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Asma
Interno Oscar Riveros Fábrega
Hospital de La Serena
19 de Febrero del 2019
Hoja de ruta
• Introducción
• Definición
• Epidemiología
• Patología
• Fisiopatología
• Factores de Riesgo
• Clínica
• Cuando sospechar
• Diagnóstico
• Clasificación
• Control de asma
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento
• Cuando controlar
• Cuando referir
• Técnica correcto uso de inhaladores
• Exacerbaciones
• Manejo
• Conclusiones
Introducción
• Alta prevalencia.
• 300 millones de personas padecen esta
enfermedad en el mundo.
• 250.000 muertes al año
• 10-12% de adultos.
Definición
Enfermedad variable (heterogénea) y que se caracteriza normalmente
por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos
características principales que la definen:
• Antecedentes de síntomas respiratorios, como sibilancias,
dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían con el
tiempo y en intensidad.
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio.
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-GINA-2016-v1.1.pdf
Definición: Confirmación Diagnóstica
• VEF1 disminución: >20% sobre valor basal tras realización de prueba
de broncoprovocación.
Hiperreactividad
Reversibilidad
• Aumento VEF1 >12% sobre valor basal tras aplicar SABA.
Epidemiología
Epidemiología
24,5% de los chilenos presenta síntomas respiratorios crónicos
Tendencia creciente de la incidencia de asma
1 a 3% de consultas en SU entre los 15 a 44 años
https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1901
Guía clínica AUGE. Asma bronquial en adultos. MINSAL, 2013.
Patología
• Mucosa infiltrada con
eosinófilos activados y linfocitos
T y hay activación de mastocitos
en mucosa.
• Engrosamiento mb
basal→depósitos de colágeno
subepitelial
• Oclusión de vías respiratorias
con un tapón mucoso.
• Vasodilatación y angiogénesis.
Fisiopatología
Disminución del
calibre:
Hiperreactividad
bronquial por
inflamación:
Alteraciones
estructurales:
Contractilidad aumentada
del musculo liso
Desacoplamiento de la
contracción por
inflamación Terminaciones nerviosas
sensibilizadas
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Engrosamiento de la vía
aérea producto del
remodelado
Hipersecreción de
moco por hiperplasia
de células caliciformes
y glándulas submucosas
Fibrosis
subepitelial
Hipertrofia e
hiperplasia del
musculo liso
Proliferación de
vasos sanguíneos
en la pared
Factores
de Riesgo
• Atopía
• Ejercicio
• Contaminación aire
• Premenstrual
• Reflujo Gastro esofágico
• Estrés
• Factores físicos(aire
frio)
• Dieta
•Capítulo 20: Asthma, Harrison,
Internal medicine 20 th edition
Clínica
Disnea Tos
Sibilancias
Opresión
torácica
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Síntomas se producen de forma variable en el
tiempo y en intensidad.
Aparecen o empeoran en la noche o al
despertar.
Son desencadenados por el ejercicio, risa,
alérgenos, aire frío.
Aparecen o se agravan con infecciones virales.
Antecedentes familiares o personales de atopía.
Cuando
Sospechar
Asma en infancia
Sibilancias
recurrentes
Disnea recurrente
Tos inducido or risa,
frío, irritantes, frío
Alivio en <15
minutos, con uso
de SABA
Alivio espontáneo
en corto tiempo de
síntomas previos.
Antecedentes
familiares
Antecedente de
enfermedades
atipias
Guía clínica AUGE. Asma bronquial en adultos. MINSAL, 2013.
Diagnóstico
• Antecedentes de Síntomas respiratorios variables
• Evidencia de limitación al flujo aéreo variable
Sospecha
Confirmación
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Diagnóstico: Espirometría
• Examen de elección para confirmación diagnóstica.
• Patrón obstructivo reversible: mejoría VEF1 > 12% y 200 ml de
cambio en 10-15 minutos postbroncodilatador.
• Negatividad no descarta
Test de
provocación
con
metacolina
Disminución VEF 1 > o = 20% con
respecto a basal.
Diagnóstico:
Variabilidad
• Mediciones seriadas del peak del flujo
espiratorio:
- Fluctuación de la función pulmonar excesiva
en el tiempo
Otros estudios
Gasometría
arterial
Radiografía
de Tórax
Test
sanguíneos
Test
alérgicos
Gasometría arterial:
Asma crónica estable: Normal.
Agudización: Hipocapnia e
hipoxemia.
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Crisis grave: acidosis respiratoria
RxTx: Normal.
