Este documento presenta el concepto de preparación del lecho de la herida y describe cómo se puede aplicar el esquema TIME (control del tejido no viable, control de la inflamación y la infección, control del exudado y estimulación de los bordes epiteliales) para optimizar las condiciones de cicatrización en diferentes tipos de heridas crónicas. Se discute la importancia de cada componente de TIME en úlceras del pie diabético y úlceras venosas. El esquema TIME ofrece a los profesionales sanitarios una
La clasificación de Müller AO es un sistema comprehensivo para clasificar fracturas de los huesos largos. Provee una clasificación universalmente aplicable y aceptable que codifica la localización y complejidad de las fracturas. La clasificación considera el hueso, segmento, tipo, grupo y subgrupo de la fractura para proveer información sobre la gravedad de la lesión y guiar el tratamiento y evaluación de resultados. Estudios han validado que fracturas clasificadas como tipo C generalmente tienen peores resultados que tipos A o B. Más investigación es necesaria
Atencion de enfermeria en el paciente politraumatizado en tcePinadrina Zen
El documento trata sobre el traumatismo craneoencefálico (TCE). Explica que el TCE es una causa importante de muerte a nivel mundial y que los accidentes de tráfico son la principal causa de TCE. Describe que el TCE puede ser leve, moderado o severo dependiendo del nivel de consciencia del paciente y que las lesiones pueden ser primarias o secundarias. El manejo del TCE requiere prevención y tratamiento temprano para reducir las lesiones secundarias.
Este documento describe las características y el manejo del traumatismo penetrante y contuso del cuello. Explica que las lesiones penetrantes por armas de fuego pueden causar daño a las arterias a velocidades mayores de 65 m/s. Describe la clasificación anatómica del cuello en tres zonas y que la zona 2 es la más comúnmente lesionada. También cubre el manejo inicial, la evaluación diagnóstica, el manejo de lesiones vasculares y la cricotiroidotomía como una alternativa a la
Este documento proporciona información sobre la terapia de presión negativa (TPN), incluyendo su definición, indicaciones, contraindicaciones, efectos beneficiosos, mecanismos de acción y componentes. La TPN es un sistema no invasivo que utiliza presión negativa controlada para estimular la curación de heridas agudas y crónicas mediante la reducción del edema, aumento de la formación de tejido de granulación y estimulación de la proliferación de tejidos. Los componentes clave del sistema incluyen un apósito de
Este documento trata sobre el manejo de heridas. Describe las fases de la cicatrización de heridas (hemostasia e inflamación, proliferación, maduración y remodelación), la clasificación de heridas (agudas y crónicas), y el tratamiento de heridas. También analiza factores que pueden alterar la cicatrización como infecciones, trastornos metabólicos, nutrición, y más. Explica en detalle diferentes tipos de heridas crónicas como úlceras arteriales isquémicas y úl
Este documento describe los diferentes tipos de colgajos musculares y musculocutáneos según su vascularización, así como su aplicación en cirugía reconstructiva. Explica la clasificación de Mathes y Nahai de colgajos musculares en cinco tipos según su pedículo vascular, y cómo esto determina su viabilidad y arco de rotación. También cubre las ventajas y desventajas de los colgajos musculares, así como posibles complicaciones y su aplicación en diferentes regiones anatómicas.
Este documento describe el trauma pélvico, sus causas más comunes como accidentes de tránsito y atropellos, y sus complicaciones como hemorragia y lesiones de órganos. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente el 1-3% de todas las fracturas y a menudo se asocian con politraumatismos. Los traumatismos pélvicos cerrados tienen una tasa de mortalidad del 10-20% y los abiertos superan el 50%. El diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales para reducir complicaciones como hemorragia.
El documento describe las fracturas expuestas, incluyendo su definición, clasificación, principios de tratamiento y terapia antibiótica. Las fracturas expuestas son heridas óseas abiertas que comunican los fragmentos óseos con el exterior. Se clasifican según la energía del trauma y daño a los tejidos blandos usando la clasificación de Gustilo. El tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico, estabilización de la fractura, cierre de la herida y terapia antibiótica para prevenir infecciones.
La clasificación de Müller AO es un sistema comprehensivo para clasificar fracturas de los huesos largos. Provee una clasificación universalmente aplicable y aceptable que codifica la localización y complejidad de las fracturas. La clasificación considera el hueso, segmento, tipo, grupo y subgrupo de la fractura para proveer información sobre la gravedad de la lesión y guiar el tratamiento y evaluación de resultados. Estudios han validado que fracturas clasificadas como tipo C generalmente tienen peores resultados que tipos A o B. Más investigación es necesaria
Atencion de enfermeria en el paciente politraumatizado en tcePinadrina Zen
El documento trata sobre el traumatismo craneoencefálico (TCE). Explica que el TCE es una causa importante de muerte a nivel mundial y que los accidentes de tráfico son la principal causa de TCE. Describe que el TCE puede ser leve, moderado o severo dependiendo del nivel de consciencia del paciente y que las lesiones pueden ser primarias o secundarias. El manejo del TCE requiere prevención y tratamiento temprano para reducir las lesiones secundarias.
Este documento describe las características y el manejo del traumatismo penetrante y contuso del cuello. Explica que las lesiones penetrantes por armas de fuego pueden causar daño a las arterias a velocidades mayores de 65 m/s. Describe la clasificación anatómica del cuello en tres zonas y que la zona 2 es la más comúnmente lesionada. También cubre el manejo inicial, la evaluación diagnóstica, el manejo de lesiones vasculares y la cricotiroidotomía como una alternativa a la
Este documento proporciona información sobre la terapia de presión negativa (TPN), incluyendo su definición, indicaciones, contraindicaciones, efectos beneficiosos, mecanismos de acción y componentes. La TPN es un sistema no invasivo que utiliza presión negativa controlada para estimular la curación de heridas agudas y crónicas mediante la reducción del edema, aumento de la formación de tejido de granulación y estimulación de la proliferación de tejidos. Los componentes clave del sistema incluyen un apósito de
Este documento trata sobre el manejo de heridas. Describe las fases de la cicatrización de heridas (hemostasia e inflamación, proliferación, maduración y remodelación), la clasificación de heridas (agudas y crónicas), y el tratamiento de heridas. También analiza factores que pueden alterar la cicatrización como infecciones, trastornos metabólicos, nutrición, y más. Explica en detalle diferentes tipos de heridas crónicas como úlceras arteriales isquémicas y úl
Este documento describe los diferentes tipos de colgajos musculares y musculocutáneos según su vascularización, así como su aplicación en cirugía reconstructiva. Explica la clasificación de Mathes y Nahai de colgajos musculares en cinco tipos según su pedículo vascular, y cómo esto determina su viabilidad y arco de rotación. También cubre las ventajas y desventajas de los colgajos musculares, así como posibles complicaciones y su aplicación en diferentes regiones anatómicas.
Este documento describe el trauma pélvico, sus causas más comunes como accidentes de tránsito y atropellos, y sus complicaciones como hemorragia y lesiones de órganos. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente el 1-3% de todas las fracturas y a menudo se asocian con politraumatismos. Los traumatismos pélvicos cerrados tienen una tasa de mortalidad del 10-20% y los abiertos superan el 50%. El diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales para reducir complicaciones como hemorragia.
El documento describe las fracturas expuestas, incluyendo su definición, clasificación, principios de tratamiento y terapia antibiótica. Las fracturas expuestas son heridas óseas abiertas que comunican los fragmentos óseos con el exterior. Se clasifican según la energía del trauma y daño a los tejidos blandos usando la clasificación de Gustilo. El tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico, estabilización de la fractura, cierre de la herida y terapia antibiótica para prevenir infecciones.
1) Después de tratar la etapa aguda del trauma, la infección es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad, representando entre el 30-80% de las causas de muerte. 2) Los pacientes que sobreviven al trauma inicial tienen entre un 22-63% de probabilidad de desarrollar complicaciones infecciosas. 3) El uso apropiado de antibióticos, considerando factores como el tipo de herida, el riesgo de infección y el estado del paciente, puede ayudar a prevenir infecciones y mejorar los resultados.
Metodo para la planificacion preoperatoriaOmar Salazar
Este documento describe un método para la planificación quirúrgica preoperatoria. Explica que la planificación es un paso crucial que permite al cirujano imaginar la cirugía mentalmente y anticipar posibles complicaciones. El método involucra reconstruir la fractura, decidir el método de fijación, desarrollar una táctica quirúrgica detallada, y documentar todo en un plan quirúrgico que incluye un dibujo de la fractura, lista de equipo requerido y los pasos de la cirugía. La planificación
El documento habla sobre diferentes tipos de cirugía de mano, incluyendo fracturas, luxaciones, lesiones de tendones y ligamentos. También discute temas como infecciones de mano, reimplantación de dedos, reparación nerviosa y tratamiento de lesiones severas. Explica las diferentes etapas y profundidades que puede alcanzar una infección en la mano, así como factores de riesgo y signos clínicos asociados a cada una.
El documento describe el enclavado intramedular bloqueado como un método moderno y elegante de fijación interna que consiste en la introducción de un dispositivo rígido en la cavidad ósea. Actualmente es el método de elección para el tratamiento de fracturas diafisarias del fémur y la tibia, y cada vez más aceptado para el húmero, aunque es controversial para el antebrazo.
Este documento describe los principios y tratamiento de heridas con terapia de presión negativa tópica. Explica que la terapia de presión negativa se basa en aplicar una presión subatmosférica controlada a una herida usando una bomba eléctrica para ayudar a promover la cicatrización de heridas complejas. Revisa las fases de la cicatrización y cómo la terapia de presión negativa puede mejorar la microcirculación y cicatrización al aspirar exudado y mantener un ambiente húmedo en
Este documento describe las fracturas del acetábulo, incluyendo su epidemiología, anatomía, clasificación e imágenes diagnósticas. Las fracturas ocurren más comúnmente en pacientes jóvenes debido a traumatismos de alta energía o en ancianos por caídas. Existen varios enfoques quirúrgicos para tratar las fracturas, dependiendo de su ubicación y gravedad. El tratamiento puede variar desde métodos conservadores hasta osteosíntesis u artroplastia de cadera.
Este documento describe el tratamiento de primer contacto para pacientes politraumatizados. Define al paciente politraumatizado como aquel que ha sufrido un traumatismo violento que compromete más de un sistema u órgano y corre riesgo de muerte. Explica las etapas del trauma, la clasificación de pacientes, y el proceso de evaluación inicial que incluye evaluaciones primarias y secundarias enfocadas en los signos vitales (ABCDE), así como la estabilización y el manejo temprano del paciente.
1) La historia de los colgajos se remonta a 900 años a.C. en la India y se ha desarrollado significativamente desde la primera y segunda guerra mundial hasta la actualidad con el avance de la microcirugía. 2) Los colgajos se utilizan para cubrir defectos de tejido blando o reconstruir estructuras amputadas mediante el traslado de tejido con su conexión vascular intacta. 3) Existen diferentes tipos de colgajos clasificados según su irrigación, movilidad, composición, origen y otras característic
Fracturas expuestas son fracturas donde los huesos rompidos perforan la piel, exponiéndolos. Esto causa lesiones en los tejidos blandos, riesgo de infección y necrosis. Se clasifican según la gravedad de la lesión de los tejidos blandos y el tratamiento incluye limpieza quirúrgica, estabilización ósea, antibióticos y cierre de la herida o colocación de injertos. El objetivo final es prevenir infecciones, lograr consolidación ósea y restaurar
Este documento describe las lesiones musculoesqueléticas en pacientes politraumatizados. Explica que aunque no ponen en riesgo la vida inmediatamente, deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente para prevenir complicaciones. Describe las lesiones con riesgo vital como fracturas pélvicas inestables, de fémur o con hemorragia significativa, síndrome por aplastamiento o compartamental. Resalta la importancia de una evaluación completa para identificar todas las lesiones.
Un estudio retrospectivo de 5 años encontró que el 68% de los pacientes con fracturas desplazadas de la rama púbica inferior también tenían lesiones en el anillo pélvico posterior, y el 60% de esas lesiones causaban inestabilidad. Los pacientes con fracturas concurrentes de la rama púbica superior u otras fracturas parasinfisiarias tenían más probabilidades de presentar lesiones y inestabilidad en el anillo pélvico posterior. La conclusión es que las fracturas desplazadas de la rama púbica inferior justifican una evaluación det
Este documento describe diferentes tipos de fracturas de antebrazo, incluyendo fracturas de radio distal, fracturas de Monteggia, y fracturas de Galeazzi. Explica la anatomía, mecanismos de lesión, clasificaciones, signos clínicos, tratamiento quirúrgico y conservador, y complicaciones asociadas con cada tipo de fractura.
Las 3 oraciones resumen lo siguiente:
1. La luxación del codo es la segunda lesión más frecuente en adultos y requiere determinar si hay daño vascular o nervioso.
