Valoración Integral de las Heridas (Úlceras)
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Presentación sobre la valoración integral de las heridas, más específicamente de las úlceras. Como abordar un paciente, valoración del lecho de la herida, de los bordes, piel perilesional, comorbilidades e historia clínica.
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- 1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez • Residente de tercer año de Dermatología HospitalCivil deCuliacán Centro de Investigación y Docencia enCiencias de la Salud Servicio de Dermatología Valoración integral de las heridas
- 2. Introducción La evaluación de las heridas constituye una herramienta esencial para la intervención de los pacientes Se debe: Revisar primero la herida Interrogar al paciente Condiciones comorbidas Estilo de vida Alam W, et al. Clinical approach to chronic wound management in older adults. J Am Geriatr Soc. 2021 Aug;69(8):2327-2334.
- 3. El pentágono Herramienta universal para el abordaje integral del paciente con heridas Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228.
- 4. Evaluación de la herida Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Debe considerar: 1 Topografía 2 Morfología • Tamaño • Exudado (cantidad, color, consistencia y olor) • Descripción de los bordes y piel perilesional • Datos de infección y dolor • Características del lecho
- 5. Exploración física Topografía: región anatómica Número de lesiones Lateralidad Simetría Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Incluye
- 6. Morfología: características propias de la úlceras Forma Tamaño Características del lecho Características del borde Características de la piel perilesional Olor Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 7. Forma Las úlceras pueden ser de muchas formas Redonda Irregular Cuña Caprichosa • Arterial • Venosa • Arterial • Vasculitis • Facticia Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 8. Tamaño Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Medir las heridas permite: • Desarrollar plan de manejo • Valorar el progreso de la herida Se puede medir: Área de superficie 2 mediciones Volumen de la herida 3 dimensiones
- 9. Área Método lineal • Se utiliza regla • Se mide largo y ancho • Se utilizan diámetros mayores • Desventaja: si es irregular, subestima el tamaño Nichols E. Wound Assessment Part 1: How to Measure a Wound. Wound Essentials. 2015.10(2): 51-53.
- 10. Planimetría • Se utiliza acetato con cuadrícula de 1x1 cm • Se trazan bordes de herida • Se cuentan vértices dentro del trazo • Se obtiene tamaño en cm2 Nichols E. Wound Assessment Part 1: How to Measure a Wound. Wound Essentials. 2015.10(2): 51-53.
- 11. Volumen La mayoría de las heridas se extienden en forma de cono Se debe medir volumen: largo (L) x ancho (A) x profundidad (P) = Cm3 La profundidad se toma desde el punto más profundo de la úlcera Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 12. Además documentar si existe… Socavamiento • Destrucción alrededor de la úlcera bajo la piel intacta Túnel • Canal desde la herida y llega hasta tejido celular subcutáneo o músculo Fístula • Conexión anormal entre 2 órganos o una cavidad y la piel Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 13. Medición de zonas socavadas, túneles o fístulas Se utiliza hisopo humedecido para sondear la periferia de la herida La localización se documenta considerando el cuerpo del paciente con un paciente (la cabeza son las 12 H) Se reporta la profundidad y la localización Se puede trazar una figura que una los puntos de los bordes socavados Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 14. Apariencia del lecho de la herida Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Documentar si se observa: Tejido de granulación Revela mejoría en el lecho Esfacelo La herida se detuvo en fase inflamatoria o se está deteriorando Escara La herida se detuvo en fase inflamatoria o se está deteriorando
- 15. Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Fibrina Proteína que participa en el proceso de coagulación Necrosis Tendón, hueso o músculo • La descripción se realiza después de haberla limpiado • En que % se observa cada elemento
- 16. Exudado Producto de la respuesta inflamatoria Contiene agua, electrólitos, nutrientes, mediadores inflamatorios y lecucocitos Parte normal de la cicatrización Promueve ambiente húmedo y permite que las células epiteliales migren a la herida Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate. Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.
- 17. Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Para medir el exudado, es útil valorar el apósito que se retira La cantidad de exudado ayuda a definir el balance de humedad de la herida Alerta de problemas inflamatorios o infecciosos Algunas heridas tienen gran cantidad de exudado
- 18. Cantidad de exudado Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales NULO: herida seca ESCASO: exudado controlado, apósito no absorbente cada 2-3 días MODERADO: exudado controlado con apósito absorbente, cambio cada 2-3 días ABUNDANTE: uso de apósito absorbente, se satura en <1 día
- 19. Causas de gran cantidad de exudado Heridas grandes Algunas enfermedades • Pioderma gangrenoso • Úlceras reumatoides • Úlceras en piernas • Quemaduras Obstrucción linfática • Hipertensión venosa Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate. Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.
