El documento presenta el caso clínico de un paciente de 66 años diagnosticado con cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa IV. Recibió 6 ciclos de quimioterapia con cisplatino y etopósido como primera línea, sin toxicidad. Tras progresión cerebral recibió radioterapia y se presenta para iniciar paclitaxel semanal como segunda línea. El cáncer de células pequeñas tiene mal pronóstico a pesar de los avances, siendo necesaria más investigación sobre nuevas dianas terap

1. Ca. Pulmonar Células Pequeñas
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
2017

2. Hoja de Ruta
- CASO CLINICO
- EPIDEMIOLOGIA
- ENFERMEDAD LOCALIZADA (EL)
- ENFERMEDAD EXTENDIDA (ED)
- CONCLUSIONES

3. Caso Clínico
• Iniciales: B.B.V.L
• Sexo: Masculino
• Edad: 66 años
• Procedencia: Maipú
• Actividad: Taxista
• Divorciado, 3 hijos

4. • Antecedentes personales:
o Médicos: HTA
o Quirúgicos: Apendicectomia 1973//Colecistectomia 2007//Drenaje
Absceso Hepático 2009
o Fármacos:
o Losartan 50 mg/día
o Tramal 5 gotas SOS
o Paracetamol 750 mg cada 12 horas
o Clonazepam 1 mg/noche
o Tabaco: 16/paq año $ 1987 OH: (ocasional) Alergia: Metamizol
• Antecedentes Familiares:
o Hermana Ca. Mama
Caso Clínico

5. Marzo 2016 :
Disnea, Tos, Hemoptisis
TAC Tórax : 08/16
Masa Pulmonar
Derecho (Lesión
Broncogénica 1ª)
LN Mediastinicas
PET CT: 09/16
Lesión Broncogénica 1ª
LN Mediastinico, Hiliar,
Cervical, Implante Pleural.
Compromiso oseo.
Caso Clínico Extra UC

6. Agosto 2016

9. FBC: 09/16
Lesión Endoluminal
LSD.
Biopsia: 09/16
Carcinoma Células
Pequeñas
RM Cerebro: 09/16
Lesión Cerebelosa Dª.
Caso Clínico

11. Diagnósticos
Cáncer Pulmonar Células Pequeñas
Etapa IV compromiso Oseo, Cerebral,
Pleural, Ganglionar
Caso Clínico

12. Caso Clínico UC
Inicia QMT:
- Etoposido + Cisplatino. 6 Ciclos (2016 Septiembre-Diciembre)
- Sin Toxicidad.

13. Ca. Pulmonar Células Pequeñas
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
2017

14. Introducción
– Representa aprox. 12-15% de todos los Ca. De
Pulmón.
– Al Diagnóstico 2/3: Enfermedad Diseminada
CARACTERISTICAS:
PRINCIPALES
 Corto tiempo de Duplicación
 Gran fracción de crecimiento
 Metastatis Precoz
 Sobrevida: 5 s sin tratamiento
 QT como tratamiento habitual
 Mediana de Sobrevida 9-12 meses
 Sobrevida a 2 años < 5%

15. ETIOLOGIA
95%

16. Epidemiología
• La Incidencia parece presentar una tendencia a
disminuir:
- Menor consumo de tabaco
- Cambio composición de los cigarrillos
- Aumento Adenocarcinoma.
• Pero hay aumento mujeres:
- Incorporación al hábito tabáquico más tardía
(80 y 90)
- Proporción de mujeres pasó del 18% en 1973 al
50% en el 2002
- Ratio hombre:mujer de 1:1.

18. CLINICA Caracteristicas
Tos y Disnea 50% - 40%
Sd. Vv Cava Superior 10%
Sd. Paraneoplásicos 15%
Metastasis Caracteristicas
Oseas 30% - 40%
Hepáticas 20% -35%
SSRR 5% - 30%
Cerebro 15% al Dg

19. Enfrentamiento:
ENF. LOCALIZADA (EL) 30% . Hemitórax
EN. EXTENDIDA (EE) 70%. Enf. Mx
Imagen Caracteristicas
TAC Tórax-Abdomen Linfonodos: S: 60%; E: 80%
PET CT SUV, LN : S80% E:90%
RM cerebro Mx Cerebrales (80% a lo largo Enf)
✔

