El documento describe los pasos para evaluar y preparar el lecho de una herida, especialmente heridas crónicas. Incluye evaluar la localización, tamaño y características de la herida, así como signos de infección. Explica que preparar el lecho de la herida elimina barreras como tejido necrótico e infección para facilitar la cicatrización. También cubre el control del exudado y la carga bacteriana en la herida.
Hoy compartimos una serie de cuatro documentos, que incluye guía rápidas, algoritmos y tablas, elaboradas por Agustina Rosselló Ruiz y Ana Fernández López, enfermeras del Centro de Salud de San Hilario de Dos Hermanas, Sevilla, cuyo objetivo es unificar los criterios de actuación y clarificar el diagnostico de heridas y lesiones de la piel para poder actuar sobre ellas.
Estos documentos de presentaron hace un tiempo en el Área Sanitaria Sur de Sevilla para su divulgación entre los profesionales que la componen y hoy, Agustina y Ana, quieren compartirlas con nosotros a través de la Red.
Gracias por vuestro trabajo y esperamos que os resulten de utilidad. Un saludo #PiCuiders
Hoy compartimos una serie de cuatro documentos, que incluye guía rápidas, algoritmos y tablas, elaboradas por Agustina Rosselló Ruiz y Ana Fernández López, enfermeras del Centro de Salud de San Hilario de Dos Hermanas, Sevilla, cuyo objetivo es unificar los criterios de actuación y clarificar el diagnostico de heridas y lesiones de la piel para poder actuar sobre ellas.
Estos documentos de presentaron hace un tiempo en el Área Sanitaria Sur de Sevilla para su divulgación entre los profesionales que la componen y hoy, Agustina y Ana, quieren compartirlas con nosotros a través de la Red.
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El trauma (del griego traûma,actos: "herida") físico es una lesión o herida más o menos extensa, producida por acción violenta, de naturaleza física o química, externa al organismo.
HERIDAS OPERATORIAS
Que es una herida?
Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico.
Clasificacion de las heridas
Tipos de cicatrización
Complicaciones de la cicatrización*INFECCION *separación de la herida(dehiscencia
El Sistema de Educación Continua para el Médico General y Familiar
El Colegio Mexicano de Médicos Generales “Dr. Luís Arturo Zavaleta de los Santos A. C.
y
El Capítulo Yucatán de la Asociación Mexicana de Médicos Familiares y Médicos Generales A.C.
Invitan al XXI Congreso Peninsular de Actualización Médica para Graduados
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Hotel Residencial, Calle 59 x 76 Número 589. Col Centro. Mérida, Yucatán, México
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DR. RICARDO GAMBOA GUILLERMO.
Paciente masculino de 50 años de edad, padece diabetes tipo II de 10 años de evolución, controlado con glibenclamida de 5 miligramos vía oral cada 12 horas y metformina de 500 miligramos vía oral cada 24 horas.
Trabaja en una granja de animales. Hace 10 días sufre una herida cortante con un pedazo de metal oxidado en la parte interna de la pierna por encima del maléolo. Él realiza limpieza de la parte lesionada con agua potable, la cubre con un pañuelo y continúa trabajando. Al llegar a su casa realiza el mismo procedimiento después del baño.
A las 24 horas de haber ocurrido el evento la herida presentaba una flictena, (ampolla), la piel perilesional se encontraba enrojecida, inició dolor y edema del área afectada.
Acude a un consultorio médico en donde se le realiza curación de la herida con técnica tradicional, se prescribe toxoide tetánico, dicloxacilina 500 miligramos vía oral cada 6 horas, metronidazol 500 miligramos vía oral cada 8 horas y nimesulide 100 miligramos vía oral cada 12 horas. Las curaciones se indicaron cada 24 horas.
A los 5 días de haber sufrido la herida ésta presentaba una evolución tórpida y empezaba a complicarse, aparecieron más flictenas las cuales se extendieron en forma horizontal hacia la parte anterior y en forma vertical hacia la parte media interna, por este motivo el paciente solicita nuestros servicios.
Debido a que no podía trasladarse al consultorio nosotros acudimos a su domicilio. Después de realizar historia clínica y examen físico diagnosticamos que el paciente cursaba con ECTIMA.