- 20. Insuficiencia cardiaca, renal o hepática Pacientes que duermen en una silla o que no elevan las piernas Infección • Por aumento de vasodilatación Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate. Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.
- 21. Otros aspectos a considerar del exudado OLOR TIPO DE EXUDADO CONSISTENCIA COLOR • Seroso • Acuosa • Trasparente • Serohemático • Acuosa-espesa • Amarillo • Sanguíneo • Espesa • Rosa a rojo claro • Seropurulento • Rojo brillante • Purulento • Amarillo a café • Verde Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 22. Olor El olor desagradable puede ser causado por infección, por una fístula, por la interacción entre el apósito y la herida o puede ser subjetivo Bajo El olor se presenta después de retirar el apósito primario Moderado El olor se presenta cuando se retira el apósito secundario. Puede requerir cambios frecuentes de apósito Alto El olor se presenta antes de cambiar el apósito y el paciente lo percibe.Trate la infección de la herida y/o elimine el tejido necrótico si está clínicamente indicado Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate. Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.
- 23. Piel perilesional y bordes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Los puntos a examinar son: Color (palidez, eritema, cianosis o púrpura) Lesiones dermatológicas elementales Signos de induración Presencia de lesiones satélite Inflamación o edema Temperatura
- 24. ÚLCERAVENOSA • Mancha color ocre Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 25. ÚLCERA ARTERIAL • Pulsos ausentes • Pérdida de vello • Piel brillante y delgada Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 26. Tipos de borde Adheridos con efecto de borde • Al ras de la base de la herida. No se observan lados o paredes Adheridos sin efecto de borde • Se observan paredes y lados; el piso es más profundo que los bordes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 27. • Destrucción tisular alrededor del perímetro de la herida bajo la piel intacta Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales No adheridos, socavados No adheridos, enrollado • Borde engrosado, enrollado
- 28. Hiperqueratósico Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales • Formación de callo alrededor de la herida
- 29. Lisos Irregulares Plano inclinado Perforado Enrollado Evertido Socavado Purpúrico Incisión quirúrgica Laceración, abrasión Úlcera venosa Úlcera neuropática-arterial o vasculítica Carcinoma basocelular Carcinoma de células escamosas, pobresutura de incisión quirúrgica Úlceras por presión, sífilis, tuberculosis Vasculitis, pioderma gangrenoso Salahshoor Kordestani, Soheila. (2019). Atlas of Wound Healing.
- 30. Piel perilesional Constituye área de unos 4 cms perilesionales. Puede estar alterado en diferentes formas: Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Maceración Ablandamiento y rotura de la piel por exposición prolongada a la humedad Se observa en heridas crónicas con exceso de exudado
- 31. Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Piel seca Disminuye grosor de la piel, las papilas dérmicas se aplanan Uso inadecuado de apósitos o productos desecantes de la piel Excoriación Pérdida traumática de la epidermis
- 32. Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Eczema Respuesta inflamatoria de la piel: eritema, edema, vesículas, exudado y costras, con prurito Hiperqueratosis Engrosamiento del estrato córneo Fricción constante, asociado a procesos inflamatorios, puede progresar a lesiones fistulosas
- 33. Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Celulitis Infección bacteriana difusa aguda (estreptococo del grupo A) Causa edema, eritema y dolor Puede verse como piel de cáscara de naranja
- 34. Síntomas Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Relacionados con la herida Sensación nula a la palpación Dolor Síntomas de infección Prurito y/o ardor
- 35. Signos y/o síntomas de infección • Ausencia de cicatrización • Tejido de granulación friable • Aumento de la cantidad de exudado • Aumento de olor • Aparición de nuevas áreas de esfacelo Superficial • Eritema >1-2 cm • Aumento de volumen, edema o dolor • Aumento del tamaño o nuevas áreas de necrosis • Ampollas sobre áreas de celulitis • Presencia de gas • Exposición de tejidos profundos Profunda Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 36. Mnemotecnia • Si se cumplen 3 criterios • Sensibilidad del 73# • Especificidad del 80.5% Infección Tatarusanu SM, et al. Modern Approaches in Wounds Management. Polymers (Basel). 2023 Sep 4;15(17):3648.
