Cierre de FOP y Migraña con aura

1. Migraña con Aura
Foramen Oval
Permeable
FOP – 25% de la población
Protocolo de tratamiento
compasivo con cierre del FOP
Migraña con aura – 6% de la población
M. Sanchez del Rio

2. • Síntomas neurológicos focales transitorios que suelen preceder a la cefalea (migrañosa), habitualmente
visuales (90%)- Diagnóstico: 5 ataques a lo largo del tiempo
• 60% base genética
• Aura es debido a perturbaciones en la función cortical (depresión cortical propagada)
• Factores desencadenantes:
• Cambios hormonales (menstruación, ACO, embarazo, climaterio)
• Alteraciones del sueño
• Cambios de ritmo
• Trastornos animicos
• FOP
Migraña con aura
Sin isquemia

3. • Riesgo relativo de un evento isquémico es el doble para pacientes con McA comparado con la población sin migraña.
• La asociación entre migraña e infarto es mas robusta en el caso de mujeres, sobre todo <45 años, más si fuman y consumen
anticonceptivos.
• A su vez el riesgo es mayor si la migraña está activa, es decir, presentan ataques en el ultimo año y el riesgo aumenta con la
frecuencia de los episodios.
• Infarto criptogenico en jovenes ( 41 años): M con aura (OR = 3.50, 95% CI = 2.19–5.61) se asoció con IC, no la M sin aura.
Asociación tanto para mujeres como hombres., independiente de otros FRV o de la presencia de FOP (Ann neurol 2021)
Migraña con aura es un factor de riesgo vascular
(Oie, Kurth et al. 2020).
• Comorbilidad sobretodo de la McA
y otras enfermedades
cardiovasculares: infarto de
miocardio, disección
carotidea/vertebrales, trombo
embolismo y fibrilación auricular
Kurth et al 2009.

4. Edad de inicio:
Migraña con aura: 21 ± 12 years (mean ± SD) (range 5–77)
Aura sin cefalea: 36 ± 15 years (mean ± SD) (range 13–73)
Aura sin cefalea en pacientes con Mcon Aura previa: 40 ± 15 years
Edad de fin de aura ( 2 años sin ataques)( indep de edad de inicio)
Migraña con aura: Mujer: 40 ± 15 vs Hombre: 34 ± 16 years
Aura sin cefalea: Hombre 49 ± 20 vs Mujer: 32 ± 11 years
IHC_ 5 ataques a lo largo de la vida- para
establecer diagnóstico
Life-time
prevalence
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0 1-6 ataques 7-12
ataques
13-24
ataques
25-36
ataques
>36 ataques
31%
48%
8% 7%
2% 4%
34%
53%
8% 5%
0% 0%
actual population-based
99 hombres y 263 mujeres- edad 46 ±16 años
64% M con aura en todos los ataques
30% M con y sin aura
6% aura sin cefalea

5. Migraña con aura: tratamiento disponible
• Las Guias actuales recomiendan el mismo tratamiento que la Migraña sin aura, sobretodo por la coexistencia de migraña con y
sin aura.
• No hay tratamientos especificamente para el aura o la migraña con aura, con eficacia bien documentada.
• Ensayo doble-ciego randomizado, grupos paralelos: Ketamina 25mg intranasal vs midazolam 2mg intranasal ( n=18):
ketamine redujo la severidad del aura pero no la duración, midazolam fue ineficaz (1)
• Estudio observacional: AAS 80mg/dia en 49 Mcon Aura: la frecuencia del aura se redujo en 39/42 casos (93%), con cese
100% del aura en 20 (48%) a los 10 meses de seguimiento(2)
• Estudio abierto: levetiracetam en 16 M con aura, ausencia de episodios en 43% (7/16) y reducción en duración en el
resto a los 6 meses (3)
• Tonerbasat: RCT- previno migraña con aura, no siendo eficz en migraña sin aura (4)
• Otros tratamientos preventivos para Migraña con aura: Topiramato, Lamotrigina, Memantina, BOTOX, TMS,
(1) Afridi SK et al (2013) A randomized controlled trial of intranasal ketamine in migraine with prolonged aura. Neurology 80(7):642–647; (2) Turk WE et al (2017) Aspirin prophylaxis for
migraine with Aura: an observational case series. Eur Neurol 78(5–6):287–289; Brighina F et al (2006) Levetiracetam in the prophylaxis of migraine with aura: a 6-month open-label study.
Clin Neuropharmacol 29(6):338–342; Hauge AW et al (2009) Effects of tonabersat on migraine with aura: a randomised, double-blind, placebo-controlled crossover study. The Lancet
Neurology 8(8):718–723