El paciente refiere dolor 5 en la escala visual análoga, (EVA), con un edema moderado, presenta tejido necrótico en un 70% de la superficie, 15% de tejido de granulación y 15% de tejido esfacelar. El proceso infeccioso aparentemente involucra epidermis y dermis.
Antes de decidir el abordaje de la úlcera realizamos las siguientes pruebas:
1.- Índice Tobillo Brazo = 0.9
2.- Oximetría de ortejo 1 = 97%
3.- Temperatura del pie con termómetro infrarrojo = 36.7°C
4.- Temperatura de la piel perilesional con termómetro infrarrojo 37.2°C.
5.- Temperatura del cráneo = 37°C.
6.- Utilizando doppler vascular se comprueba la presencia lo pulsos arteriales del pie tibial posterior y dorsal.
Decidimos cambiar el esquema antibiótico, suspendimos la dicloxacilina y el metronidazol. Indicamos Ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada 24 horas por 7 días y Levofloxacino 500 miligramos vía oral cada 24 horas por 14 días.
Para el abordaje de la úlcera indicamos limpieza con agua de superoxidación, Gambodene Spray Ag ® y Gambodene Plata Crema ®, realizamos curaciones inicialmente cada 48 horas durante los primeros 5 días y posteriormente cada 72 horas con los materiales antes mencionados.
A los 12 días después de haber iniciado el abordaje se da de alta al paciente.
Presentamos los resultados gráficos.
El pioderma gangrenoso fue reportado por primera vez en 1924 y descrito en 1930 por Brunsting y Goeckerman y O’Leary.
Su nombre se debe a que inicialmente se creyó que una infección estreptocócica causaba la lesión gangrenosa.
El diagnóstico puede ser difícil, debido a que es un trastorno cutáneo poco entendido; muchos pacientes requieren tratamientos prolongados.
Se trata de paciente femenino de 70 años de edad quien sufre caída accidental cuando estaba en el baño, con el lavabo se golpea la región frontal sufriendo una contusión traumática que le produce una herida de unos 5.5 centímetros de largo por un centímetro de profundidad, al incorporarse resbala y se golpea contra la pared produciéndose otra contusión traumática en la parte media de la cabeza de aproximadamente las mismas dimensiones.
Realizamos asepsia y antisepsia con yodopovidona de la región frontal y parte media de la cabeza limpiamos las áreas con agua superoxidada, secamos muy bien con una compresa estéril, colocamos campo hendido sobre la herida de la frente y aplicamos lidocaína al 2% con epinefrina, utilizando una sutura de Nylon 3 (0) se cierra la herida en síes puntos separados.
El procedimiento antes descrito fue llevado a cabo en la parte media de la cabeza.
A los 7 días de haber ocurrido el accidente se retiran los primeros 3 puntos en forma alterna, el día 12 se retiran los otros 3.
A continuación se presentan los resultados gráficos.
Masculino de 55 años de edad, de nivel sociocultural bajo, desempleado, él y su esposa dependen económicamente de sus hijos. Originario de Mérida, Yucatán.
El paciente padece de diabetes mellitus tipo II de 20 años de evolución controlado con hipoglucemiantes orales.
Hace 10 años sufre accidente automovilístico en el que se fractura la columna con sección medular en lumbar en L 1 y L 2 lo que le condiciona incapacidad de movimiento de las extremidades inferiores e incontinencia de esfínteres.
Dos años después de haber ocurrido el accidente aparecen úlceras por presión en sacro, glúteos y en rodilla izquierda.
Paciente femenino de 72 años de edad, solicita valoración de dehiscencia en su muslo derecho.
Exploración física; dehiscencia en la cara lateral externa tercio medio del muslo derecho cuyas dimensiones son: 15 centímetros de largo, 6 centímetros de ancho y 6 centímetros de profundidad. La morfología es ovoide, el largo es cefalocaudal y el ancho anteroposterior. La piel perilesional no presenta algún signo de alteración. Los bordes de la herida se encuentran bien delimitados. El lecho de la herida tiene 60% de tejido esfacelar y 40% tejido de granulación. El exudado es moderado, su color es claro, sin mal olor, con baja viscosidad. Dolor 7 (Escala Visual Análoga). Sin evidencia o datos de infección.