Crisis grave: hiperinsuflación
torácica
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neumotórax, neumomediastino,
atelectasia
Test Sanguíneos:
Eosinofilia
Puede ser normal si
paciente toma
corticoides
Pruebas cutáneas de
hipersensibilidad
inmediata
Clasificación
• 1. Asma intermitente
• 2. Asma persistente leve
• 3. Asma persistente moderada
• 4. Asma persistente grave
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Disnea leves <1 vez por
semana.
<2 crisis nocturnas al
mes.
Periodo asintomático y
con función pulmonar
normal.
Incluye asma por
ejercicio.
>1 vez < 7 por semana.
>2 crisis nocturnas al
mes.
Limitación de actividad y
sueño
Basal: PEF 60-80% del
teórico
Síntomas continuos.
➢ 1 crisis nocturnas a la
semana.
➢ Limitación de la
actividad y del sueño
➢ Basal 60-80% del
teórico
Síntomas continuos.
Exacerbaciones y crisis
nocturnas frecuentes y
graves.
Frecuente ingresos
hospitalarios.
Limitación actividad y
del sueño
Basal <60% PEF del valor
teórico.
Control del paciente: síntomas y factores de
riesgo
Características Controlada Parcialmente
controlada
No controlada
Síntomas diurnos 2 o menos por
semana.
> 2 veces por semana. 3 o mas criterios de
asma parcialmente
controlada en 1 semana.
Uso de medicamentos
de rescate
2 o menos por
semana.
> 2 veces por semana.
Síntomas nocturnos Ninguno. Alguna vez.
Limitación de la
actividad
Ninguna. Alguna vez.
Función pulmonar
(FEV1/PEF)
Normal (>80%). <80%.
Exacerbaciones Ninguna. Una o más al año. Una exacerbación en
cualquier semana.
Diagnóstico Diferencial
EPOC
Insuficiencia
Cardiaca,
Valvulopatía
s
TEPEPID
Bronquiectasias,
bronquitis
eosinofílica
Manifestaciones
atípicas y
extradigestivas
del RGE
Disnea Psicógena
Tos por IECA
Tratamiento: Antes de iniciar
Diagnóstico
confirmado
Documentar
control de
síntomas y
factores de riesgo
Función pulmonar
Enseñar uso de
inhalador
Programar visita
de seguimiento
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Uso de corticoides
• Reducen síntomas exacerbaciones, hiperreactividad bronquial
• Evita pérdida cuantitativa y funcional de receptores beta.
Inhalatorios:
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Orales:
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Mal control con pautas
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PUEDEN EMPEORAR CONTROL DE LA
ENFERMEDAD A LARGO PLAZO, POR
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MUY EFICACES SI SE ASOCIAN A CI. EFECTO SE MANTIENE POR 12-14
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monoclonal
es anti IgE:
ALTO PRECIO LIMITA USO
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Cuando controlar
Control
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tratamiento
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cada 4 semanas
Exacerbación:
control a la
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Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Si persiste
síntomas
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mala adherencia, factores de
riesgo modificables
80% no sabe usar de manera correcta
el inhalador
Cuando
referir
Exacerbación potencialmente mortal
Ha requerido hospitalización o dos veces GC orales en 1 año
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Si no se controla después de 3-6 meses de terapia activa
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Si diagnostico es incierto
Si puede ser candidato a inmunoterapia con alérgenos
Técnica correcta de uso de inhalador
con aerocámara
* Video corto: https://www.youtube.com/watch?v=XirAZSr9olM
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Medidas no farmacológicas
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Uso de AINES
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respiración
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Exacerbaciones
• Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de los
síntomas del asma, incluyendo disnea, sibilancia, tos y opresión
torácica.
• Puede ser la primera manifestación del asma.
Gustavo J. Rodrigo., Vicente Plaza Moral., Santiago Bardagí Forns. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la
prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl. 7):2-20
PEF DISNEA FR FC CONCIENCIA
Leve >80% Caminar <30 x min < 100 x min Normal
Moderada 50-80% Al hablar <30 x min 100-12’ x min Normal
Severa <30% En reposo >30 x min >120 x min o
bradicardia
Agitado
GlobalInitiativeforAsthma.Guíadebolsilloparamanejoy
prevencióndelasma,2017.
Manejo hospitalario
Resumen
Resumen
Conclusiones
• ASMA:
• 4 componentes esenciales del manejo: monitoreo de rutina de
síntomas y función pulmonar, educación del paciente, factores
desencadenantes y mejora de condiciones comórbidas.
• La terapia varía según gravedad del asma.
Conclusiones
• EXACERBACIONES:
• Independientemente de la ubicación del tratamiento. Las siguientes
intervenciones farmacológicas son la piedra angular de la terapia:
• TODOS: la administración rápida de un agonista beta de acción corta
inhalado (SABA). La dosis habitual en el hogar es de 2 a 4 inhalaciones con
un inhalador de dosis medida de . La dosis de SABA se puede repetir cada
20 minutos durante una hora (tres dosis), según sea necesario.
