VENTRICULITIS Y MANEJO DE DVE

1. VENTRICULITIS Y MANEJO DE DVE
PEDRO MORALES CHIHUALA
MEDICINA INTENSIVA
HNGAI-ESSALUD

2. VENTRICULITIS
La utilización de catéteres intracraneanos,
fundamentalmente los drenajes ventriculares
externos, es una práctica de relativa frecuencia en
el manejo de pacientes con neuroinjuria
grave,
Debido a que se asocian con un aumento
significativo del riesgo de infecciones del sistema
nervioso central (SNC) postneuroquirúrgicas, es
necesario estandarizar su manejo para lograr
mejores resultados.

3. IMPORTANCIA:
VENTRICULITIS Y DVE
Catéteres intracraneanos (especialmente los de ventriculostomía
o DVE)
Herramienta diagnóstica y terapéutica muy valiosa en los
pacientes neuroinjuriados
Permiten: - Monitorización de PIC
- Opción terapéutica: - HIC
- Hidrocefalia
- Hemorragia IV
Aumento de riesgo de infecciones del SNC (ventriculitis y meningitis):
 Incidencia: 5 – 22%.
 Aumento de mortalidad (10 – 20%) y morbilidad.
 Factores de riesgo:
- Inmunodepresión por cirugía o enfermedad de base
- Procedimientos invasivos: catéteres intracraneanos (lugar de
emplazamiento, tiempo de permanencia, fístula de LCR asociada, tipo
de cirugía, etc)

4. Manipulación del sistema
1)Importante: manipular el sistema lo menos posible
2) Extremar las condiciones de asepsia del personal, previo a su manipulación: - Lavado de
manos.
- Alcohol – gel en manos
- Guantes estériles.
- Sobretúnica y tapaboca estéril.
3)Nivel del sistema: consiste en establecer las siguientes precisiones:
a) Cerrado: cerrar el sistema tomando como punto de
referencia el trago auricular o meato auditivo externo, que
coincide con la zona de proyección del agujero de Monro.
b) Altura: se deberá ajustar el sector proximal de la cámara o bolsa
colectora a la altura determinada por el médico tratante, según la situación clínica del paciente.
c) Si existe monitorización de PIC: medir la
Presión del sistema:
Ajustar altura en función Sinfonaje
de presión Evita
Contrapresión
VENTRICULITIS Y DVE
-PIC
- P. sist

5. 4) Movimientos o cambios de posición del paciente:
- cerrar el sistema
- posteriormente re-cerar
5) Curación de la piel en el sitio de salida del catéter: diario, con
gasa estéril y alcohol al 70%, dejando posteriormente una
gasa estéril seca.
6) Protección del sistema con campo estéril.
7) Vaciar la bolsa colectora cuando presente ocupación de ¾ partes
de la misma o si pasaron más de 24 hs sin que se haya vaciado.
8) Cambio riguroso o retiro del catéter a los 7 días como máximo.
VENTRICULITIS Y DVE

6. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INFECCION SNC:
VENTRICULITIS Y DVE
Importante: frente a la sospecha clínica de infección del SNC post –
neuroquirúrgica  TAC de cráneo urgente (previo a cualquier
maniobra diagnóstica invasiva)
Descartar lesiones ocupantes de espacio con
efecto de masa significativo.
a) Meningitis post - neuroquirúrgica:
Sospecha clínica + Confirmación con estudio de LCR de PL.
Criterios diagnósticos
de estudio de LCR:
(1 o más)
- Bacteriología positiva (tinción de Gram o
cultivo): "gold standard".
- Glucorraquia < 0.10 mg/dl o relación glucosa
LCR / plasma > 0.23.
- Leucocitos en LCR > 2000 / mm3.
- Lactato en LCR > 4 mM.

7. b) Ventriculitis asociada a Derivación ventricular externa:
Sospecha clínica + Confirmación con estudio de LCR
(extracción del catéter de DVE).
Criterio diagnóstico : - 2 o más cultivos de LCR
o Tinciones de Gram +.
-1 cultivo + y Gluc LCR < 0,10
VENTRICULITIS Y DVE

8. DIAGNÓSTICO
1. CRITERIOS BIOQUÍMICOS
2. CRITERIOS CLÍNICOS
3. CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

9. 1.DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4):
240-251

10.  FIEBRE
 CAMBIO EN EL ASPECTO DEL LCR
 CLÍNICA DE HIDROCEFALIA (cefalea, vómitos…)
por obstrucción del drenaje
 Convulsiones
 Signos inflamatorios y/o exudación purulenta en el
trayecto tunelizado o por el orificio de salida del
catéter.
1.DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

11. 2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
E. BIOQUÍMICO o CULTIVO rutinario LCR a
través del DVE no ha demostrado que
permita identificar Infección Precoz que lo
permitido por las manifestaciones clínicas:
NO SE RECOMIENDA SU USO
Schade RP, et al. J Neurosurg 2006; 104: 101-8.
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.