Tiene como antecedentes de importancia relacionados con la herida:
Febrero del 2105 se coloca prótesis de cadera por fractura patológica debido a osteoporosis.
Marzo del 2015 se realiza nueva intervención de la misma cadera debido a que por un traumatismo se fractura nuevamente la articulación operada en febrero.
Diciembre del 2015 la herida quirúrgica se abre en forma espontánea presentando exudado abundante, se indica fistulografía la cual demuestra comunicación entre la piel y la prótesis femoral, se realiza fistulectomía, el cirujano decide que el cierre de la herida quirúrgica se lleve a cabo con terapia asistida por vacío.
El día 15 de Diciembre la paciente solicita mis servicios para el abordaje de avanzado de su herida dando continuidad a la terapia de presión negativa.
Para poder llevar a cabo lo anterior recomiendo el uso de agua de superoxidación para la limpieza del lecho y piel perilesional, uso de Gambodene Spray Ag ® para control de biocarga del lecho de la herida y recambio de esponja cada tercer día.
Después de 31 días de haber iniciado la terapia el cirujano decide cerrar la herida por tercera intención.
A continuación se presentan los resultados gráficos.
PIODERMITIS
Paciente masculino de 40 años de edad, es picado por un alacrán, se automédica con analgésicos y antinflamatorios, el sitio de la picadura se edematiza, adquiere un coloración roja, aumenta su temperatura e inicia dolor del pie afectado. El paciente acude con un médico quien observa que en el sitio de la picadura aparece pus, prescribe dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas y le recomienda continuar con los analgésicos y antinflamatorios. 4 días después la región afectada presentaba mayor edema, aumento del dolor, hipertermia de 38°C, enrojecimiento el cual abarcaba todo el pie, y la parte distal de la pierna.
El médico decide ingresar al paciente en una clínica del sector salud para poder abrir quirúrgicamente el sitio de la picadura, drena una cantidad de pus la cual no se cuantifica, decide desbridar quirúrgicamente la piel del área afectada e inicia ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada 24 horas y levofloxacino 500 mg vía oral cada 24 horas, 7 días después se le da de alta al paciente indicándole que deberá acudir a su clínica de adscripción para que se le realicen curaciones. Se le prescriben levofloxacino 500 mg vía oral y clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas.
El paciente decide solicitar mis servicios el 20 de Febrero del 2016 le sugiero curación avanzada de su úlcera.
El abordaje se realizó de la siguiente forma:
Se decide continuar con los mismos antibióticos a las mismas dosis además de analgésicos y antinflamatorios, recomendamos al paciente mantener elevada la extremidad afectada, comentamos la forma en la que se debe de preparar el lecho de la herida para el cierre exitoso de la misma en el menor tiempo posible. Al inicio se realizó limpieza del lecho y piel perilesional con agua de superoxidación, secamos y posteriormente se aplica al lecho Gambodene Spray ® y Gambodene Plata Crema ® cubrimos con gasas estériles, colocamos un apósito para control del exudado. Inicialmente las curaciones se realizaron cada 48 horas, al cuarto día instalamos terapia asistida por vacío, el primer cambio se realizó el día 26 de Febrero del 2016, la terapia finaliza el 1 de Marzo del 2016. Después de 7 días de haber iniciado la terapia asistida por vacío se decide continuar con el uso de agua de superoxidación, los Gambodenes Spray y Crema ®, la frecuencia de las curaciones fueron de 2 veces por semana utilizando gasas y apósitos para control del exudado. La úlcera cicatrizo en 43 días.
A continuación se presentan los resultados gráficos.
El paciente presentaba 4 heridas:
1.- Mano derecha; parte anterior de la muñeca y un tercio de la palma, esta presentaba tejido desvitalizado y duro lo que impedía apreciar la profundidad.
2.- Mulso derecho; cara interna distal presenta una herida de aproximadamente 6 centímetros de ancho y 8 centímetros de largo, esta presentaba tejido desvitalizado y duro lo que impedía apreciar la profundidad.