2. Las fracturas del extremo distal del húmero se clasifican en supracondíleas, transcondíleas e intercondíleas, siendo estas últimas inestables si los fragmentos están desplazados.
3. Las fracturas del olecránon se tratan quirúrgicamente con reducción abierta y fijación interna con cerclaje funcional u otros
El documento presenta un resumen sobre la historia y clasificación de las fracturas abiertas. Explica que Hipócrates se oponía a la manipulación frecuente de las heridas, mientras que otros médicos posteriores como Paré y Desault promovieron técnicas como la cauterización y el desbridamiento. También describe la clasificación actual de fracturas abiertas según la Asociación Osteosíntesis (AO), la cual evalúa las lesiones en la piel, músculos, vasos sanguíneos y huesos.
Este documento describe las fracturas de la clavícula, incluyendo su incidencia, mecanismos, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Generalmente representan el 5-10% de todas las fracturas y ocurren más comúnmente en hombres jóvenes durante deportes. El tratamiento usual es conservador con cabestrillo o vendaje, aunque en algunos casos se requiere cirugía para corregir el desplazamiento óseo.
Este documento resume las fracturas de la diáfisis del húmero, incluidas sus causas, clasificaciones, síntomas, diagnóstico y opciones de tratamiento conservador versus quirúrgico. Describe los mecanismos por los que ocurren, formas de clasificarlas y posibles complicaciones asociadas. Explica que el tratamiento depende de factores como la alineación ósea, la estabilidad de la fractura y la presencia de otras lesiones.
Este documento trata sobre el manejo de úlceras por presión. Incluye definiciones, factores de riesgo, escalas de valoración, cuidados generales y específicos, y casos clínicos.
Este documento proporciona una introducción general a la ortopedia y traumatología. Define la ortopedia como la rama de la medicina relacionada con el sistema musculoesquelético y la traumatología como la rama relacionada con lesiones mecánicas. Explica la clasificación, historia, importancia y examen general de la ortopedia y traumatología. Resalta la importancia de la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios en el diagnóstico de problemas ortopédicos.
El documento describe diferentes tipos de fracturas de tibia, incluyendo fracturas de meseta tibial y diáfisis tibial. Se clasifican las fracturas de meseta tibial según la clasificación de Schatzker y AO. También se detallan los tratamientos quirúrgicos y conservadores para las diferentes fracturas, así como posibles complicaciones.
Este documento describe las quemaduras, incluyendo su definición, causas, clasificación por gravedad, fisiopatología y primeros auxilios. Las quemaduras son lesiones de la piel causadas por agentes físicos, químicos o mecánicos. Pueden clasificarse de leves a graves dependiendo de la profundidad del daño en la piel. El documento explica los efectos sistémicos de las quemaduras graves y los cuidados iniciales que se deben brindar.
Este documento presenta el enfoque TIME para el tratamiento de úlceras por presión (UPP) basado en tres dimensiones: el estado de la persona, el entorno de cuidados y el estado de la lesión. El enfoque TIME evalúa el tejido, la infección/inflamación, la humedad y los bordes de la herida para lograr la cicatrización a través de la cura en ambiente húmedo y la preparación del lecho de la herida. El documento también discute categorías de UPP, desbridamiento, control de la in
Este documento describe el proceso inflamatorio. Explica que la inflamación involucra procesos celulares, vasculares y moleculares de defensa. Describe los signos cardinales de la inflamación y las fases del proceso inflamatorio, incluida la liberación de mediadores, el efecto de los mediadores, la llegada de moléculas y células inmunes, y la regulación y reparación del proceso. También cubre temas específicos como la artritis, sus causas y tratamientos.
1) Después de tratar la etapa aguda del trauma, la infección es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad, representando entre el 30-80% de las causas de muerte. 2) Los pacientes que sobreviven al trauma inicial tienen entre un 22-63% de probabilidad de desarrollar complicaciones infecciosas. 3) El uso apropiado de antibióticos, considerando factores como el tipo de herida, el riesgo de infección y el estado del paciente, puede ayudar a prevenir infecciones y mejorar los resultados.
Metodo para la planificacion preoperatoriaOmar Salazar
Este documento describe un método para la planificación quirúrgica preoperatoria. Explica que la planificación es un paso crucial que permite al cirujano imaginar la cirugía mentalmente y anticipar posibles complicaciones. El método involucra reconstruir la fractura, decidir el método de fijación, desarrollar una táctica quirúrgica detallada, y documentar todo en un plan quirúrgico que incluye un dibujo de la fractura, lista de equipo requerido y los pasos de la cirugía. La planificación
El documento habla sobre diferentes tipos de cirugía de mano, incluyendo fracturas, luxaciones, lesiones de tendones y ligamentos. También discute temas como infecciones de mano, reimplantación de dedos, reparación nerviosa y tratamiento de lesiones severas. Explica las diferentes etapas y profundidades que puede alcanzar una infección en la mano, así como factores de riesgo y signos clínicos asociados a cada una.
El documento describe el enclavado intramedular bloqueado como un método moderno y elegante de fijación interna que consiste en la introducción de un dispositivo rígido en la cavidad ósea. Actualmente es el método de elección para el tratamiento de fracturas diafisarias del fémur y la tibia, y cada vez más aceptado para el húmero, aunque es controversial para el antebrazo.
Este documento describe los principios y tratamiento de heridas con terapia de presión negativa tópica. Explica que la terapia de presión negativa se basa en aplicar una presión subatmosférica controlada a una herida usando una bomba eléctrica para ayudar a promover la cicatrización de heridas complejas. Revisa las fases de la cicatrización y cómo la terapia de presión negativa puede mejorar la microcirculación y cicatrización al aspirar exudado y mantener un ambiente húmedo en
Este documento describe las fracturas del acetábulo, incluyendo su epidemiología, anatomía, clasificación e imágenes diagnósticas. Las fracturas ocurren más comúnmente en pacientes jóvenes debido a traumatismos de alta energía o en ancianos por caídas. Existen varios enfoques quirúrgicos para tratar las fracturas, dependiendo de su ubicación y gravedad. El tratamiento puede variar desde métodos conservadores hasta osteosíntesis u artroplastia de cadera.
Este documento describe el tratamiento de primer contacto para pacientes politraumatizados. Define al paciente politraumatizado como aquel que ha sufrido un traumatismo violento que compromete más de un sistema u órgano y corre riesgo de muerte. Explica las etapas del trauma, la clasificación de pacientes, y el proceso de evaluación inicial que incluye evaluaciones primarias y secundarias enfocadas en los signos vitales (ABCDE), así como la estabilización y el manejo temprano del paciente.
1) La historia de los colgajos se remonta a 900 años a.C. en la India y se ha desarrollado significativamente desde la primera y segunda guerra mundial hasta la actualidad con el avance de la microcirugía. 2) Los colgajos se utilizan para cubrir defectos de tejido blando o reconstruir estructuras amputadas mediante el traslado de tejido con su conexión vascular intacta. 3) Existen diferentes tipos de colgajos clasificados según su irrigación, movilidad, composición, origen y otras característic
Fracturas expuestas son fracturas donde los huesos rompidos perforan la piel, exponiéndolos. Esto causa lesiones en los tejidos blandos, riesgo de infección y necrosis. Se clasifican según la gravedad de la lesión de los tejidos blandos y el tratamiento incluye limpieza quirúrgica, estabilización ósea, antibióticos y cierre de la herida o colocación de injertos. El objetivo final es prevenir infecciones, lograr consolidación ósea y restaurar
Este documento describe las lesiones musculoesqueléticas en pacientes politraumatizados. Explica que aunque no ponen en riesgo la vida inmediatamente, deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente para prevenir complicaciones. Describe las lesiones con riesgo vital como fracturas pélvicas inestables, de fémur o con hemorragia significativa, síndrome por aplastamiento o compartamental. Resalta la importancia de una evaluación completa para identificar todas las lesiones.
Un estudio retrospectivo de 5 años encontró que el 68% de los pacientes con fracturas desplazadas de la rama púbica inferior también tenían lesiones en el anillo pélvico posterior, y el 60% de esas lesiones causaban inestabilidad. Los pacientes con fracturas concurrentes de la rama púbica superior u otras fracturas parasinfisiarias tenían más probabilidades de presentar lesiones y inestabilidad en el anillo pélvico posterior. La conclusión es que las fracturas desplazadas de la rama púbica inferior justifican una evaluación det
Este documento describe diferentes tipos de fracturas de antebrazo, incluyendo fracturas de radio distal, fracturas de Monteggia, y fracturas de Galeazzi. Explica la anatomía, mecanismos de lesión, clasificaciones, signos clínicos, tratamiento quirúrgico y conservador, y complicaciones asociadas con cada tipo de fractura.
Las 3 oraciones resumen lo siguiente:
1. La luxación del codo es la segunda lesión más frecuente en adultos y requiere determinar si hay daño vascular o nervioso.
2. Las fracturas del extremo distal del húmero se clasifican en supracondíleas, transcondíleas e intercondíleas, siendo estas últimas inestables si los fragmentos están desplazados.
3. Las fracturas del olecránon se tratan quirúrgicamente con reducción abierta y fijación interna con cerclaje funcional u otros
El documento presenta un resumen sobre la historia y clasificación de las fracturas abiertas. Explica que Hipócrates se oponía a la manipulación frecuente de las heridas, mientras que otros médicos posteriores como Paré y Desault promovieron técnicas como la cauterización y el desbridamiento. También describe la clasificación actual de fracturas abiertas según la Asociación Osteosíntesis (AO), la cual evalúa las lesiones en la piel, músculos, vasos sanguíneos y huesos.
Este documento describe las fracturas de la clavícula, incluyendo su incidencia, mecanismos, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Generalmente representan el 5-10% de todas las fracturas y ocurren más comúnmente en hombres jóvenes durante deportes. El tratamiento usual es conservador con cabestrillo o vendaje, aunque en algunos casos se requiere cirugía para corregir el desplazamiento óseo.
Este documento resume las fracturas de la diáfisis del húmero, incluidas sus causas, clasificaciones, síntomas, diagnóstico y opciones de tratamiento conservador versus quirúrgico. Describe los mecanismos por los que ocurren, formas de clasificarlas y posibles complicaciones asociadas. Explica que el tratamiento depende de factores como la alineación ósea, la estabilidad de la fractura y la presencia de otras lesiones.
Este documento trata sobre el manejo de úlceras por presión. Incluye definiciones, factores de riesgo, escalas de valoración, cuidados generales y específicos, y casos clínicos.
Este documento proporciona una introducción general a la ortopedia y traumatología. Define la ortopedia como la rama de la medicina relacionada con el sistema musculoesquelético y la traumatología como la rama relacionada con lesiones mecánicas. Explica la clasificación, historia, importancia y examen general de la ortopedia y traumatología. Resalta la importancia de la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios en el diagnóstico de problemas ortopédicos.
El documento describe diferentes tipos de fracturas de tibia, incluyendo fracturas de meseta tibial y diáfisis tibial. Se clasifican las fracturas de meseta tibial según la clasificación de Schatzker y AO. También se detallan los tratamientos quirúrgicos y conservadores para las diferentes fracturas, así como posibles complicaciones.
Este documento describe las quemaduras, incluyendo su definición, causas, clasificación por gravedad, fisiopatología y primeros auxilios. Las quemaduras son lesiones de la piel causadas por agentes físicos, químicos o mecánicos. Pueden clasificarse de leves a graves dependiendo de la profundidad del daño en la piel. El documento explica los efectos sistémicos de las quemaduras graves y los cuidados iniciales que se deben brindar.
Este documento presenta el enfoque TIME para el tratamiento de úlceras por presión (UPP) basado en tres dimensiones: el estado de la persona, el entorno de cuidados y el estado de la lesión. El enfoque TIME evalúa el tejido, la infección/inflamación, la humedad y los bordes de la herida para lograr la cicatrización a través de la cura en ambiente húmedo y la preparación del lecho de la herida. El documento también discute categorías de UPP, desbridamiento, control de la in
Este documento describe el proceso inflamatorio. Explica que la inflamación involucra procesos celulares, vasculares y moleculares de defensa. Describe los signos cardinales de la inflamación y las fases del proceso inflamatorio, incluida la liberación de mediadores, el efecto de los mediadores, la llegada de moléculas y células inmunes, y la regulación y reparación del proceso. También cubre temas específicos como la artritis, sus causas y tratamientos.
Este documento proporciona información sobre un taller de sutura de heridas. Explica las diferentes fases de la cicatrización de heridas, tipos de heridas, métodos para el cierre de heridas como primera intención, segunda intención y tercera intención, y clasificación de heridas como limpias, limpias contaminadas, contaminadas e infectadas. El taller tiene como objetivo enseñar habilidades para suturar heridas de manera segura y efectiva.
La cicatrización es un proceso de reparación de tejidos dañados que ocurre en tres fases: la fase inflamatoria, la proliferativa y la de remodelado. En la fase inflamatoria se establece la hemostasia y comienza la respuesta inmune. En la fase proliferativa se forma nuevo tejido a través de la migración de células. Finalmente, en la fase de remodelado se reemplaza y reabsorbe el colágeno durante varios meses.
