Modelo atención adultos mayores ASSE

Programa del Adulto MayorPrograma del Adulto Mayor
“El cambio del Modelo de Atención a los“El cambio del Modelo de Atención a los
Adultos Mayores”Adultos Mayores”
Unidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSEUnidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSE
Dr. Gabriel Wajner - GeriatraDr. Gabriel Wajner - Geriatra
Septiembre 2008Septiembre 2008

Marco de Referencia:Marco de Referencia:
•Uruguay es uno de los países más envejecidos de las
Américas, con un 17% de su población mayor de 60 años
y un 13,4% mayor de 65 años (Censo, Fase 1, 2004).
• En Montevideo se concentra casi el 50% de los Adultos
Mayores (65 años y más) del país.
• Los mayores de 75 años, que constituyen el subgrupo
más frágil y vulnerable de los Adultos Mayores, crecen
aceleradamente y se estima que para el año 2025
representarán el 40% de estos.

Marco de ReferenciaMarco de Referencia
 Entre el 20 y 30% de los Adultos Mayores enEntre el 20 y 30% de los Adultos Mayores en
la comunidad padecen dificultades enla comunidad padecen dificultades en
Actividades Básicas de la Vida Diaria (estudioActividades Básicas de la Vida Diaria (estudio
SABE-OPS-1999)SABE-OPS-1999)
 El número de cuidadores familiares
potenciales por adulto mayor (razón de
dependencia) se reduce progresivamente,
estimándose que pasará de 55 mayores cada
100 cuidadores en 1995, a 93 mayores cada
100 cuidadores en 2025.

Marco de ReferenciaMarco de Referencia
 Se estima que 25.000 a 30.000 Adultos MayoresSe estima que 25.000 a 30.000 Adultos Mayores
viven en instituciones de larga estancia (“Hogares deviven en instituciones de larga estancia (“Hogares de
Ancianos”, “Residencias”, “Casas de Salud”), situaciónAncianos”, “Residencias”, “Casas de Salud”), situación
favorecida por la ausencia de estructuras y serviciosfavorecida por la ausencia de estructuras y servicios
intermedios y diferenciados para Adultos Mayoresintermedios y diferenciados para Adultos Mayores
(atención socio sanitaria domiciliaria programada,(atención socio sanitaria domiciliaria programada,
centros diurnos, viviendas protegidas) quecentros diurnos, viviendas protegidas) que
proporcionen soporte a las familias en la comunidad.proporcionen soporte a las familias en la comunidad.
 Por último, el sistema de atención es inadecuado,Por último, el sistema de atención es inadecuado,
fragmentado, y con énfasis en estructuras de agudo.fragmentado, y con énfasis en estructuras de agudo.

Índice de envejecimiento por barrioÍndice de envejecimiento por barrio

Distribución de la Población en Región OesteDistribución de la Población en Región Oeste
Población menor de 15 años Población de 65 y mas Población entre 15 y 64 años

Distribución de la Población en la Región EsteDistribución de la Población en la Región Este

Distribución de la Población en la Región Centro SurDistribución de la Población en la Región Centro Sur

Distribución de los mayores de 80 años enDistribución de los mayores de 80 años en
MontevideoMontevideo
0
5000
10000
15000
20000
25000
Centro sur Oeste Este
Zonas
Milesdepersonas
Mayores de 80 años

Objetivo GeneralObjetivo General
Contribuir a mejorar la calidad de vida de losContribuir a mejorar la calidad de vida de los
Adultos Mayores usuarios de ASSE en Montevideo,Adultos Mayores usuarios de ASSE en Montevideo,
mediante una estrategia demediante una estrategia de atención integral a suatención integral a su
saludsalud, con, con enfoque territorialenfoque territorial, articulando los, articulando los
programas prioritarios y la planificación local,programas prioritarios y la planificación local,
impulsando laimpulsando la promoción y la prevenciónpromoción y la prevención, y el, y el
enfoqueenfoque participativo, comunitario, multisectorial,participativo, comunitario, multisectorial,
e interinstitucionale interinstitucional, del proceso salud-enfermedad, del proceso salud-enfermedad
de los Adultos Mayores.de los Adultos Mayores.

Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos
1.1. Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud delRealizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del
área como guía para la acción del Equipo de Salud y laárea como guía para la acción del Equipo de Salud y la
Comunidad, a través de un proceso permanente de planificaciónComunidad, a través de un proceso permanente de planificación
y acción participativas.y acción participativas.
2.2. Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible,Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible,
oportuna, y continua, identificando las actividades y recursosoportuna, y continua, identificando las actividades y recursos
necesarios.necesarios.
3.3. Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo delEfectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del
trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y latrabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la
participación social.participación social.
4.4. Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuentaControlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta
individual y colectivamente de los logros y retrasos paraindividual y colectivamente de los logros y retrasos para
reprogramar con los ajustes correspondientes.reprogramar con los ajustes correspondientes.

Objetivo Específico 1Objetivo Específico 1:: Realizar el diagnóstico continuo de laRealizar el diagnóstico continuo de la
situación de salud del área como guía para la acción delsituación de salud del área como guía para la acción del
Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un procesoEquipo de Salud y la Comunidad, a través de un proceso
permanente de planificación y acción participativas.permanente de planificación y acción participativas.
Actividades propuestas:Actividades propuestas:
1.1. Identificar la población de Adultos Mayores, según1.1. Identificar la población de Adultos Mayores, según
grupos de edad y sexo, para cada división territorialgrupos de edad y sexo, para cada división territorial
(Áreas, Zonas, Regiones).(Áreas, Zonas, Regiones).
1.2. Detectar la población de Adultos Mayores1.2. Detectar la población de Adultos Mayores
vulnerables en áreas y zonas de salud, utilizandovulnerables en áreas y zonas de salud, utilizando
como instrumento el cuestionario de Barbercomo instrumento el cuestionario de Barber
(sensibilidad del 83%).(sensibilidad del 83%).
1.3. Definir áreas críticas de concentración de Adultos1.3. Definir áreas críticas de concentración de Adultos
Mayores de mayor riesgo, para focalizar accionesMayores de mayor riesgo, para focalizar acciones
individuales y grupales.individuales y grupales.

Cuestionario de BarberCuestionario de Barber

¿Que hacer con el resultado del cuestionario de Barber?¿Que hacer con el resultado del cuestionario de Barber?
 Opciones “más sensibles”: 3, 5,6,y 8 implican siempre VGIOpciones “más sensibles”: 3, 5,6,y 8 implican siempre VGI
 Acciones específicas:Acciones específicas:
Para opción 3: valoración nutricionalPara opción 3: valoración nutricional
Para opciones 5 y 6: VGI (especialista)Para opciones 5 y 6: VGI (especialista)
Para opción 8: ORLPara opción 8: ORL
Para opción “problemas de memoria”: MMT o cuestionario de Pfeiffer, y seguirPara opción “problemas de memoria”: MMT o cuestionario de Pfeiffer, y seguir
protocolo de deterioro cognitivo si correspondeprotocolo de deterioro cognitivo si corresponde
Para opción “polifarmacia”: revisar indicacionesPara opción “polifarmacia”: revisar indicaciones

Aplicación de Formulario Detección
AA.MM. Vulnerables
0 punto: Evaluar en 1
año o si cambia estado
global de salud.
Complete el Carné del
Adulto Mayor (CAM)
1 o más puntos:
Si son
respuestas a
preguntas que
no están en
negritas en el C.
De Barber
Si son
respuestas a
preguntas que
están en
negritas en el C.
De Barber
Actué según la
opción
implicada:
3: No come caliente 2 o
mas días a la semana:
Evalúe el caso
en profundidad y
si no encuentra
ningún factor de
riesgo reevalúe
en 3 meses.
Complete el
CAM
Pese y talle a la
persona. Calcule el IMC
y Aplique el TEST
DETERMINE.
Si el IMC es < a 21 y > a
27 y/o si el DETERMINE
es anormal actúe según
el puntaje: de 3 a 5
puntos (consejo
nutricional), 6 o más:
derive a nutricionista
para consejo e
intervención nutricional.5 y 6: Realizar Evaluación
Geriátrica Integral (EGI)
Complete el CAM
3 o más fármacos: Revise necesidad, suprima lo innecesario.
Problemas de memoria: Realice Mini Mental y Yesavage. Si existe
deterioro agudo : derive a hospital de agudos. Si hay síntomas
depresivos derive o trate según situación (ver protocolos respectivos)
Adapte la frecuencia y
tipo de controles a las
pautas del Anexo 3.