3.- Glúteo derecho; herida en los cuadrantes internos inferior y superior, esta presentaba tejido desvitalizado y duro lo que impedía apreciar la profundidad.
4.- Mano izquierda; herida de 7 centímetros de largo por 1 centímetro de ancho, la mayor parte de ella ha cicatrizado, la epidermis periférica se está descamando.
Se le explica al paciente que el sitio ideal para las curaciones de sus heridas es un medio hospitalario, sin embargo, debido a que el paciente no cuenta con el recurso económico y al carecer de un servicio de salud público se accede a realizar las curaciones en su domicilio, se le informa al paciente los riesgos a los que está expuesto y se le explica cuáles son las condiciones higiénicas que deben haber un su cuarto.
Para el abordaje avanzado de estas heridas se realiza lo siguiente:
Heridas uno, dos y tres; se realiza asepsia y antisepsia con agua de superoxidación, secando muy bien la herida como la piel perilesional, al tejido desvitalizado se le cuadricula con sendos bisturís para favorecer la desbridación autolítica, enzimática, al final se realizó la quirúrgica la cual se repitió hasta el retiro completo del tejido no viable.
Posteriormente se aplica Gambodene Spray Ag ® y Gambodene Plata Crema ® en cantidad suficiente para cubrir toda la herida, se cubre con gasas estériles y vendaje.
La herida del glúteo, además de ser cubierta con gasas estériles se le aplica un apósito para absorber el exudado y se aísla con parches debido a su cercanía con el ano.
A la herida cuatro no se le realizan desbridación quirúrgica.
Las curaciones se realizaron dos veces por semana hasta que el paciente fue dado de alta.
La herida de la mano derecha tuvo exposición de tendones, cicatrizo a los 50 días de haber iniciado las curaciones.
La herida del muslo derecho cicatrizo a los 60 días de haber iniciado las curaciones.
La herida del glúteo derecho cicatrizo a los 50 días de haber iniciado las curaciones.
La herida de la mano izquierda cicatrizo a los 22 días de haber iniciado las curaciones.
Paciente masculino de 20 años de edad, nivel sociocultural bajo, trabaja como ayudante en el área de la construcción.
El paciente refiere que el día 22 de Diciembre del 2015 se encontraba trabajando en Playa del Carmen Q. Roo.
Al momento de ocurrir el accidente colocaba una ventana de aluminio cerca de un cable de alta tensión, por la cercanía la electricidad da un salto, (arco eléctrico), ocasionándole quemaduras de segundo y tercer grado en el 25% de la superficie corporal, la electricidad entra por las manos, después de la descarga el paciente cae sentado, la electricidad tiene como punto de salida el glúteo derecho.
Se transporta al paciente a un hospital del sector salud de la mencionada localidad, en ese lugar se llevan a cabo las acciones necesarias para evitar complicaciones. El paciente refiere que se realizaban curaciones diarias y que le aplicaron antibióticos y analgésicos por la vena no especificados.
Después de 13 días, (3 de Marzo del 2016), de estar hospitalizado, el paciente solicita ser trasladado a la Ciudad de Mérida, Yucatán, lugar de donde es originario. El médico responsable del caso permite el egreso con la condición de que el paciente continúe con curaciones en este lugar.
El día 5 de Enero del 2016 el paciente me habla por teléfono y solicita mis servicios, al siguiente día me presento a su domicilio para iniciar abordaje avanzado.
Al momento de valorar a la paciente encontramos que la mayor parte de la superficie corporal quemada ha cicatrizado, según la escala visual análoga la intensidad del dolor es 4, las heridas no presentan datos de infección, los signos vitales del paciente son estables. Los medicamentos prescritos en el nosocomio donde fue asistido inicialmente son levofloxacino 500 mg vía oral cada 24 horas y ketorolaco 10 mg vía oral cada 8 horas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Es necesario diferenciar la úlcera diabética clásica de otros problemas que pueden presentarse en pacientes diabéticos.
CONTROL DE LA DIABETES.
VALORACIÓN.
La valoración y tratamiento del paciente diabético con úlceras de pie, requiere de un enfoque multidisciplinar.
Valorar, no solo la herida, sino a todo el paciente.
Es importante saber la Historia Clínica del paciente.