Este documento describe los beneficios de la curación en un ambiente húmedo y diferentes tipos de apósitos para heridas. Explica que la curación en un ambiente húmedo mantiene la herida húmeda y favorece la cicatrización al aportar nutrientes y reducir el dolor. Además, clasifica los apósitos en pasivos, interactivos, bioactivos y mixtos, describiendo las características y usos de cada tipo.
Este documento describe el cuidado de heridas. Explica que una herida es una lesión de los tejidos que causa separación o destrucción de los mismos. Se clasifican según riesgo de infección o agente causante. El cuidado de enfermería incluye preparación del lecho de la herida, control de infecciones, vigilancia de la piel y manejo de la nutrición para promover la cicatrización.
El documento proporciona información sobre diferentes tipos de vendajes, incluyendo sus definiciones, partes, clasificaciones, funciones, objetivos, principios, materiales y pasos. Explica vendajes circulares, en ocho, en espiral y con doblez, así como una capelina de recurrentes y un anudado de cabeza.
El documento describe los procesos fisiológicos de la cicatrización de heridas en 5 fases: 1) hemostasia, 2) inflamatoria, 3) proliferativa o de granulación, 4) epitelización, y 5) remodelación o contracción. Explica los roles de células como plaquetas, neutrófilos, fibroblastos y queratinocitos en cada fase para lograr la cicatrización de primero, segundo o tercera intención dependiendo del grado de aproximación de los bordes de la herida.
Este documento describe la inflamación como una respuesta protectora del organismo ante una agresión, con el objetivo de destruir, diluir o aislar la causa de la lesión celular y reparar el daño. Se diferencian dos tipos principales de inflamación, aguda y crónica, y se explican sus características morfológicas, fisiopatológicas y clínicas. Finalmente, se detallan los efectos sistémicos de la inflamación y algunos ejemplos de formas anatómico-patoló
El documento describe los principales aspectos de la inflamación. La inflamación es la respuesta del cuerpo a una lesión y consiste en cambios vasculares y celulares que ayudan a combatir la causa de la lesión y a reparar el tejido dañado. Los principales cambios vasculares son la vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y formación de exudado. Las células del sistema inmunitario también juegan un papel clave en la inflamación al combatir agentes dañinos y eliminar los restos de la
Este documento describe las fases de la cicatrización de las heridas (inflamatoria, proliferante y de maduración), los tipos de cierre de heridas, y factores que afectan la cicatrización. También cubre características de cicatrices anormales como queloides e hipertróficas y propiedades deseables de vendajes.
Preparacion del lecho de la herida en la practicaGNEAUPP.
Este documento presenta el concepto de preparación del lecho de la herida y describe cómo puede aplicarse a diferentes tipos de heridas crónicas. Explica que la preparación del lecho de la herida consta de cuatro componentes clave (control del tejido no viable, control de la inflamación e infección, control del exudado y estimulación de los bordes epiteliales) y que la prioridad de cada componente puede variar según el tipo de herida. Ilustra esto discutiendo el tratamiento de úlceras del pie diabético, donde el control del
Este documento resume cuatro artículos sobre el tratamiento con presión tópica negativa (PTN). El primer artículo proporciona una visión general del tratamiento con PTN, incluida su historia y los mecanismos por los cuales mejora la cicatrización de heridas como el aumento del flujo sanguíneo local y la reducción del edema. El segundo artículo discute la economía sanitaria del tratamiento con PTN. El tercer artículo presenta una estrategia general para integrar el tratamiento con PTN en la práctica clínica
Este documento presenta cuatro artículos sobre el uso de antimicrobianos tópicos para el tratamiento de infecciones en heridas. Los artículos discuten el papel de la plata, la infección en úlceras por presión de grados avanzados y heridas quirúrgicas. Si bien los antimicrobianos tópicos pueden ser útiles en algunos casos, los autores enfatizan la falta de evidencia sólida y la necesidad de elegir el producto correcto según cada caso, considerando factores como la carga bacteriana y el tipo de
Heridas de dificil cicatrizacion - un enfoque integralGNEAUPP.
Este documento discute la complejidad de las heridas que tardan en cicatrizar y el enfoque integral necesario para abordarlas. Explora cómo factores físicos, bacteriológicos, bioquímicos, psicosociales y económicos pueden afectar la cicatrización. También examina cómo la interacción entre el paciente, la herida, los conocimientos del personal sanitario y los recursos disponibles determinan la complejidad de la herida y los riesgos de cicatrización retardada. El documento concluye que para
La presion topica negativa en el tratamiento de heridasGNEAUPP.
Este documento presenta una visión general del tratamiento de heridas con presión tópica negativa (PTN) y proporciona recomendaciones para su uso. Explica que la PTN mejora las tasas de cicatrización, reduce la duración de la hospitalización y disminuye la mortalidad de pacientes con heridas como las abdominales abiertas. Aunque el tratamiento con PTN es más costoso que otros métodos, estudios demuestran que los ahorros debidos a una cicatrización más rápida compensan este costo adicional. El documento
Este documento presenta cuatro artículos sobre el uso de antimicrobianos tópicos para el tratamiento de infecciones en heridas. Los autores concluyen que los antimicrobianos tópicos como la plata pueden desempeñar un papel importante en ciertas heridas infectadas, pero se necesitan más estudios para determinar su eficacia contra diferentes bacterias y en diferentes tipos de heridas. También enfatizan la importancia de evaluar constantemente la respuesta al tratamiento y elegir el producto antimicrobiano apropiado en función del tipo de her
Este documento discute la complejidad de las heridas y la cicatrización. Explica que múltiples factores, tanto relacionados con la herida como con el paciente, pueden afectar la cicatrización y retrasarla. Señala la importancia de evaluar y medir las heridas con frecuencia para identificar aquellas en las que la cicatrización no progresa según lo esperado y requiere un cambio en el plan de tratamiento. También destaca la necesidad de adoptar un enfoque integral que aborde todos los factores que
Este documento aborda las heridas de difícil cicatrización desde un enfoque integral. Reconoce que la cicatrización se ve afectada por factores biológicos, psicológicos y socioeconómicos. Analiza cómo la complejidad de la herida y el paciente, los conocimientos de los profesionales y los recursos disponibles determinan los problemas de cicatrización. También explora cómo los factores psicológicos como la ansiedad y la depresión retrasan la cicatrización. Finalmente, discute el alto
Este documento proporciona recomendaciones para el uso del sistema de cierre al vacío (VAC) en el tratamiento de heridas. 1) Requiere un plan de tratamiento personalizado que evalúe y trate la causa subyacente de la herida. 2) Los objetivos del tratamiento con VAC incluyen eliminar el exudado, estimular la formación de tejido de granulación y reducir el tamaño y complejidad de la herida. 3) Las heridas agudas requieren desbridamiento antes del tratamiento con VAC, mientras que las heridas
Sistema de cierre al vacio - recomendaciones de usoGNEAUPP.
1) El documento presenta las recomendaciones de un grupo internacional de expertos sobre el uso del sistema de cierre al vacío para tratar diferentes tipos de heridas. 2) El tratamiento con el sistema de cierre al vacío debe formar parte de un plan integral que evalúe y trate la etiología subyacente de la herida y las enfermedades concomitantes del paciente. 3) Es importante definir objetivos del tratamiento, evaluar periódicamente el progreso de la herida, y suspender el tratamiento si no hay mejoría para considerar opciones alternativ
Este documento presenta una revisión sistemática de los métodos de diagnóstico para la identificación de biofilm en heridas crónicas. Analiza 37 artículos y encuentra que las técnicas moleculares y muestras de biopsia de diferentes áreas de la herida son útiles para diagnosticar infecciones por biofilm. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la validez clínica y costo-efectividad de las pruebas de laboratorio. También propone un algoritmo que incluye derivaciones para determinar biofilm en el laboratorio usando los
Este documento presenta un resumen de los criterios para identificar la infección en heridas. En primer lugar, explica que la infección es el resultado de la interacción dinámica entre el huésped, los patógenos y el entorno. Luego, describe los mecanismos de defensa inmunitaria normal de la piel y los factores que aumentan el riesgo de infección como la edad avanzada, la diabetes, los tratamientos inmunosupresores y el estrés. Finalmente, subraya que el diagnóstico de infección requi
Este documento trata sobre la terapia compresiva y sus principios. Explica que la terapia compresiva es efectiva para tratar úlceras venosas al contrarrestar la filtración de líquido hacia los tejidos mediante el aumento de la presión tisular y la mejora de la reabsorción hacia las venas y vasos linfáticos. También analiza los efectos fisiológicos de la compresión en el sistema venoso y cómo reduce el diámetro venoso para mejorar el flujo sanguíneo.
Este documento trata sobre el tratamiento de heridas. Resume los conceptos clave de cura ambiental húmedo, el método TIME para la preparación del lecho de la herida, y los diferentes tipos de apósitos y sus indicaciones. Explica que la elección del apósito depende del objetivo, las características de la herida, las características del apósito, el confort del paciente y el coste.
Identificacion de los criterios de infeccion en heridasGNEAUPP.
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Terapia con presión negativa. Presentación de un sistema de bajo costo y alta...LUIS del Rio Diez
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Prevención de las úlceras por presión. ¿Cuánto se puede atribuir a los cambio...GNEAUPP.
Este documento presenta una tesis doctoral sobre la prevención de las úlceras por presión. La tesis explora cuánto de la prevención se puede atribuir a los cambios posturales. La introducción define las úlceras por presión y explica que constituyen un importante problema de salud pública. También describe brevemente la historia de las úlceras por presión y la dimensión actual del problema. El objetivo general de la tesis es determinar la efectividad de los cambios posturales en la prevención de úlceras por presión.
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Este documento describe los objetivos y etapas del proceso de búsqueda bibliográfica. Explica la importancia de realizar una búsqueda sistemática para encontrar la mejor evidencia disponible. También describe las bases de datos bibliográficas, tesauros, descriptores y operadores lógicos utilizados para realizar una búsqueda efectiva.
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El resumen describe los tratamientos recomendados para diferentes tipos de eczemas y afecciones de la piel perilesional, incluyendo el uso de pomadas con hidrocortisona para eczemas secos, fomentos y apósitos de absorción vertical para eczemas exudativos o vesiculosos, y limpieza antiséptica y pomadas de hidrocortisona para eczemas con fisuras o erosiones. Además, recomienda protectores cutáneos, cremas hidratantes y A.G.H.O.
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La guía explica qué es una herida, sus diferentes tipos, y ofrece pautas para el correcto cuidado de las heridas en el hogar. En particular, desmitifica falsas creencias sobre el tratamiento de heridas y establece un decálogo para evitar infecciones y lograr una rápida cicatrización.
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1) El documento proporciona información sobre el tratamiento de úlceras de pie diabético, incluyendo la clasificación, desbridamiento, selección de apósitos, control de infecciones y optimización del flujo sanguíneo. 2) Describe los pasos para prevenir la amputación, como aplicar un plan de cuidado multidisciplinario, tratar infecciones con antibióticos y descargar la presión. 3) El objetivo final es prevenir complicaciones como la amputación a través del tratamiento temprano y la optimización del control de la
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1. Preparación del
lecho de la herida
en la práctica
Preparación del lecho de la herida: la
ciencia aplicada a la práctica
Preparación del lecho de la herida en las
úlceras del pie diabético
Preparación del lecho de la herida en las
úlceras venosas de la pierna
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
3. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
1
Preparación del lecho de la herida en
la práctica
CJ Moffatt1
, J Javier Soldevilla Agreda2
Durante los veinte últimos años, los avances en nuestro conocimiento sobre la cicatrización de
las heridas se han traducido en unos mejores resultados en relación con la cicatrización de una
amplia variedad de heridas crónicas. Los datos obtenidos han demostrado que la mayoría de
las heridas crónicas debería curarse en un plazo de tiempo razonable, aunque, en la práctica, los
métodos de tratamiento han puesto de manifiesto que existe una proporción considerable de
heridas que cicatrizan con dificultad, incluso cuando se utilizan los recursos y las técnicas más
avanzadas. El tratamiento de estas heridas pone en duda algunos de los datos obtenidos, abre
el debate y está orientando los esfuerzos de los investigadores hacia factores que sean capaces
de impulsar la cicatrización de la herida y hacia el concepto de la preparación del lecho de la
herida.
