Presentacion fascitis congreso dra freitag

TALALGIA
FASCIOPATIA PLANTAR
CONGRESO SETOC 2012

TALALGIA Y DOLOR
MEDIO-PLANTAR

FASCITIS PLANTAR PROXIMAL

BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL

ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE

ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR

ANATOMÍA
DE LA FASCIA
PLANTAR

3 Compartimentos
Origen común en cóndilo medial del calcáneo.

• Compartimento interno (medial) ligado al abductor del
hallux

• Compartimento lateral: se inserta en 3,4 y 5 articulaciones
MTF

• Compartimento central con 2 planos superficial y
profundo:

Se inserta en falanges de los 5 dedos.

CRITERIOS CLÍNICOS
• DOLOR AL INICIO
DE LA MARCHA

• LOCALIZACIÓN:
A LO LARGO DE
LA FASCIA, EN
TUBEROSIDAD
MEDIAL Y EN
TUBEROSIDAD
DEL CALCÁNEO.

• DOLOR CON
DORSIFLEXIÓN
PIE

FACTORES PREDISPONENTES
• IMC AUMENTADO
• BIPEDESTACIÓN PROLONGADA O
SEDENTARISMO
• GRUPO DE CORREDORES Y
MARATONIANOS
• GRUPO DE MUJERES ENTRE 40-60
• ARQUITECTURA DEL PIE (cavo y pronado
y/o disminución del rango de movilidad de la 1ª
MTF)
• ATROFIA DE LA GRASA PLANTAR (menor
de 6-8mm)

DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• ECOGRAFÍA
• RX EN CARGA DORSOPLANTAR Y
LATERAL DE PIES
• RMN
• GAMMAGRAFÍA
• EMG

DIAGNÓSTICO
EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA FASCIOPATÍA
PLANTAR REQUIERE UN DIAGNÓSTICO PRECISO
Y SU DIFERENCIACIÓN DE OTRAS CAUSAS DE
DOLOR DE TALÓN, TALALGIA.

•Clinical Utility of Sonography
•in Diagnosing Plantar Fasciitis
•Sabir ET AL
•J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048

DIAGNÓSTICO
• LA ECOGRAFÍA HA PROBADO SER UNA TÉCNICA
EXCELENTE PARA MOSTRAR LOS TRASTORNOS DE LOS
TENDONES EN DISTINTAS PARTES DEL CUERPO.

• LA APONEUROSIS PLANTAR, SIMILAR A LOS TENDONES,
APARECE ECOGRÁFICAMENTE COMO UNA BANDA
ECOGENICAMENTE HOMOGENEA CON INTERFASES
LINEALES INTERNAS EN LOS CORTES LONGITUDINALES

Clinical Utility of Sonography
in Diagnosing Plantar Fasciitis
Sabir ET AL
J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048

TÉCNICA

CORTE LONGITUDINAL PARA ESTUDIAR LA FASCIA
PLANTAR

TÉCNICA

CORTE TRANSVERSAL PARA ESTUDIAR LA FASCIA
PLANTAR

FASCIA PLANTAR

FASCIA PLANTAR
EL ENGROSAMIENTO DE
MAS DE 4 MM SE
CONSIDERA ANORMAL.

FASCIA PLANTAR NORMAL
CORTE LONGITUDINAL

FASCIA PLANTAR NORMAL A NIVEL MEDIOPLANTAR

Criterios ecográficos
Clinical Utility of Sonography
in Diagnosing Plantar Fasciitis
Sabir ET AL
J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048

• Aumento de grosor de más de 4 mm o diferencia de más de 2.16mm
con respecto a la contralateral.

• Hipoecogenicidad (Edema de fibrillas de colágeno-edema tisular),
GRADO I DE LESION.

• Hipoecogenicidad focal ( degeneración mucoide). GRADOS II, III
Y IV DE LESION.

• Neovascularización de la fascia (hiperplasia angiofibroblástica).
Bibliografía:
Journal of Foot and Ankle Research
Diagnostic imaging for chronic plantra heel pain:a systematic review and metaanalysis
AndrewM Mc Millan,Karl B Landorf,Joanna T Barrett,Hylton B Menz andAdam R Bird
Published:nov 2009
The correlation between platnar fascia thickness and symptoms of plantar fascitis
JAM Podiatr.Med.Asoc.2011 sept-oct 101(5):385-9
Mahowald S,Legge BS,Grady J.F

FASCITIS-FASCIOPATÍA
PLANTAR PROXIMAL
HALLAZGOS SIMILARES A OTRAS
TENDINOPATIAS POR SOBREUSO-
SOBRESFUERZO

ENGROSAMIENTO DE LA ESTRUCTURA

HIPOECOGENICIDAD

DESAPARICIÓN DE LA ESTRUCTURA
FIBRILAR EN ZONAS D EMAYOR O MENOR
TAMAÑO

PLANTAR PROXIMAL
GRADOS DE LESIÓN (A )

GRADO I .- ENGROSAMIENTO HIPOECOICO
SIN ÁREAS FOCALES DE HIPOECOGENICIDAD
O ANECOICAS.