Después del examen, la valoración particular centrada puede ser dividida en tres. La primera es el examen de la úlcera y estado general de la extremidad; la segunda es una valoración de la neuropatía; la tercera es una valoración de la insuficiencia vascular.
La introducción plantea un problema central en bioética.pdfarturocabrera50
Este documento aborda un problema central en el campo de la bioética, explorando las complejas interacciones entre el avance científico y sus implicaciones éticas. Se analiza cómo la tecnología biomédica y las investigaciones emergentes plantean dilemas éticos relacionados con el tratamiento y el cuidado de la vida humana, la toma de decisiones informadas y la equidad en el acceso a los beneficios médicos. Este análisis proporciona una base para discutir cómo estas cuestiones afectan las políticas públicas, la práctica médica y la ética profesional.
La predisposición genética no garantiza que una persona desarrollará una enfermedad específica, sino que aumenta el riesgo en comparación con individuos que no tienen esa predisposición genética.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortale...MaxSifuentes3
La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que permite a una persona ponerse en el lugar de otra y experimentar sus emociones y perspectivas. Hay diferentes formas de empatía, que incluyen:
Empatía cognitiva: Es la capacidad de comprender el punto de vista o el estado mental de otra persona. Es decir, saber lo que otra persona está pensando o sintiendo.
Empatía emocional: Es la capacidad de compartir los sentimientos de otra persona. Esto significa que, cuando otra persona está triste, tú también sientes tristeza.
Empatía compasiva: Va más allá de simplemente comprender y compartir sentimientos; implica la voluntad de ayudar a la otra persona a lidiar con su situación.
La empatía es importante en las relaciones interpersonales, ya que facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los vínculos. También es fundamental en profesiones que requieren interacción constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, se pueden practicar varias técnicas, como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diversas perspectivas y experiencias.
La empatía es esencial en todas las relaciones interpersonales, ya que permite comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que nos ayuda a ponernos en el lugar de otra persona y experimentar sus emociones y puntos de vista. Existen diferentes tipos de empatía, como la cognitiva, que implica comprender el estado mental de otra persona, la emocional, que consiste en compartir sus sentimientos, y la compasiva, que va más allá al involucrar la voluntad de ayudar a la otra persona.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los lazos entre las personas. También es fundamental en profesiones que requieren contacto constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, es importante practicar diferentes técnicas como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diferentes perspectivas y experiencias.
3. La evaluación de una herida debe considerar la
topografía o localización y la morfología, la cual
a su vez incluye tamaño, características del
lecho de la herida, exudado (cantidad: nulo,
escaso, moderado, abundante, color, consistencia
y olor), descripción tanto de los bordes de la
herida como de la piel perilesional. También se
deben tomar en cuenta los datos de infección y
dolor.
4.
5. 5
La preparación del lecho de la herida
pretende ser la base para el tratamiento
de heridas. (Crónicas)
El objetivo es incrementar la eficacia CA,
acortando el tiempo de cicatrización.
Esto se logra eliminando las barreras que
impiden la cicatrización: el tejido
necrótico, infección / inflamación y los
niveles excesivos de exudado.
7. 7
Paralelamente, se debe considerar el micro
entorno de la herida crónica, tanto desde el
punto de vista de disfunción celular como
desequilibrio bioquímico, ya que estos pueden
ser impedimentos adicionales para la
cicatrización.
8. 8
En heridas crónicas, a pesar de utilizar los más sofisticados
productos para el tratamiento de heridas, la probabilidad
de cicatrización es baja si el lecho de la herida no está
preparado adecuadamente.
10. 10
El primer paso en el tratamiento de heridas es la
valoración global, identificar causas subyacentes
(anomalías patogénicas) y considerar el estado
físico general del paciente.
11. 11
Seguidamente se debe evaluar cuidadosamente la
herida, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento y,
periódicamente, hasta su total cicatrización. Una
constante atención al aspecto y condición del lecho de la
herida es necesaria para prepararla para su cicatrización.
12. 12
Una adecuada valoración y preparación del
lecho de la herida son componentes
esenciales en el cuidado de heridas. Esto se
cumple especialmente en heridas crónicas,
dónde los signos de retraso en la
cicatrización o de presencia de una infección
subyacente pueden ser atípicos y, por tanto,
no ser detectados.
