Neoplasia cancerosa o benigna en el cerebro formada por células anómalas.
Los tumores pueden comenzar en el cerebro, o el cáncer en otras partes del cuerpo puede extenderse al cerebro.
2. DATOS PERSONALES
• NOMBRES Y APELLIDOS: G .R. H. H.
• EDAD: 22 AÑOS
• FEC NAC: 05/NOV/2000
• NHC: 1020573
• DNI: 72282793
• PROCED: HVCA
3. HISTORIA CLINICA
• CONSULTA NCX 06/12/2022
PACIENTE ACUDE A CONSULTA REFIRIENDO QUE LLEVA APROXIMADAMENTE 02 AÑOS PRESENTANDO
CEFALEA, MAREOS OACASIONALES QUE NO LLEGAN AL VÓMITO. NO OTROS.
EX FISICO
SNC:
PACIENTE VIGIL Y CONCIENTE
ECG 15/15 PTOS.
PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS
NO RIGIDEZ NUCAL
NO DEFECTO MOTOR (ASIA 5/5PTOS)
NO ROMBERG.
PLAN: TEM CEREBRAL SC Y RMN CEREBRAL CC
RECONSULTA
IDX: TUMOR MALIGNO DE ENCEFALO
4. • CONSULTA NCX 03/01/2023 11:12 HRS
PACIENTE MASCULINO ACUDE A CONSULTA PARA CONTROL DE
RESULTADOS IMAGENOLÓGICOS CON DIFICULTAD PARA LA MARCHA
CADA VEZ CON MAYOR INTENSIDAD.
EX FISICO
SNC:
MARCHA MAGNÉTICA
BRADIPSIQUIA
5. • 07/12/2022
Tomografía axial computarizada de cerebro; sin material de contraste
D/C TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DE CEREBRO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• MASA EN 4TO VENTRÍCULO, PARCIALMENTE EVALUADA POR AUSENCIA DE FASE CONTRASTADA, A EVALUAR EPENDIMOMA COMO
PRIMER DIFERENCIAL
• HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA.
• NO EVIDENCIA DE HIPODENSIDADES NI HIPERDENSIDADES DE RECIENTE INSTALACIÓN.
• 07/12/2022
Imágenes por resonancia magnética (p. ej. de protones), cerebro (incluyendo el tallo cerebral); con materiales de contraste
D/C TUMOR MALIGNO SECUNDARIO DE CEREBRO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
•MASA EN 4TO VENTRÍCULO COMPATIBLE CON EPENDIMOMA, CONDICIONA HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA
6. PLAN:
SE OFRECE CRITERIO NEUROQUIRÚRGICO A MAMA (MARÍA HUAMNÁN
FERNANDEZ) Y TIA MATERNA ( ANA I. MATAMOROS CCORA). QUIENES
REFIEREN QUE LO VAN A CONVERSAR CON DEMÁS FAMILIARES.
IDX:
TUMOR MALIGNO DE ENCEFALO
HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA
7. • EMERGENCIA 03/01/2023 19:04 HRS
MOTIVO DE INGRESO: RECIBIR TRATAMIENTO QUIRURGICO.
IC NCC
-----------CONCLUSIONES---------------
1.- SE INDICAN ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS, RX DE TÓRAX, EKG E ICC
MEDICINA INTERNA PARA RQ.
2.- SE INDICA TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.
3.- EFECTIVIZADO TODO LO ANTERIOR, SUBE A HOSPITALIZACIÓN DE
NEUROCIRUGÍA CAMA 321.
8. • HOSPITALIZACION
PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE
TUMOR DE ENCÉFALO NO ESPECIFICADO + HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA.
ACUDE DE EMERGENCIA REFIRIENDO DETERIRO ESPORÁDICA DE
CONCIENCIA POR UN INSTANTE DE 20 SEGUNDOS DE DURACIÓN, NIEGA
CEFALEA EN ESTOS MOMENTOS, NO NAUSEAS, NO VÓMITOS, NO
CONVULSIONES.
EX FISC:
- SNC: ECG 13/15 PTOS ( AO3, AR4, RM6)
- MARCHA MAGNÉTICA, BRADIPSIQUIA.
PLAN : SE PROGRAMA PARA SALA PARA DVP
9. • INFORME OPERATORIO 05/01/2023
CRANIECTOMÍA PARA COLOCACIÓN DE SISTEMA DERIVATIVO
VENTRÍCULO PERITONEAL.
SE EXTRAEN 05 MUESTRAS DE LCR EN FRASCOS DISTINTOS, PARA
ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS CORRESPONDIENTE
• Diagnóstico y procedimientos post quirúrgicos
- Hidrocefalo Obstructivo
- DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL.
• PASE A UCI
10. • ALTA MEDICA 09/01/2023
PACIENTE MASCULINO QUE A LA MAÑANA REFIERE SENTIRSE MEJOR Y QUE PASÓ BIEN LA NOCHE;
NIEGA CEFALEA, NO VÓMITOS, NO CONVULSIONES. ESTADO AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE Y NEUROLOGICAMENTE ESTABLE.