- 40. Evaluación general del paciente Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Padecimiento actual Exploración física Antecedentes relevantes Historia clínica
- 41. Padecimiento actual Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Provee información sobre el mecanismo que generó la herida ¿Cómo inició o que la provocó? ¿Hace cuanto tiempo tiene la herida? ¿Es la primera herida o es recurrente? ¿Ocurrió de manera súbita o gradualmente? ¿Qué tratamiento ha recibido? ¿Ha tenido heridas en otros lugares? + semiología de los síntomas
- 42. Antecedentes relevantes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Comorbilidades Medicamentos que toma el paciente Antecedentes familiares Antecedentes quirúrgicos Alergias ¿El paciente tiene apoyo familiar? Personales patológicos
- 43. Fármacos Corticoides Disminuyen la producción de colágeno Quimioterapéuticos Alteran recuento de leucocitos y/o plaquetas y retrasan cicatrización Otros: anticoagulantes, antiagregantes, AINES Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Enfermedades de base Diabetes, enfermedad cardiovascular, infección local o sistémica, enfermedad venosa y/o arterial, cáncer, enfermedad del colágeno, reumatológica, úlceras vasculares, enfermedad renal, hipotiroidismo, enfermedades mentales
- 44. Estado nutricional Desnutrición Obesidad Déficit de vitaminas (A,C,E y complejo B) • Favorecen retraso de cicatrización • Medición de albúmina es útil para valorar déficit proteico • La vitamina C es necesaria para formación de colágeno • La vitamina A ayuda a promover la epitelización • La obesidad también altera la cicatrización Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228.
- 45. Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Personales no patológicos Ocupación Tabaquismo Alcoholismo Empleo de drogas
- 46. Estudios complementarios Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Bajo un “diagnóstico presuntivo”, se complementa con estudios de laboratorio o gabinete Radiografía Ultrasonido Biopsia del borde de la úlcera
- 47. Reevaluaciones subsecuentes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Después de la evaluación inicial, varía desde 1 día hasta 4 semanas Factores que determinan la revaloración • Características del último apósito • Severidad de la herida • Complejidad del tratamiento • Respuesta al tratamiento ¿Cuándo revalorar una herida? Después de una cirugía Cuando presenta deterioro Mal olor o exudado purulento Edema, eritema, ↑ dolor o temperatura
- 48. Se pueden utilizar formatos Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales
- 49. Algoritmo de diagnóstico Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Paciente con herida Datos generales y motivo de consulta Localización de la herida Morfología Valorar: forma, tamaño, bordes, lecho, piel perilesional, exudado, datos de infección y dolor Padecimiento actual y antecedentes relevantes Establecer diagnóstico presuntivo e impacto de comorbilidades Estudios complementarios Plan terapéutico integral Reevaluaciones subsecuentes
- 50. • Dermatosis localizada a miembro inferior derecho que afecta pie en cara interna de talón constituido por: • Una úlcera • Unilateral • Forma: redonda • Tamaño: 8x5 cm • Lecho: 70% fibrina, 30% necrosis, con exudado moderado, seropurulento, consistencia acuosa • Bordes: adheridos sin efecto de borde, piel perilesional con halo eritematovioláceo • Infección o dolor: dolor 8/10 • Con datos de infección porque se observa el exudado seropurulento, sangra con facilidad y es friable. Ejercicio: describa esta úlcera
- 51. Conclusiones • Es importante la valoración integral de las heridas • La exploración detallada nos puede orientar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico • Debemos tomar en cuenta el historial clínico y las comorbilidades del paciente y no solo enfocarnos en la lesión
Notas del editor
- Como abordar y explorar una herida
- El Pentágono constituye una herramienta universal realizada desde la perspectiva del abordaje integral del paciente con heridas. En el año 2015, se publica el Triángulo de Valoración de Heridas (19), donde además del lecho de la herida, tienen en cuenta otros dos elementos: El borde de la herida y la piel perilesional, que son indispensables al abordar las lesiones. Más tarde, en el año 2016, la Sociedad Mundial de Heridas (WUWHS) (20) publica el documento de Consenso de Avances en el Cuidado de la Herida desde la óptica de la valoración de la herida teniendo como herramienta el Triángulo de la herida El concepto TIME es un esquema recomendado para los profesionales sanitarios como herramienta de ayuda para hacer la valoración de la heridas crónicas, facilitar la detección del problema y ayudar a decidir en cada cura la intervención más adecuada hasta llegar a la cicatrización de la manera más eficaz y eficiente ...
- Caprichosa: arbitraria.
