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NOTAS
INDICE
I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
1.INTRODUCCION
2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS
3. EL HUESO :PROPIEDADES , SU REACCION A LAS FRACTURAS Y LOS IMPLANTES
4. CONSOLIDACION OSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA
5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA
6. REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA
7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
8. LA FERULIZACION
9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS
10. PRINCIPIO DE LA COMPRESION. TORNILLOS FORMAS Y FUNCIONES
11. PRINCIPIO BIOMECANICO DE EL TIRANTE
12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCION
13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTEN
14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR
15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS
16. FRACTURAS DIAFISIARIAS
17. FRACTURAS ARTICULARES
18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
19. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR
20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
21. FRACTURAS DE TIBIA
22. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HUMERO
23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO
24. FRACTURAS DE EL EXTREMO PROXIMAL DE EL HUMERO
25. FRACTURAS TROCANTERICAS
26. FRACTURAS DE EL CUELLO FEMORAL
27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FEMUR
28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA
29. FRACTURAS MALEOLARES
30. FRACTURAS DE EL TERCIO PROXIMAL DE EL HUMERO
31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL
32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
33. POLITRAUMA
34. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
35. FRACTURAS EXPUESTAS
36. SINDROME COMPARTIMENTAL
37. FALLAS DE LOS IMPLANTES
38. SEUDOARTROSIS
39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSINTESIS
II. LUXACION CONGENITA DE CADERA
III. EXAMEN SEMIOLOGICO DE LA RODILLA
IV. LESION MANGUITO ROTADOR
V. INFILTRACIONES
VI. ARTROSCOPIA DE RODILLA

I. PRINCIPIOS BASICOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
1. INTRODUCCION
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en
una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos
de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada
por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran
cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los
equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecánica de las
fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una
libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus
conceptos de una rehabilitación temprana después de la fijación rígida
de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos,
logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de
callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención
de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en
marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las
fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros
tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y
más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisión de
formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre
este método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus
amigos, fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla alemana
de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft für
Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo de
Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se
comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también
una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente
a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos

teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se
expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de
Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American
Optical, por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the
Study of Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es
restaurar completamente la función del miembro lesionado. de mejorar
el pronóstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a través
de un procedimiento quirúrgico con instrumental, equipo e implantes
estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e
indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de
yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas
postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus
actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el
equipo y los implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber,
como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer cirugía en
animales de experimentación; histo-patólogos para poder ver qué
pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso
a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal
manera que los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció
al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta
forma de una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación
AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comités y
subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización
internacional, con reconocido prestigio científico y académico, con una
regionalización en las que están representadas las principales del
Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo
Académico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una
asociación de traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de
placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se extiende a todos los
padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con
publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente
publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO

Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía
Asistida por Computadora (CAOS).
Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento
quirúrgico de las fracturas eran:
1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la
fractura
2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que
estuvieran tan rígidamente fijos que no se requiera de ninguna
inmovilización externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor
entendimiento de la Biología, de tal manera que:
1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del
antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las fracturas
con trazos articulares
2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de
estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con
trazos articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación
secundaria (con callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De
esta forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el
de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las
fracturas, sino el de realizar una evaluación científica para lograr el
óptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of
Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS
Introducción
El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los
ingenieros de la Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y
conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las
fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin
conocimientos biomecánicos.
En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo
o movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es
el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el
organismo se denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinación de fuerzas
capaces de producir una deformación.
Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra,
hablamos de esfuerzos de compresión.
Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de
tensión
Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se
convierten en esfuerzos cortantes.
Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los
esfuerzos, por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de
una columna recta o entre fragmentos
b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica
en una columna recta, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse
esfuerzos cortantes, la solicitación puede ser en flexión
c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes)
también puede solicitarse el hueso en cizallamiento.
d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal,
provocan solicitaciones en tensión.
e) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano
transversal, provocan solicitaciones en torsión.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresión era provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la
estabilidad. La fricción es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al

movimiento y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus
superficies y a la irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de
estas condiciones, aumenta la fuerza de fricción.
Principios Biomecánicos en Osteosíntesis
Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las
leyes de la mecánica en estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en
Osteosíntesis los principios biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento
de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.
El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la
conformación de la fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero
se elige el principio biomecánico y después el implante apropiado para cumplirlo.
Son 5 los principios biomecánicos :
Principio Compresión
Estática
Protección Tirante Sostén Férula
Intramedular
Definición
Fricción
producida por
cirujano entre
fragmentos
mediante
implantes
Complementar
una
osteosíntesis
insuficiente
Implante en
superficie de
tensión de
hueso curvo,
sometido a
tensión, en
trazos
transversos
Sustituto
temporal
de soporte
óseo
Alineación y
estabilización
de fracturas
diafisiarias
con implante
dentro de
conducto
medular
Objetivo
Aumentar la
carga y por lo
tanto la
estabilidad
entre
fragmentos
Evitar falla de
una
osteosíntesis
inestable
Convertir los
esfuerzos de
flexión en
esfuerzos de
compresión
axial
Mantener
una
distancia
cuando no
existe
soporte
óseo
Mantener
alineada y
estable una
fractura
diafisiaria
permitiendo
compresión
dinámica axial
Principio Radial Axial Axial
Bilateral
+
Protección
+ Sostén