Riesgo Nutricional: Escala DetermineRiesgo Nutricional: Escala Determine
(Puede ser realizado por el propio paciente)
Marque solamente las respuestas afirmativas
SI
1. Padezco de una enfermedad o malestar que me haya hecho cambiar
el tipo y/o cantidad de alimentos que consumo 2
2. Consumo menos de dos comidas diarias 3
3. Consumo pocas frutas, verduras y productos lácteos 2
4. Consumo tres o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente 2
5. Tengo problemas dentales o bucales que dificultan mi alimentación 2
6. No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que
necesito 4
7. Como solo la mayoría de las veces 1
8. Consumo tres o más medicamentos recetados o por mi cuenta 1
9. Sin habérmelo propuesto he perdido o aumentado 5 kg. en los últimos meses 2
10. No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer las compras, cocinar
y/o alimentarme por mi mismo 2
Puntaje total: 0-2 Sin riesgo nutricional
3-5 Moderado riesgo nutricional
6 o más Alto riesgo nutricional

Estudio Piloto de Vulnerabilidad en Adultos Mayores de la zona deEstudio Piloto de Vulnerabilidad en Adultos Mayores de la zona de
influencia del Centro de Salud Misurraco (2004)influencia del Centro de Salud Misurraco (2004)
RESULTADOS:RESULTADOS:
 Se entrevistaron 149 adultos de 65 años y más , 76 % eranSe entrevistaron 149 adultos de 65 años y más , 76 % eran
mujeres , y el promedio de edad fue 74 años . Encontramos unmujeres , y el promedio de edad fue 74 años . Encontramos un
64% de mayores vulnerables (al menos 1 punto en el Test de64% de mayores vulnerables (al menos 1 punto en el Test de
Barber) , entre los mayores de 75 años esta proporción alcanzóBarber) , entre los mayores de 75 años esta proporción alcanzó
un 72%.un 72%.
 El 54% de los encuestados relato no tener referente, y el 20%El 54% de los encuestados relato no tener referente, y el 20%
vivía solo.vivía solo.
 Entre los entrevistados mayores de 75 años el 86% relato tenerEntre los entrevistados mayores de 75 años el 86% relato tener
necesidad frecuente de ayuda y un 41% relato problemas denecesidad frecuente de ayuda y un 41% relato problemas de
salud que le impidieron auto valerse por si mismos.salud que le impidieron auto valerse por si mismos.
 Entre los vulnerables, 25% había sido hospitalizado el añoEntre los vulnerables, 25% había sido hospitalizado el año
anterior y 50% consumieron mas de tres medicamentosanterior y 50% consumieron mas de tres medicamentos
diarios.diarios.

Objetivo Específico 2Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los: Contribuir a la organización de los
servicios de forma accesible, oportuna, y continua,servicios de forma accesible, oportuna, y continua,
identificando las actividades y recursos necesarios.identificando las actividades y recursos necesarios.
2.1.2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidadPromover la salud de los Adultos Mayores en la comunidad::
2.1.1. Capacitar a los equipos de salud para la detección de los Adultos2.1.1. Capacitar a los equipos de salud para la detección de los Adultos
Mayores vulnerables.Mayores vulnerables.
2.1.2. Capacitar a los equipos de salud en prevención y manejo de los2.1.2. Capacitar a los equipos de salud en prevención y manejo de los
principales síndromes geriátricos.principales síndromes geriátricos.
Capacitación realizada desde el año 2005 incluyeCapacitación realizada desde el año 2005 incluye::
 Sensibilización y Capacitación para la Atención Integral a la Salud deSensibilización y Capacitación para la Atención Integral a la Salud de
los Adultos Mayoreslos Adultos Mayores
 Deterioro CognitivoDeterioro Cognitivo
 Depresión en el Adulto MayorDepresión en el Adulto Mayor
 CaídasCaídas
 Abuso – Maltrato y Negligencia.Abuso – Maltrato y Negligencia.