14. 14
En el cuidado de heridas es importante identificar todas
las barreras potenciales que impidan su cierre.
EDAD - colágeno / fibroblastos, mastocitos y las fibras de
elastina comienzan a fragmentarse.
CONSTITUCIÓN CORPORAL - obesas / bajo peso UP y tener
dificultades en la cicatrización.
EL ESTRÉS - el estrés, el dolor y el ruido estimulan el SNS
libera sustancias vaso activas, vasoconstricción.
NUTRICIÓN - un retraso en la cicatrización está asociada
a una malnutrición proteico-calórica.
MEDICACIÓN - Esteroides. interrumpir la fase inflamatoria
en la cicatrización de heridas
16. 16
OXIGENACIÓN TISULAR - el depósito de colágeno
y la actividad fagocítica de los glóbulos blancos
quedan afectados.
ENFERMEDAD CONCOMITANTE - Una diabetes,
una disfunción renal, una enfermedad vascular
periférica o una enfermedad autoinmune.
18. 18
La cicatrización de una herida crónica difiere de la de una
herida aguda en que la primera presenta un estímulo
proinflamatorio persistente, a menudo causado por uno o
varios de los siguientes factores:
trauma repetitivo.
isquemia tisular local.
tejido necrótico.
fuerte carga bacteriana.
ruptura tisular.
20. 20
Las células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos) son
atraídas hacia el lecho de la herida.
En heridas crónicas la estimulación controlada de las
citocinas inflamatorias queda interrumpida.
Se eleva secreción de factor tumoral Necrótico (TNF- a) y
de interleucina 1 ß (IL-1 ß), que causan un incremento en
la producción de metaloproteinasa de matriz (MMPs) y
reduce la síntesis de los inhibidores tisulares de las
metaloproteinasas (TIMPs).
22. 22
Los altos niveles de MMPs causan la degradación de la
matriz extracelular, ocasionando retraso en la migración
celular y en la formación del tejido conectivo. Es más, las
MMPs degradan los factores de crecimiento y sus células
receptoras.
Estos procesos evitan que la herida inicie la fase
de proliferación entrando, así, en el círculo
vicioso de las heridas crónicas.
24. 24
DIFERENCIAS BIOQUÍMICAS ENTRE LAS HERIDAS EN
PROCESO DE CICATRIZACIÓN Y LAS ÚLCERAS CRÓNICAS.
HERIDA AGUDA
Menores niveles de
citoquinas pro
inflamatorias.
Elevado numero de
factores de
crecimiento.
Aumento de la mitosis
celular.
Menores niveles de
metaloproteinasa de la
matriz. (MMPs).
HERIDA CRÓNICA
Mayores niveles de
citoquias pro
inflamatorias.
Disminución del
numero de factores de
crecimiento.
Disminución de la
mitosis celular.
Mayores niveles de
metaloproteinasa de la
matriz (MMPs).
26. 26
HERIDAS AGUDAS.
Las heridas agudas se caracterizan, porque la fase
inflamatoria se resuelve con la proliferación celular.
El ambiente de la herida favorece la curación.
Las defensas inmunológicas controlan el crecimiento de las
bacterias.
La herida es responsable del estímulo de curación.
El proceso de curación se produce en orden, en tiempo y
es continuo.
28. 28
HERIDAS CRÓNICAS.
Cuando una herida no cura luego de 10
semanas, debe considerarse como crónica.
El retraso de curación generalmente de debe a
factores del huésped: mal apoyo, malnutrición,
alguna enfermedad o mala circulación. Para su
tratamiento hay que convertir la úlcera crónica
en aguda, y facilitar la curación, rompiendo el
desbalance entre factores de crecimiento y
proteasas.
30. 30
DESBRIDAMIENTO.
Eliminación del tejido muerto o necrótico y de
elementos extraños en la herida, disminuye la
probabilidad de infección.
Se pueden clasificar en cinco categorías:
quirúrgicos,
enzimáticos,
autolíticos,
mecánicos y
biológicos.
35. 35
Terapia Biológica (Larval).