Definición
En sentido
transversal
En sentido
longitudinal
Dos
implantes
colocados en
dos planos o
superficies
diferentes
para un
mismo trazo
Con fijación
dinámica
(orificio oval
proximal)
Con fijación
estática (dos
orificios
proximales,
oval y
circular)
Objetivo
Estabilizar
trazos
oblicuos y
espiroideos
Estabilizar
trazos
transversos
Estabilizar
trazos
trasversos
con
propiedades
especiales
Estabilizar en
torsión trazos
diafisiarios
con soporte
óseo
permitiendo
compresión
dinámica
axial
Estabilizar
en todas
direcciones
trazos
diafisiarios
sin soporte
óseo
Indicaciones e Implantes
Principio Compresión
Estática
Protección Tirante Sostén Férula
Intramedular
Indicaciones Radial:
trazos largos
y verticales
en metáfisis
y sólo en
diáfisis de
peroné
Axial: Trazos
transversos
Bilat:
transverso
en húmero
distal,
diáfisis tibial,
Cualquier
hueso y trazo
susceptibles
de compresión
la cual resulta
insuficiente
Trazos
transversos
en huesos
curvos,
rótula,
algunas
avulsiones y
maléolos
Cualquier
hueso,
segmento
y trazos
sin soporte
óseo
Istmo de
diáfisis
húmero,
fémur y tibia
transversales
+ Protección:
trazos con
soporte óseo
en 3/5 de
diáfisis
mismos
huesos.
+ Sostén:
Igual sin

epífisis y
metáfisis,
artrodesis
soporte óseo
Radial:
Tornillos,
fijador
híbrido
Clavos sin
orificios
Axial:
Tornillos,
placas
+ Protección:
clavos
c/orificios
Implantes
Bilateral:
Placas,
fijador
Cualquier
implante más
otro que lo
complemente,
principalmente
tornillos + otro
Placas,
alambres +
clavillos y
fijador
Cualquier
implante o
implantes
+ Sostén:
clavos
c/orificios
BIBLIOGRAFÍA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.
México 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall,
5th
edition, New Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL
BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third
edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,
México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA.
Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM
Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.
Springer – Verlag. 1982.

3. EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A
LOS IMPLANTES.
El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede
romperse bajo pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de
guiar y apoyar el proceso de consolidación. Aunque las fracturas sean
consideradas como un proceso puramente mecánico, éstas involucran
una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la circulación
ósea, la reabsorción del hueso y la formación de callo.
Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos
una situación por completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la
movilidad anormal de los fragmentos de la fractura (inestables),
mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formará una
reacción de hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De manera
artificial el hueso fracturado puede tener una menor deformidad gracias
a la ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender como el
desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre sí
cuando se les aplica una carga a través de los mismos.
La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las
fracturas. En Osteosíntesis a excepción de los métodos de compresión,
pueden ser vistos como una técnica de ferulización, que pude
considerarse como un método mas apegado a la Biología ya que se
formará un callo óseo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular
causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso cortical, por lo que
en general se tiende a evitarse.
La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a
la movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias
toleran mejor la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no
toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aquí se desprende el
hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante métodos de
ferulización (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos).
Sin embargo, a pesar de que gran parte del aporte vascular de la
fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la fractura, ante esta
situación es preferible realizar maniobras de reducción indirectas, a cielo

cerrado lo que permite que se conserven las conexiones vasculares que
tiene el hueso, dicho de otra manera, la reducción abierta añade un
daño vascular agregado a la zona de fractura. persiste una gran brecha
entre los fragmentos, la estimulación del callo es limitada.
Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de
remodelación ósea, la cual puede durar desde meses, hasta años.
La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos
que proporcionan compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de
fractura, lo que permite una consolidación directa, sin callo óseo, pero
causan un mayor daño circulatorio en general, de tal forma que los
métodos de ferulización dañarán menos la circulación ósea.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a
que en estas áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se
toleran mejor los métodos de compresión en estas zonas de hueso
metafisario.
En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible
del daño circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se
encuentra un daño circulatorio en todos los casos por daño a las partes
blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el
método de Osteosíntesis será aquel que agregue el menor daño
circulatorio posible.
Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo
tiempo resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y
biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los metales empleados
para la Osteosíntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La
Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal,
mientras que la consolidación la restablece de manera definitiva. La
resistencia de un implante dependerá no solamente del metal del que
está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un implante
con menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad
del hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad
repetida bajo carga es más importante que la rigidez que tenga el

implante en sí mismo. Un implante más dúctil será preferible, debe ser
también resistente a la corrosión para ser más biocompatible. La
biocompatibilidad está también relacionada con la cantidad de
reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo, las
reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes
con el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado
debido a sus propiedades mecánicas.
BIBLIOGRAFÍA.
Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management.
Thieme New York. 2000

4. CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD
ABSOLUTA Y RELATIVA.
El hueso es el único tejido en el organismo que se repara
mediante su replicación sin presentar una cicatriz formada por otro
tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es frecuente
la falta de consolidación.
La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto
ocurre mediante una organización progresiva del hematoma
perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que
resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación .
Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez
absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción
anatómica y fijación rígida interna estable. Su objetivo principal fue el
de favorecer la movilización de las extremidades operadas de forma
inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación se
realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso
“soldadura autógena”.
En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y
Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenómeno.
Observaron que los pequeños defectos con ausencia de
estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufrían
remodelación osteonal llamándola consolidación por aposición.
Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y
estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las
osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los
fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo
consolidación por contacto.
La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la
posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se
malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la osteosíntesis,
como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis
rígidas. Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a
preservar la biología en las áreas periféricas a la fractura.

Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se
realizaron estudios en la consolidación primaria de las fracturas en
modelos experimentales animales.
Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio
realizando una osteotomía. Se realizó una reducción directa, fijación
mediante una placa y compresión ene l sentido axial del hueso
mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una
característica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo
que ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la
compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y
en la cortical opuesta se presentó una separación de los bordes.
También se realizaron controles radiográficos periódicos del sitio de la
osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la radiografía
final se comparó con la preparación histológica de la sección de
osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía
es perceptible y un pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro
y fuera del conducto medular.
De esta forma se observó la existencia de dos formas de
consolidación ante estabilidad absoluta
a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos
b) Consolidación primaria a través de un espacio.
En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional
ósea, la osteona, por el trazo de osteotomía de forma directa. En el
segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del espacio
interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para
que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se
realice mineralización del tejido y remodelación haversiana.
5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA
En osteosíntesis, se define como:
Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los
fragmentos de una osteotomía o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los
fragmentos de una osteotomía o fractura hasta de 5 micras.
Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de
una osteotomía o fractura mayor de 5 micras.
La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por
primera intención o sin formación de callo óseo.
La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por
segunda intención o con formación de callo óseo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la
consolidación o pseudoartrosis.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación
por varios factores.
1. La revascularización del área lesionada se presenta más
rápidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión
parcial de oxígeno en el área perifracturaria es más elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se
transforman en osteoblastos ante la presencia de
abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite
una osificación adecuada del hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el
bajo aporte sanguíneo favorece la presencia de tejido
fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la
presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild
der sogenannten Primärheilung der Knochenkompakta
nach experimentallen Oseotomien am Hund.
Experimentia 19, 593 (1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of
induced micromovement upon the healing of

experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-
655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of
primary bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing.
Churchill Livingstone, New York.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosíntesis.
Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
6.REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA
La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las
fracturas, y desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica,
2)fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos;
enfatizando el aspecto mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea.
En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha
vascularidad y con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las
fracturas.
Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una
fractura, para realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria
dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo
por esto el acto de restaurar la posición correcta de los fragmentos de fractura
incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y
segundo, realizar la fijación adecuada que mantenga dicha reducción.
De ésta manera, reconociendo la
existencia de seis pares de
desplazamiento de las fracturas, en tres
ejes, nos fijaremos por objetivo durante
la Reducción de fracturas diafisarias, la
reposición (alineación) de las epífisis y preservar la
longitud, mientras que en las fracturas articulares el
objetivo será la reducción anatómica de la superficie
articular.
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos

recursos y realizar una cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será
necesario un adecuado estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y
metafisarias simples bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral,
mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede requerirse de
proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia
magnética.
De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las
características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de
reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o Indirecta,
siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.
En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de
fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la
vecindad de la fractura y esto estará indicado
principalmente en fracturas articulares y en caso
de fracturas diafisarias, en trazos simples
cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y
en caso necesario, deberán utilizarse pinzas con
área de contacto limitado sobre el hueso,
como las pinzas de puntas o instrumentos
puntiformes con la misma finalidad.
En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura no se
expone para visión directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes
continúen cubriendo la fractura y la manipulación de los fragmentos se realiza
con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por
pequeñas incisiones y utilizando distracción de la fractura y la llamada taxia de tejidos
blandos y complementada con pinzas puntiformes
o distractores a distancia (distractor grande, fijador
externo, etc.…) y, en el caso de fracturas articulares,
combinar ambas técnicas, iniciando con reducción
indirecta y a través de incisiones pequeñas para
exposición de la fractura articular,
complementar la reducción anatómica de ésta manera
facilitada.

La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional
del hueso fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más
difícil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que
no requerimos de reducción anatómica y en
fracturas complejas en las que la vascularidad
regional está ya muy comprometida.
Bibliografía:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of
Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New
York, Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long
bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA
¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?
La planificación de una operación debe ser considerada como algo
imprescindible cuando uno se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea
por fractura o para corrección de una deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco
conocida me sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el
cirujano también se sirve y necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria
para alcanzar los objetivos propuestos en el tratamiento.
El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la
planificación preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el
suceso o fracaso de la operación.
Justificación para la realización de la planificación;
1. Identificar precisamente lo que buscamos
2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operación
6. Eliminar la improvisación.
Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el resultado
esperado y establecer la táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización).
Son 3 las maneras para realizar la planificación:
1) por superposición directa,
2) a partir del lado sano (si existe) y
3) basada el los ejes mecánicos y de carga.
Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia
por diseñar la fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el
lado normal o sobre los ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para
producir el menor daño posible a la vascularización, así como se seleccionan los
implantes y como fijarlos de manera ideal.
Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o
seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de
los ejes. Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ángulos y acortamiento

existentes. La rotación es, en general, determinada clínicamente. El próximo paso será
determinar como y lo que se quiere corregir y como hacerlo.
Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los
implantes correspondientes.
Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el
abordaje ideal, planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía,
anticipar las dificultades y suponer las soluciones.
Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción
indirecta. La reducción indirecta representa medios de reducción de una fractura
realizada a distancia de la misma con la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre
realizadas con el objetivo de alcanzar la reducción sin alterar la vascularización.
Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la lesión (mesa ortopédica, distractor
AO) o aplicadas en la propia región de la lesión, pero de una manera suave, como por
ejemplo la utilización de una placa antideslizante o una placa en puente. Aparte de
evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta evita la manipulación
intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces necesario y
orienta la fijación, provocando una estabilización progresiva de la lesión.
Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano
perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de
los huesos. Eso permite evaluar con mayor precisión la exactitud de la reducción
cuando la exposición es limitada y además facilita la modelación de las placas.
Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la
capacidad intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación
mentalmente. Por otro lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos
beneficiamos muchísimo de la planificación preoperatoria.
Por lo tanto, la pregunta inicial;
¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ?
tiene como única respuesta –
SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita
improvisaciones (en la operación y con respecto a los implantes y instrumental),
anticipa las dificultades eventuales y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.