Objetivo Específico 2Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios: Contribuir a la organización de los servicios
de forma accesible, oportuna, y continua, identificando lasde forma accesible, oportuna, y continua, identificando las
actividades y recursos necesarios.actividades y recursos necesarios.
2.1.3. Aplicar Guías de prevención de los problemas de2.1.3. Aplicar Guías de prevención de los problemas de
salud prevalentes en Adultos Mayoressalud prevalentes en Adultos Mayores (Protocolos(Protocolos
para el manejo en el Primer Nivel de Atención de lospara el manejo en el Primer Nivel de Atención de los
Principales Síndromes Geriátricos; MSP – DirecciónPrincipales Síndromes Geriátricos; MSP – Dirección
General de la Salud - 2007)General de la Salud - 2007)

servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificandoservicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando
las actividades y recursos necesarios.las actividades y recursos necesarios.
2.1.2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidadPromover la salud de los Adultos Mayores en la comunidad::
2.1.4. Implementar el uso del Carné de Salud del Adulto2.1.4. Implementar el uso del Carné de Salud del Adulto
Mayor (Decreto Nº 159/2006)Mayor (Decreto Nº 159/2006)
 Instrumento portátil que resume la situación globalInstrumento portátil que resume la situación global
socio sanitaria y facilita el acceso y contacto consocio sanitaria y facilita el acceso y contacto con
efectores de salud en cualquier nivel de atención.efectores de salud en cualquier nivel de atención.
 Comprende componentes relevantes y básicos de laComprende componentes relevantes y básicos de la
situación bio – psico – social y funcional de los Adultossituación bio – psico – social y funcional de los Adultos
Mayores.Mayores.

 Educación: Registre el último año cursado. No se considerará completas si no se
completó todo el ciclo o años de curso.
 En soporte social: Consignar SÍ o NO.
Familia – Convivencia: Si dispone efectivamente de una familia con la que convive.
Las redes de apoyos: Refieren a existencia objetiva de vínculos estables y frecuentes
(visitas, contactos telefónicos, participación en clubes, etc.), todas las semanas, la mayor
parte del año.
 Participación en actividades y grupos: Se describirá la actividad y la participación
social del usuario en grupos.
5.; Situación Física: Escriba primero la fecha de la evaluación (mes y año). A continuación
escriba SÍ o NO lo que corresponda a la situación en los diferentes apartados:
 Presencia de Déficits Sensoriales: (que interfieran con la vida social o la vida
cotidiana de la persona), dificultad para oír, ver, gusto y olfato.
 Salud Bucal: se deberán completar con SI o NO las diferentes opciones.
 Estado Nutricional: Según impresión subjetiva o clínica (normal,
adelgazado/desnutrido, sobrepeso/obeso). Escriba SÍ o NO según corresponda si la
persona tiene o no tiene los problemas geriátricos que se listan en el apartado
“Síndromes Geriátricos”,
 Síndrome Geriátricos: Se deberán completar las diferentes opciones
 Inmunizaciones: Se preguntarán las diversas opciones completando con SI o NO, (la
vacuna antigripal se debe realizar todos los años, la vacuna antineumocóccica al menos
una vez). ( Estas vacunas no tienen carácter obligatorio).
6.: Problemas de Salud:
 Antecedentes Quirúrgicos: Escriba en letra imprenta clara legible los tres más
recientes e importantes. Especifique el mes y año en cada caso.
 Consumo de tabaco y alcohol:
Ingesta de alcohol: Escriba en los casilleros “Cantidad” y “Tipo” el volúmen de
ingesta habitual de alcohol y haga referencia al tipo de bebida alcohólica ingerida
Consumo de tabaco: Escriba en el casillero “Cantidad” el número de cigarrillos diarios
sean industrializados o tabaco de armar.
 En Enfermedades Crónicas: Escriba en letra imprenta clara legible las más
importantes y/o que determinan discapacidad o disminución en la habilidad para valerse
por sí mismo.
 En Ingresos Hospitalarios: Escriba los tres más recientes. Establezca el hospital, la
causa (ejemplo: neumopatía aguda), la fecha aproximada de ingreso y de egreso (día,
mes y año).