- FOTO: Al multiplicar estas dos medidas se calculará el área de superficie de un cuadrado o un rectángulo, pero como las heridas suelen tener una forma irregular (consulte la Figura 4 para ver un ejemplo, usando una cuadrícula), este método casi siempre sobreestimará el área de superficie (Langemo et al. , 2008). Usando una regla, el largo más largo es de 8,7 cm y el ancho mayor de 4,5 cm. Multiplicadas juntas, estas medidas dan un área de superficie de 39,1 cm2 para la herida en la Figura 4. Contando los cuadrados da un área de superficie de 23 cm2
- FOTO: Las imagenes A y B muestran las 2 formas de medir los bordes socavados y tunelización. En C se muestra el "trazo" sobre la piel.
- Esfacelo: Restos inflamatorios y necróticos de tejidos, que deben extirparse en procesos infecciosos e inflamatorios para facilitar la limpieza quirúrgica y la cicatrización. El biofilm, si es visible, lo veremos como una sustancia translúcida y viscosa, parecida a un gel en la superficie de la herida. Escara: Una escara es una porción de tejido necrosado que aparece en la piel,
- Fibrina: fibrina es la proteína principal en los coágulos de sangre que detienen el sangrado y sanan las heridas.
- El exudado también se conoce como “líquido de la herida” o “drenaje de la herida”. Cuando hay una rotura en la piel, se inicia una respuesta inflamatoria y los capilares se vuelven más permeables. El líquido seroso se filtra hacia el lecho de la herida y forma la base del exudado (Unión Mundial de Sociedades de Curación de Heridas [WUWHS], 2007). El exudado contiene agua, electrolitos, nutrientes, proteínas, mediadores inflamatorios, proteasas, factores de crecimiento, glóbulos blancos y microorganismos (White y Cutting, 2006). Es una parte normal de la cicatrización de heridas y promueve un ambiente húmedo que permite que las células epiteliales migren a través de la herida (Dowsett, 2011). Los factores de crecimiento y los nutrientes contenidos en el exudado son necesarios para la curación y el ambiente húmedo también facilita la autólisis (la separación del tejido necrótico del tejido sano) (WUWHS, 2007). Sin embargo, el desafío para el tratamiento de heridas es lograr el equilibrio correcto del exudado y garantizar que la herida no esté ni demasiado seca ni demasiado húmeda. En las heridas crónicas el proceso inflamatorio se prolonga y se acumula exudado con consecuencias perjudiciales.
- El exudado de heridas crónicas contiene mayores cantidades de metaloproteasas de matriz (MMP) que descomponen el tejido sano recién formado. También carece de los factores de crecimiento que normalmente se encuentran en el exudado de heridas agudas y que son necesarios para facilitar la curación oportuna (White y Cutting, 2006). El exceso de exudado en heridas crónicas puede provocar daños en la piel circundante si no se maneja adecuadamente
- Una herida grande naturalmente producirá más exudado. Sin embargo, existen otras causas que pueden explicar el exudado abundante. Se sabe que el pioderma gangrenoso, las úlceras reumatoides, las úlceras en las piernas y las quemaduras producen mayores cantidades de exudado. La obstrucción linfática o la insuficiencia secundaria a otras causas fisiopatológicas, como la hipertensión venosa, impedirán la reabsorción de líquido de los tejidos hacia los vasos linfáticos.
- La insuficiencia cardíaca, renal o hepática provoca retención de líquidos en los tejidos debido al aumento de la fuga capilar (Gardner, 2012). Los pacientes que duermen en una silla por la noche, o que no elevan las piernas de manera efectiva, experimentarán un exudado más intenso en los pies y la parte inferior de las piernas como resultado directo de la gravedad y, a menudo, se manifiesta como cambios en la piel, como maceración en los dedos o los talones. donde el tejido alrededor de la herida se ha vuelto "empapado", más frágil y se daña fácilmente. La infección también aumentará la cantidad de exudado producido como resultado de la vasodilatación (White y Cutting, 2006).
- Seroso: A menudo se considera normal, pero un volumen aumentado puede indicar infección (p. ej., Staphylococcus aureus). También puede deberse al líquido de una fístula urinaria o linfática. Viscosidad del exudado Esto significa evaluar la consistencia del exudado. El exudado normal es fino y acuoso. El exudado espeso y pegajoso indica niveles altos de proteínas y puede indicar infección. También puede ser causada por una fístula entérica o la presencia de tejido necrótico o esfacelado. Nuevamente, los residuos de apósitos como los hidrogeles pueden dar la apariencia de un exudado espeso y viscoso y deben eliminarse mediante limpieza. Un exudado fino y líquido puede significar niveles bajos de proteínas, lo que puede ser el resultado de desnutrición, enfermedad cardíaca congestiva o enfermedad venosa. También puede sugerir una fístula urinaria, linfática o del espacio articular (Kerr 2014; WUWHS 2007).