12. 2. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
1. Celularidad
2. Glucosa en LCR,
3. Lactato y Proteína en LCR o
4. Pleocitosos Neutrofilía.

13. 3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
 TINCIÓN DE GRAM
 CULTIVOS EN MEDIOS AEROBIOS
 CULTIVOS EN MEDIOS ANAEROBIOS

14.  CONTAMINACIÓN DEL CATÉTER: UN
CULTIVO
aislado de LCR y/o GRAM sin signos
clínicos o
bioquímicos de infección.
 COLONIZACIÓN DEL CATÉTER: MÁS DE
UN
Cultivo positivo y/o GRAM al mismo
microorganismo, sin signos clínicos o
bioquímicos de infección.
3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

15.  SOSPECHA INFECCIÓN VENTRICULAR
ASOCIADA A DVE:
No cultivo o Gram de LCR positivos +
alteraciones bioquímicas
 INFECCIÓN RELACIONADA DVE:
1 cultivo o tinción de Gram del LCR positivos
+ alteraciones bioquímicas + sintomatología
clínica l eve (fiebre)
 VENTRICULITIS:
1 cultivo o Gram del LCR positivos +
alteraciones bioquímicas +sintomatología
clínica grave* (fiebre alta, meningismo, fotofobia,
disminución de consciencia, convulsiones)
3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

16. Jiménez-Mejías ME, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26 (4): 240-251.

17. DIAGNÓSTICO
SOSPECHA CLÍNICA
Estudio de LCR
E. BIOQUÍMICO
Positivo Negativo E. MICROBIOLÓGICO
Tto ATB Empírico Negativo Positivo
VIGILANCIA Tto. ATB Empírico

18. TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
2. MANEJO DEL DVE

19. 1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
DEMORA TTO. AB
MORBI-MORTALIDAD
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31 Jul.
Beer R, et . Neurocrit Care 2009; 10 (3): 363-7.

20. 1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
PROBLEMAS
 Tiempo de iniciación
 Concentración en LCR
 Sensibilidad
 Elección del AB empírico

21. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
SISTÉMICO:
 GRAM POSITIVOS:
Cloxacilina
Vancomicina
 GRAM NEGATIVOS:
Ciprofloxacino 400 mg/8h IV
Meropenem 2 gr / 8h IV
Cefepime 2gr /8h IV
Ampiciclina /Sulbactam 2gr/1gr /3 a 6 h IV
1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

22. TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DIRIGIDO

24. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
SISTÉMICO:
• Gram Positivo: 2 semanas
• Gram Negativo: al menos durante 3
semanas.
•Cultivos LCR/4-5 días: Resistencias
Bacterianas.
Van Looveren et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10:
684-704.

25. ACTUACIÓN SOBRE EL DVE
PROCEDIMIENTO
Cuidados y Mantenimiento del Drenaje Ventricular Externo
-----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
Definición
Es un cateter ubicado en el espacio intraventricular y
conectado a un sistema colector externo que permite el
drenaje de LCR. Presenta dos componentes:
* Cateter Intraventricular
* Sistema de recolección de líquidos : líneaintermedia,
con características para disminuir la infección y
bolsa colectora.

26. DVE PERMEABLE DVE OBSTRUIDO
Recambio tras 4- 5 Recambio en el
dias de tratamiento momento del
antibiótico adecuado diagnóstico
Leverstein-van Haal, et al. J Neurosurg 2009. 31
Jul.

27. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN DVE
 NO DISMINUYE LA FRECUENCIA DE
INFECCIONES
 SELECCIONA BACTERIAS RESISTENTES
 ALTO COSTO ECONÓMICO
NO SE RECOMIENDA
Alleyne CH J. Neurosurgery 2000; 47:1124-

28. RIESGO INFECCIÓN CATÉTER
CON Tº DRENAJE
Tºdrenaje ≠ Infección.
Pfausler B, et al. Acta Neurochir (WIEN)2004; 146: 477-
481
FACTORES DE RIESGO:
1. Pérdida de LCR en el punto de inserción y
2. Duración del drenaje ventricular
5 - 07 días (rango 1-23 días)) no infectados; vs
8 - 45 días (rango 2-23 días) infectados;
Lyke KE, et al. Clin Infect Dis 2001; 33:2028-33.G.E.I.H.

29. CATÉTERES IMPREGNADOS EN ANTIBIÓTICOS
MINOCICLINA+ RIFAMPICINA
CLINDAMICINA+RIFAMPICINA
Zabramski JM, et al. J Neurosurg 2003; 98: 725-
730.

30. CATETERES IMPREGNADOS EN
PLATA
Lackner P, et al. Neurocrit Care 2008; 8(3): 360-365.
Fichtner J, et al. J Neurosurg 2009; Sep.

31.  Elevada morbi-mortalidad.
 Dx PRECOZ difícil: baja especificidad
signos
clínicos y laboratorio.
 TTO complicado: Resistencias. Nuevas
Terapeúticas.
 Algoritmo de actuación
 Futuras Investigaciones.
CONCLUSIONES

32. MUCHAS
GRACIAS