• Para los pacientes cuyos síntomas han sido recurrentes durante uno o dos
días o no mejoran después de una a tres dosis de salbutamol y / o cuyo PEF
sigue siendo <80 por ciento de lo mejor o previsto, recomendamos el inicio
de los glucocorticoides orales La dosis típica es el equivalente
de prednisona 40 a 60 mg por vía oral.
Asma
Interno Oscar Riveros Fábrega
Hospital de La Serena
19 de Febrero del 2019

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Actualizacion Asma 2019

  • 1. Asma Interno Oscar Riveros Fábrega Hospital de La Serena 19 de Febrero del 2019
  • 2. Hoja de ruta • Introducción • Definición • Epidemiología • Patología • Fisiopatología • Factores de Riesgo • Clínica • Cuando sospechar • Diagnóstico • Clasificación • Control de asma • Diagnóstico diferencial • Tratamiento • Cuando controlar • Cuando referir • Técnica correcto uso de inhaladores • Exacerbaciones • Manejo • Conclusiones
  • 3. Introducción • Alta prevalencia. • 300 millones de personas padecen esta enfermedad en el mundo. • 250.000 muertes al año • 10-12% de adultos.
  • 4. Definición Enfermedad variable (heterogénea) y que se caracteriza normalmente por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos características principales que la definen: • Antecedentes de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad. • Limitación variable del flujo de aire espiratorio. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-GINA-2016-v1.1.pdf
  • 5. Definición: Confirmación Diagnóstica • VEF1 disminución: >20% sobre valor basal tras realización de prueba de broncoprovocación. Hiperreactividad Reversibilidad • Aumento VEF1 >12% sobre valor basal tras aplicar SABA.
  • 6. Epidemiología Epidemiología 24,5% de los chilenos presenta síntomas respiratorios crónicos Tendencia creciente de la incidencia de asma 1 a 3% de consultas en SU entre los 15 a 44 años https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1901 Guía clínica AUGE. Asma bronquial en adultos. MINSAL, 2013.
  • 7. Patología • Mucosa infiltrada con eosinófilos activados y linfocitos T y hay activación de mastocitos en mucosa. • Engrosamiento mb basal→depósitos de colágeno subepitelial • Oclusión de vías respiratorias con un tapón mucoso. • Vasodilatación y angiogénesis.
  • 9. Disminución del calibre: Hiperreactividad bronquial por inflamación: Alteraciones estructurales: Contractilidad aumentada del musculo liso Desacoplamiento de la contracción por inflamación Terminaciones nerviosas sensibilizadas Edema de la vía aérea Engrosamiento de la vía aérea producto del remodelado Hipersecreción de moco por hiperplasia de células caliciformes y glándulas submucosas Fibrosis subepitelial Hipertrofia e hiperplasia del musculo liso Proliferación de vasos sanguíneos en la pared
  • 10. Factores de Riesgo • Atopía • Ejercicio • Contaminación aire • Premenstrual • Reflujo Gastro esofágico • Estrés • Factores físicos(aire frio) • Dieta •Capítulo 20: Asthma, Harrison, Internal medicine 20 th edition
  • 11.
  • 12. Clínica Disnea Tos Sibilancias Opresión torácica Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Síntomas se producen de forma variable en el tiempo y en intensidad. Aparecen o empeoran en la noche o al despertar. Son desencadenados por el ejercicio, risa, alérgenos, aire frío. Aparecen o se agravan con infecciones virales. Antecedentes familiares o personales de atopía.
  • 13. Cuando Sospechar Asma en infancia Sibilancias recurrentes Disnea recurrente Tos inducido or risa, frío, irritantes, frío Alivio en <15 minutos, con uso de SABA Alivio espontáneo en corto tiempo de síntomas previos. Antecedentes familiares Antecedente de enfermedades atipias Guía clínica AUGE. Asma bronquial en adultos. MINSAL, 2013.
  • 14. Diagnóstico • Antecedentes de Síntomas respiratorios variables • Evidencia de limitación al flujo aéreo variable Sospecha Confirmación Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
  • 15. Diagnóstico: Espirometría • Examen de elección para confirmación diagnóstica. • Patrón obstructivo reversible: mejoría VEF1 > 12% y 200 ml de cambio en 10-15 minutos postbroncodilatador. • Negatividad no descarta
  • 16. Test de provocación con metacolina Disminución VEF 1 > o = 20% con respecto a basal.