- Olor del exudado El olor desagradable puede ser causado por una infección o ser el resultado de una fístula sinusal o entérica o urinaria (WUWHS, 2007). También podría ser el resultado de la interacción entre un apósito y la herida (por ejemplo, cuando se utilizan hidrocoloides). El olor puede ser subjetivo. La Tabla 3 sugiere una forma sencilla de cuantificar el olor. Se han desarrollado otras herramientas de puntuación más detalladas para ayudar a medir esto (como TELER) (Brown et al, 2004) que podrían ser particularmente útiles para heridas más complejas.
- Adheridos con efecto de borde: Al ras de la base de la herida. No se observan lados o paredes. Como una playa. Adheridos sin efecto de borde: Se observan paredes y lados; el piso es más profundo que los bordes (como un acantilado)
- Socavados: Destrucción tisular alrededor del perímetro de la herida bajo la piel intacta Migración del epitelio hacia la cara inferior de los bordes que se encuentran socavados Se frena cicatrización
- : Constituye área de unos 4 cms perilesionales. Puede estar alterado en diferentes formas: Maceración: Definida como ablandamiento y rotura de la piel que resulta de la prolongada exposición a la humedad (50). Se produce por rotura de la membrana lipídica y ceramidas de la capa córnea, que producen la perdida de agua a través de la epidermis y a su vez, permite la entrada de macromoléculas (30), que sobrehidratan los queratinocitos, disminuyendo la función barrera. Particularmente en las heridas crónicas, este proceso permite el ingreso de microorganismos y de toxinas a su interior. Para controlar el exceso de exudado es necesario tratar el problema de base como la hipertensión venosa por medio de la compresión, reducir la carga bacteriana con antimicrobianos tópicos y antibióticos sistémicos y si se asocia a eczema, se aplicarán corticoides (31).
- Escoriación: Pérdida traumática de la epidermis, usualmente, producido por rascado, que puede o no lesionar la dermis papilar y que cura sin dejar cicatriz. Suele ser lineal (51). ) Piel seca: Con el envejecimiento se aumenta la pérdida de agua basal, disminuye el grosor de la piel (disminuye la cantidad de colágeno y elastina). También se producen cambios locales en el lecho capilar reflejando los cambios sistémicos en la microcirculación. Las papilas dérmicas, se aplanan (30). También se puede producir piel seca por el uso inadecuado de apósitos o de productos desecantes de la piel.
- ) Hiperqueratosis: Es el engrosamiento del estrato córneo, asociado con cantidad anormal de queratina y aumento de la capa granular de la epidermis. Formado por precipitación de proteínas del trasudado (48). Es una forma de protección a una agresión, como en los casos de la fricción constante. Su grosor depende de la región del cuerpo. Pueden estar delimitadas a zonas como el dorso de las articulaciones de los dedos de los pies y a nivel de la cabeza de los metatarsianos y en este caso se denominan Callos (o helomas). Se presentan en pacientes con DM, asociado a procesos inflamatorios, que pueden progresar a lesiones fistulosas. (47). eEczema: Comprende enfermedades de etiología y patogenia diferente, pero con histología común y manifestaciones clínicas similares: Eccema de contacto irritativo, eccema de contacto alérgico y eccema atópico o dermatitis atópica; además de otras formas clínicas como el eccema numular, el eccema dishidrótico, el eccema de estasis o los eccemas foto inducidos. Son una respuesta inflamatoria de la piel que presentará: eritema, edema, vesiculación, exudado, costras, descamación o liquenificación. La “dermatitis” se usa con frecuencia como sinónimo, pero esta hace referencia a un proceso inflamatorio diferente, que producen reacción inflamatoria de la piel y cuya principal manifestación clínica es el prurito. (47,52). DERMATITIS POR ESTASIS
- Celulitis: Infección bacteriana difusa aguda. Más profunda y extensa que la erisipela (47). Causa eritema, edema y dolor del área infectada. Puede verse como la piel de cáscara de naranja o presentar ampollas. Puede presentar fiebre y escalofríos. Aparece en cualquier parte del cuerpo, siendo más frecuente en los pies y las piernas. No se conoce bien como entran las bacterias en muchas personas. A veces ingresan por aperturas de piel como una lesión o una herida quirúrgica. Producida por diferentes tipos de bacterias, una de las más comunes es por estreptococo del grupo A. (53)
- Dolor: Que se mide en una escala visual análoga del 0 al 10
- Podemos dividirlos, en grandes rasgos, en superficiales y profundos.
