diagnóstico de embolia pulmonar en embarazadas
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actualización de diagnostico de embolia de pulmón en gestantes con los nuevos algoritmos diagnósticos publicados en 2019
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- 1. Diagnóstico de Embolia de Pulmón en Gestantes Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de la Universidad de Murcia.
- 4. Trombosis Venosa Profunda (TVP) Trombosis Venosa Profunda (TVP) Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP) Enfermedad Tromboembólica Venosa N Engl J Med 2010;363:266-74.
- 6. Prevalencia: 2-3/1000 habitantes.2-3/1000 habitantes. HCUVA: 500 pacientes/año.HCUVA: 500 pacientes/año. Mortalidad: Con tratamiento: 13-17%. Sin tratamiento: 30-40%. Por el tratamiento: 3%. N Engl J Med 2010;363:266-74.
- 7. ¿ En Europa se¿ En Europa se mueren más por ?mueren más por ?
- 8. Cáncer deCáncer de mamamama Cáncer deCáncer de próstatapróstata SIDASIDA AccidentesAccidentes de tráficode tráfico TEPTEP
- 9. En Europa,En Europa, mayormayor mortalidadmortalidad porpor TEPTEP que por:que por: Cancer de mama, pró stata, SIDA y accidentes de tráfico juntos. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64.
- 10. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64.
- 13. 1313
- 14. 1414
- 15. 1515
- 18. 1818
- 19. 19 ¿ En qué¿ En qué podemospodemos mejorar ?mejorar ?
- 20. Disminuir incidenciaDisminuir incidenciaDisminuir incidenciaDisminuir incidencia Disminuir mortalidadDisminuir mortalidadDisminuir mortalidadDisminuir mortalidad TromboprofilaxisTromboprofilaxis Diagnóstico y tratamiento precoz Diagnóstico y tratamiento precoz
- 22. Gestación & ETEVGestación & ETEVGestación & ETEVGestación & ETEV
- 25. 2525 20%20%
- 27. 2727 66%66%
- 29. ¿ Por qué ?¿ Por qué ?¿ Por qué ?¿ Por qué ?
- 30. niveles: F VII, VIII, IX y X. fibrinógeno. proteína S. Resistencia Prot. C a. inhibidores fibrinolisis. Factores hormonalesFactores hormonalesFactores hormonalesFactores hormonales
- 31. Factores fisiológicosFactores fisiológicosFactores fisiológicosFactores fisiológicos
- 32. Compresió n vena iliaca izquierda y VCI por arteria iliaca derecha y útero grávido. Factores mecánicosFactores mecánicosFactores mecánicosFactores mecánicos
- 33. Edad > 35 años. Obesidad. Tabaquismo. DM. LES. Cardiopatía. Cesárea. Embarazo múltiple. Trombofilia. SAF. ETEV previa. Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgo
- 35. Mujer de 32 añ os. Gestante 13 semanas. Disnea y dolor torácico. ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: 575 (vn<245) ¿Qué valor tiene el Dimero D? ¿Aplicarías la escala de Wells? ¿Qué pruebas realizarías?
- 37. Clínica: escasa utilidad. Escalas: no validadas. Dimero D: en embarazo. TVP: Ecografía Doppler S y E >95%. TEP: Gammagrafía V/P vs AngioTAC. Arch Intern Med 2002;162:747-756. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
- 40. van Mens TE et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011053.
- 41. Burton KRTE et al. J Thromb Haemost 2018; 16: 876-85.
- 42. Mujer de 32 añ os. Gestante 13 semanas. Disnea y dolor torácico. ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: 575 (vn<245) ¿Qué valor tiene el Dimero D? ¿Aplicarías la escala de Wells? ¿Qué pruebas realizarías?
- 44. Sospecha de TEP Positivo Negativo No TEPTEP Síntomas MMII TEP AngioTAC Positivo Thompson AJ et al. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2015. Eco doppler MMII Rx tóraxNegativo NormalAnormal Gamma grafía Negativo Positivo No TEP
- 45. Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico EPEP en HCUVAen HCUVA Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico EPEP en HCUVAen HCUVA
- 46. Sospecha de TEP Positivo Negativo No TEP TEP Eco doppler MMII TEP AngioTAC Positivo Working Group in Women's Health of the Society of Thrombosis and Hemostasis : Treatment of pregnancy-associated venous thromboembolism–position paper from the Working Group in Women's Health of the Society of Thrombosis and Hemostasis. VASA 2016; 45: 103-118
- 48. Wan T. et al. Thromb Research 2017;157:23-28. ¡ Poca evidencia !¡ Poca evidencia !
