Análisis crítico cierre FOP, Resultados inmediatos y a largo plazo

1. CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA. HU 12 de Octubre
Fernando Sarnago Cebada
ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS RESULTADOS
INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO
DEL CIERRE DE FOP.

3. INTRODUCCIÓN
} 20-26% población en autopsias
} >50% en <55a con ictus criptogénico
} Estudios difíciles por:
} Baja incidencia (habitualmente <2%/año)
} Necesidad de poblaciones grandes y seguimientos largos
} Poblaciones de pacientes no homogéneos
} Definición de criptogénico
} Tto. tampoco homogéneo (Antiagregación Vs ACO)

4. Asociación FOP-Ictus
} Actualmente no se pone en duda ya que:
} Datos epidemiológicos
} Estudios clínicos observacionales
} RCT que demuestran que el cierre reduce la recurrencia
} Fisiopatología:
} Embolismo paradójico
} Desarrollo de trombo en el propio SIA
} Arritmias auriculares (1-10% antes de cierre)
} Sin embargo:
} Estudios prospectivos de pequeño tamaño
} Sigue sin existir certeza para pacientes concretos

5. MANEJO GRAL DE SDMES RELACIONADOS CON FOP
} DOS CONCEPTOS CLAVE:
} Grado de relación/Implicación del FOP
} Probabilidad de recurrencia

6. DIAGNÓSTICO DEL FOP
} ETE (Necesario para caracterizar el FOP y estratificar el
riesgo)

7. IMPLICACIÓN DEL FOP
} No puede medirse de forma cuantitativa/exacta
} Es posible aproximar una probabilidad con bastante
fiabilidad
} La presencia de otros factores de riesgo no excluye el
papel del FOP

8. IMPLICACIÓN DEL FOP
} CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
} FRCV no excluyen
} TEP o TVP: Asociación fuerte
} Trombofilia, viajes prolongados, SAHS: Asociación débil-
moderada
} PRUEBAS DE IMAGEN
} Patrón cortical y múltiple: Asociación fuerte
} Resto de localizaciones: Asociación débil
} CARACTERÍSTICAS DEL FOP
} ASA y FOP grande: Asociación fuerte
} Chiari, Válvula Eustaquio: Asociación débil
} SCORES: RoPE (por validar)

10. RIESGO DE RECURRENCIA
} Ictus: 0 - 5.8% al año (1.5%)
} Ictus ó AIT: 0 - 14% al año (4%)
} Especialmente relevantes:
} ASA (Aneurisma SIA)
} Dímero D elevado al ingreso (>1000)
} Otros: Edad avanzada, Ictus al ingreso, coagulopatía, AAS

11. TRATAMIENTO: ACO Vs AAS

12. RCT Tto médico Vs percutáneo
NNT 31

13. B: Recurrencia ictus
C: Recurrencia AIT
D: Riesgo de muerte

14. RESPECT TRIAL
} Closure with AMPLATZER Vs APT or OAT (21.6%)
} 18-60y and PFO:
} Criptogénico
} NO causa evidente de trombogenicidad arterial
} 980 pacientes
} Seguimiento 5.9 años (3141 patient-years in the PFO
closure group vs. 2669 patient-years in the medical
therapy group )
} End point: recurrent nonfatal ischemic stroke, fatal
ischemic stroke, or early death
Saver et al. NEjM 2017

15. RESPECT TRIAL

16. REDUCE TRIAL
} Closure with GORE Vs APT
} PFO criptogénico:
} Excluded patients who had had lacunar strokes, patients
who had uncontrolled vascular risk factors y >60 años
} Holter monitoring or prolonged monitoring of cardiac
rhythm was not a requirement in the trial protocol.
} 664 pacientes
} Seguimiento 3.2 años
} End point: composite of clinical ischemic stroke or silent
brain infarction detected on imaging
Sondergaard et al. NEjM 2017

17. REDUCE TRIAL

18. CLOSE TRIAL
} Closure Vs OAT Vs APT
} PFO criptogénico 16-60y:
} Associated atrial septal aneurysm or
} Large interatrial shunt
} 663 pacientes
} Seguimiento 5.3 años
} End point: stroke.
Mas et al. NEjM 2017

19. CLOSE TRIAL

20. DEFENSE-PFO TRIAL
} High-risk PFO:
} PFO with atrial septal aneurysm,
} Hypermobility (phasic septal excursion >10mm)
} PFO >2mm
} 120p: Closure with AMPLATZER Vs APT / OAT (25% apr)
} Seguimiento 2a
} End point: stroke, vascular death, or Thrombolysis In
Myocardial Infarction (TIMI)–defined major bleeding
Lee et al. JACC 2018

21. DEFENSE-PFO TRIAL

22. TTO. PERCUTÁNEO: COMPLICACIONES

23. TTO. PERCUTÁNEO: RIESGO DE FA
A: GLOBAL
B: <45 días
C: >45 días

24. RESPECT TRIAL

25. REDUCE TRIAL

26. CLOSE TRIAL

27. TTO. PERCUTÁNEO: RIESGO DE FA

28. TTO. PERCUTÁNEO: RIESGO DE FA
} En cualquier caso los 6 estudios randomizados sugieren:
} Arritmias auriculares ocurren temprano (<30 d)
} Transitorias en 75% (ppalmente un solo episodio)
} Muy raramente producen stroke (0.1% of patients randomized
to a device in the trials)
} Excepcionalmente precisan OAT a largo plazo (anticoagulation
was discontinued in 70% of patients with atrial fibrillation in
the CLOSE trial in whom it had been started)

30. NUEVOS DISPOSITIVOS DE SUTURA
No device/procedure related complications
No clinical arrhythmia at follow-up
No recurrent events
No other sequelae

31. ESQUEMA TERAPEÚTICO
CONSIDERAR
<55a
Riesgo de sangrado
Chiari /Eustaquio
Patrón en pruebas de imagen cerebral
Ictus Vs AIT
Necesidad de AOC
IMPLICACIÓN
ASA/HIPERMOBLIDAD
SHUNT IMPORTANTE
TVP o TEP
RECURRENCIA
ASA
HIPERCOAGULABILIDAD
IMPLICACIÓN FOP
PROBABILIDAD
RECURRENCIA
BAJA O
DESCONOCIDA
VALORAR OTROS
FACTORES
ALTA
<65 AÑOS:
INTERVENCIÓN

32. } MUCHAS GRACIAS