- Detritus. Se recomiendan dos mnemónicos para la identificación de heridas crónicas infectadas NERDS, con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80,5% cuando se cumplen tres criterios.
- Un hombre caucásico de 84 años con policitemia vera acudió a urgencias con una ulceración infectada de la primera articulación metatarsofalángica (MPJ) que había estado presente en el pie derecho durante ocho meses. Un dermatólogo utilizó anteriormente cuidados tópicos para tratar la ulceración, pero no hubo resolución ni mejoría. La ulceración finalmente comenzó a sondear el hueso y se enrojeció, se hinchó y se infectó. El dermatólogo recomendó al paciente que fuera a urgencias para realizar más estudios y un tratamiento más agresivo. El examen físico reveló una úlcera en la primera MPJ medial derecha que medía 2,9 cm x 2 cm x 0,2 cm. La úlcera también llegó al hueso centralmente. La base de la úlcera era tejido mixto de granulación y fibrótico con eritema periulcerativo difuso e induración. No había purulencia franca ni olor. No hubo crepitación ni fluctuación del tejido circundante.
- Medicamentos: esteroides? Comorbilidades: cancer? Recibió radiación? Diabetes?
- Fármacos: Corticoesteroides, anticoagulantes, antiagregantes, inmunosupresores, agentes quimioterapéuticos, aines. Los Corticoides: Inciden en la disminución de producción de colágeno inhibiendo la epitelización (23,24). Los Quimioterapéuticos: Alteran el recuento de glóbulos blancos y/o plaquetas pudiendo producir retraso de la cicatrización al disminuir el proceso inflamatorio y la producción de Factores de Crecimiento (24, 25,26). Enfermedades (de base o asociadas): Diabetes, enfermedad cardiovascular, infección local o sistémica, enfermedad venosa/arterial, cáncer, las enfermedades del colágeno, enfermedades reumatológicas (Artritis Reumatoide), ostomías, secuelas de radioterapia, úlceras vasculares, HTA, enfermedades renales, el hipotiroidismo, las enfermedades mentales, pueden alterar el proceso de cicatrización.
- Estado nutricional: La Desnutrición, la obesidad, el déficit de vitaminas (A, C, E, complejo B) son entidades que favorecen el retraso de la cicatrización. Los carbohidratos son la principal fuente de energía del organismo, y cuando no existen niveles adecuados, la proteína será la siguiente fuente de obtención de energía, de ahí la necesidad de una dieta que reemplace las pérdidas, en casos de heridas de difícil cicatrización (25). La medición de la prealbúmina y albúmina serán útiles para valorar el déficit proteico. (24). Con relación a las vitaminas, la más relacionada con la cicatrización es la vitamina C, necesaria para la formación del colágeno. La vitamina A, ayuda a promover la epitelización y síntesis de colágeno en pacientes a tratamiento con corticoides y en diabetes mellitus. Minerales como el Zinc, co-factor del ARN y ADN polimerasa; su déficit, puede afectar a la evolución de la herida (24). El Magnesio también es co-factor de enzimas, necesario para la síntesis de proteínas y colágeno, siendo utilizado en algunas aplicaciones tópicas (23). La desnutrición significa, no sólo pérdida de peso, sino también un balance nitrogenado negativo, exacerbación de heridas, daño del sistema inmune, retraso de la cicatrización y finalmente falla orgánica múltiple. La obesidad, también altera la cicatrización por varios motivos (26): El tejido graso al ser menos vascularizado, tendrá mayor riesgo de infección. Por otro lado, existe mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriopatía)
- Hábitos: El fumar, el consumo de alcohol y drogas se deben tener en cuenta cuando evaluamos un paciente con heridas. Los fumadores tienen niveles más altos de carboxihemoglobina que limitan la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre (24, 25, 29). La nicotina produce vasoconstricción, que lleva a isquemia local, aumentando la adhesión de las plaquetas, que puede producir trombosis e isquemia (24,25). La exposición aguda al etanol puede alterar la cicatrización al alterar la respuesta inflamatoria temprana (26).
- Adheridos sin efecto de borde: Se observan paredes y lados; el piso es más profundo que los bordes