- 50. Righini M et al. Ann Intern Med 2018;169:766-73. 11 hospitales:11 hospitales: Francia y Suiza.Francia y Suiza. 2008-20162008-2016 395 gestantes. 3 meses seguimiento.
- 51. Righini M et al. Ann Intern Med 2018;169:766-73. 16%16% de TAC evitados 1.7% de ecografía dx
- 52. Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49. Estudio holandésEstudio holandés 510 gestantes. 3 meses seguimiento.
- 53. Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49. AlgoritmoAlgoritmo -Clínica. -Dimero D. -Ecografía Doppler.
- 54. Sospecha de EP en gestanteSospecha de EP en gestante Inestabilidad hemodinámic a Inestabilidad hemodinámic a Medidas soporte. Ecocardio a pie de cama. Angio-TAC. Medidas soporte. Ecocardio a pie de cama. Angio-TAC. Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Eco DopplerEco Doppler positivapositivanegativanegativa AnticoagularAnticoagular No cumple criterios y DD < 1000ng/mL No cumple criterios y DD ≥ 1000ng/mL 1-3 criterios YEARS y DD < 500ng/mL 1-3 criterios YEARS y DD ≥ 500ng/mL Descartada EP Aplazar anticoagulación Descartada EP Aplazar anticoagulación Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Descartada EP Aplazar anticoagulación Descartada EP Aplazar anticoagulación Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49.
- 55. Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49. 39%39% de TAC evitados: 65% 1er Trimestre. 32% 3er Trimestre.
- 56. Langlois E. et al. J Thrombo Haemost 2019;May 20. doi: 10.1111/jth.14483. [Epub ahead of
- 57. Validació n externa.Validació n externa. 371371 gestantes.gestantes. 21%21% de TAC evitados 1 de cada 5 gestantes. Langlois E. et al. J Thrombo Haemost 2019;May 20. doi: 10.1111/jth.14483. [Epub ahead of print].
- 58. Mujer de 32 añ os. Gestante 13 semanas. Disnea y dolor torácico. ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: 575 (vn<245) ¿Qué pruebas realizarías?
- 59. Sospecha de EP en gestanteSospecha de EP en gestante Inestabilidad hemodinámic a Inestabilidad hemodinámic a Medidas soporte. Ecocardio a pie de cama. Angio-TAC. Medidas soporte. Ecocardio a pie de cama. Angio-TAC. Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Eco DopplerEco Doppler positivapositiva AnticoagularAnticoagular No cumple criterios y DD < 1000ng/mL No cumple criterios y DD ≥ 1000ng/mL 1-3 criterios YEARS y DD < 500ng/mL 1-3 criterios YEARS y DD ≥ 500ng/mL Descartada EP Aplazar anticoagulación Descartada EP Aplazar anticoagulación Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Descartada EP Aplazar anticoagulación Descartada EP Aplazar anticoagulación Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49. negativanegativa
- 60. Sospecha de EP en gestanteSospecha de EP en gestante Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. 1-3 criterios YEARS y DD ≥ 500ng/mL Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49.
- 61. Mujer de 32 añ os. Gestante 13 semanas. Disnea y dolor torácico. ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: 475 (vn<245)
- 62. Sospecha de EP en gestanteSospecha de EP en gestante Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. 1-3 criterios YEARS y DD < 500ng/mL Descartada EP Aplazar anticoagulación Descartada EP Aplazar anticoagulación Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49.
- 63. Mujer de 32 añ os. Gestante 13 semanas. Disnea y dolor torácico. ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: 575 (vn<245) Dolor e inflamación MII.
- 64. Sospecha de EP en gestanteSospecha de EP en gestante Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Eco DopplerEco Doppler positivapositivanegativanegativa AnticoagularAnticoagular 1-3 criterios YEARS y DD ≥ 500ng/mL Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Realizar angio-TAC pulmonar Iniciar anticoagulación si EP confirmada Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49.
- 65. Mujer de 32 añ os. Gestante 13 semanas. Disnea y dolor torácico. ECG: R. sinusal a 100 lpm. Dimero D: 475 (vn<245) Dolor e inflamación MII.
- 66. Sospecha de EP en gestanteSospecha de EP en gestante Estabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Pedir dímero D e identificar presencia de 3 criterios YEARS: 1. Signos clínicos de TVP. 2. Hemoptisis. 3. Embolia pulmonar como diagnóstico más probable. Eco DopplerEco Doppler positivapositivanegativanegativa AnticoagularAnticoagular 1-3 criterios YEARS y DD < 500ng/mL Descartada EP Aplazar anticoagulación Descartada EP Aplazar anticoagulación Van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49.