La preparación del lecho de la herida no es un concepto estático. Al contrario, se trata de un
concepto dinámico que debe adaptarse a las necesidades de la herida y el proceso de
cicatrización. Falanga, el primero en introducir el concepto de preparación del lecho de la herida
crónica, analiza este tema en el primer artículo de esta ponencia y describe cómo puede utilizarse
el esquema TIME para poner en práctica el principio de preparación del lecho de la herida. En
un principio, este concepto surgió como un acrónimo inglés. En este documento, la European
Wound Management Association (EWMA) propone que el acrónimo TIME no se utilice tal
cual en todos los idiomas y disciplinas, sino que se utilice como un esquema dinámico que
conste de cuatro componentes clave. Los siguientes términos se utilizan para describir los cuatro
componentes en español:
1. Control del tejido no viable
2. Control de la inflamación y de la infección
3. Control del exudado
4. Estimulación de los bordes epiteliales
Según Falanga, los componentes individuales de TIME ofrecen unas pautas para ayudar a los
profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante el cual pueda aplicarse el
conocimiento científico básico para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de
cicatrización de las heridas crónicas. El objetivo de esta ponencia, que describe la postura de la
EWMA, es mejorar nuestra comprensión de los conceptos asociados con la preparación del
lecho de la herida, analizando cómo puede aplicarse el esquema TIME propuesto al tratamiento
de los distintos tipos de heridas crónicas, puesto que cada una presenta características y
dificultades singulares, diferentes.
En el segundo artículo, Edmonds, Foster y Vowden señalan la importancia del concepto de la
preparación del lecho de la herida para conseguir un control óptimo del tejido no viable en
úlceras del pie diabético mediante el desbridamiento repetido y radical, así como un control
adecuado de la inflamación y la infección, que son elementos que desempeñan un papel clave en
estas complejas heridas. Sin embargo, en el artículo de Moffatt, Morison y Pina se afirma que,
en el caso de las úlceras venosas, la prioridad según TIME es la recuperación y el mantenimiento
del control del exudado, mientras que el control del tejido no viable y el control de la infección
son menos importantes en este tipo de heridas.
Estos tres artículos ilustran el hecho de que el esquema TIME no es lineal, puesto que en
cada tipo diferente de heridas debe prestarse atención a “a tipos de elementos diferentes”. En
segundo lugar, cualquier intervención puede influir en más de un elemento del TIME. Por
ejemplo, el desbridamiento puede utilizarse pare el control del tejido no viable, pero también
puede influir en el control de la inflamación y la infección.
La preparación del lecho de la herida ofrece grandes posibilidades para mejorar la calidad de
vida de los pacientes cuyas heridas cicatrizan con dificultad y para apoyar a los profesionales
sanitarios en todos los aspectos del cuidado relacionados con el tratamiento eficaz de los
complejos problemas asociados a la cicatrización. Para finalizar, cabe señalar que el uso del
esquema TIME como parte de una estrategia íntegra, coherente y continua del cuidado de las
heridas ofrece posibles ventajas para la reducción del coste económico del tratamiento de esas
heridas en los servicios sanitarios.
1. Profesor y co-directora,
Centre for Research and
Implementation of Clinical
Practice, Thames Valley
University, Londres, RU
2. Director del Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento
en Ulceras por Presion y Heridas
Cronicas (GNEAUPP), Profesor
de Enfermeria Geriatrica, Escuela
Universitaria de Enfermeria de la
Universidad de La Rioja, España
4. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
Tabla 1 | Evolución del esquema TIME
Acrónimo TIME Términos propuestos por la junta
consultiva de la EWMA
T = Tejido, no viable o deficiente Control de tejido no viable
I = Infección o inflamación Control de la inflamación y la infección
M = Desequilibrio de la humedad (la M se refiere a Control del exudado
moisture, humedad en inglés)
E = Borde de la herida, que no mejora o está debilitado Estimulación de los bordes epiteliales
(la E hace referencia a edge, borde en inglés)
Los últimos avances en ciencia molecular han mejorado nuestro entendimiento de la
cicatrización de las heridas y han facilitado la aparición de nuevas oportunidades
técnicas en el tratamiento de las heridas. Las terapias avanzadas, como el uso de factores
de crecimiento1
, la capacidad de cultivar de células in vitro2
y el desarrollo de tejidos de
bioingeniería3
han mejorado estas oportunidades. La preparación del lecho de la herida
ofrece a los médicos o profesionales sanitarios un enfoque global para la eliminación de
obstáculos en la cicatrización y para la estimulación del proceso de cicatrización con el
fin de maximizar los beneficios de dichos avances. En esta ponencia se describe cómo se
ponen en práctica los componentes de la preparación del lecho de la herida.
La preparación del lecho de la herida ofrece oportunidades en el tratamiento de heridas
crónicas4
. Éstas abarcan desde aspectos básicos, como el tratamiento de la infección, del
tejido necrótico y del exudado, hasta aspectos más complejos, como cambios fenotípicos
en las células de la herida. Esto se refiere a cuando las células del interior y de los bordes
de la herida se vuelven senescentes (envejecen), no responden a ciertos tratamientos y se
precisa una reconstrucción de la herida crónica mediante el empleo de tratamientos tales
como agentes biológicos (p. ej., terapia celular) para así reconstituir de nuevo la estructura
dérmica.
Existen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida, cada uno de ellos
enfocado en las diferentes anomalías fisiopatológicas que subyacen a las heridas crónicas. Estos
componentes conforman un esquema que ofrece a los médicos o profesionales sanitarios un
enfoque global del tratamiento de las heridas crónicas que es distinto de los utilizados para las
lesiones agudas. Se ha acuñado un acrónimo (TIME) con el nombre de los componentes en
inglés; TIME es un esquema basado en el trabajo de la International Wound Bed Preparation
Advisory Board5
(Junta consultiva internacional sobre la preparación del lecho de heridas). Para
maximizar su valor en las diferentes disciplinas y lenguas, la junta consultiva de la EWMA sobre
publicaciones relacionadas con la preparación del lecho de herida ha seguido desarrollando los
términos de TIME (véase la tabla 1)6
.
El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la herida mediante la reducción del
edema, del exudado y de la carga bacteriana y, de forma no menos importante, mediante la
corrección de anomalías que retrasan la cicatrización. Así se facilitaría el proceso endógeno
normal de la cicatrización de heridas, siempre que también se tengan en cuenta los factores
subyacentes intrínsecos y extrínsecos que repercuten en la incapacidad de la herida para curarse.
El esquema TIME no es lineal; durante el proceso de cicatrización, hay que prestar atención
a los diferentes elementos del esquema. La figura 1 ilustra la puesta en práctica de TIME con un
ejemplo de una herida abierta, crónica y de cicatrización lenta. Además, los médicos o
profesionales sanitarios pueden usar el esquema TIME para evaluar el papel de las diferentes
intervenciones terapéuticas. Una única intervención puede afectar a más de un elemento del
esquema: el desbridamiento, por ejemplo, no sólo eliminará el tejido necrótico, sino que
también reducirá la carga bacteriana.
INTRODUCCIÓN
COMPONENTES DE
LA PREPARACIÓN DEL
LECHO DE LA HERIDA
Preparación del lecho de la herida:
ciencia aplicada a la práctica
V Falanga
Profesor de Dermatología Y
Bioquímica, Boston University,
Presidente y Director del
programa de formación, Roger
Williams Medical Centre,
Providence, Rhode Island,
EE.UU.
2
5. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
3
La presencia de tejido necrótico o comprometido es habitual en las heridas crónicas que no
evolucionan hacia la cicatrizacion, y su eliminación tiene muchos efectos beneficiosos. Se
suprimen el tejido no vascularizado, las bacterias y las células que impiden el proceso de
cicatrización (carga celular), obteniendo medio que estimula la formación de tejido sano.
Según estudios recientes sobre la senescencia de las células de la herida y su falta de falta de
respuesta a ciertas señales5
, es particularmente importante el hecho de que el desbridamiento
elimine la carga celular y permita que se establezca un medio estimulante. Al contrario que las
heridas agudas, que suelen precisar, como mucho, un desbridamiento, las crónicas pueden
necesitar desbridamientos repetidos.
A menudo, las heridas crónicas presentan un alto nivel de colonización por parte de
organismos bacterianos o fúngicos. Esto se debe, en parte, a que estas heridas permanecen
abiertas durante períodos prolongados, aunque también influyen otros factores, como un flujo
sanguíneo pobre, la hipoxia y el proceso de la enfermedad subyacente7
. No cabe duda de que
hay que tratar de forma agresiva y rápida las infecciones clínicas que provoquen que no se
complete la cicatrización. La evidencia demuestra que una carga bacteriana de 106 organismos
o más por gramo de tejido perjudica gravemente la cicatrización8
, aunque no se entiende bien
se sabe bien por qué.
Recientemente ha aumentado el interés por la posible presencia de biopelículas en las heridas
crónicas y su papel en el retraso de la cicatrización o en la recurrencia. Las biopelículas son
colonias bacterianas rodeadas de un revestimiento protector a base de polisacáridos; estas
colonias desarrollan una alta resistencia a los agentes antimicrobianos9
. No obstante, es necesario
investigar más exhaustivamente para poder determinar el papel de las biopelículas en el retraso
de la cicatrización de las heridas crónicas.
Las pruebas experimentales que indican que el mantenimiento de la humedad de las heridas
acelera la reepitelización son uno de los mayores logros de los cincuenta últimos años10,11
que
han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y
que estimulan la “cicatrización de heridas en un ambiente húmedo”12
. La mayoría de las
pruebas de la cicatrización de heridas en un ambiente húmedo se desarrolló mediante
experimentos con heridas agudas, aunque sus resultados se extrapolaron rápidamente a las
heridas crónicas. Al contrario de lo que se creía, mantener húmeda una herida no aumenta las
tasas de infección13,14
.
No está claro si los apósitos que conservan la humedad actúan, sobre todo, manteniendo el
exudado en contacto con la herida. Una razón de esta duda es que este exudado parece tener
propiedades diferentes en heridas agudas y crónicas. Por ejemplo, el exudado obtenido de
heridas agudas estimula la proliferación in vitro de fibroblastos, queratinocitos y células
Control del tejido no
viable
Control de la
inflamación y la
infección
Control del exudado
1a | Representa una herida
abierta, crónica y de lenta
cicatrización, cubierta de
tejido necrótico, que precisa
desbridamiento
1b | Esta herida ha sido
colonizada colonizada o
infectada críticamente y la
recuperación es lenta. Se
necesitan agentes
antimicrobianos y más
desbridamiento
1c | Debido a la infección o la
inflamación, la herida produce
más exudado, y ahora el
enfoque se centra en el
equilibrio de éste
1d | Cuando se resuelve la
colonización o infección crítica
y se equilibra la humedad, el
enfoque debe centrarse en el
avance de los bordes
epiteliales
Figura 1 | TIME
6. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
4
endoteliales15,16
. Por el contrario, el exudado procedente de heridas crónicas bloquea la
proliferación celular y la angiogénesis17
y contiene cantidades excesivas de metaloproteinasas de
matriz (MMP)18,19
capaces de dividir proteínas clave de la matriz extracelular, incluidas la
fibronectina y la vitronectina19
. No cabe duda de que algunas MMP desempeñan un papel clave
en la cicatrización de las heridas; la colagenasa intersticial (MMP-1), por ejemplo, es importante
para la migración de los queratinocitos20
. Sin embargo, se ha indicado que la actividad excesiva
(o la mala distribución) de otros enzimas (MMP-2, MMP-9) dificulta cicatrización21
.
Un exceso de exudado de la herida no tiene que contener MMPs activadas anómalas o
inapropiadas para resultar perjudicial. Los componentes normales del plasma, si están presentes
continuamente, pueden conducir a lo que se ha formulado como la hipótesis del “atrapamiento
de factores de crecimiento”. Esta teoría se desarrolló en el contexto de las úlceras venosas, pero
puede aplicarse también a varios tipos de heridas crónicas.
La hipótesis es que ciertas macromoléculas e incluso los factores de crecimiento están sujetos
o “atrapados” en los tejidos, lo que podría conllevar una falta de disponibilidad o una mala
distribución de mediadores críticos, incluidas las citoquinas22
. El atrapamiento de factores de
crecimiento y citoquinas, igual que el material de la matriz, aunque con límites, puede provocar
una cascada de anomalías patogénicas, y los apósitos pueden desempeñar una función clave en
la modulación de estos factores.
La cicatrización eficaz precisa el restablecimiento de un epitelio intacto y la recuperación de la
funcionalidad de la piel. No obstante, el proceso de epitelización puede verse afectado de
forma indirecta, como cuando los fallos en la matriz de la herida o la isquemia inhiben la
migración de queratinocitos, o de forma directa debido a los defectos reguladores, la
movilidad celular afectada o la adhesión dentro de los queratinocitos.
Epitelización afectada a nivel celular
El proceso de cicatrización incluye cuatro fases bien definidas. Sin embargo, parece que las
heridas crónicas no tienen estadios temporales definidos para la cicatrización y no logran
superar las fases de forma consecutiva. Por ejemplo, se ha observado que las úlceras diabéticas
se “estancan” en la fase proliferativa. De hecho, hay evidencias de un retraso en el metabolismo
de ciertas proteínas de la matriz, incluida la fibronectina, que afecta a la acumulación y a la
remodelación del tejido en úlceras del pie diabético23
.