6. FOP
McAura: 22-
64%
McAura
FOP: 40-72%
• La prevalencia de la migraña con Aura en función del tamaño del FOP:
FOP Y MIGRAÑA CON AURA (McA)
• La prevalencia de la McA es mayor que en la población
general en enfermedades hereditarias como la
telangiectasis hemorrágica familiar o CADASIL, donde
existen shunts atriales o pulmonares (Steele, Nath et al.
1993, Mazzucco, Anzola et al. 2008).
• HIPÓTESIS, el shunt puede ser el desencadenante
de los ataques de migraña en una subpoblación de
pacientes con McA, pero no en todos los sujetos
con McA.
Shunt Pequeño
• McA 4%
Shunt Mediano
• McA 25%
Shunt Grande
• McA 53%

7. Mecanismos patogénicos
• Tromboembolismo cerebral paradójico que genera isquemia focal
que a su vez desencadena la depresión cortical = aura (Dalkara,
Nozari et al. 2010)
• En pacientes con migraña con aura y FOP, la inyección de
microburbujas indujo cambios en el EEG. Los cambios en el EEG no
se observaron en los no migrañosos.
Sevgi et al. J Am Heart Assoc. 2012
N=10 N=8 N=12

8. Más datos a su favor del FOP como desencadenante de McA:
• Tras el cierre del FOP se produce un aumento en la frecuencia de los episodios de McA que suelen durar
semanas y que paran coincidiendo en el tiempo con la re-epitelizacion del dispositivo, y por tanto no hay una
zona para la activación plaquetaria.
• La McA desaparece casi por completo tras el cierre del FOP si se administra clopidogrel 75mg/dia (Wilmshurst
2018).
• Se han descrito McA-like de novo tras cierre del FOP (Lager et al 2017)
• Indicencia de migraña de novo MH: 10%-18.3%;
• 34% se desencadena en los 7 primeros días post-cierre:
• 80% mujeres
• 42% M sin aura; 58% M con aura

9. MIST
• Double-blind, sham-
controlled
• STARFlex
• Migraña con y sin aura
• Fallado 2 preventivos
• Todo tipo shunts incluidos
• Ausencia migraña 91-180
dias post-cierre FOP
PRIMA
• randomized controlled
Cierre FOP vs medicacion
• AMPLATZER
• Migraña con aura
• 3 ataques/mes ó 5 días
cefalea y <15/mes (
baseline-3 meses)
• Fallado 2 preventivos
• Reducción DMM en los
meses 9-12 comparado
con 3 meses previos
PRIMIUM
• Randomized cierre del FOP
vs medicación, con sham
• AMPLATZER
• Migraña con y sin aura
• Fallado 3 preventivos
• Shunt significativo
• Reducción DM
Objetivo
Diseño
Dispositivo
Dowson, Mullen et al. 2008 Mattle, Evers et al. 2016) Tobis, Charles et al. 2017
FOP closure control

10. (aura occurring in ≧ 50% of migraine attacks)
*
*
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04100135
GORE® CARDIOFORM Septal Occluder Migraine Clinical Study (RELIEF)
Subject has more than one migraine
headache day per week by history

11. Migraña con Aura
>18 años- <55años
Migraña con aura activa ( >2/anual)
McA >>MsinA
FRV/ACO/abortos
Ecocardiograma TT
Con burbujas
FOP
Moderado/severo
No
SI
Tratamiento
médico
Lamotrigina
+/- Adiro 100mg
Cierre FOP
Coagulopatia
Consentimiento
informado
si no
Ecocardiograma
Transesofágico
Doppler TCraneal
Si burbujas tardias
AAS 100mg (6 meses) +
clopidogrel 75mg (3 meses)
PROTOCOLO AURAFOP

12. Migraña con Aura
>18 años-<55 años
Migraña con aura activa ( >2/anual)
Cierre FOP
AAS 100mg (6 meses) + clopidogrel 75mg (3 meses)
PROTOCOLO AURAFOP
Registro de episodios
Ecocardiograma TT 24h
post-cierre
Regisitro de episodios
6 meses
Ecocardiograma TT
burbujas
Rev. neurologia
Registro de episodios
12 meses
Ecocardiograma TT
burbujas si cierre
incompleto a los 6 meses
Rev. neurologia
Basal
Frecuencia Mcon A, Msin aura
HIT-6; MIDAS; HADS
6, 12 meses….
Frecuencia Mcon A, Msin aura
HIT-6; MIDAS; HADS
> 50% reduccion
de ataques- a
2años