BIBLIOGRAFIA.
1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy
2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob,
R.Ganz.

8.0 LA FERULIZACION
Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y
fundamentales: Reducción y Fijación.
Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de
forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente
fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos dividir
en dos grandes grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y la que
NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación
rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo
cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con
ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria
respectivamente.
Fijación
Rígida Flexible
Compresión Ferulización
Estabilidad
Absoluta Relativa
Consolidación
Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas,
podremos incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en
compresión, al sostén y férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la
protección como una combinación de ambas.

Compresión Ferulización
1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante 4.-Férula
intramedular
5. -Protección
Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado
previamente, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el
acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor
contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será conseguida.
Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento
entre los fragmentos bajo carga funcional.
Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al
cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea),
Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extramedular e
intramedular.
Externa
(extracorpórea)
Transcutanea

Interna
extramedular
Interna
intramedular
Bibliografía:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York
2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York,
Springer Verlag 1991

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS
Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr
una fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es
importante mencionar que la placa por si misma no da la función ni el principio
biomecánico, sino la forma como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos
placas de protección, de sostén, de compresión y de tensión. La forma de la placa
esta dada de tal manera para que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser
colocada. Existen básicamente tres tipos de placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.
Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de
media caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis),
las DCP para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las
LC-DCP para 3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.
Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.
Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la
placas en “L” y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey,
placas condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).
Placas de protección.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de
compresión radial, este tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar
las cargas mecánicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la
reducción y fijación con los tornillos. Esta placa es llamada como de protección.
Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación
son los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de
compresión radial se pueden colocar a través de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo
tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se
coloca una placa y un tornillo de compresión radial a través de la placa. Aquí está
actuando de protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad

principal, pero como el trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar
compresión axial con la placa utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una
placa de compresión, pero si además la colocamos en la superficie de tensión (como
debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará actuando como un
tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además
de que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de
contacto óseo. Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas,
los triscadores no se deben usar para doblar las placas ya que se les daña la capa de
pasivación que tienen todas las placas.
Placas de sostén.-
En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento
por lo que al haber una fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con
tornillos únicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la
distancia para evitar acortamientos. Estas placas son de sostén, porque su objetivo
principal es evitar la deformidad durante la compresión axial.
Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y
los tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa
durante la compresión.
Placas de compresión.-
Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que
son fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista
un acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den
compresión axial. La compresión axial se puede dar de 2 formas:
1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un
extremo de la fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se
va dando compresión ( la placa se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y
una vez obtenida esta, se colocan todos los tornillos de la placa. Así logramos tener
una compresión estática ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus
orificios (cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma
excéntrica (lejos de la fractura) se vaya dando compresión conforme se va
introduciendo el tornillo en el hueso.
Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es
sometido a compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se
pone en contacto y la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y
disminuyendo la estabilidad. Por este motivo las placas se deben predoblar,
angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a
tensión el implante.
Placas de tensión.-
Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical
experimenta compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que
cuando un hueso es sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa experimenta
tensión y la cóncava compresión.
Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión.
Cuando colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de
tensión. La placa soporta la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es
el principio del tirante.
Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el
trazo debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es
dinámica, porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El vector
de la fuerza en el trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de sentido,
es decir que la fuerza siempre será en la misma dirección por lo que no compromete la
estabilidad de la fractura.
Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:
1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión.
2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión.

3.- Una cortical opuesta al implante íntegra.
Actualidad de las placas.
En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con
formación de callo óseo, las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme
tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podríamos preguntar ¿ Se deben
utilizar actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta?
La respuesta es definitiva: Si.
La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas
articulares donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de
antebrazo no hay método más seguro y efectivo que las placas y en pacientes
politraumatizados con trauma torácico, las placas compiten con los fijadores externos
en el tratamiento más adecuado.
Bibliografía:
Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN
TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES
COMPRESIÓN ESTÁTICA
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre
fragmentos óseos a través de implantes.
Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal
del hueso.
La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta
compresión se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies
de dicha cortical ósea.
COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la
combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un
trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre
esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran
cantidad de energía. Por el contrario, si la fricción aumenta entre las
superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma
cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica
esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el
de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que
realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos
agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida
la fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre
la otra haciendo perder el equilibrio.
La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos
entre fragmentos óseos, de tal manera que podamos lograr una
estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la
consolidación primaria o sin formación de callo óseo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática
son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos.