GRADO II.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA
FIBRILAR DE MENOS DE 2 mm DE DIAMETRO
MAXIMO.

PLANTAR PROXIMAL
GRADOS DE LESIÓN (B )

GRADO III.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
FIBRILAR DE 2- 5 mm DE DIAMETRO MAXIMO.

GRADO IV.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
FIBRILAR DE MENOS DE MAS DE 5 mm DE
DIAMETRO MAXIMO.

PLANTAR PROXIMAL
GRADO I

GRADO I .- ENGROSAMIENTO HIPOECOICO
SIN ÁREAS FOCALES DE HIPOECOGENICIDAD
O ANECOICAS.

LIGERO ENGROSAMIENTO HIPOECOICO DE LA FASCIA
PLANTAR, GRADO I DE FASCIOPATIA PLANTAR

PLANTAR PROXIMAL
GRADO II

GRADO II.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
FIBRILAR DE MENOS DE 2 mm DE DIAMETRO
MAXIMO.

FASCITIS PLANTAR-TENDINOPATÍA DE LA FP
GRADO II, AREAS HIOECOICAS DE MENOS DE 2 mm
INCIPIENTE ESPOLÓN CALCÁNEO

FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO II
5,6 mm DE GROSOR TOTAL

FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO II
TRASVERSAL

PLANTAR PROXIMAL
GRADO III

GRADO III.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
FIBRILAR DE 2- 5 mm DE DIAMETRO MÁXIMO.

FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO III, AREAS
HIPOECOICAS DE 2-5 mm CON ENGROSAMIENTO DE LA
FASCIA PLANTAR

PLANTAR PROXIMAL
GRADO IV

GRADO IV.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS
FIBRILAR DE MENOS DE MAS DE 5 mm DE
DIAMETRO MAXIMO.

FASCIOPATIA PLANTAR
GRADO IV, AREAS HIPOECOICAS DE MAS DE 5 mm.

CASO ANTERIOR TRASVERSAL, GRADO IV

E

FASCIOPATIA PLANTAR GRADO IV
ENGROSAMIENTO ( E ) Y AREAS HIPOECOICAS DE
MAS DE 5 mm

OTROS HALAZGOS ASOCIADOS
INESPECIFICOS
ESPOLÓN CALCÁNEO (FRECUENTE)

EROSIONES CORTICALES (RARAS)

PERIFASCITIS

NEOVASCULARIZACIÓN DE LA FASCIA
PLANTAR A NIVEL DE LA ZONA
LESIONADA

ESPOLÓN CALCÁNEO
• Indica evolución de 6-12 meses.
• Se forma cerca del abductor hallucis y flexor
digitorum brevis.
• Alta prevalencia de espolón en pacientes
asintomáticos en función de la longitud del
espolón y de las alteraciones de la almohadilla
plantar.
• Influyen en la formación del espolón fuerzas
verticales, Osteofito por tracción.

ESPOLÓN

ESPOLÓN : OSTEOFITO POR TRACCIÓN

FASCITIOPATÍA PLANTAR GRADO I
ESPOLÓN CALCÁNEO

ESPOLÓN CALCÁNEO
FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO I

EROSIONES OSEAS

• Son raras.
• Aparecen como interrupciones de la
cortical del calcáneo donde se inserta la
fascia plantar

EROSIÓN DE LA CORTICAL DEL CALCÁNEO

DETALLE DEL CASO ANTERIOR
EROSIÓN CORTICAL

RX CASO ANTERIOR, NO SE VEN LAS EROSIONES

DETALLE DEL CASO ANTERIOR
EROSIÓN ÓSEA DE 2,8 mm

PERIFASCITIS

• EDEMA Y/O INFLAMACIÓN
ALREDEDOR DE LA FASCIA
PLANTAR.

PERIFASCITIS EN UN CORTE TRANSVERSAL DE LA
FASCIA PLANTAR

NEOVASCULARIZACIÓN

• LESIONES EVOLUCIONADAS
INDICA PROLIFERACIÓN
ANGIOFIBROBLÁSTICA.

FASCIOPATIA PLANTAR GRADO III CON
NEOVASCULARIZACIÓN
SIGUIENTE FIGURA

NEOVASCULARIZACIÓN
FASCIOATÍA PLANTAR

NEOVASCULARIZACIÓN DE UNA FASCIOPATÍA
PLANTAR DE 6 MESES DE EVOLUCIÓN
NEOV
ANTECENDENTES HACE 2 AÑOS

BURSITIS DE LA FASCIA PLANTAR
NORMALIDAD DE LA FASCIA PLANTAR

PATOLOGÍA
DE LA FASCIA PLANTAR

Enfermedad de Ledderhose (fibromatosis plantar, Morbus
Ledderhose).