Cada vez hay más pruebas de que las células residentes de las heridas crónicas han sufrido
cambios fenotípicos que afectan a su capacidad de proliferación y movilidad24
. Se desconoce en
qué medida se debe este hecho a la senescencia, pero la respuesta de los fibroblastos de úlcera
diabética ante los factores de crecimiento parece verse perjudicada – precisan una secuancia de
factores de crecimiento24
– una secuencia de factores de crecimiento. En otras heridas crónicas,
Estimulación de los
bordes epiteliales
Figura 2 | Esquema de la
puesta en práctica de la
preparación del lecho de
la herida
ASPECTOS CLAVE
1. La preparación del lecho de
la herida no es un concepto
estático, sino que es
dinámico y de rápida
evolución.
2. Existen cuatro componentes
en la preparación del lecho
de la herida orientados a las
diferentes anomalías
fisiopatológicas que
subyacen en las heridas
crónicas.
3. El esquema TIME se puede
usar para poner en práctica
la preparación del lecho de la
herida.
7. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
5
se han realizado observaciones similares. Por ejemplo, los fibroblastos de úlceras venosas y
úlceras por presión muestran una disminución de su capacidad de proliferación, que está
correlacionada la incapacidad de cicatrización25-27
y con una respuesta reducida al factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)28
. No se sabe si esta anomalía fenotípica de las
células de las heridas se observa sólo in vitro o si juega un papel en el retraso de la cicatrización.
Alteración del flujo sanguíneo, e hipoxia
Existe una base de datos considerable que indica que los niveles bajos de presión de oxígeno
medidos en la superficie de la piel están correlacionados con la incapacidad de cicatrización29
.
Debe tenerse en cuenta que la isquemia no es lo mismo que la hipoxia. Curiosamente, los
niveles bajos de presión de oxígeno pueden estimular la proliferación de fibroblastos y el
crecimiento clonal y, de hecho, pueden mejorar la transcripción y la síntesis de una serie de
factores de crecimiento30,31
. Es posible que una presión baja de oxígeno actúe como un potente
estímulo inicial tras la lesión, mientras que una hipoxia prolongada, como la se aprecia en las
heridas crónicas, cause una serie de anomalías, incluidas las cicatrices y las fibrosis32
, así como
un retraso en la migración a los bordes y una recuperación deficiente de la función epitelial.
El esquema TIME ofrece un modelo que reconoce la relación entre las anomalías patogénicas
que retrasan la cicatrización y la aplicación unos tratamientos eficaces actuales. La preparación
del lecho de la herida no debería contemplarse como algo separado de la evaluación global de
la herida, lo que incluiría las necesidades psicológicas del paciente y las etiologías subyacentes
y asociadas (véase la figura 2). De esta manera, si todos los elementos del esquema se tratan de
forma correcta, muchas heridas evolucionarían hacia la cicatrización.
Se necesita una mayor audacia terapéutica y uno de los retos para los médicos o profesionales
sanitarios consiste en reconocer cuándo se deben introducir las intervenciones terapéuticas para
así acelerar la cicatrización.
Se han realizado progresos importantes y ahora existen varios enfoques terapéuticos. Se
espera que los avances continuos, junto con de las terapias y de los procedimientos aceleren la
cicatrización de heridas crónicas más allá de lo que, en la actualidad, es posible.
Referencias
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chronic wounds. BMJ 2002; 324(7330): 160-163.
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CONCLUSIÓN
8. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
6
Los procesos de los que consta la preparación del lecho de la herida han repercutido en
el tratamiento de las úlceras del pie diabético durante bastante tiempo. Las úlceras del
pie diabético aparecen cuando un traumatismo produce una herida aguda que
evoluciona hasta alcanzar el estado de crónica debido a factores tanto intrínsecos como
extrínsecos. Esta ponencia se basa en la idea de la preparación del lecho de la herida y el
esquema TIME (Control del tejido no viable, Control de la inflamación y la infección,
Control del exudado y Estimulación de los bordes epiteliales: TIME, por sus siglas en
inglés) para describir el tratamiento de estas úlceras, con el fin de conseguir un lecho de
la herida bien vascularizado, rodeado de piel intacta, con unos bordes epiteliales en
progresión que progrese hacia la cicatrización y produzca una cicatriz estable.
Las úlceras del pie diabético precisan un programa de tratamiento integrado y multidisciplinar
que trate a todo el paciente y combine un cuidado eficaz de la herida con una local de la
presión con el control de la diabetes. Este tipo de úlceras presenta una dificultad singular: la
repercusión de la diabetes va más allá del control glucémico y afecta a la síntesis de proteínas, a
la funcionalidad de los leucocitos, al transporte y la utilización de oxígeno, así como a la
disponibilidad de factores de crecimiento1
. Las complicaciones son parte de un mal control
glucémico que se ve acentuado por neuropatías, quiroartropatías (cambios diabéticos que
afectan a la piel y las articulaciones) y enfermedades vasculares periféricas. La supresión de la
funcionalidad de los neutrófilos agrava aún más la situación, incrementando el riesgo de
infecciones.
Cuando se trata una ulceración en un pie diabético, debe establecerse la fisiopatología
subyacente para identificar si existen indicios de neuropatía periférica y/o enfermedades
vasculares periféricas (isquemia). Asimismo, debe identificarse la causa física subyacente de la
herida y, si es posible, debe eliminarse o corregirse. Además, deben tenerse en cuenta tres
elementos básicos:
G Control de la presión: descarga y redistribución del peso y/o eliminación de callos
G Restauración o mantenimiento del flujo sanguíneo pulsátil
G Control metabólico.
Si no se efectúan estos tres controles, es más probable que el cuidado de la herida no sea
satisfactorio y el paciente correrá un mayor riesgo de amputación y ulceración recurrente. De
igual modo, debe ofrecerse educación para garantizar que el paciente comprende los objetivos
del tratamiento.
El pie diabético no tolera el tejido necrótico y escarificado, por lo que el desbridamiento es una
parte importante del tratamiento de la úlcera. El desbridamiento desempeña diversas
funciones: elimina el tejido necrótico y los callos, reduce la presión, permite el examen
completo del alcance de la herida, facilita el drenaje y estimula la cicatrización. Estudios
realizados por Steed et al2
confirmaron que en pacientes con úlceras neuropáticas de pie
diabético que se sometían a desbridamiento cortante frecuente se lograban mejores resultados
que en cuyas úlceras se habían sometido a menos desbridamiento.
Salvo en el caso de las úlceras que exigen un desbridamiento extenso realizado por un
cirujano con el paciente sometido a anestesia general, el lo mejor es un desbridamiento cortante.
De este modo se pueden eliminar los componentes insalubres de la herida crónica del pie y
estimular el lecho creando una lesión aguda en un entorno de herida crónica3
. Puede ser necesario
realizar desbridamientos frecuentes para que la herida no vuelva a un estado crónico puro.
Es importante reconocer las características del tejido de cada herida con el fin de emprender
el desbridamiento de un modo seguro y eficaz. El tejido sano es rosa o rojo, bien brillante y liso,
bien con rosetas en la superficie, mientras que el epitelio nuevo crece desde el borde de la herida
y es rosa o blanco perla. El tejido no viable puede:
G Ser amarillo, gris, azul, marrón o negro
G Tener una consistencia blanda o pegajosa
G Formar una cicatriz dura y áspera.
INTRODUCCIÓN
ANTES DE TIME
CONTROL DEL
TEJIDO NO VIABLE
Desbridamiento
cortante
Preparación del lecho de la herida en
las úlceras del pie diabético
M Edmonds1
, AVM Foster2
, P Vowden3
1. Médico consultor, Clínica del
pie diabético, King’s College
Hospital NHS Trust, Londres. RU.
2. Pediatra jefe especialista
clínico, Clínica del pie diabético,
King’s College Hospital NHS
Trust, Londres. RU.
3. Consultor de cirugía vascular,
Departamento de Cirugía
vascular, Bradford Royal
Infirmary, Bradford, RU.
9. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
El desbridamiento está indicado en los casos en los que existe acumulación de callos,
eacarificaciones, tejido fibroso o tejido no viable evidente. No obstante, es importante lograr el
equilibrio adecuado en cuanto a la cantidad de tejido retirado. Si se retira demasiado tejido, se
prolonga el proceso de curación, mientras que, si no se retira el suficiente, persistirá el estado
crónico de la herida.
Es esencial distinguir con claridad entre el pie diabético neuropático, en el que el riego
sanguíneo es bueno, del pie diabético neuroisquémico, en el que el riego es pobre. En las
úlceras neuropáticas, puede efectuarse un desbridamiento cortante agresivo (en tejido sano
sangrante) para eliminar callos, eacarificaciones, necrosis y tejido no viable. Sin embargo,
aunque las úlceras neuroisquémicas se benefician de la eliminación de tejido no viable, deben
desbridarse con muchísimo cuidado, con el fin de reducir el daño en el tejido viable. Asimismo,
el desbridamiento cortante puede contribuir a evitar infecciones o a tratarlas, lo que puede
mejorarse si se abren los senos se retira el tejido escarificado infectado y se drenan las cavidades
llenas de líquido.
En el caso del pie neuropático, la necrosis húmeda causada por infecciones puede tratarse con
antibióticos administrados por vía intravenosa y con desbridamiento quirúrgico. Este enfoque
puede utilizarse también en el pie neuroisquémico, pero si la isquemia es grave, debe efectuarse
una revascularización. Si no se estima posible una intervención vascular, no debe recurrirse a la
cirugía, salvo si es totalmente necesario. En lugar de la cirugía, debería intentarse convertir la
necrosis húmeda en necrosis seca utilizando antibióticos intravenosos y aplicando los cuidados
oportunos a la herida, como la utilización de productos que contienen yodo4
. Algunos casos
evolucionan bien con una escara seca tratada y pueden evolucionar hacia la autoamputación.
Aunque el lo mejor para las lesiones en el pie diabético es el desbridamiento cortante, en los
casos en los que el pie duela demasiado como para que el paciente tolere un desbridamiento
cortante o en los casos en los que el paciente haya manifestado que prefiere la terapia larval, las
larvas de mosca corónida verde pueden conseguir en un plazo relativamente rápido una
eliminación atraumática del material necrótico5
. Se pueden utilizar las larvas para eliminar
escarificaciones pegajosas en úlceras dolorosas del pie neuroisquémico. No se recomiendan
como agente único para desbridar el pie neuropático, ya que no eliminan los callos, lo que es
esencial para la curación. Sin embargo, pueden reducir la carga bacteriana.
La infección supone una amenaza para el pie diabético, ya que los pacientes de alto riesgo están
inmunocomprometidos, mientras que aquellos con un mal control metabólico presentan una
función leucocitaria afectada. En la mayoría de los casos que acaban en una amputación mayor,
hay infección6
. Los estafilococos y los estreptococos son los patógenos más habituales, aunque
pueden observarse organismos anaeróbicos y gram negativos en cerca de un 50% de los
pacientes, y la infección suele ser polimicrobiana7
. Especies bacterianas que no son patógenas y
que forman parte de la flora habitual, pueden provocar una auténtica infección en un pie
diabético; la débil respuesta inmune observada en algunas ocasiones en los pacientes diabéticos
tiene como consecuencia que incluso las bacterias que se consideran comensales cutáneas
puedan provocar graves lesiones tisulares.
Aunque un incremento de la carga bacteriana ralentiza la cicatrización, la relación entre el
huésped y las bacterias es compleja, ya que muchas heridas están colonizadas por una población
bacteriana estable. Si aumenta la carga bacteriana, puede producirse un incremento en el
exudado a medida que se desarrolla la infección clínica. Los signos de inflamación e infección
están ausentes o aparecen reducidos en muchos pacientes diabéticos, por ejemplo en los que
carecen de la sensación de dolor protectora o tienen un mal riego sanguíneo en el pie, y pueden
quedar ocultos en pacientes con una neuropatía anatómica grave.
Celulitis y osteomielitis
La celulitis se presenta de diversas maneras: infección local de la úlcera, celulitis en extensión,
escarificación del tejido blando y compromiso vascular de la piel. Cuando se presenta
compromiso vascular, el suministro de oxígeno al tejido blando no es el adecuado, lo que
provoca una decoloración azul.
Cuando la infección se extiende, se producen eritema intenso, hinchazón y linfangitis
generalizados. Puede aparecer linfadenitis, junto con malestar general, síntomas similares a los
de la gripe y escalofríos. El dolor y las punzadas suelen ser indicativos de la presencia de pus en
los tejidos, aunque estos síntomas no suelen presentarse en el pie neuropático. La palpación
puede indicar fluctuación (sensación de tejido blando y saturado) o crepitación (sensación
crepitante y chirriante), que sugiere la formación de abscesos. A menudo, se produce una
Terapia larval
CONTROL DE LA
INFLAMACIÓN Y LA
INFECCIÓN
INDICADORES DE
INFECCIÓN EN
ÚLCERAS DEL PIE
DIABÉTICO
• Base de la úlcera gris
amarillenta
• Decoloración azul de los
tejidos circundantes
• Fluctuación (tejido blando) o
crepitación (crepitante,
chirriante) al tacto
• Exudado purulento
• Escarificación de la úlcera y
del tejido circundante
• Senos con afectación o
exposición del hueso
• Formación de abscesos
• Olor
• Resquebrajamiento de la
herida
• Retraso de la cicatrización
Nota: es posible que no se
presenten los signos clásicos
de infección (eritema doloroso,
calor y purulencia) o que éstos
aparezcan reducidos debido a
la neuropatía sensitiva o la
isquemia
7
10. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
8
formación de escarificaciones generalizada en la úlcera y en los tejidos subcutáneos circundantes
que se licúan y desintegran.