Utiliza larvas especialmente criadas y esterilizadas
ofreciendo una solución eficaz al desbridamiento
de la herida y eliminación de las bacterias.
El desbridamiento prolongado es beneficioso.
36. 36
La presencia de tejido necròtico en una herida
inhibe la cicatrización de varias formas.
37. 37
Produce un obstáculo físico a la migración de los
queratinocitos y fibroblastos que provocan la
contracción de la herida.
38. 38
Genera un estímulo inflamatorio crónico lo cual
favorece su fácil infección o colonización por
organismos patógenos.
42. 42
EVALUACIÓN PREVIA AL DESBRIDAMIENTO
Antes de desbridar se deben cumplir varias
condiciones para asegurar el éxito y garantizar la
seguridad del paciente bajo los principios de
primero no hacer daño” y de buenas prácticas
clínicas.
49. 49
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO BACTERIANO.
La preparación del lecho de la herida asimismo
contempla la existencia de carga bacteriana
(también llamada bio-carga) en la herida.
50. 50
LA BIO-CARGA NORMAL.
Las bacterias están siempre presentes en la piel sana.
La infección raramente es un problema debido la
presencia de ciertos mecanismos de control:
La dura capa externa de la piel proporciona una barrera
física ante la invasión.
La piel tiene un Ph ligeramente ácido que no facilita la
proliferación bacteriana.
La piel sana segrega ácidos grasos y polipéptidos
antibacterianos que inhiben el crecimiento de bacterias.
La flora normal de la piel ayuda a prevenir colonización
por bacterias patógenas.
52. 52
Si bien una herida abre una puerta para la
entrada de bacterias, un inadecuado riego
sanguíneo es uno de los factores más importantes
que predispone dicha herida a la infección.
53. 53
EL CICLO CONTAMINACIÓN-INFECCIÓN.
Los estadios en los que se encuentran las
bacterias presentes en una herida pueden
dividirse en cuatro:
Contaminación.
Colonización.
Colonización crítica.
Infección.
58. 58
Infección: las bacterias han invadido el tejido, se
están multiplicando y generan una reacción en el
huésped.
59. 59
LA BIO-CARGA BACTERIANA:
La carga metabólica impuesta por las bacterias en el lecho
de la herida.
Esto quiere decir que las bacterias compiten con las
células sanas para obtener oxígeno y nutrientes; estas
bacterias y sus productos de desecho (ej. endotoxinas) son
capaces de alterar todas las fases de la cicatrización de
una herida.
61. 61
UNA ELEVADA CARGA BACTERIANA PUEDE OCASIONAR:
incremento de la carga metabólica.
producción de endotoxinas y proteasas.
• estimulación de un entorno pro-inflamatorio en
la herida.
• retraso o alteración en el proceso de
cicatrización.
Las heridas crónicas siempre están
contaminadas y colonizadas por bacterias.
Efecto (-) bacterias 1 x 105
65. 65
SIGNOS SECUNDARIOS DE INFECCIÓN.
Retraso en la cicatrización.
Cambio de color en el tejido de
granulación.
Olor anormal o incremento del olor.
Aumento del drenaje seroso.
67. 67
EFECTOS DE LA INFECCIÓN EN LA HERIDA CRÓNICA.
El progreso hacia la cicatrización queda seriamente
impedido debido a que una infección puede:
prolongar la fase de inflamación.
interrumpir los mecanismos normales de coagulación.
llevar a una función alterada de los leucocitos.
producir una angiogénesis menos eficaz.
alterar la formación del tejido de granulación (se
reduce el número de fibroblastos, tienen una menor
actividad metabólica y forman un colágeno débil)
69. 69
Las bacterias están presentes en todas las heridas
crónicas pero, para que éstas puedan cicatrizar,
debe mantenerse un equilibrio entre la resistencia
del huésped, la cantidad y virulencia de las
bacterias.
70. 70
Resistencia del huésped: es una variable importante para
determinar el riesgo de infección en heridas crónicas,
dado que factores locales y sistémicos pueden interferir
en la cicatrización. La perfusión es un factor importante
asociado con la fisiopatología de las heridas crónicas y
puede aumentar el riesgo de infección.
