, eficacia, seguridad y seguimiento, y todo ello teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente de forma individualizada
Existen muy diversos métodos de medición, siendo divididos de forma clásica en métodos explícitos e implícitos, existiendo herramientas electrónicas que apoyo a la toma de decisiones.
Los métodos explícitos están formados con conjuntos de criterios preestablecidos que se basan en aspectos relativos a la patología y al fármaco.. Entre este tipo de métodos los más utilizados son los criterios de Beers y los criterios STOPP/START
Los métodos implícitos realizan la revisión de la adecuación terapéutica a través de una valoración clínica que tiene en cuenta las características específicas de cada caso. El método implícito más empleado es el MAI (Medication Appropriateness Index);
Los métodos explícitos son métodos fiables que permiten una utilización ágil y que pueden ser empleados sin la presencia del paciente, pero tienen el inconveniente de que en general no tienen en cuenta aspectos relativos a las características específicas del paciente.
Los métodos implícitos son métodos más validos que los explícitos, aunque menos fiables, y requieren de entrevista con el paciente, pero tienen como principal aportación considerar el tratamiento en el contexto del paciente..
Los criterios de Beers aparecieron en norteamerica en 1991 para detectar MPI ingresados en residencias de ancianos, para posteriormente ampliarse a ancianos que viven en la comunidad.
Su última versión esta publicada en 2012 e incluye 54 medicamentos agrupados por grupo farmacológico y/o tipo de acción recogiendo el grado de evidencia y la fuerza de la recomendación.
Los criterios STOPP/START constan de 65 criterios de medicamentos a no utilizar en determinadas situaciones clínicas (STOPP: Screening Tool of Older Persons´ Prescriptions)
y 22 criterios de situaciones clínicas en las que se debería prescribir un medicamento salvo existencia de contraindicación en el paciente concreto (START: Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment).
Los criterios STOPP/START presentan varias ventajas respecto a los criterios de Beers: se adaptan mejor a la realidad y medicación disponible en nuestro entorno, son más sensibles para detectar MPI y, además, valoran duplicidades y la prescripción inadecuada por omisión.
En Abril-2014 ha salido este nuevo listado de 56 criterios obtenidos igualmente por el método de consenso y orientados para médicos de familia
El método MAI ((Medication Appropriateness Index) es el método implícito más empleado y se se trata de un índice que evalúa indicación, posología (dosis, duración,..), eficacia, interacciones y duplicidades, manejo de la medicación y la eficiencia.
Su interpretación es compleja ya que cada pregunta tiene una ponderación distinta hasta una puntuación máxima de 18 puntos
Su inconveniente principal es que no valora MPI por omisión
Además de los métodos mencionados, existen distintos algoritmos de decisión y herramientas informáticas que ayudan en este análisis de la adecuación, pudiéndose encuadra como método explícito o implícito en función de las características del mismo.
La diapositiva recoge un algoritmo decisional propuesto por Villafaina y Gavilán
Y este otro aparece en un articulo de reciente publicación en la revista Medicina Basada en la Evidencia
En resumen de lo visto hasta ahora podemos plantear como una posible opción realizar primero una valoración sin presencia del paciente en la que, a través de criterios explícitos, se valoren MPI, interacciones y duplicidades.
Y después, es una consulta programada con el paciente, valorar, con la ayuda de criterios implícitos y del análisis de conocimientos, creencias y expectativas del paciente , la idoneidad de retirar o no medicamentos.
Aprovechar esta diapositiva para recalcar la importancia de que en este proceso de mejora es fundamental contar con la opinión del paciente.
De forma muy esquemática 4 son los pasos a dar en esta hoja de ruta
1.- REVISAR: esta revisión debe incluir tanto la medicación como las patologías padecidas y las características específicas del paciente.
2.- ANALIZAR: Una vez recogida la información hay que realizar un análisis de la misma en términos de idoneidad, adherencia,….
3.- ACORDAR: En base al análisis realizado hay que acordar con el paciente de conducta a seguir teniendo en cuenta las expectativas y preferencias del paciente
4.- ACTUAR: en esta fase hay que definir el plan de actuación (lo comentaremos en la diapositiva siguiente)
Pero el proceso no debe acabar aquí. Periodicamente hay que iniciar otro proceso de revisión que permita un proceso de mejora continua.
En la fase de diseñar la actuación a seguir.
Como consejos generales se pueden mencionar los siguientes
Determinar el orden de retirada en función de la prioridad: debiendo priorizar aquellos con potenciales RAM o efectos adversos más severos, con menor eficacia te´rica, con posibles interacciones con otros fármacos consumidos,…
Retirar siempre que sea posible de uno en uno para valorar el efecto de la actuación
En las retiradas, cuando sea posible, hacerlo reduciendo dosis de forma progresiva
Informar al pacientes de los posibles efectos de la retirada. Hablaremos de ello mas adelante
Y siempre monitorizar resultados, tanto positivos como negativos.
En las diapositivas anteriores hemos comentado que es preciso realizar una valoración periodica de la medicación con el objetivo de una mejora continua de la misma.
Pero ¿Cada cuanto tiempo realizar dicha revisión?. Existen distintos pronunciamientos al respecto
PAPPS: anualmente en ancianos
USPSTF: cada 1-2 años
Marco de trabajo para ancianos del Departamento de Salud del NHS británico: anualmente, pero en polimedicados cada 6 meses
En resumen podríamos decir que anualmente podría ser una periodicidad adecuada
Hasta aquí la propuesta.
Pero enseguida surge la pregunta. ¿Pero este esfuerzo sirve para algo?
Veamos los datos que tenemos al respecto
Antes de ver los aspectos positivos comentar que la retirada de un medicamento, por muy fundamentada que este, puede ocasionar efectos negativos como son la reaparición de síntomas o signos que tenía controlados, la aparición de un síndrome de retirada o de discontinuación o la aparición de efecto rebote.
Son distintas las publicaciones que han valorado los efectos de este tipo de intervenciones (en la diapositiva aparecen recogidas algunas revisiones al respecto). Pudiendose descatar que
- Las intervennciones tienden a reducir la toma de MPI y los PRM
Los beneficios clínicos a corto plazo son limitados. Faltan evidencias a largo plazo
No existen intervenciones validas para todas las situaciones. Hay que individualizar en función de las caractewristicas especificas de cada caso.
- Los mejores resultado se obtienen con intervenciones multifactoriales, personalizadsa e intervactivad. Probablemente por lo comentado anteriormente.
En resumen, podemos concluir que:
La falta de adecuación terapéutica es un importante problema sanitario
Existe una estrecha relación entre polimedicacion y PIM
Es importante implementar en la practica clínica una estrategia para mejorar la adecuación terapéutica
Existen evidencias del efecto de estas intervenciones
Para finalizar esta reflexión de Benjamin Franklin