Se denomina según el cirujano alemán George Ledderhose.
De etiología desconocida caracterizada por una proliferación anormal de
tejido fibroso que reemplaza progresivamente la aponeurosis plantar.

Es una fibromatosis similar a la contractura de Dupuytren o enfermedad de
Peyronie.

Al inicio crecimiento de un nódulo, infiltración de dermis y raramente
afectación del flexor del II dedo.
25% bilateral.

*

FIBROMA PLANTAR DE LEDERHOOSE (*)

FASCITIS PLANTAR FOCAL DE LEDERHOOSE
VASCULARIZACIÓN PERIFÉRICA

BIBLIOGRAFÍA
• Plantar fasciitis. The painful heel syndrome. JG Furey
J. Bone Joint Surg. Am. 57:672-673, 1975.

• A systematic review of treatments for the painful heel.

• A.Atkins, F.Crawford, J.Edwards and M.Lambert.

• Department of Rheumatology, University College,
London and Department of Health Sciences and
Clinical Evaluation, Alcuin College, University of York.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TENDINOPATÍA AQUÍLEA.
• ROTURA DE FASCIA PLANTAR.
• FIBROMATOSIS PLANTAR.
• ATRAPAMIENTO DEL NERVIO MEDIAL DEL
CALCÁNEO O RAMA MUSCULAR DEL NERVIO
LATERAL PLANTAR.
• ENFERMEDAD DIABÉTICA, NEOPLÁSICA,
VASCULAR O NEUROLÓGICA REFERIDA.
• FRACTURA DE STRESS.
• ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

TRATAMIENTOS
• CONSERVADORES: • ORTOPÉDICO: (Grado III
• Limitar actividad de evidencia). AINEs
• Ejercicios de (grado I)
estiramiento. • INFILTRACIÓN
• Crioterapia. CORTICOIDE:(disminuye
grosor y mejoría clínica en
• Analgésicos orales.
2 semanas)
• Terapias físicas: US, • PRP.
Laser, RF (grado III de
• ONDAS DE CHOQUE:
evidencia).
(grado III).

ONDAS DE CHOQUE EN FASCIOPATÍA
PLANTAR CRÓNICA (review)(78ref)
Ortho Trauma Evaluation Center,Mainz,Germany
Rompe JD.Furia J.Weil L.Maffulli N.
British Medical Bulletin.81-82!83-208,2007

• Revisión de un total de 17 artículos para valoración
de Ondas de choque en fasciopatía plantar.

Conclusiones:

• A pesar de la heterogeneidad en parámetros como el
total de dosis empleada, intervalo entre los
tratamientos, hay una MAYORÍA de estudios bien
diseñados que avalan los buenos resultados obtenidos
con la técnica de ondas de choque.

TRATAMIENTO DE FASCITIS PLANTAR
CRÓNICA CON ONDAS DE CHOQUE
EXTRACORPÓREAS DE ALTA ENERGÍA Foot Ankle Int:2010 Sep;31(9):790-6
METZNER G,.DOHNALEK C, AIGNER

• Conclusión:
La técnica de ondas de choque de alta energía (0.35mJ/mm2) es
exitosa en el tratamiento de la fascitis plantar a corto y largo plazo.

ESTUDIO PROSPECTIVO PARA VALORAR
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO
CON ONDAS DE CHOQUE EN FASCITIS
PLANTAR CRÓNICA EN COMPARACIÓN CON
GRUPO PLACEBO
Gollwitzer H. Diehl P. von Korff A. Rahlfs VW, Gerdesmeyer L
Journal of Foot&Ankle Surgery. 46(5):348-57,2007 sep-oct.

• Estudio de 40 pacientes • Conclusión:
randomizados aleatoriamente Se obtuvo una reducción
en grupo de ondas de choque
del 73,2% en dolor fascial
electromagnética a 0.25mJ/mm
un total de 2000 impulsos, una
con una diferencia del
sesión semanal durante 3 32.7% a favor del grupo
semanas y ondas de choque tratado en comparación
placebo. con grupo placebo.