En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con
la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que
de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.
Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre
superficies de fragmentos óseos y evitar que exista movimiento entre
ellos, haremos uso del tornillo.
Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con
diferentes propósitos:
1) Para fijar una placa al hueso.
2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos.
3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos
óseos.
4) Punto de anclaje para cerclajes.
5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas.
6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.
Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión
estática pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la
dirección que tome en relación con el eje longitudinal del segmento
óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta:
a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es
perpendicular u oblicuo al eje del segmento óseo.
Caso de tornillos colocados en las diáfisis.
b) Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es
paralela al eje del segmento óseo. En el cuello
femoral, en maleolo tibial.
TORNILLOS
SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los
tornillos que se utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en

con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para fragmentos medianos los
tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para
fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.
Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en
general, como tornillos para tejido óseo trabecular. Por las
características del paso de rosca. Los demás tornillos son utilizados
como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos
últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también.
TORNILLO DE CORTICAL
Su función más importante es el de ejercer compresión estática.
Existen dos diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de
vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y ausencia de
paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.
DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO
Diámetro de la rosca 4.5 4.5
Diámetro del núcleo 3.0 3.1
Broca para canal liso 4.5 4.5
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 4.5 4.5
El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión
a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para
fijar placas a la diáfisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación
con la longitud del segmento de rosca:
1) 16 mm

2) 32 mm
3) Rosca continua
Está fabricado en acero o titanio.
DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO
Diámetro de la rosca 6.5 6.5
Diámetro del vástago 4.5 4.5
Diámetro central 3.0 3.2
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 6.5 6.5
IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN
Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que
poseer exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de
aplicar estos implantes, debe tener las mismas características.
Con base en el análisis de los resultados en la experimentación
con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el
éxito de la Osteosíntesis es la técnica de aplicación. La respuesta
biológica a la agresión con las brocas y la necrosis por contacto del
metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los
implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y
se correría el riesgo de producir un retardo en la consolidación o una
pseudoartrosis.
Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:
1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los
casos de compresión estática, siempre perpendicular al
trazo y al plano de la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso
cuando sea requerido. Broca cortante.
3) Medición del tornillo.

4) Avellanado.
5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.
Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir
cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.
Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran
diferencia”
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.
Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la
osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento
quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

11. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE
INTRODUCCIÓN :
En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una
estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la
misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica
es solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e
internas de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el
lado de tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas
fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión
internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las
solicitaciones de carga.
DEFINICIÓN.
Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos.
OBJETIVO:
Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la
columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y
en la superficie convexa esfuerzas de tensión.
Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el
peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las
solicitaciones en flexión en compresión axial. La compresión axial será directamente
proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal manera que a mayor flexión, mayor
compresión axial.

INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos.
Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las
solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante.
En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan
como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento
con excepción de la tibia que en condiciones normales es una columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y
esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de
la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el
hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y
proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje
pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a través de las
inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible
aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos,
en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas,

pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de
fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de ésta.
El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie
de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.
Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su
correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales para:
Húmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fémur 8 corticales.
En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán
placas para tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFÍA.:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas
recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona
España, 1992.
Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart –
New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit.
W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica.
1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN.
Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se
complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de
proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe
emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la
Protección están las placas, los fijadores externos, los fijadores internos
y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es
inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de
protección), los tornillos de compresión pueden ser colocados a través
de la placa, siendo una combinación de compresión estática con
tornillos y protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un
fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos
ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin
embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deberá
colocarse en la superficie ventro medial y lo más dorsal posible,
especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de
utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia;
en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se
obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una
cirugía difícil y con posibilidades de dañar el nervio radial, sin embargo,
cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una
fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos de
húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es
importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y
derecha alternadamente evitando así caer en una misma línea.
El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con
el principio de la protección mediante placas es: 7 corticales para el
fémur; 5 para la tibia; 6 para el húmero; 7 para el cubito y radio (placas
de 3.5 no menores de 8 orificios). El número de corticales se consideran
sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en
especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de
compresión radial en diáfisis, o bien con un clavo intramedular que no

tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo
el que evite la rotación de los fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula
intramedular con el de Protección en los casos de fracturas con soporte
óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales.
El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una
Osteosíntesis inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFÍA.
Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial
Limusa. México, 1ª Edición. 1981
Ortega Domínguez JM. Comunicación personal.

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN
DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo,
evitar acortamientos.
Soporte Óseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación de
un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante
osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento óseo, existe
soporte óseo. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su
vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte óseo.
El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un
hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte óseo.
En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y
el trazo de fractura condicionan la falta de soporte óseo.
El implante
permite
transmisión de
carga entre
fragmentos
(en azul)
Trazo
inestable sin
soporte
óseo

El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es
una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente
toda la carga.
En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo
transversal, no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin
embargo, si en un trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento
en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo que cambia el
principio biomecánico a compresión con tornillos o protección, de acuerdo a las
características del trazo el segmento y los implantes utilizados
Flechas amarillas = soporte óseo
Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal,
el implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo
el principio biomecánico de la compresión estática axial, en cambio, si la fractura no se
desalojó ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, éstos
actuarán bajo el principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la
fractura.
voladizo

Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción
y el injerto óseo utilizado es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo
mientras la integración del injerto se lleva a cabo.
De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza
compresión interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas
técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante hasta que los puentes
óseos se conforman.
Indicaciones
Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples,
en escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en
cualquier segmento, de cualquier hueso.
Implantes
Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del
sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.
Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan
(prentensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la
modifican.
BIBLIOGRAFÍA
- Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas.
México 1991.
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall,
5th
edition, New Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL
BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third
edition. 1991
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa,
México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA.
Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM
Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE.
Springer – Verlag. 1982.