Si, al introducir una sonda estéril en la úlcera, ésta alcanza el hueso, esto es un indicio de
osteomielitis. En los estadíos iniciales, las radiografías planas pueden ser normales y es posible
que no se detecte pérdida localizada de la densidad ósea ni del contorno cortical hasta
transcurridos 14 días.
El tratamiento antibacteriano implica una terapia tópica, que se compone de agentes de
limpieza y antimicrobianos, así como de antibióticos sistémicos. La solución salina es el agente
de limpieza preferido y no interfiere con muestras microbiológicas ni daña el tejido de
granulación8
. No se recomienda la utilización de agentes de limpieza a base de cetrimida, ya
que su acción citotóxica puede dificultar la curación8
. Suelen utilizarse tres antimicrobianos:
G El yodo es eficaz contra una amplia gama de organismos; en general, se considera que las
formulaciones de yodo de liberación lenta son antisépticos útiles que no interfieren en la
curación, y se han utilizado de modo satisfactorio en úlceras del pie diabético4
G Los compuestos a base de plata se aplican en forma de sulfadiazina argéntica o pueden
impregnarse en apósitos. In vitro, la plata es eficaz contra el Staphylococcus aureus, incluido el
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), y contra Pseudomonas sp.9
G La mupirocina actúa contra las infecciones causadas por bacterias gram positivas, incluido el
MRSA. Su utilización debe limitarse a 10 días y no debe utilizarse como profiláctico8
.
El tratamiento con antibióticos sistémicos está indicado siempre que se dé presencia de
celulitis, linfangitis y osteomielitis. La infección en el pie neuroisquémico suele ser más grave
que en el pie neuropático, cuyo riego sanguíneo es bueno. Por consiguiente, un cultivo positivo
en una úlcera del pie neuroisquémico tiene repercusiones más graves e influye en la
antibioterapia elegida.
Tratamiento
antibacteriano
CONTROL DEL
EXUDADO
MOTIVOS PARA
CUBRIR LAS ÚLCERAS
• Proteger la herida de
estímulos nocivos
• Evitar la infestación con
insectos
• Mantener cálida la herida
• Proteger la herida de
traumatismos mecánicos
• Reducir el riesgo de
infección
En cuanto se presenta la infección, es importante recetar antibióticos de amplio espectro y realizar cultivos
Deben tomarse muestras de tejidos profundos con hisopos o biopsias de la úlcera tras un desbridamiento
inicial
Deben tomarse muestras con hisopos de la úlcera en todas las visitas de seguimiento si se sospecha que la
infección persiste
Los pacientes diabéticos responden mal a la sepsis, por lo que incluso las bacterias consideradas
comensales cutáneas pueden ocasionar lesiones tisulares graves
Las bacterias gram negativas aisladas de una muestra con un hisopo de úlcera no deben descartarse
automáticamente
Deben enviarse cultivos sanguíneos en caso de fiebre o de toxicidad sistémica
Debe examinarse la herida con frecuencia para detectar signos tempranos de infección
Los microbiólogos desempeñan un papel esencial: los resultados del laboratorio deben utilizarse como
pauta para seleccionar los antibióticos
Es importante realizar una intervención quirúrgica a tiempo en caso de que se presente una infección grave o
una formación de abscesos
Principios generales del tratamiento antibacteriano
El control del exudado en la herida y a su alrededor es esencial y debe acompañar al plan de
tratamiento general. No ha quedado demostrado el valor de la cura en ambiente húmedo en
las úlceras del pie diabético y cada vez hay más voces que afirman que la hidratación, por
ejemplo, no es adecuada en la ulceración neuroisquémica si se ha decidido momificar el dedo o
la úlcera8
. Asimismo, un exceso de hidratación puede macerar la piel plantar y reducir su
eficacia como barrera antibacteriana.
No existen pruebas contundentes de que un tipo de apósito concreto actúe
significativamente mejor que otros en el pie diabético. No obstante, es útil que el apósito sea
fácil de retirar, absorbente y permita acomodar las presiones de la marcha sin deshacerse.
En la medida de lo posible, el personal sanitario debe retirar los apósitos cada día para
examinar la herida, ya que es posible que los únicos signos de infección sean visuales cuando los
pacientes carecen de la sensación de dolor protectora. No obstante, la úlcera debe cubrirse con
un apósito estéril y no adherente en todo momento, salvo cuando se examina o se desbrida.
11. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
9
Es importante que los bordes de las úlceras neuropáticas queden “redondeados” y que se
desbride la totalidad de callos, exudado seco, escarificaciones acumuladas necrosis y restos
celulares no viables, retirando las posibles barreras físicas que impidan el crecimiento del
epitelio en el lecho de la úlcera. En pacientes con úlceras necróticas o dedos necróticos, el área
de necrosis próxima al tejido sano suele generar problemas: la línea de separación entre la
gangrena y el tejido viable (los bordes) se convierte frecuentemente en el lugar propicio para
que se produzca una infección8
. Esto puede deberse a los restos que se acumulan en este lugar,
y que cubren la piel sana, que entonces se macera y se hace propensa a la infección. Problemas
similares se observan cuando un dedo sano del pie está en contacto con un dedo gangrenado,
se produce maceración en el punto de contacto y, posteriormente, se infecta. Se puede
estimular la curación mediante un desbridamiento del borde de la herida y evitando el
contacto entre tejidos sanos y gangrenados utilizando apósitos secos entre los dedos de los
pies.
La piel también puede “secarse”, lo que es parecido a lo anterior, aunque es una respuesta
anómala a un desbridamiento cortante demasiado agresivo. Se desarrolla necrosis tisular en los
bordes de la herida y se extiende por el tejido que antes estaba sano. La experiencia clínica
sugiere que este problema afecta especialmente a pacientes con nefropatía grave o con
insuficiencia renal en fases finales.
Además de los problemas que se concentran en los bordes, el avance de los bordes epiteliales
puede verse afectado por diversos factores extrínsecos e intrínsecos. Entre los factores
extrínsecos se encuentran traumatismos repetidos (que el paciente no percibe debido a la
neuropatía), isquemia y mal control metabólico; los factores intrínsecos son el déficit de
factores de crecimiento, los componentes anómalos de la matriz extracelular con exceso de
proteasas y la reducción de la actividad de los fibroblastos.
En el pie neuropático, el objetivo es redistribuir las presiones plantares de un modo
equilibrado aplicando escayola, calzado adaptado o acolchamiento10
. En el pie
neuroisquémico, el objetivo es proteger los márgenes vulnerables del pie, donde suelen
desarrollarse úlceras, mediante revascularización y redistribución de la presión. Para conseguir
una reducción de la presión en pacientes neuropáticos y neuroisquémicos, puede resultar útil
la utilización de muletas, sillas de ruedas y andadores. La isquemia puede tratarse con
angioplastia o derivaciones arteriales11
. Si las lesiones están demasiado extendidas para aplicar
una angioplastia, se puede considerar la implantación de una derivación arterial en caso de que
la úlcera no responda al tratamiento conservador12
.
Aunque la influencia del control de la glucemia en la curación de heridas es discutible13
, es
importante controlar la glucemia, la presión arterial y los lípidos, así como recomendar al
paciente que deje de fumar. En pacientes con diabetes de tipo 2, debe optimizarse la terapia oral
hipoglucémica y, si no se obtienen los resultados esperados, debe iniciarse un tratamiento con
insulina. Los pacientes con úlceras neuroisquémicas deben recibir tratamiento con estatinas y
antiplaquetarios, aunque las personas mayores de 55 años con enfermedad vascular periférica
también se beneficiarán de la utilización de IECAs, que evitará nuevos episodios vasculares14
.
Cuando se trata la hipertensión en presencia de isquemia en la pierna, se debe tener en
cuenta el frágil equilibrio que existe entre el mantenimiento de una presión que mejore la
perfusión de la extremidad y la reducción de ésta lo suficiente para limitar el riesgo de
complicaciones cardiovasculares. En pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, el
tratamiento agresivo mejorará la perfusión tisular y reducirá la inflamación del pie. Si se
presenta insuficiencia renal, el tratamiento es clave para evitar la inflamación de la extremidad
inferior.
Anomalías de los factores de crecimiento
Las biopsias cutáneas del borde de las úlceras del pie en individuos diabéticos y no diabéticos
han revelado un incremento de la expresión del factor de crecimiento transformante (TGF)
beta 3 en el epitelio. Sin embargo, no aumenta la expresión del TGF-beta 1, lo que podría
explicar los problemas de cicatrización15
. La falta de expresión del factor de crecimiento
análogo a la insulina (IGF) 1 en la piel y en los pies de los diabéticos, así como en los
fibroblastos dérmicos, también puede provocar retraso en la curación de la herida. No
obstante, se detectó una elevada expresión de IGF-2 en piel normal y diabética, así como en
úlceras del pie diabético, en especial en los bordes de la úlcera16
.
La hiperglucemia y las alteraciones en las señales de regulación de la insulina pueden derivar
en una mala curación de la herida, al reducirse la utilización de glucosa por parte de los
queratinocitos cutáneos así como la proliferación y diferenciación cutáneas17
. La glicosilación
ESTIMULACIÓN DE
LOS BORDES
EPITELIALES
Tratamiento de los
factores extrínsecos
Tratamiento de los
factores intrínsecos
12. 10
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
del factor de crecimiento básico de los fibroblastos (FGF) 2 reduce considerablemente su
actividad y, al mismo tiempo, su capacidad para unirse al receptor de tirosinquinasa y activar las
vías de transducción de las señales18
.
Los radicales libres pueden ser importantes en la patogénesis del déficit de cicatrización
ligado a la diabetes. Se ha demostrado que la utilización de un agente antioxidante protector de
la membrana mejora significativamente los problemas de curación de la herida en ratones
diabéticos, ya que estimula la angiogénesis19
.
Actividad de la matriz celular y las proteasas
En los pacientes no diabéticos, las heridas dérmicas se curan por contracción y formación de
un tejido de granulación, en lugar de por reepitelización. La contracción supone entre el 80% y
el 90% del cierre de la herida y acelera la cicatrización reduciendo la cantidad de tejido
cicatricial necesario20
. Por el contrario, en las heridas diabéticas, el cierre suele conseguirse con
la granulación y la reepitelización21
. La reparación del epitelio simple no se ve entorpecida en el
caso de heridas superficiales, pero puede resultar difícil cuándo éstas son más profundas y se
hace necesaria la formación de colágeno. No obstante, es probable que las heridas quirúrgicas
en pacientes con diabetes se curen con normalidad8
.
El tratamiento de los factores extrínsecos permite controlar los factores mecánicos, vasculares y
metabólicos, aunque si la herida no responde a la estrategia de tratamiento sencillo detallada
anteriormente, pueden introducirse tratamientos complementarios, como los productos
avanzados alternativos para la curación de heridas (véase la tabla 1). El cierre asistido por vacío,
la terapia de presión tópica negativa, también se ha utilizado para resolver el cierre de úlceras
diabéticas y se ha demostrado que, en otros tipos de heridas crónicas reduce la colonización
bacteriana y disminuye el edema y el líquido intersticial22
.
Sin embargo, el uso de productos avanzados es demasiado caro para numerosos
profesionales. Será necesario realizar estudios exhaustivos para evaluar la rentabilidad de estas
terapias antes de que se puedan aceptar para su uso general.