- 68. ETEV & gestación: frecuente. ETEV: grave. Mortalidad. Secuelas. Nuevo algoritmo diagnóstico de TEP. Dimero D. Ecografía Doppler MMII. AngioTAC.
Notas del editor
- Dado el trasfondo de la charla me parece pertinente mostraros mis conflictos de intereses.
- Su alta prevalencia, sus cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratameinto y el dato más importante que mueren más…….
- Su alta prevalencia, sus cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratameinto y el dato más importante que mueren más…….
- Incidencia: 1/1000 gestantes. 4 veces mas que en mujeres no gestantes. 1ª causa de muerte en embarazadas en el mundo occidental (20%). Puerperio: 66%. TVP x5. TEP x 15. Tercer trimestre. TVP x3 TEP.
- X4 o x5 según las series
- TEP representa el 20% de la mortalidad materna, superior a la hemorragia materna (17%) y la HTA asociada al embarazo (16 %). PE is the seventh leading cause of maternal mortality, responsible for 9 percent of maternal deaths PE is the sixth leading cause of maternal mortality, responsible for 20 to 30 percent of maternal deaths
- TEP representa el 20% de la mortalidad materna, superior a la hemorragia materna (17%) y la HTA asociada al embarazo (16 %). PE is the seventh leading cause of maternal mortality, responsible for 9 percent of maternal deaths PE is the sixth leading cause of maternal mortality, responsible for 20 to 30 percent of maternal deaths
- Estudio de cohortes detectó incidencia global de ETV de 200 por cada 100.000 mujeres-año. - TVP fue tres veces más común que el TEP. - TEV fue cinco veces más frecuente en el puerperio. Sobre todo el TEP (15 veces más en el puerperio). TEV en la gestante es igual de frecuente en todos los trimestres. Riesgo de ETEV x 20 en el postparto.
- Estudio de cohortes detectó incidencia global de ETV de 200 por cada 100.000 mujeres-año. - TVP fue tres veces más común que el TEP. - TEV fue cinco veces más frecuente en el puerperio. Sobre todo el TEP (15 veces más en el puerperio). - TEV en la gestante es igual de frecuente en todos los trimestres. El 90-70% de TVP ocurre en la pierna IZQUIERDA debido a la compresión de la vena iliaca izquierda al cruzarse con la arteria iliaca derecha, y compresión VCI por útero grávido. La incidencia de TVP de vena ILIACA de forma aislada es mayor en gestantes. El dg es difícil ya que la eco-doppler (test de elección en gestantes), no la suele detectar. Clínica: dolor abdominal, dolor de espalda, tumefacción de toda la pierna, asintomáticas y sin hallazgos en el examen físico. Embarazo y puerperio son factores de riesgo reconocidos para ETEV. El TEP es la principal causa de muerte en embarazadas de países desarrollados. Es más frecuente en el postparto (66%). Igual en los tres trimestres. Mayor tras cesárea que tras parto vaginal.
- Otros factores de riesgo adicionales: raza negra, enf. cardiaca, drepanocitosis, diabetes, lupus, fumar, embarazos múltiples, edad superior a 35 años, obesidad, parto por cesárea (riesgo de TVP es 2 veces mayor). El 50% de los casos de TEV en gestantes se asocian a trombofilia. Realizar estudio de trombofilia en TEV de gestante es de valor limitado. Hay que realizarlo después del embarazo y tras suspender tratamiento con anticoagulantes orales.
- Incidencia: 1/1000 gestantes. 4 veces mas que en mujeres no gestantes. 1ª causa de muerte en embarazadas en el mundo occidental (20%). Puerperio: 66%. TVP x5. TEP x 15. Tercer trimestre. TVP x3 TEP.
- Entre los pacientes no gestantes, la combinación de la probabilidad pretest y el DD excluyen el TEP sin necesidad de pruebas de imagen en un tercio de los casos.