20. Evolución del Tratamiento EL

21. Meta-análisis de 19 estudios
N: 4504
Combinaciones que contenían Cisplatino vs NO Cisplatino
Incremento del 4.4% de supervivencia a 1 año
Beneficio en respuestas
QMT basada en PLATINO representa el pilar del tratamiento del
Cáncer Pulmonar Células Pequeñas.
Pujol et al Br J Cancer 2009
Meta analisis 21 estudios
Cisplatino vs No Cisplatino
Mediana Sobrevida 9.5 vs 7.1 meses, p: 0.002
QMT basada en Cisplatino, factor independiente de Sobrevida p: 0.04
Chute et al, JCO 1999

22. Metaanalisis Cochrane 29 estudios
5530 pacientes
Cisplatino vs No Cisplatino:
“BUENO”:
Mejor respuesta para los esquemas con platino (odds ratio 1.26)
Respuestas completas (odds ratio 1.39)
Sobrevida, sólo es significativa a los 6 meses (odds ratio 1.19).
“MALO”
(-) Sobrevida al año ni a los 2 años.
Toxicidad :
CISPLATINO: náuseas-vómitos, anemia y trombopenia
NO CISPLATINO: neutropenia
No hubo diferencias en cuanto a las muertes tóxicas.
Sólo 3 estudios incluidos valoraron la calidad de vida por lo que no se
introdujo en el meta-análisis.
Amarasena et al Cochrane Library 2009

23. CICLOFOSFAMIDA-EPIRRUBICINA-VINCRISTINA vs CISPLATINO – ETOPOSIDO (EP)
N: 436
EP CEV p
Sobrevida 10.2 7.8 0.0004
EL 14.5 9.7 0.01
EE 8.4 6.5 ns
EP
CEV
SundtrØm et al, JCO 2002

24. Carboplatino
• Alternativa razonable en
Pacientes con Mal
Pronóstico.
• Menos Toxicidad que
Cisplatino
• Mediana Sobrevida EP es
comparable con EC en EE
Skarlos et al Ann Oncol 1994

25. Enfermedad Localizada
• De momento llevamos solo QMT con lo cual
CPCP Responde.
• Pero ¿Recaída?
• SI  80%
• Entonces?
– Radioterapia Torácica
– Considerando Alta Radiosensibilidad

26. Metanaanalisis:
Demostraron beneficio al añadir RDT torácica a la quimioterapia en pacientes con
enfermedad limitada
Beneficio en Sobrevida a los 2 años 5.4%
Reducción en Recaida loco-regional del 25%.
• Aun así, la terapia combinada no consigue
evitar que las recurrencias locales sean del 30-
60%.

29. Resumen:
Pacientes (EL) : 4-6 ciclos de cisplatino/etopósido + RT torácica precoz, Fraccionada y
quizás Hiperfraccionada
ECOG 2 o + : Secuencial o tardía.
Recomendación :
Realizar RDT forma precoz y concurrente con la QT,
Aclaración:
Todavía son necesarios más estudios fase III para conocer cuál es el mejor
fraccionamiento y otros aspectos para la integración optima de la QT y la RT torácica.
Conclusión:
Por lo tanto, diferentes estudios parecen indicar que es mejor el tratamiento
concurrente, precoz y quizás hiperfraccionado.

30. RDT Craneal Profiláctica en EL
• El CPCP es el tumor de pulmón que desarrolla
más metástasis cerebrales, observándose
hasta en el 80% de los casos a lo largo de la
evolución de la enfermedad.
• Surge la interrogante podriamos evitarla?
• Profilaxis?

33. Incidencia Mx Cerebral:
Sin Diferencias

34. Enfrentamiento:
ENF. LOCALIZADA (EL) 30% . Hemitórax
EN. EXTENDIDA (EE) 70%. Enf. Mx ✔
• mSG: 8 a 10 m
• Sobrevida 5 a es inferior al 2%.
 Buen estado general
 Edad joven
 Género mujer
 Ausencia de metástasis en el hígado,
médula ósea y SNC.
FACTORES
PRONOSTICOS
FAVORABLES

37. Doblete NO ha demostrado
diferencias en Sobrevida vs
Triplete, SI ha demostrado ser
menos tóxica.
La duración óptima del QMT es
incierta, pero la recomendación
actual es de 4-6 ciclos.