Cada herida es diferente y requiere un enfoque de cuidado individualizado. No obstante,
dentro de todo lo que abarca la preparación del lecho de la herida, se puede definir una
estrategia de cuidado para un tipo de herida genérico. En el caso de la úlcera del pie diabético,
debe hacerse especial énfasis en el desbridamiento radical y repetido, en los exámenes y en
Terapias avanzadas
DESPUÉS DE TIME
Descripción Actividad Investigación
Estructuras cutáneas Producen factores de Con esta terapia, curación* de un 56%
generadas por ingeniería crecimiento y estimulan la de las úlceras del pie diabético, en
(fibroblastos/queratinocitos angiogénesis comparación con el 39% de los controles23
alogénicos neonatales) Un 50,8% de las úlceras del pie diabético
curadas por completo* en comparación
con el 31,7% de los controles24
Descripción Actividad Investigación
Factor de crecimiento derivado Atrae neutrófilos, macrófagos Autorizado para las úlceras del pie
de las plaquetas y fibroblastos. Estimula la diabético; un 50% de las úlceras
proliferación de fibroblastos curadas* en comparación con el 35%
de los controles25
Descripción Actividad Investigación
Ácido hialurónico esterificado Suministra ácido hialurónico En estudios piloto se obtenido resultados
multifuncional a la herida prometedores en el tratamiento de
úlceras del pie diabético neuropáticas,
en especial las que presentaban senos26
Matriz moduladora de Estimula la angiogénesis Un 37% de las úlceras del pie diabético
proteasa inactivando las proteasas curadas en comparación con el
excedentes 28% de los controles27,28
*Con relevancia estadística
Tabla 1 | Terapias avanzadas
Factores de crecimiento
Apósitos/tratamientos bioactivos
Productos de ingeniería de tejidos
13. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
11
controles bacterianos frecuentes, así como en el cuidadoso equilibrado de la humedad para
evitar que se produzca maceración. Con esto, junto con el control de la presión y el
tratamiento de la glucemia y de la perfusión, debe conseguirse la curación.
La úlcera del pie diabético es una alteración que pone en peligro tanto la vida del paciente
como la extremidad afectada. En el caso del pie diabético, la úlcera indica que el pie se
encuentra en peligro. Los índices de úlcera recurrente son elevados y estos pacientes tienen un
mayor riesgo de amputación. El paciente debe involucrarse en el tratamiento y se necesita una
educación eficaz y un programa de revisión del pie que afronte la causa inicial de la úlcera y
permita que el paciente acceda a un calzado adecuado y aceptable.
ASPECTOS CLAVE
1. El tratamiento eficaz de las úlceras del pie diabético exige un enfoque multidisciplinar y la participación del
paciente. Combina el cuidado de la herida, el alivio de la presión y el control de la diabetes.
2. Controlar la inflamación y las infecciones es prioritario con el fin de evitar lesiones tisulares graves y
amputaciones.
3. El tratamiento de los tejidos con desbridamiento radical y repetido es el aspecto principal de la preparación
del lecho de la herida en el tratamiento de úlceras del pie diabético neuropático. Esta intervención debe
aplicarse con extrema precaución en el pie neuroisquémico.
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Referencias
14. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
12
Para la mayoría de los pacientes con úlceras venosas de la pierna, la aplicación de
vendajes de alta compresión junto con apósitos no adherentes sencillos es suficiente para
estimular el desbridamiento autolítico, para el control del exudado y para acelerar la
cicatrización dentro de un periodo de 24 semanas1
. Lo más difícil de conseguir en una
preparación del lecho de la herida eficaz es la detección precoz de aquellas úlceras
difíciles de cerrar simplemente con terapia compresiva y en las que otras intervenciones
adicionales acelerarían o facilitarían la cicatrización. Este artículo usa el esquema TIME
(Control del tejido no viable, Control de la inflamación y la infección, Control del
exudado y Estimulación de los bordes epitieliales: TIME, por sus siglas en inglés) para
explorar el concepto de preparación del lecho de las úlceras venosas de la pierna.
La úlcera venosa se produce por una insuficiencia o por una obstrucción venosa. Aparece el
edema y, por lo general, se sabe que una compresión multicapa constante y gradual es la piedra
angular del tratamiento. La preparación del lecho de la herida no tendrá exito a menos que se
tengan en cuenta los principios de tratamiento siguientes, junto con una educación eficaz del
paciente que esté en consonancia con la terapia2
:
G Corregir la causa de la úlcera tratando la enfermedad venosa subyacente (intervención
quirúrgica en caso necesario)
G Mejorar el retorno venoso mediante terapia de alta compresión
G Crear el entorno local óptimo en el lugar de la herida
G Mejorar otros factores que puedan retrasar la cicatrización
G Mantener una evaluación constante para identificar cambios en la etiología
G Mantener la extremidad con terapia compresiva durante toda la vida, para evitar recidivas.
Actualmente no existe, a escala internacional, ningún índice de cicatrización estándar
reconocido para las úlceras venosas de la pierna que cursan sin complicaciones el rango de
cicatrización registrado a las doce semanas oscila entre el 30% y más del 75%3,4
. Aunque se
conoce una serie de factores de riesgo que retrasan la cicatrización, existen numerosos motivos
posibles que explicarían por qué se produce tanta varación en el índice de cicatrización. No
obstante, se puede utilizar el porcentaje de reducción de la herida durante las tres o cuatro
primeras semanas de tratamiento para predecir la posterior cicatrización: con una reducción de
un 44% del área inicial en la tercera semana se predice correctamente la cicatrización en el 77%
de los casos5
.
La mayoría de las úlceras venosas sin complicación presentan relativamente poco tejido
necrótico en la superficie de la herida y no precisan desbridamiento. No obstante, puede ser
beneficioso en el caso de úlceras más complejas, como pueden ser en los casos en los que se
produzca una infección grave, un edema incontrolado o la desecación de la herida, que pueden
provocar la del tejido. Asimismo, las úlceras de larga duración pueden desarrollar una base
fibrosa crónica que es adherente y de un color pálido y brillante. La eliminación de esta capa
mediante un desbridamiento intensivo con anestesia local puede facilitar la cicatrización, pero
dicho desbridamiento debe aplicarse con extremo cuidado para no dañar estructuras más
profundas6
. Hay que reseñar que los profesionales clínicos deben haber recibido la formación
adecuada para efectuar un desbridamiento quirúrgico o intensivo.
Las úlceras que se encuentran por detrás de los maléolos son especialmente propensas a
desarrollar escarificaciones y a curarse lentamente. La aplicación de un desbridamiento cortante
utilizando pinzas y tijeras suele ser suficiente, ya que normalmente las escarificaciones son
superficiales. Al mismo tiempo, los métodos sencillos para incrementar la presión local de la
herida, como el uso de formas de espuma o un acolchado firme cortado de modo que se adapte
al contorno del área, pueden estimular la cicatrización7
. Adaptar el método de compresión
también puede resultar beneficioso, por ejemplo, una capa de vendaje extra incrementará la
presión en el área, aunque debe actuarse con cuidado para asegurarse de que se aplica el acolchado
adecuado al dorso del pie.
Si se desea un mayor desbridamiento de las escarificaciones adherentes, se puede considerar
INTRODUCCIÓN
ANTES DE TIME
CONTROL DEL
TEJIDO NO VIABLE
Tejido necrótico
Preparación del lecho de la herida en las
úlceras venosas de la pierna
C Moffatt1
, MJ Morison2
, E Pina3
1. Profesor y Co-director, Centre
for Research and Implementation
of Clinical Practice, Thames
Valley University, Londres, RU.
2. Profesor de Salud y
enfermería, School of Social and
Health Sciences, University of
Abertay, Dundee, RU.
3. Coordinador, National Infection
Control Programme, Instituto
Nacional de Saúde Dr Ricardo
Jorge, Lisboa, Portugal.
FACTORES DE RIESGO
QUE RETRASAN LA
CICATRIZACIÓN2
• Duración de la úlcera
>6 meses
• Tamaño de la úlcera >10cm2
• Movilidad reducida
• Dolor agudo
• Aspectos psicosociales: vivir
solo, apoyo social, depresión
clínica
• Sexo (varón)
• Mala salud en general
15. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
13
la utilización de preparaciones enzimáticas como una alternativa práctica8
. También se puede
considerar la posibilidad de utilizar terapia larval como una alternativa al desbridamiento
cortante, aunque su aplicación bajo la compresión puede ocasionar algunas dificultades
prácticas. El desbridamiento autolítico mediante apósitos con alto contenido en agua, como los
hidrogeles y los hidrocoloides, es lento y la experiencia clínica apunta que no es el modo más
eficaz de desbridamiento con terapia compresiva. Aunque se recomienda un desbridamiento de
mantenimiento para la preparación del lecho de la herida, no suele indicarse en el caso de las
úlceras venosas de la pierna9
.
Los problemas en la piel circundante como la formación de callos y la hiperqueratosis, pueden
interferir en la cicatrización. El desarrollo de callos duros o costras, por ejemplo, puede originar
presión por debajo de la compresión y es necesario eliminarlos con cuidado, utilizando unas
pinzas finas de modo que no se cause traumatismo en el vulnerable epitelio subyacente. La
experiencia clínica sugiere que se puede facilitar la eliminación del tejido mediante la aplicación
de agua tibia con emolientes durante más de 10 minutos. Las hemorragias consecutivas al
desbridamiento puede resolverse mediante la aplicación de un hemostático, por ejemplo,
alginato, junto con compresión.
Las bacterias pueden favorecer una inflamación persistente que puede ocasionar la producción
de mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticos. Entre otros muchos efectos, esto produce
degradación de la matriz extracelular (ECM, por sus siglas en inglés) e inhibición de la
reepitelización10
. Por consiguiente, debe controlarse la carga bacteriana para facilitar la
cicatrización, o bien, maximizar la eficacia de técnicas terapéuticas más recientes, como la
bioingeniería de tejidos o los factores de crecimiento.
El diagnóstico de la infección de la herida es una habilidad clínica que se basa en realizar un
historial minucioso y en la observación clínica. Las infecciones en las úlceras venosas suelen ser
de tipo localizado y pueden presentar celulitis. Raramente pueden desarrollarse infecciones
sistémicas, aunque los pacientes inmunodeprimidos son más propensos a presentarlas. La
leucocitosis y los reactivos de fase aguda, como la tasa de sedimentación globular y la proteína C
reactiva, no aportan datos fiables, puesto que estos pacientes sufren constantes enfermedades
menores o lesiones periféricas que pueden elevar estos índices. Por tanto, deben observarse otros
signos que suelen aparecer en estas heridas, como un incremento en la intensidad del dolor o un
cambio en las características del dolor (véase el cuadro)11-13
.
El diagnóstico microbiológico debería reservarse para situaciones donde existen indicios
evidentes de que en el retraso de la cicatrización está implicada la carga bacteriana. Aunque se
considera que lo mejor es el recuento bacteriano a partir de una biopsia de la herida, el muestreo
de la superficie es más sencillo y barato. Asimismo, cada vez se apunta más a que la interacción
de las sinergias bacterianas es más importante que el número exacto de unidades ya que una
diversidad mayor (es decir, más de cuatro especies) está vinculada con heridas que no
evolucionan hacia la cicatrización14,15
. Se considera que los anaerobios son tan perjudiciales para
la cicatrización como los aerobios14
. El Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa son las
bacterias que suelen aislarse con mayor frecuencia en úlceras de la pierna infectadas, aunque
también se encuentran en heridas no infectadas. Los estreptococos hemolíticos no suelen
aparecer en las úlceras de la pierna, pero su aparición puede ser bastante preocupante y puede
ocasionar lesiones tisulares masivas si no se identifica y se trata con prontitud de un modo eficaz.
No obstante, es difícil definir el papel de cada una de las especies que participan en las
infecciones polimicrobianas14,15
. En un diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otros
microorganismos, por ejemplo, micobacterias, hongos y virus, así como parásitos como
Leishmania16
.
Es esencial aumentar la resistencia del paciente corrigiendo la enfermedad vascular subyacente
y eliminando o reduciendo los factores de riesgo, entre otros, fumar, insuficiencia cardíaca,
edema, dolor, malnutrición y los efectos de medicamentos tales como los esteroides y los
agentes inmunosupresores. Aunque el tratamiento de la infección viene determinado por las
características locales de la herida, la eliminación del tejido desvitalizado y de los cuerpos
extraños es el primer paso para restablecer el equilibrio bacteriano. Esto puede conseguirse con
un control del exudado, lavados con solución salina estéril y un desbridamiento quirúrgico si es
necesario, u otros métodos de desbridamiento, incluida la terapia larval17
.
Tratamientos antimicrobianos
En heridas que muestran signos locales de infección o que no logran curarse pese a recibir los
Piel circundante
CONTROL DE LA
INFLAMACIÓN Y LA
INFECCIÓN
Tratamiento
INDICADORES DE
INFECCIÓN EN
ÚLCERAS VENOSAS11,12
• Incremento de la intensidad
del dolor y/o cambio en las
características del dolor
• Tejido de granulación
amarillento o friable
• Olor
• Rotura del tejido
• Retraso en la cicatrización
Nota: los signos y síntomas
clásicos la infección (dolor,
eritema, calor y purulencia)
pueden verse reducidos13
o
enmascarados por los problemas
dermatológicos
16. DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
14
cuidados adecuados, debería considerarse como una posibilidad la aplicación de antisépticos
tópicos. Además de la elección del producto, también son importantes la forma y el sistema de
aplicación18
. No se indica el uso de soluciones antisépticas, debido a su toxicidad19,20
.
Recientemente se volvió a evaluar la función de los antisépticos21
: se ha observado que
existen nuevas formulaciones de liberación lenta y sostenida de yodo y plata que reducen la
carga bacteriana de un modo seguro y eficaz. Al seleccionar apósitos que contienen
antisépticos22
, además de las propiedades antibacterianas, deben tenerse en cuenta otras
características, como la retención de humedad, la absorción de endotoxinas23
, la reducción de la
inflamación24
y el alivio del dolor25
.