Carné del Adulto MayorCarné del Adulto Mayor

2.2.2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la AtenciónArticular una Red de Servicios destinados a la Atención
Integral de los Adultos MayoresIntegral de los Adultos Mayores
2.2.1. Crear espacios destinados a brindar consejería y apoyo a las personas2.2.1. Crear espacios destinados a brindar consejería y apoyo a las personas
que tienen a su cargo el cuidado de Adultos Mayores en la comunidad.que tienen a su cargo el cuidado de Adultos Mayores en la comunidad.
2.2.2. Impulsar la formación de equipos interdisciplinarios referentes para2.2.2. Impulsar la formación de equipos interdisciplinarios referentes para
las áreas identificadas como prioritarias (por presencia importante delas áreas identificadas como prioritarias (por presencia importante de
adultos mayores vulnerables).adultos mayores vulnerables).
2.2.3. Establecer Policlínicas de Geriatría en las 3 regiones de la RAP, para2.2.3. Establecer Policlínicas de Geriatría en las 3 regiones de la RAP, para
apoyo de los equipos de salud y para interconsulta solicitada por elapoyo de los equipos de salud y para interconsulta solicitada por el
médico de cabecera.médico de cabecera.
2.2.4. Poner en funcionamiento un sistema regionalizado de seguimiento2.2.4. Poner en funcionamiento un sistema regionalizado de seguimiento
domiciliario de los Adultos Mayores, en especial de Enfermeríadomiciliario de los Adultos Mayores, en especial de Enfermería
Domiciliaria continuada y programada.Domiciliaria continuada y programada.

2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención
Integral de los Adultos MayoresIntegral de los Adultos Mayores
2.2.5. Diseñar un sistema de referencia y contra referencia con2.2.5. Diseñar un sistema de referencia y contra referencia con
efectores de los otros niveles de atención, estableciendo paraefectores de los otros niveles de atención, estableciendo para
cada recurso y nodo de la red un perfil de calificación de usuariocada recurso y nodo de la red un perfil de calificación de usuario
y criterios de derivación.y criterios de derivación.
Ejemplo:Ejemplo: Modelo propuesto en el “Programa Oro” de AtenciónModelo propuesto en el “Programa Oro” de Atención
Integral a los Adultos Mayores (ASSE – IMM; Montevideo –Integral a los Adultos Mayores (ASSE – IMM; Montevideo –
Región Este - 2004)Región Este - 2004)

1 2
C. de Salud
Geriatra: Interconsulta/apoyo
Médicos Generales, Médicos de Familia.
Comunidad/Familia/Apoyo Informal (clubes jubilados y asociaciones, inst.
religiosas, etc..)
C. de Salud
Geriatra: Interconsulta/apoyo
Hospital de Agudos/H.
Pasteur
Unidad Evaluación
Geriátrica
Hospital de Día
Geriátrico
Centro
Diurno
Unidad de
Convalecencia Unidades
de larga estancia
Servicio
Inserción Familiar
H.Piñeyro
*Unidad de Alta
dependencia y
Paliativos.
*Unidad de
Demencias.
*Unidad de
Psicogeriatría.
*Un. Validos/ Dep.
leve
Equipos
Básicos
de
APS/A.
Mayor
(1 por
ár ea
local)
3 4 5 6 87
Sistema Coordinado de Atención Integral a losSistema Coordinado de Atención Integral a los
Adultos Mayores – Montevideo – Región EsteAdultos Mayores – Montevideo – Región Este