La inmunosupresión, diabetes y medicación
concomitante, pueden influir sobre las bacterias
presentes y pueden alterar la cicatrización de la
herida.
72. 72
FACTORES QUE INCREMENTAN LA CARGA BACTERIANA.
Adesinas - Proteínas heterólogas que median sobre la
adherencia celular.
Cápsulas de células - Polisacáridos ofrecen protección
contra la fagocitosis.
Biofilms - Las bacterias proliferan en las heridas, forman
microcolonias, que se fijan en el lecho de la herida y
segregan un glicocalix o biofilm que protege a los
organismos.
Resistencia a los antibióticos - abuso de los antibióticos
74. 74
CONTROL DEL EXUDADO
Tercera consideración a tener en cuenta en la
preparación del lecho de la herida.
El objetivo es identificar los factores que:
contribuyen al exudado.
proporcionan absorción.
mantienen un ambiente húmedo en la herida.
76. 76
¿POR QUÉ CONTROLAR EL EXUDADO?
El exceso de exudado en una herida crónica
frecuentemente se asocia con otras complicaciones.
Por ejemplo, cuando se incrementa la carga
bacteriana, el drenaje de la herida también aumenta.
Tanto el edema como la descomposición del tejido
necrótico, pueden incrementar la cantidad de
exudado.
78. 78
NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD
Es el que permite la división y migración celular, a
la vez que asegura que el lecho de la herida no se
reseque o esté mojado en exceso.
En ambiente húmedo la síntesis de colágeno y la
formación del tejido de granulación mejoran; la
migración celular y el revestimiento epitelial son
más rápidos y no aparecen escaras, esfácelos o
costras.
80. 80
Mantener el ambiente húmedo de la herida tiene
varios beneficios adicionales tales como:
Disminuir el tiempo de cicatrización.
Capacidad de autolisis.
Tasas de infección menores.
Reducción del trauma de la herida.
Menor dolor.
Menos cambios de apósito.
Reducción de costos.
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SELECCIÓN DEL APÓSITO MÁS ADECUADO.
NIVELES DE EXUDADO APÓSITOS
LIGERO Apósitos peliculares
(films de poliuretano)
Apósitos de hidrogel.
LEGERO A MODERADO. Apósitos hidrocoloides.
Apósitos hidrocelulares
de poliuretano.
MODERADO ALTO. Apósitos de alginato
cálcico.
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DISFUNCIÓN CELULAR.
En heridas crónicas los procesos que preparan la herida
para cicatrizar quedan alterados.
La epidermis no tiene migración celular.
Hay una hiperproliferación de células en los bordes de la
herida que interfiere con la migración celular normal.
Apoptosis fibroblastos y queratinocitos queda inhibida.
Los fibroblastos presentan una morfología alterada y
reducen su tasa de proliferación
Se reduce la respuesta celular a factores de crecimiento.
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DESEQUILIBRIO BIOQUÍMICO.
El exudado de las heridas crónicas es bioquímicamente
diferente al de las heridas agudas.
Tiene un efecto negativo en la cicatrización:
Niveles elevados de metaloproteinasas, que pueden
degradar las proteínas de la matriz extracelular e inhibir
la proliferación celular.
Mayores niveles de fibronectina y trombospondina.
Las macromoléculas presentes en el exudado se unen a
factores de crecimiento, inactivándolos.
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La disfunción celular puede, en parte, ser controlada a
través de un desbridamiento adecuado, que retirará la
acumulación de tejido y células que ya no responden a
los estímulos necesarios para el cierre de la herida.
Este desbridamiento reduce, de forma sucesiva,
la disrupción de la matriz extracelular y libera
ciertos factores de crecimiento, que pueden
entonces promover una respuesta angiogénica
que conducirá a la cicatrización de la herida.
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El proceso del manejo de la herida no
puede ser comprendido a profundidad a
menos que los factores celulares y
bioquímicos sean abordados de la
misma forma que el desbridamiento, la
infección y el control del exudado.
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Una atención constante al aspecto y al
estado del lecho, preparará la herida para su
cicatrización. La preparación del lecho de la
herida consigue una herida estable, con
buen tejido de granulación, que progresará
hacia una reparación completa con el uso de
productos avanzados para el cuidado de
heridas.