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Preoperatoria del paciente
Este documento describe los diferentes aspectos de la evaluación preoperatoria del paciente. La evaluación preoperatoria tiene como objetivo determinar si alguna enfermedad existente podría retrasar, modificar o contraindicar la cirugía propuesta y reducir los riesgos quirúrgicos. La evaluación incluye una revisión de los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, endocrino, inmunológico y hematológico del paciente.
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- 2. Preparación preoperatoria del paciente Su Propósito fundamental es determinar si alguna enfermedad (coexistente, real o sospechada) es lo suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o contraindicar la operación. Los métodos de evaluación preoperatoria del paciente dependen de: la naturaleza del problema, de la intervención quirurgica indicada, salud del paciente, y evaluación de los factores de riesgo.
- 3. Determinación de la necesidadde la operación El encuentro inicial del cirujano con el paciente debe estar dirigido a la confirmación de los hallazgos físicos relevantes y a la revisión de la historia clínica y de las pruebas de laboratorio que sustentan el diagnostico.
- 4. Evaluación preoperatoria El objetivode la evaluación preoperatoria e identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado quirúrgico. Anamnesis Exploración Física Se descubren los problemas que pueden precisar una investigación adicional.
- 5. La evaluaciónpreoperatoria depende de: Intervención programada Técnica de anestesia prevista Destino postoperatorio del paciente
- 6. Evaluación preoperatoria por sistemas Cardiovascular La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte y su contribución a la mortalidad perioperatoria por cirugía no cardiaca es importante. Uno de los primeros sistemas que se utilizaron para clasificar el riesgo anestésico fue la clasificación de ASA (American Society of Anesthesiologists), que establece cinco categorías:
- 7. I: paciente sano II:paciente con enfermedad sistémica leve III: paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero no es incapacitante IV: paciente con enfermedad incapacitante que supone una amenaza constante de la vida V: paciente moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24h con o sin operación
- 8. Nuevas herramientaspara estratificación del riesgo anestésico establecieron parámetros que se definen y cuantifican con mas facilidad. El primer ejemplo son los criterios de Goldman.
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- 10. Una delas contribuciones mas señaladas a este trabajo fue la inclusión de la capacidad funcional del paciente, los signos y síntomas clínicos, y la valoración del riesgo operatorio para estimar el riesgo global y el plan de intervención preoperatoria.
- 11. El momentooptimo para realizar una intervención quirúrgica tras un infarto agudo de miocardio depende del tiempo que ha pasado desde el infarto y de la valoración del riesgo isquémico, mediante los síntomas o mediante un estudio no invasivo. Las recomendaciones generales consisten en esperar 4 a 6 semanas tras un IAM para llevar a cabo una intervención quirúrgica programada.
- 12. Los avancesen atención postoperatoria se han centrado en la disminución de la descarga adrenérgica relacionada con la cirugía, y en detener la activación plaquetaria y la trombosis microvascular. El riesgo peri operatorio de morbilidad cardiovascular ha disminuido un 67% y un 55% respectivamente en los pacientes que reciben betabloqueo en el periodo peri operatorio.
- 13. Pulmonar Puede sernecesaria una evaluación preoperatoria de la función pulmonar para algunas intervenciones de cirugía torácica o general. Las intervenciones torácicas y abdominales superiores pueden alterar la función pulmonar y favorecer las complicaciones pulmonares.
- 14. Las pruebasnecesarias son: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) Los adultos con un FEV1 menor a 0.8L/seg, o del 30% de lo previsto tienen un riesgo elevado de complicaciones Capacidad vital forzada Capacidad de difusión de monóxido de carbono
- 15. Entre losfactores generales que incrementan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias cabe destacar: Edad hipoalbuminemia Estado funcional dependiente Perdida de peso Obesidad
- 16. Circunstancias comórbidas: Alteraciones sensoriales Accidentes cerebrovasculares Insuficiencia renalaguda Insuficiencia cardiaca congestiva Tratamiento crónico con esteroides
- 17. Factores específicosde riesgo pulmonar EPOC tabaquismo neumonía disnea Producción preoperatoria de esputo Disnea paroxística nocturna
- 18. Existen algunasmedidas perioperatorias que pueden reducir las complicaciones pulmonares postoperatorios como el abandono del tabaquismo (>2 meses antes de la intervención), el tratamiento con broncodilatadores, la antibioticoterapia para infecciones preexistentes, tratamiento previo de los pacientes asmáticos con esteroides.
- 19. Renal El 5%de la población adulta tiene algún grado de disfunción renal, que puede afectar a la fisiología de los sistemas multiorgánicos y causar morbilidad adicional en el periodo perioperatorio. Una concentración de creatinina de 2 mg/dL o mas constituye un factor independiente de riesgo de complicaciones cardiacas.