TRATAMIENTO DE ONDAS DE CHOQUE EN
CORREDORES CON ESPOLÓN CALCÁNEO
SINTOMÁTICO
Moretti, Biagio, Garofelo,Raffaelle.Patella, Vittorio.Sisti,Gian
Lorenzo.Corrado,Margherita.Moushine,Elazyd
Knee Surg Sports Traumatol Arthrossc.2007 Jan;15(1):107

Se incluyen en el • Resultados:
estudio 54 atletas • Excelente en un 59%
corredores de fondo • Buenos en un 12%
con fascitis plantar • Satisfactorio en un 21%
asociada a espolón • Insatisfactorio en un 8%
calcáneo y se trataron
• Existe una correlación entre la
con 4 sesiones de ondas
clínica y la imagen ecográfica
de choque a dosis bajas
y seguimiento a los 45
• No hay cambios radiológicos
en cuanto al espolón calcáneo
días, 6 y 24 meses.
• La persistencia de mejoría es a
largo plazo, más de 24 meses.

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS DE FASCIA
PLANTAR VS TERAPIA CON ONDAS DE
CHOQUES RADIALES COMO TRATAMIENTO
J.Bone Joint Surg An.2010
INICIAL EN FASCITIS Nov:92(15):2514-22

Se randomizan 102 Evaluación: Al inicio, 2, 4 y 15
pacientes en 2 grupos: meses en base al Índex Foot
1.Grupo 1: n=54 y Function Score o cambio en el
programa de dolor los primeros pasos por la
estiramientos de 8 mañana.
semanas.
• Conclusión:
2.Grupo 2: n=48 y
ondas de choque, 3 • El programa de ejercicios es
sesiones, una superior al tratamiento con ondas
vez/semana sin de choque radiales de baja energía
anestesia local. para tratamiento de síntomas
agudos de fasciopatía plantar.

COMPARACIÓN DE ALTAS DOSIS DE ONDAS
DE CHOQUE E INFILTRACIÓN DE
CORTICOIDES
Yucel I,Ozturan KE,Demirasen Y,Degimenci E,Kaynek G.
J Am Podiatr.Med Assoc.2010 Mae-Apr;100(2):105-10

• Síntomas de fasciopatía de más de 6 meses de evolución.
• Metodología: 60 pacientes y seguimiento a los 3 meses con EVA
y cuestionario “heel tenderness”.
• Evaluación de respuesta terapéutica: resultado satisfactorio
más del 50% de mejoría en ambas escalas.

• Conclusión:
• No hay diferencia a los 3 meses entre los 2 grupos (Pmayor de
0.5).
• Mejoría del 82% con tratamiento de ondas de choque.
• Mejoría del 85% con infiltraciones de corticoides.

COMPARACIÓN DEL EFECTO DE
CORTICOIDES VS PLASMA RICO EN
PLAQUETAS PARA TRATAMIENTO DE
FASCITIS PLANTAR
De 60 pacientes se incluyen 30 pacientes en tratamiento con 2ml
de metilprednisolona de 40mg y otros 30 con 3ml de PRP.
Evaluación con EVA y escala de Roles and Mausly.
Se comparan ambos grupos a los 3 y 6 meses de finalizar el
tratamiento sin evidencia significativa a favor de ningún
tratamiento .
Los resultados de éste estudio avalan la eficacia similar de
ambas técnicas en el tratamiento de la fascitis plantar. El
tratamiento a favor de PRP sería PARA CASOS EN LOS QUE
SUPONDRÍA UNA COMPLICACIÓN LOS CORTICOIDES
(DIABÉTICOS).

FASCIOPATÍA PLANTAR
Rompe, Jan D
Ortho Trauma Evaluation Center,Mainz,Germany
Sports Medicine & Arthroscopy Review.17(2):100-4,2009,Jan

• Conclusión:
• No hay datos de estudios Las ondas de choque son una
randomizados y a doble
ciego que avalen la eficacia importante ayuda para evitar
de cirugía en fasciopatía la cirugía y sus riesgos
plantar. asociados (inflamación,
fractura de calcáneo,
• Recientemente estudios afectación del nervio tibial
randomizados confirman posterior o sus ramas,
la eficacia de las ondas de
choque cuando fracasan afectación de la bóveda
los métodos plantar y su arco longitudinal
conservadores. con síndrome mediotarsal
post-cirugía).

VENTAJAS DE LA TECNICA DE
ONDAS DE CHOQUE Jtthop.Surg.Res.2012Mar 20;7(1):11
Orthopade.201º2 feb:41(2):113-25

• Técnica no invasiva.
• No requiere tiempo de preparación ni de
recuperación como con las técnicas quirúrgicas.
• Mínima incidencia de efectos secundarios ni
complicaciones a largo plazo.
• Acorta el tiempo de bajas laborales.
• Alto porcentaje de eficacia: 65-91% a medio plazo
y casi del 95% a largo plazo.
• Permite mantener actividad deportiva sin
rigideces por reposo funcional prolongado.

Dra. Karin Freitag
Máster en Reumatología
Licenciada en Medicina y Cirugía
Directora del Centro Freitag en Madrid
Vicepresidenta de la SETOC
Muchas
gracias por
su asistencia

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