Objetivo Específico 3Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones programadas: Efectuar las acciones programadas
mediante el desarrollo del trabajo en equipo, lamediante el desarrollo del trabajo en equipo, la
cooperación intra e intersectorial, y la participacióncooperación intra e intersectorial, y la participación
social.social.
 3.1. Promover el Trabajo en Equipo para la3.1. Promover el Trabajo en Equipo para la
implementación del Plan de Salud Local para laimplementación del Plan de Salud Local para la
atención de los Adultos Mayores del Área.atención de los Adultos Mayores del Área.
 3.2. Desarrollar encuentros comunitarios3.2. Desarrollar encuentros comunitarios
intergeneracionales, intersectoriales, yintergeneracionales, intersectoriales, y
multidisciplinarios, por cada área de salud, sobremultidisciplinarios, por cada área de salud, sobre
envejecimiento saludable, auto cuidado, y desarrolloenvejecimiento saludable, auto cuidado, y desarrollo
de habilidades y destrezas.de habilidades y destrezas.
 3.3. Potenciar el papel de las organizaciones sociales,3.3. Potenciar el papel de las organizaciones sociales,
culturales, deportivas, religiosas, y gremiales de lasculturales, deportivas, religiosas, y gremiales de las
áreas, en apoyo al Plan de Salud Local.áreas, en apoyo al Plan de Salud Local.

Objetivo Específico 3Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones programadas: Efectuar las acciones programadas
mediante el desarrollo del trabajo en equipo, lamediante el desarrollo del trabajo en equipo, la
cooperación intra e intersectorial, y la participacióncooperación intra e intersectorial, y la participación
social.social.
 3.4. Potenciar el papel de los Centros Diurnos3.4. Potenciar el papel de los Centros Diurnos
existentes y promover la construcción de nuevosexistentes y promover la construcción de nuevos
Centros Diurnos de forma de lograr una coberturaCentros Diurnos de forma de lograr una cobertura
adecuada en todo el Departamento.adecuada en todo el Departamento.
 3.5. Promover la participación organizada y3.5. Promover la participación organizada y
programada de la Comunidad en las actividades deprogramada de la Comunidad en las actividades de
Promoción y Prevención de los Adultos Mayores.Promoción y Prevención de los Adultos Mayores.
 3.6. Impulsar a nivel local la investigación3.6. Impulsar a nivel local la investigación
epidemiológica sobre la situación de salud de losepidemiológica sobre la situación de salud de los
Adultos Mayores y la participación comunitaria.Adultos Mayores y la participación comunitaria.

Objetivo Específico 4Objetivo Específico 4: Controlar el cumplimiento de: Controlar el cumplimiento de
los planes y rendir cuenta individual y colectivamentelos planes y rendir cuenta individual y colectivamente
de los logros y retrasos para reprogramar con losde los logros y retrasos para reprogramar con los
ajustes correspondientes.ajustes correspondientes.
 4.1. Organizar encuentros de evaluación por Áreas,4.1. Organizar encuentros de evaluación por Áreas,
Zonas, y Regiones de Salud.Zonas, y Regiones de Salud.
 4.2. Monitorizar la utilización del Carné del Adulto4.2. Monitorizar la utilización del Carné del Adulto
MayorMayor
 4.3 Monitorizar la aplicación del instrumento de4.3 Monitorizar la aplicación del instrumento de
detección de mayores vulnerables.detección de mayores vulnerables.
 4.4. Impulsar el desarrollo de actividades de4.4. Impulsar el desarrollo de actividades de
evaluación con participación comunitaria involucrandoevaluación con participación comunitaria involucrando
todos los sectores e instituciones locales.todos los sectores e instituciones locales.

Día del Abuelo – Centro de Salud MaroñasDía del Abuelo – Centro de Salud Maroñas

Coro de Adultos Mayores en Día del Abuelo – Centro de Salud MaroñasCoro de Adultos Mayores en Día del Abuelo – Centro de Salud Maroñas

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