Es preferible la utilización de antisépticos porque aún no se han presentado problemas
clínicos de resistencia, aunque la posibilidad de que los antisépticos seleccionen cepas resistentes
a los agentes antimicrobianos ha suscitado preocupación26
. Si no se observa mejoría
transcurridas dos semanas, se debe interrumpir el tratamiento con antisépticos, volver a evaluar
la herida y considerar la posibilidad de aplicar antibióticos sistémicos. Los antibióticos tópicos
pueden administrarse en altas concentraciones sobre la herida, al tiempo que se minimiza el
riesgo de toxicidad sistémica. Sin embargo, se ha detectado sensibilización cutánea,
inactivación, inhibición de la cicatrización y selección de cepas resistentes27
, por lo que no se
recomiendan. Se ha utilizado gel de metridazol para tratar el olor y reducir la colonización por
anaerobios28
, mientras que el ácido fusídico y la mupirocina actúan contra las bacterias gram
positivas, incluido el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). No debe utilizarse
polimixina B, neomicina ni bacitracina, ya que pueden provocar alergias. Deben utilizarse
antibióticos sistémicos en caso de que se presenten signos de invasión sistémica, celulitis o
cuando una infección activa no consiga controlarse mediante terapias locales.
Las úlceras venosas de la pierna suelen producir un exudado abundante, lo que puede retrasar
la cicatrización y provocar maceración de la piel circundante29
. El exudado crónico provoca
descomposición de las proteínas de la matriz celular y de los factores de crecimiento, prolonga
la inflamación, inhibe la proliferación celular y conduce a la degradación de la matriz tisular30-32
.
Por consiguiente, tratarlo es esencial para la preparación del lecho de la herida33
.
Para lograr un equilibrio de la humedad, es fundamental eliminar el edema utilizando una
terapia compresiva constante2
. La compresión contribuye a optimizar el equilibrio de humedad
local reduciendo la producción de exudado y la maceración tisular, así como a garantizar una
perfusión tisular adecuada mejorando el retorno venoso.
Existe toda una variedad de métodos con los que se puede conseguir una terapia compresiva,
por ejemplo, vendajes, medias y compresión neumática intermitente2
. La selección del método
depende de los recursos disponibles, de la movilidad del paciente, del tamaño y de la forma de la
pierna afectada, así como de las preferencias del paciente. Si las úlceras venosas continúan
produciendo exudado abundante y existen signos de edema, es probable que la compresión no
sea adecuada. Posiblemente, deban cambiarse los vendajes con más frecuencia si éstos se
manchan por un exudado excesivo o si disminuye considerablemente el diámetro del miembro.
En caso de que suceda esto último, es posible que sea necesario tomar mediciones de la
circunferencia del tobillo.
Con el fin de facilitar la acción de la compresión, debería recomendarse a los pacientes que
no permanezcan de pie durante periodos prolongados y que coloquen la pierna por encima del
nivel del corazón cuando estén sentados o tumbados. Estos pasos pueden influir lo suficiente
para facilitar la cicatrización de una úlcera que, de otro modo, permanecería estática.
En las úlceras venosas es necesario aplicar los principios básicos de cura en ambiente
húmedo, ya que no suele producirse sequedad del lecho de la úlcera. Es importante adoptar
medidas sencillas como lavar las extremidades inferiores y aplicar cuidados cutáneos efectivos.
Para la selección del apósito debería tenerse en cuenta una serie de factores. Los apósitos
elegidos deberían minimizar los traumatismos tisulares, absorber el exceso de exudado, tratar el
tejido escarificado/necrótico y ser hipoalergénicos. En la medida de lo posible, deben evitarse
los apósitos adhesivos, ya que incrementan el riesgo de reacciones alérgicas o de dermatitis de
contacto34
. El rendimiento de los apósitos puede verse afectado por la compresión, en especial
los diseñados para tratar elevados niveles de exudado, ya que la compresión puede repercutir
sobre el flujo lateral de fluido en el interior del apósito35
.
La hidratación y la protección de la piel con productos a base de parafina o pasta de zinc es
un aspecto fundamental del cuidado. No obstante, estos productos deben retirarse con
regularidad lavando la zona; de lo contrario, pueden formar una capa gruesa que no permite
eliminar los queratinocitos muertos y que favorece el desarrollo de eccema varicoso e
hiperqueratosis.
CONTROL DEL
EXUDADO
PREVENCIÓN DE LA
MACERACIÓN
• Utilice productos con base
de parafina o pasta de zinc a
modo de barrera
• Seleccione apósitos de
tamaño adecuado capaces
de controlar elevados niveles
de exudado, tales como
espumas y apósitos de
acción capilar
• Coloque con cuidado el
apósito de modo que el
exudado no fluya por debajo
de la herida
• Se pueden utilizar productos
a base de plata y yodo si el
exceso de exudado está
provocado por una infección
• No utilice hidrocoloides ni
películas transparentes
17. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
15
Puede producirse maceración alrededor de los bordes de la ulceración venosa, que se
manifiesta en forma de tejido blanco y mojado35
. Asimismo, pueden aparecer áreas eritematosas
en las zonas en las que el exudado está en contacto con la piel vulnerable, lo que puede provocar
el desarrollo de dermatitis irritante y nuevas áreas de ulceración36
.
Si el borde epidérmico no consigue migrar a través del lecho de la herida, puede deberse a
varios motivos: hipoxia, infección, desecación, traumatismo causado por el apósito,
sobrecrecimiento de hiperqueratosis y callos en el borde de la herida, entre otros. Un correcto
control clínico por observación puede contribuir a determinar la causa, aunque no revelará los
defectos existentes en la biología celular subyacente.
La presencia de islas de epitelio derivadas de folículos pilosos y la aparición de estimulación
de los bordes en los márgenes de la herida son indicadores útiles para determinar que existe
cicatrización. No obstante, puede ser difícil identificar las células epiteliales recién formadas,
puesto que son en parte translúcidas y pueden quedar ocultas por las escarificaciones, el tejido
fibroso o el exudado.
Aunque se puede lograr una preparación óptima del lecho de la herida utilizando métodos
estándar, algunas heridas no se curan o el proceso de cicatrización es lento. Esto puede deberse
a un trastorno en la respuesta de cicatrización, provocado por una producción incorrecta de
citoquinas, factores de crecimiento, proteasas o especies de oxígeno reactivo por parte de las
células del tejido de granulación, lo que se traduce en persistencia de la inflamación, mala
angiogénesis, degradación de la ECM y falta de migración de las células epiteliales desde el
borde de la herida. El tratamiento con el se consigue invertir estos defectos contribuye al inicio
de la cicatrización, tal como muestra la modificación de la estructura de la ECM antes de la
reepitelización de las úlceras de la pierna37
.
Sobre esta base de conocimiento, se ha diseñado una serie de estrategias avanzadas de
tratamiento que muestran resultados interesantes en heridas recalcitrantes (véase la tabla 1). No
obstante, sólo es probable que se obtengan resultados satisfactorios si se aplican en un lecho de
herida bien preparado9
.
ESTIMULACIÓN DE
LOS BORDES
EPITELIALES
Terapias avanzadas
Descripción Actividad Investigación
Estructuras cutáneas Produce factores de crecimiento Más eficaz que la terapia convencional
generadas por ingeniería y estimula la angiogénesis para la úlcera venosa de la pierna en
(fibroblastos/queratinocitos un ensayo clínico44
alogénicos neonatales) Actividad demostrada en las úlceras
venosas de la pierna45
. Se esperan con
interés los resultados de los ensayos
que se llevan a cabo actualmente
Descripción Actividad Investigación
Factor estimulante de colonias Activa los monocitos, estimula Mejores índices de cicatrización
de monocitos y granulocitos la proliferación y la migración en las úlceras venosas de la pierna46
de queratinocitos, modula los
fibroblastos
Factor de crecimiento de Estimula la proliferación de Mejores índices de cicatrización en
los queratinocitos queratinocitos y la migración de las úlceras venosas de la pierna47
queratinocitos y fibroblastos
Descripción Actividad Investigación
Ácido hialurónico esterificado Suministra ácido hialurónico Un estudio piloto demuestra el
multifuncional a la herida inicio de la cicatrización en úlceras
venosas de la pierna48
Matriz moduladora de Estimula la angiogénesis Un 62% de las úlceras venosas de
proteasa inactivando las proteasas la pierna mejoró en 8 semanas
excedentes en comparación con el 42% del
grupo de control49
Tabla 1 | Terapias avanzadas
Factores de crecimiento
Apósitos/tratamientos bioactivos
Productos de ingeniería de tejidos
18. 16
DOCUMENTO DE
POSICIONAMIENTO
Ingeniería de tejidos
Durante muchos años, para estimular la cicatrización se han utilizado injertos de piel autóloga
sobre lechos de herida preparados38
. No obstante, esto presenta los siguientes inconvenientes:
dolor, cicatrices y posibles infecciones en las áreas donantes. Los recientes avances en las
técnicas de cultivo celular facilitan la expansión de células in vitro, que se utilizan para poblar la
matriz biocompatible y actúan como portadoras y sustitutivas de los injertos de piel de espesor
parcial. Las células pueden proceder de donantes autólogos o alogénicos. Además, este
tratamiento tiene la ventaja de que las células trasplantadas interaccionan en el proceso de
cicatrización produciendo factores de crecimiento que también pueden actuar para estimular la
cicatrización39
.
Factores de crecimiento
Las redes de factores de crecimiento que regulan la cicatrización pueden degradarse40
y aparecer
desorganizadas en las heridas crónicas41
. Esto nos lleva a la idea de que suministrar factores de
crecimiento exógenos al microentorno de la herida puede estimular la cicatrización. Se han
evaluado numerosos factores pero, hasta la fecha, el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas es el primer factor de crecimiento autorizado para aplicaciones tópicas y únicamente
en úlceras diabéticas42
.
Apósitos/tratamientos bioactivos
Los apósitos modernos para heridas desarrollados para mantener un entorno de la herida
húmedo han evolucionado recientemente, dando lugar a productos que interaccionan con la
herida, estimulando la cicatrización. Como ejemplos tenemos los apósitos moduladores de
proteasas, de los que se afirma que estimulan la cicatrización inactivando las proteasas
excedentes43
, y una gama de productos basados en ácido hialurónico esterificado que
suministran ácido hialurónico a la herida29
.
Inhibidores de proteasas
Recientemente se ha descrito un nuevo inhibidor sintético de la actividad de las protesas10
que
inhibe las enzimas que provocan la degradación de la ECM sin afectar a las proteasas necesarias
para la migración normal de los queratinocitos. Esto sugiere que en el futuro sería factible
desarrollar agentes farmacológicos altamente específicos para tratar defectos en las heridas que
no logran curarse.
El objetivo general de la preparación del lecho de la herida es igual de importante para el
tratamiento de las úlceras venosas de la pierna que para el de cualquier otro tipo de herida. No
obstante, el enfoque que se hace sobre cada uno de los elementos de que consta esta
preparación no es el mismo. El desbridamiento no suele causar problemas; la prioridad
principal en el tratamiento de las úlceras venosas es lograr un equilibrio de la humedad
mejorando el retorno venoso mediante una compresión constante. La estimulación de los
bordes está intrínsecamente relacionada con el equilibrio de humedad, ya que, si el equilibrio
de humedad no es óptimo, no se producirá la migración epidérmica.
La limitación de recursos no supone un problema insalvable, ya que en el caso de las úlceras
venosas de la pierna no suele ser necesario utilizar productos avanzados para el cuidado de
heridas. Lo más difícil del tratamiento de estas heridas es predecir, quizás ya en la cuarta semana
del tratamiento estándar, qué úlceras no se curarán con rapidez, ya que esos pacientes son los
que más se benefician de las estrategias alternativas. Además, se precisan más estudios
longitudinales para evaluar su eficacia y rentabilidad en situaciones clínicas concretas, de modo
que puedan utilizarse en los pacientes que con mayor probabilidad se beneficiarán de dichas
estrategias.
CONCLUSIÓN
ASPECTOS CLAVE
1. La mayoría de las úlceras venosas de la pierna se curan con la aplicación de vendajes de alta compresión
y apósitos no adherentes sencillos.
2. La dificultad estriba en predecir ya en la cuarta semana del tratamiento estándar qué úlceras se
beneficiarán de la preparación del lecho de la herida y de la aplicación de terapias avanzadas.
3. Con el esquema TIME, se puede apreciar que la máxima prioridad en el caso de las úlceras venosas de la
pierna es lograr un equilibrio de la humedad. Aunque el tratamiento de los tejidos y el control de la
infección no suelen presentar problemas, debe prestarse especial atención a estos componentes en caso
de que aparezcan problemas con la cicatrización o si se hace necesario aplicar terapias avanzadas.
19. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA EN LA PRÁCTICA
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Referencias