ALTA MEDICA POR NEUROCIRUGIA Y CITA POR CONSULTA EXTERNA PARA EL DIA MARTES 24 DE
ENERO 2023; CON POSIBILIDAD DE REINGRESO PARA SEGUNDO TIEMPO QUIRURGICO PENDIENTE.
EX FISC
- SNC: ECG 15/15 PTOS ( MRO4, MRV5, MRM6). PUPILAS ISOCÓRICAS Y FOTORREACTIVAS A LA LUZ,
NO RIGIDEZ NUCAL, NO
DEFECTO MOTOR (ASIA 5/5 PTOS), BRADIPSIQUIA DISCRETA Y CADA DÍA EN MEJORÍA RESPECTO AL
DÍA ANTERIOR.
HERIDA POST QUIRÚRGICA DE BORDES BIEN AFRONTADOS Y ASÉPTICOS, NO SIGNOS DE
FLOGOSIS.
VALVULA DE DVP REEXPANDE CON NORMALIDAD.
12. • INFORME 02/02/2023
PACIENTE EN POSICIÓN DECÚBITO PRONO PARA ABORDAJE POSTERIOR; ABORDAJE
SUB OCCIPITAL CENTRAL INFERIOR PARA EXCÉRESIS TUMORAL
SE EXTRAE PIEZA QUIRÚRGICA DE ASPECTO TUMORAL CON CARACTERISTICAS DE
MASA BLANCO GRISACEA, BLANDO, IRREGULAR DE TAMAÑO APROX 2X2 CMT
LACERACIÓN DE LA CONFLUENCIA DE SENOS VENOSOS (TORCULA DE HERÓFILO).
POR CUANTO SE TRANSFUNDE 05 PG, 01 AFERESIS Y 04 PLASMAS. MANIPULACIÓN
NECESARIA TANS QUIRURGICA DE PORCIÓN TALLO MEDULAR. SANGRADO 3360 ML
Diagnóstico y procedimientos post quirúrgicos
Tumor Maligno Del Encefalo, Parte No Especificada
CRANIECTOMÍA PARA EXCISIÓN DE TUMOR INFRATENTORIAL
14. • ALTA HOSPITALIZACION 12/04/23
PACIENTE PORTADOR DE TRAQUEOSTOMIA EN DIA 49. PERMEABLE, CON APOYO OXIGENATORIO A
5LT POR TQT.
*A LA MAÑANA DE HOY EL PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA NAUSEAS, NO FIEBRE, NO
VOMITOS, NO CONVULSIONES. LA MAMÁ NOS REFIERE QUE PASÓ LA NOCHE BASTANTE
TRANQUILO Y SIN MAYOR INCONVENIENTE.
** SE CONVERSA CON MAMÁ DEL PACIENTE Y SE EXPLICA ESTADO ACTUAL Y EVOLUCION
NEUROLÓGICA; MANIFESTANDO QUE EL PACIENTE ESTÁ EN CONDICIONES DE ALTA MÉDICA
HOSPITALARIA POR NEUROCIRUGÍA Y SE REALIZARÁN LAS INTERCONSULTAS CORRESPONDIENTES
PARA EL PASE A OTRO SERVICIO Y PUEDA DARSE CONTINUIDAD A LAS ATENCIONES PERTINENTE DEL
PACIENTE. MAS LA MAMÁ NOS REFIERE SU NEGATIVA DE PASE A OTRO DEPARTAMENTO
HOSPITALARIO. Y REFIERE QUE EXISTE LA POSIBILIDAD DE LLEVARSELO A CASA.
*** ALTA MÉDICA HOSPITALARIA POR NEUROCIRUGÍA (SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA;
MARTES 02 DE MAYO 2022, DR TAYPE ).
15. EX FISC
PIEL Y MUCOSAS: HUMEDAS Y NORMOCOLOREADAS.
TCS: NO INFILTRADO.
AR: MV ABOLIDO EN HTI Y AUDIBLE DE LADO DERECHO, NO SE AUSCULTAN CREPITOS EN ACP, CON OXIGENOTERAPIA POR CANULA DE
TQT. AMPLEXACION UNILATERAL A PREDOMINIO DE LADO DERECHO
ACV: RCR DE BUEN TONO E INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.
ABDOMEN: BLANDO Y DEPRESIBLE. NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. RHA PRESENTES Y CONSERVADOS.
SNC: PACIENTE DESPIERTO Y CONCIENTE. ECG 11/11 PTS (AO4 RV1 RM6. MODIFICADO POR LA TRAQUEOSTOMIA).
PUPILAS ISOCORICAS Y FOTORREACTIVAS 2.3/2.3 MM.
CUADRIPARESIA FLACCIDA.
NO SIGNOS MENINGEOS.
NO FOTOFOBIA.
REGIÓN DEL ABORDAJE QUIRURGICO, NO DOLOROSO A LA PALPACION. SE PERSIVE DURA. NO SIGNOS DE FLOGOSIS.
TRAQUEOSTOMIA SIN PUNTOS DE FIJACION.