38. Se acepta la sustitución de cisplatino por carboplatino, con similares tasas de
respuesta, SLP y SG.

41. ¿ Quimioresistencia ?
Estrategias en Quimioresistencia
Esquemas alternantes con diferentes
fármacos.
Asociación de múltiples fármacos (aportan un
ligero beneficio en supervivencia, alrededor
de 1.5 meses, pero con gran toxicidad)
Aumento de la intensificación de dosis.
Aumento del número de ciclos
Quimioterapia intensiva con trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas
Quimioterapia de Mantención
Combinaciones con nuevos fármacos.
Ninguna ha sido Superior a
Tratamiento Estándar:
Cis/Carboplatino +
Etopósido x 4-6 ciclos.

42. Estudio Japonés
Combinaciones:

44. ¿Serían estos Resultados Trasladables a
Población Occidental?

45. Estudio Americano

47. Conclusión:
Combinaciones de platino + camptotecinas en Población
Occidental demuestran IGUALDAD DE EFICACIA
Que Cisplatino/Etopósido con diferente perfil de toxicidad y
podrían considerarse regímenes alternativos en determinados
pacientes.

48. RDT Profiláctica Enfermedad Extendida

51. Conclusión:
Se considera que el tratamiento de RT holocraneal ha de iniciarse no
más allá de los primeros 6 meses después del diagnóstico y ha de
realizarse en pacientes que mantengan un buen ECOG, sin
comorbilidades ni afectación mental.

52. ¿Ancianos?

55. Conclusión:
- Mal PS y Ancianos que podamos prever Alto Riesgo de
toxicidad:
- Es más efectivo dar dosis plenas de fármacos con soporte con
Factores Estimulantes de Colonias que dar Dosis Atenuadas, al
ser menor la eficacia, cumplimiento y toxicidad.

56. Segunda Línea
Generalidades
- Finalidad: Paliativa, mejorar los síntomas. Tener en cuenta
: Sobrevida de 4-6 meses
- Máximo Riesgo de Recaída: durante el primer año.
- Más se benefician: Respuesta Completa a la Primera Línea.
IMPORTANTE
Decisión 2ªL
 Estado general
 Estadío al diagnóstico
 Comorbilidad
 Respuesta
 Esquema de tratamiento
 Toxicidades derivadas de la quimioterapia
de primera línea
 El intervalo libre de progresión desde el fin
de tratamiento

57. Platinos y Respuesta:

67. Retomando Caso
Inicia QMT 1ºL: (2016 Septiembre-Diciembre)
- Etoposido + Cisplatino. 6 Ciclos Sin Toxicidad.
Control con Imágenes :
- PET CT Nov 2016
- RM Cerebro Enero 2017

69. Caso Clínico
Entre el 06.02.17 – 17.02.17
Recibió 30 Gy en 10 Fx en 2s.
Concomitante RDT VMAT con CBCT diario al Tu. Pulmonar residual y
Esternon 25 Gy en 5 Fx en 2s.

70. Baseline Septiembre 2016 Abril 2017

71. Diagnósticos
Cáncer Pulmonar Células Pequeñas etapa IV
1ª Progresión Cerebral
Platino Resistente
Caso Clínico

72. Caso Clínico
Se presenta a Comité de Oncología para
inicio de Paclitaxel Semanal

73. mS : 5.8m
Sobrevida 1 año: 13.4%
Respuesta 23.8%

74. Respuesta Parcial 29%
mS: 100 dias
mTiempo a Progresion: 65 dias
mDuración Respuesta: 108 días

75. Otros Agentes

76. Conclusiones:
• Poco Progreso en estos últimos años en el
Tratamiento la sobrevida continúa siendo pobre.
• Retos más importantes: Biología Molecular para
poder hallar nuevas dianas terapéuticas
• Analizar de forma prospectiva los nuevos
marcadores moleculares junto con los clínicos
para poder estratificar mejor a los pacientes en
grupos pronósticos lo que permitiría una
comparación válida de los resultados del
tratamiento así como una planificación más
racional del mismo.