- 20. La evaluaciónpreoperatoria va dirigida a identificar posibles alteraciones cardiovasculares, circulatorias, hematológicas y metabólicas concomitantes secundarias a una disfunción renal. Las pruebas diagnosticas en los pacientes con disfunción renal deben incluir un ECG, bioquímica sérica y hemograma completo.
- 21. Los pacientescon disfunción renal avanzada deben someterse a diálisis antes de la cirugía para optimizar su estado de volumen y controlar la cifra de potasio. Estos pacientes suelen ser dializados también el día después de la cirugía.
- 22. Hepatobiliar El pacientecon disfunción hepática precisa una valoración cuidadosa del grado de deterioro funcional, así como un esfuerzo coordinado para evitar una agresión adicional en el periodo perioperatorio.
- 23. Es necesariointerrogar concretamente acerca de síntomas tales como: prurito, fatigabilidad, sangrado excesivo, distensión abdominal aumento de peso. Puede aparecer ictericia general y escleral con unas concentraciones de bilirrubina sérica superior a 3mg/dL
- 24. Pueden observarse: Dedosen palillo de tambor • Arañas vasculares Hepatomegalia • Cabeza de medusa Ascitis • Eritema palmar Encefalopatía Asterixis
- 25. Un pacientecon disfunción hepática debe someterse a una serie de pruebas estandarizadas de la función hepática. Aumento de las enzimas hepatocelulares Hepatitis aguda o crónica Descenso de transaminasas y un cociente de AST/ALT superior a 2 Hepatitis alcohólica Albumina sérica, protrombina , fibrinógeno Cirrosis
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- 27. Endocrino El pacientecon un trastorno endocrino como diabetes mellitus, hipertiroidismo o hipotiroidismo, o insuficiencia adrenal esta sometido a una sobrecarga fisiológica adicional durante la cirugía.
- 28. La evaluaciónpreoperatoria de un paciente con diabetes debe valorar el control glucémico e identificar la presencia de complicaciones diabéticas, que pueden influir en la evolución perioperatoria del paciente. Se deben detectar los signos de complicaciones diabéticas como: Cardiopatía Trastornos circulatorios Retinopatía Nefropatía Neuropatía
- 29. Los diabéticosque no dependan de la insulina deben suspender las sulfonilureas de acción prolongada debido al riesgo de hipoglucemia intraoperatoria. La metformina en presencia de insuficiencia renal se relaciona con acidosis láctica. El diabético insulinodependiente debe mantener la dosis de insulina de acción prolongada el día de la operación. Se recomienda mantener la glucemia perioperatoria entre 80 y 150 md/dL.
- 30. Tratamiento perioperatorio de losdiabéticos Se interrumpe el uso de insulina de acción rápida y de acción breve cuando el paciente deja de recibir alimentos por vía oral. De los preparados de insulina de acción intermedia y de acción prolongada se administran dos tercios de la dosis vespertina normal en la noche anterior a la intervención y la mitad de la dosis matutina normal en la mañana del día de la propia intervención, efectuándose mediciones frecuentes de la glucemia y administrando insulina de acción corta cuando sea necesario.
- 31. En elpaciente con sospecha o con enfermedad tiroidea conocida hay que obtener pruebas de función tiroidea. El paciente con diagnostico reciente de hipotiroidismo grave pueden asociarse a disfunción miocárdica, anomalías de la coagulación, desequilibro electrolítico, hipoglucemia.
- 32. Inmunológica El objetivoes optimizar la función inmunológica antes de la operación, y reducir al mínimo los riesgos de infección de la herida. Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de complicaciones de la herida sobre todo si reciben tratamiento con corticoides
- 33. Pacientes infectados por VIH Los fármacos utilizados para tratar el VIH no son inmunosupresores, por esta razón no influyen significativamente sobre la velocidad de cicatrización de las heridas o los índices de infección.
- 34. Hematológica La evaluaciónhematológica puede llevarnos a identificar trastornos como anemia, coagulopatía congénita o adquirida, o estado de hipercoagulabilidad. La anemia es la anomalía de laboratorio mas frecuente en el preoperatorio de estos pacientes. Hay que obtener un hemograma, cifra de reticulocitos, hierro sérico, capacidad de unión al hierro normal, ferritina, vitamina B12 y folato para determinar la causa de la anemia.
- 35. La decisiónde transfundir a un paciente en el perioperatorio se toma según los factores de riesgo de cardiopatía isquémica y la magnitud estimada de la hemorragia durante la cirugía.
- 36. Revisar conatención toda la medicación, sobretodo de anticoagulantes, salicilatos, AINEs y antiplaquetarios. Los pacientes con antecedentes que indican una coagulopatía deben someterse a estudios de la coagulación antes de la operación. Los pacientes con trastornos de la coagulación conocidos pueden necesitar una corrección perioperatoria de las deficiencias de los factores.