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR.
EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de
oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El método de
tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo
debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a
trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur
y/o tibia. La estabilidad se conseguía mediante un ajuste perfecto entre
el clavo y la cavidad medular, lo que se conseguía mediante grandes
fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El fresado
tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la circulación
endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de la temperatura,
lo que podría ocasionar un embolismo y una necrosis ósea.
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y
amplía las indicaciones del enclavado. De manera general debe
realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mínimo lo cual
dañará menos la circulación. Aunque el daño a la circulación cortical
luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado.
Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete
neumático inflado, ya que puede ocasionar un síndrome
compartimental.
Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un
clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de
fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital
importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de
entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas
incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque
es más difícil en el fémur, cuando se enclavan fracturas de manera
tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la
fractura.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado
mínimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal

primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez
corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las
metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante
el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica
artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra
el perno intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la
del cable del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de las
corticales en el fémur, además de la apariencia clínica de la extremidad.
La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más
frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.
Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder
bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de
aditamentos especiales que sirven como guías (DAD).
A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen:
1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular
(Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar
grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresión o
reanimación vigorosa de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente
para controlar el alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:
1. Sin fresado o con fresado mínimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de
las diáfisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como
distalmente
5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos
sólidos y no huecos.

BIBLIOGRAFÍA.
Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application
to comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-
720, 1985
Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static
locking of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B
(1):4-8, 1997
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the
development of local infection. An experimental study of solid and slotted
nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994
Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in
reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia
model in sheep. J. Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral
medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop
Trauma, 10(6):429-432, 1996

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS
Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es
fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por
esa razón es sumamente importante la existencia de una clasificación.
Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.
La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean
reconocidos y comprendidos en cualquier idioma.
Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el
tratamiento, y permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de
la fractura y sus características biológicas y mecánicas.
Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.
Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un
sistema alfanumerico.
La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con
precisión cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún
suponer la gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y
permitir rescatar lo que se quiera en la computadora.
La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra
y un número (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:
N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A,
(trazo único) o multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden
tener una cuña – tipo B (de torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C
con multiples fragmentos. Se evita utilizar el término conminución.
En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L
clasifica el tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el
subgrupo y n5 son adjuntos que especifican algo especial o diferente.

Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2,
fémur 3, tibia 4. N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3
región distal. Los segmentos 1 y 3 son demarcados según el principio de los
cuadrados. Se insere la epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro
de la metafisis, como se ve en la figura 1. La excepción es el fémur proximal (31). Se
separa las Fxs maleolares (44) de las de pilón tibial(43)
.
Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos.
Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el
centro de la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el
punto central del trazo de fractura. En las fracturas complejas con cuña, el centro esta
en la parte mas ancha de la cuña. Para fracturas con multiples fragmentos se define el
centro de la fractura como la región de mayor inestabilidad luego de la reducción.
El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B
o C) nos muestra la severidad de la lesión. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el
mecanismo de la fractura. N4- y -n5- detallan la caracteristicas de la lesión y la
particularización , siendo especialmente útiles para rescatar vía computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas
(ángulo mayor de 30 grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados).
Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2
– cuña de flexión y B3 cuña fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble
cuña, C2 son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.
Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la
diafisis(2), con cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).
La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las
fracturas metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres
grupos (A, B y C). Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1
con trazo simple, A2 cuña metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B
son articulares parciales, o sea, por lo menos una parte de la cara articular presenta
continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son
las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las fracturas tipo C son articulares totales, lo que
indica que no hay ningún fragmento articular unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo
articular y metafisiario simple. Las C2 – trazo articular simple y metafisiario complexo,
y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como ejemplo 33-C2 es una fractura del
fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular simple y metafisiario complexo.
Por lo expuesto verificamos que la Clasificación AO de las fracturas es práctica,
extensible, localiza perfectamente la lesión, indica su severidad, permite presumir el
mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser
comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.
Literatura
1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy
2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Müller, S.Nazarian, P.
Koch.

16. FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.
Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la
reconstrucción anatómica de todos los fragmentos de una fractura
diafisaria no es necesaria para poder obtener una función normal de la
extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de
los huesos del antebrazo, la reconstrucción anatómica es necesaria
para poder tener una función normal del mismo, de otra manera se
impediría la prono supinación del antebrazo. Los conceptos de
reconstrucción anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las
fracturas con trazos articulares.
Considerando la morfología de una fractura hay que tener en
consideración el grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un
buen índice pronóstico sobre el daño de tejidos blandos que ha ocurrido.
Otras lesiones asociadas no necesariamente óseas pueden afectar el
pronóstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del
síndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial,
sin embargo, la lesión arterial toma prioridad sobre todas las lesiones
acompañantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy
importante recabar información sobre el mecanismo de lesión lo que nos
dará una idea sobre el grado de energía cinética involucrada y sobre el
mejor método de estabilización de las lesiones.
La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con
inclusión de las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad
del hueso influye en la elección del método de fijación de la fractura.
Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad requieren de
fijación. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el
método de estabilización de las fracturas.
Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:
- Salvar la vida: como en los politraumatizados
- Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones
arteriales, síndrome compartimental, fracturas expuestas
Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:

- Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura
por métodos conservadores
La planificación preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para
llevar a cabo la cirugía dependerá de las condiciones generales del
paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de la logística y de las
instalaciones (disponibilidad de material, equipos).
La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de
acuerdo a la estabilidad de su Osteosíntesis.
BIBLIOGRAFÍA.
MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in
long bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998
Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340,
1989
Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary
stabilization of long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24
(2): 164-172, 1995
Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur
fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997
Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for
open fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

17. FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
El tratamiento de las fracturas con participación de las
articulaciones sinoviales presenta consideraciones especiales.
1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos.
2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula
articular, ligamentos, cartílago articular.
La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la
estabilidad de la articulación.
La estabilidad articular es de dos tipos
a) Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula,
ligamentos y cartílago articular.
b) Dinámica: La que proporciona la acción muscular.
La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad
articular mediante la obtención de la anatomía normal de los
componentes articulares y evitar la inestabilidad.
Cuando no es posible recuperar dichas características
morfológicas la articulación dañada se dirigirá hacia la destrucción. No
solo por la lesión durante el evento traumático, sino por el mal
funcionamiento y la distribución de cargas en las superficies articulares.
El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en
inmovilización, intentos de alineamiento de los segmentos de las
extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre
satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad,
rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas
lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad
ortopédica europea.
Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de
resultados, se describieron las causas de los fracasos en el tratamiento
quirúrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la inmovilización
después de cirugía. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis más
intensa a aquella obtenida en los casos no operados.
Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y
estandarización de implantes, poco a poco se han obtenido avances
positivos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de
estas fracturas está dado por dos aspectos:
1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia
2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son
las característica propias del paciente.
Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos
concomitantes, son factores que influyen en la decisión del tratamiento
de estas fracturas.
Además de la historia del evento traumático que ha producido la
lesión, deberá el cirujano evaluar la lesión con estudios radiográficos
que cuenten con, por lo menos, proyecciones simples en antero
posterior y lateral. Los estudios complementarios serán proyecciones
oblicuas y cuando sea posible estudios tomográficos o de resonancia
magnética nuclear. La reconstrucción tridimensional será un apoyo
invaluable para la planificación preoperatoria del tratamiento quirúrgico
de estas lesiones.

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se
presentan en las diáfisis de los huesos largos. La presencia de los
elementos vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos,
demandan una acuciosidad en el estudio de la lesión y la planificación
del tratamiento.
Es necesario tomar en cuenta
1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el
pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al
pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad
integrum.
Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca
una reducción inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.
Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación
temprano y enérgico para obtener un resultado satisfactorio del
programa quirúrgico realizado.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.
Manual de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP,
Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision
Making and planning

19. FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR
ANTECEDENTES.
Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos
provocado por traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello,
caída de altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800
ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado ,
poniendo en riesgo la vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial
adecuado en Centros Traumatológicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de
fémur , son pérdida sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro
de la función respiratoria, ( embolismo graso, síndrome de insuficiencia respiratoria
progresiva del adulto y choque hipovolémico) . Así como complicaciones
directamente relacionadas al tipo de estabilización como es infección, retardo de la
consolidación, no unión , rigideces articulares y pérdida de la estabilización.
Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante
la tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de
este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de Thomas adicionando
clavos trans-óseos.
El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940,
fue la introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que
rápidamente tubo una gran aceptación a nivel mundial. En la década de los 50 , 60 y
principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las placas y la
estandarización del instrumental , y técnicas de osteosíntesis depurada, preconizada
por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijación del fémur mediante enclavado
intramedular disminuyera su popularidad por el auge de la osteosíntesis mediante
placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la década de los 70s, con la
introducción de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado intramedular
en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de elección de la mayoría de las
fracturas diafisárias del fémur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur
requiere de estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a

demostrado ser ineficaz, causando ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la
incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde
enyesado o tracciones esqueléticas ,además de largos periodos de hospitalización
provocando complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de
inmovilización en la cama en posición de crucifixión en decúbito horizontal.
Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más
frecuentes las fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes
polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos
la estabilización inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son:
movilización temprana del paciente, disminución de las úlceras por decúbito, trombosis
venosa profunda, movilización adecuada por enfermería, menores dosis de
analgésicos y lo más importante, la disminución de las complicaciones respiratorias
como son el Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria progresiva
del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 %
cuando se efectuó la estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que
se les efectuó estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de
disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en
forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con
estabilización tardía, hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a
75%, contra el 17% en los estabilizados tempranamente. Concluyendo: La
estabilización retardada del fémur en el politraumatizado aumenta la incidencia del
SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más importe es la estabilización temprana.
ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION NO.
TOTAL
Nº PACIENTES. 83 49 132
EDAD PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6
I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1
S.I.R.P.A. 6 19 25
INFECCION SISTEMICA. 4 12 16

OSTEOMIELITIS. 17 4 21
MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1 7.2
DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1
Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24
hrs., otro con estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.%
el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los
beneficios de la estabilización temprana.
Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización
precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado
favorece la presentación de estas complicaciones pulmonares.
G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7
días para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión
intramedular durante el fresado.
Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron
una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que
mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de
fémur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en
pacientes politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torácico la
estabilización primaria resultó benéfico ( menos días de UCI respiración asistida)
contrariamente pacientes con trauma torácico, el enclavado intramedular primario de
fémur estuvo asociado a mayor incidencia de S.I.R.P.A.
Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular ósea
durante el enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presión
intramedular hasta de 1510 mm Hg. y el paso de médula ósea a la circulación,
émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia de co-factores ( déficit
circulatorio, choque, trauma torácico y enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado
medular precoz debe ser considerado como tratamiento inicial, no así cuando existen
los co-factores , debiendo efectuar estabilización mediante osteosíntesis biológica (
placa puente ) o fijadores externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el
fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento
importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos
nocivos en los pulmonares, como bronco constricción , hipertensión pulmonar y
agregación plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones
pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma
grave asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilización precoz con
fijadores externos.
Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y
que se les efectúa enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones
pulmonares 3 veces más que a los pacientes que se les estabiliza con placas o
fijadores externos.
Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado ,
con cifra promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberación de productos de
degradación de los macrófagos los cuales tienen un papel fundamental en el
desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente que el paciente con
fractura de fémur asociado a choque y/o trauma pulmonar sea estabilizado
precozmente con fijadores externos o placas.
1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico
representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una
cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.
3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van
asociados a una menor embolización del contenido medular, menor liberación de
mediadores y menor daño pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las
ventajas del enclavado medular y estabilización temprana , el enclavado sin fresado
es el tratamiento indicado.
Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur
y más en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar
los hallazgos de Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las
siguientes recomendaciones:

METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:
1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con
fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis
interna una vez que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en
cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma definitiva inicial mediante “osteosíntesis
biológica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilización
mediante “osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad medular, o con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin
fresado de la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .
Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las
primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión
pulmonar o choque, teniendo como primera elección los fijadores externos y como
segunda el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento
significativo en la incidencia de complicaciones respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas
femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de
enclavado medular sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no
transfictivos susceptible de modularse y posibles correcciones subsecuentes ) el
cirujano ortopedista no debe exponer al paciente a las complicaciones respiratorias,
que conllevan a mayores gastos para las Instituciones y lo mas importante poner en
riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en
las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible
por los recursos tecnológicos mediante placa puente , enclavado intramedular en
cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional “osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla
Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un
amplio terreno a la investigación...

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS
O PLACAS?
Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del
14.56% (Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como
subtrocantéricas, considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o
como parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energía ha
estimulado la búsqueda de procedimientos quirúrgicos de urgencia que permitan la
inmovilización y estabilización temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo
plano la reducción anatómica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una
incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 %
(Steinberg), resultan difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia
de parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable.
Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el
pronóstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas
como fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le
corresponde el número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo
simple), B (las que se asocian a una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su
vez se subdividen en “1” para los trazos simples espiroideos, en “2” que son fracturas
de trazo oblicuo, y las tipo “3” son de trazo transversal (trazos con ángulo menor a 30°
con la perpendicular al eje de la diáfisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que
se localizan distal a la zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la
diáfisis femoral y se le otorga el sufijo “.1” dentro de la clasificación de Müller.
Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas
subtrocantéricas buscan restablecer no sólo la anatomía del segmento, sino además,
la función. Por lo que se debe cumplir con los siguientes requisitos.
1.- restablecer y conservar la longitud del segmento
2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis
3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica
4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión
5.- evitar la rotación externa e interna.
Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor
tolerada que la deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que
la rotación interna. Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una
complicación articular, ya que modifica la distribución de cargas de la extremidad y
condiciona una alteración degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.
De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera
convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de
una fractura típica de cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la diáfisis,
siendo necesario efectuar una reducción con el miembro en adducción, efectuar una
maniobra de descenso de la diáfisis proximal y ascenso del segmento distal para
reducir en los casos de multi-fragmentación mediante ligamento-taxis y así alinear los
ejes convencionales del fémur favoreciendo la utilización de técnicas quirúrgicas de
mínima invasión que evitan la evacuación del hematoma fracturario y promueven una
consolidación primaria.
Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que
van desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud
en el paciente. A continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura
2.- diámetro del canal femoral
3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.)
4.- condiciones de los tejidos blandos
5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)
6.- experiencia y preferencias del cirujano
7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo

Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo
el principio biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este
último siempre en combinación con cualquiera de los anteriores. Actualmente se
cuenta con un amplio arsenal para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas,
tornillo dinámico condilar (DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y
largos, sin olvidar los fijadores externos. Del mismo modo se han favorecido las
técnicas quirúrgicas que limitan el trauma agregado a los tejidos blandos que pueden
ser de mínima invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico suficiente que
respete la biología y circulación de los tejidos.
La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas
expuestas considerándose sólo como tratamiento provisional para la estabilización
temprana del paciente y se sugiere una osteosíntesis definitiva en un lapso no mayor a
2 semanas y sólo en casos excepcionales se considerará como tratamiento definitivo.
Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que
sean de gran longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma,
teniendo como inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura
temprana del implante en la unión de la hoja con la placa.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la
superioridad de su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces
mayor a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para
fijación distal, siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal
insuficiente el desanclaje de los tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han
otorgado un avance en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra
una ventaja superior comparada con el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente

acerca los ejes de carga del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades
de PFN el estándar y el largo, este último no se encuentra disponible en forma
comercial actualmente.
El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos
que se irradian hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal
antetrógrado o con hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son
susceptibles de tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por
debajo del dispositivo de bloqueo distal.
Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por
muchos años se consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal
motivo el tratamiento resultaba erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a
la fundación para el estudio de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del grupo de
lesiones diafisarias del fémur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el
pronóstico y el enfoque del tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de técnicas
quirúrgicas atraumáticas y de mínima invasión han florecido para promover la curación
en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe
ser un sistema rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para
rehabilitar tempranamente el segmento lesionado.

Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo
son las placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de
sistemas avanzados de tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla
con el principio biomecánico adecuado a cada lesión.
No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos
que la evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis,
para lo cual será conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de
la fijación y de el principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografía:
Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a.
edic. 1991. Philadelphia. USA.
Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª.
Edic. 1998. Barcelona, España.
Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.
Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª.
Edic. Buenos Aires, Argentina.

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