- A wide overlap exists between the clinical symptoms of venous thromboembolism (VTE) and symptoms caused by physiological changes in pregnancy, such as tachycardia, swelling of the legs, and dyspnea. Los scores de Well y de Ginebran no están validades para embarazadas, y no existía ninguna escal aespecífica para embarazadas. Niveles de Dimero D aumentan con la progresión normal del embarazo. Usarlo en combinación con otros tests. Dimero D negativo tiene alta especificidad en el primer y segundo trimestre y tiene un valor predictivo negativo del 100%. Un valor negativo de Dimero D no excluye el TEV. El Dimero D negativo es útil si la ecodoppler es normal, aunque si es positivo requiere test diagnósticos adicionales. La S y E del test positivo es del 100 y 60%. smaller trials suggest that the presenting features in pregnant patients are similar to those reported in PIOPED II [9-11]. As an example, in a study of 38 pregnant women with confirmed PE, dyspnea (62 percent), pleuritic chest pain (55 percent), cough (24 percent), and sweating (18 percent) were the four most common presenting features [9]. D-dimer levels increase during the course of a normal pregnancy and slowly decline postpartum [15-18]. Interpretation of D-dimer levels during pregnancy and the puerperium is complicated by a lack of normal reference ranges in this setting. Thus, D-dimer levels have limited utility for the diagnosis of venous thromboembolism (VTE) in pregnancy. As an example, in a retrospective observational series of 37 pregnant women with suspected PE, when compared with ventilation/perfusion (V/Q) scanning, D-dimer levels assessed by immunoturbidimetric assay (&lt;500 ng/mL) had an estimated sensitivity and specificity of 73 and 15 percent, respectively [19]. Considering the low sensitivity (high false negative rate) and specificity (high false positive rate) of D-dimer in this setting, a high D-dimer is not diagnostic of PE, and a low D-dimer (even &lt;500 ng/mL) only modestly lowers the suspicion but does not effectively eliminate PE from the differential Clinicians are notoriously poor at estimating the probability of PE in pregnant women and there are no validated clinical prediction guidelines for determining the pretest probability of PE in this population [1]. The difficulty in determining the pretest probability may be due to the poor performance of scoring systems for PE in pregnancy as well as the nonspecific and shared symptoms between PE and pregnancy. Wells Score ─ The Wells scoring system is the most common scoring system used for PE in the nonpregnant patient. The Wells score has limited value in the pregnant population, probably due to the high prevalence of baseline tachycardia and the low likelihood of certain risk factors (eg, malignancy or recent surgery) that are listed on the scoring system.
- Ambas por debajo de la teratogenicidad, y quizas el angioTAC algo más para la madre que la gammagrafía sobre todo cuanto más mayor la madre.
- Canada 1995-2014 5859 embarazadas expuesta al TAC y 4075 a la gammagrafía Misma incidencia de ambas.
- Menos del 30% de gestante tienen evidencia radiográfica de TVP en el momento de la presentación del TEP AngioTAC pulmonar Es el estudio no invasivo de elección para el diagnóstico de TEP en no gestantes. PIOPED 2 en el estudio de 824 pacientes: AngioTAC con S del 83% y E del 96% para el diagnóstico TEP (la gestación era criterio de exclusión. La estimación media dosis de radiación para el feto es de 3 a 131 mcGy en el embarazo y estos valores son inferiores a los calculados para V / Q. Debe ser la PRUEBA de ELECCION en GESTANTES, a pesar de la falta de estudios prospectivos en gestantes, por la disponibilidad y el perfil de seguridad en el embarazo. Si está contraindicado el contraste y ecodoppler es negativa, hay que realizar estudios de V/Q.
- Además de las guías clínicas que podemos encontrar en la literatura científica al respecto…? In addition, Can we find any more papers about it ...?
- Therefore, the current guidelines mostly extrapolate from results in the non-pregnant population and rely on the few existing observational studies in pregnant women.
- 51% NO tenian ningún criterios, de los 49% restantes la mayoria era por sospecha de TEP como primer diagnóstico.
- Los 3 criterios YEARS fueron elegidos en el estudio previo, por tener mayor valor predictivo
- Este descaenso es debido al aumento fisiologico del DD con el embarazo. 20 TEP: 15 por TAC, 1 por gammagrafía y 4 por ecografía. 477 descartado TEP, 1 TVP poplítea en el dia 90 de seguimiento.
- 77 de 371 se excluyeron sin TAC, de esas 32 hubieran recibido un TAC con los criterios clásicos.
- Incidencia: 1/1000 gestantes. 4 veces mas que en mujeres no gestantes. 1ª causa de muerte en embarazadas en el mundo occidental (20%). Puerperio: 66%. TVP x5. TEP x 15. Tercer trimestre. TVP x3 TEP.
- Para así intentar que nuestras pacientes acaben en un final feliz como el de Serena Williams. So that patients can live happy ever after like Serena.