- 37. Los factoresde riesgo para desarrollar una tromboembolia perioperatoria son: Edad Varices Disfunción cardiaca Tipo de intervención quirúrgica Obesidad Catéter venoso permanente Tromboembolia previa Cáncer Síndrome nefrótico
- 38. Profilaxis deltromboembolismo Indicación Preoperatorio Postoperatorio Tromboembolia venosa aguda Mes 1 Mes 2 y 3 Heparina IV Sin cambio Heparina IV Heparina IV Tromboembolia Sin cambio venosa recurrente Embola arterial aguda Mes 1 Heparina SC Heparina IV Heparina IV Válvula cardiaca mecánica Sin cambio Heparina SC Fibrilación auricular no valvular Sin cambio Heparina SC
- 39. Consideraciones preoperatorias adicionales Edad El paciente con edad avanzada debe recibir una evaluación preoperatoria que intente identificar y cuantificar la magnitud de la enfermedad comórbida y optimizar el estado del paciente antes de la cirugía.
- 40. Los pacientescon 3 o mas de las siguientes características corren un riesgo de delirio postoperatorio del 50%: 70 años o mas Consumo abusivo de alcohol Mal estado cognitivo Mal estado funcional Concentraciones séricas preoperatorias de sodio, potasio o glucosa anormales Cirugía torácica extracardíaca
- 41. Estado nutricional Elantecedente de una perdida de peso superior del 10% del peso habitual en los últimos 6 meses o del 5% en el ultimo mes es significativa. La concentración de albumina o prealbumina y la comprobación de la competencia inmunológica pueden ayudar a identificar a los pacientes con algún grado de desnutrición.
- 42. Obesidad La mortalidadperioperatoria aumenta significativamente en los pacientes con obesidad clínicamente graves (IMC >40 kg/m2 La obesidad clínicamente grave se asocia a una mayor frecuencia de hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda , ICC y cardiopatía isquémica.
- 43. Profilaxis antibiótica Eltipo de herida quirúrgica es útil para decidir el espectro antibiótico apropiado. Debe elegirse el antibiótico apropiado antes de la cirugía , y debe administrarse antes de hacer la incisión en la piel.
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- 48. Limpieza mecánica preoperatoria delintestino Un análisis reciente ha demostrado que las complicaciones de intervención intestinal, como anastomosis o infecciones, no disminuyen e incluso podrían aumentar con la limpieza mecánica.
- 49. Revisión de la medicación El objetivo es usar de forma adecuada la medicación que controla la enfermedad del paciente, al tiempo que se minimiza el riesgo debido a interacciones con la medicación anestésica o los efectos metabólicos o hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes.
- 50. Ayuno preoperatorio Elayuno se basa en la teoría de la reducción del volumen y la acidez del contenido gástrico durante la cirugía. La ASA recomienda que los adultos dejen de ingerir alimentos solidos durante 6 horas como mínimo y líquidos claros durante 2 horas.
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- 52. Anafilaxia/ Alergia al látex Las reacciones anafilácticas intraoperatorias suponen un riesgo de mortalidad del 3% al 6%. Las sustancias responsables suelen ser relajantes musculares, látex, fármacos para inducción anestésica, narcóticos, colorantes, soluciones coloidales, antibióticos, hemoderivados, protamina y manitol.
- 53. Hipertermia maligna Laincidencia de hipertermia maligna es mayor en los niños y adultos jóvenes que en los adultos. La HM es una episodio agudo de hipermetabolismo y lesión muscular relacionado con la administración de anestésicos halogenados o succinilcolina. Puede identificarse por un aumento de la actividad del SNS, rigidez muscular y fiebre alta. Produce hipercapnia, arritmia, acidosis, hipoxemia, ra bdomiolisis.
- 54. Mantenimiento de la normotermia Un descenso de incluso 1.5 grados C por debajo de la temperatura corporal normal puede provocar resultados adversos . Los factores que incrementan el riesgo de hipotermia perioperatoria son: las edades extremas, sexo femenino, temperatura ambiente de la sala, duración y tipo de intervención quirúrgica, la caquexia, los trastornos preexistentes, uso de anestesia general o regional.
- 55. Preparación preoperatoria de lapiel Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan preparar una zona de una superficie adecuada, aplicar la solución antiséptica en círculos concéntricos, desechar el aplicador utilizado una vez que se alcanza la periferia y dejar que se seque la solución.
- 56. Hemostasia Una técnicaquirúrgica adecuada establece que los vasos de mayor diámetro (>1mm) deben cerrarse, pinzarse o sellarse con bisturí eléctrico o aparatos ultrasónicos de alta frecuencia. En los vasos de mayor calibre también hay que colocar una ligadura quirúrgica.