  • 17. Diagnóstico: Variabilidad • Mediciones seriadas del peak del flujo espiratorio: - Fluctuación de la función pulmonar excesiva en el tiempo
  • 18. Otros estudios Gasometría arterial Radiografía de Tórax Test sanguíneos Test alérgicos Gasometría arterial: Asma crónica estable: Normal. Agudización: Hipocapnia e hipoxemia. Alcalosis respiratoria Crisis grave: acidosis respiratoria RxTx: Normal. Crisis grave: hiperinsuflación torácica Descartar complicaciones, neumotórax, neumomediastino, atelectasia Test Sanguíneos: Eosinofilia Puede ser normal si paciente toma corticoides Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
  • 19. Clasificación • 1. Asma intermitente • 2. Asma persistente leve • 3. Asma persistente moderada • 4. Asma persistente grave Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Disnea leves <1 vez por semana. <2 crisis nocturnas al mes. Periodo asintomático y con función pulmonar normal. Incluye asma por ejercicio. >1 vez < 7 por semana. >2 crisis nocturnas al mes. Limitación de actividad y sueño Basal: PEF 60-80% del teórico Síntomas continuos. ➢ 1 crisis nocturnas a la semana. ➢ Limitación de la actividad y del sueño ➢ Basal 60-80% del teórico Síntomas continuos. Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves. Frecuente ingresos hospitalarios. Limitación actividad y del sueño Basal <60% PEF del valor teórico.
  • 20. Control del paciente: síntomas y factores de riesgo Características Controlada Parcialmente controlada No controlada Síntomas diurnos 2 o menos por semana. > 2 veces por semana. 3 o mas criterios de asma parcialmente controlada en 1 semana. Uso de medicamentos de rescate 2 o menos por semana. > 2 veces por semana. Síntomas nocturnos Ninguno. Alguna vez. Limitación de la actividad Ninguna. Alguna vez. Función pulmonar (FEV1/PEF) Normal (>80%). <80%. Exacerbaciones Ninguna. Una o más al año. Una exacerbación en cualquier semana.
  • 22. Tratamiento: Antes de iniciar Diagnóstico confirmado Documentar control de síntomas y factores de riesgo Función pulmonar Enseñar uso de inhalador Programar visita de seguimiento Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
  • 23. Uso de corticoides • Reducen síntomas exacerbaciones, hiperreactividad bronquial • Evita pérdida cuantitativa y funcional de receptores beta. Inhalatorios: Budesonida Fluticasona Beclometasona Orales: Prednisona y prednisolona. Mal control con pautas habituales Endovenosa: Hidrocortisona, metilprednisolona Exacerbaciones graves Efectos secundarios: Aumento susceptibilidad a infecciones oportunistas, HTA, Sd Cushing
  • 24. Beta adrenérgicos de acción prolongada PUEDEN EMPEORAR CONTROL DE LA ENFERMEDAD A LARGO PLAZO, POR ESTO NUNCA COMO MONOTERAPIA MUY EFICACES SI SE ASOCIAN A CI. EFECTO SE MANTIENE POR 12-14 HORAS
  • 25. Antagonistas de los receptores de leucotrienos BLOQUEAN RESPUESTA AGUDA BRONCOCONTRICTORA. BIEN TOLERADOS Y CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS VÍA ORAL
  • 26. Anticuerpos monoclonal es anti IgE: ALTO PRECIO LIMITA USO Seguros, poco efectos secundarios Asma con eosinofilia(alérgica) que no se controla a dosis de CI. Vía subcutánea.
  • 27.
  • 28. Cuando controlar Control 1-3 meses luego de inicio tratamiento Embarazadas cada 4 semanas Exacerbación: control a la semana Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Si persiste síntomas Evaluar técnica de inhalación, mala adherencia, factores de riesgo modificables 80% no sabe usar de manera correcta el inhalador
  • 29. Cuando referir Exacerbación potencialmente mortal Ha requerido hospitalización o dos veces GC orales en 1 año Requiere uso de paso 4. Si no se controla después de 3-6 meses de terapia activa Paciente parece no responder a terapia Si diagnostico es incierto Si puede ser candidato a inmunoterapia con alérgenos
  • 30. Técnica correcta de uso de inhalador con aerocámara * Video corto: https://www.youtube.com/watch?v=XirAZSr9olM • Video CNN: https://www.youtube.com/watch?v=Ola5HtOC3gA
  • 31. Medidas no farmacológicas Dejar de fumar Actividad física Uso de AINES Técnicas de respiración Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
  • 32. Exacerbaciones • Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de los síntomas del asma, incluyendo disnea, sibilancia, tos y opresión torácica. • Puede ser la primera manifestación del asma. Gustavo J. Rodrigo., Vicente Plaza Moral., Santiago Bardagí Forns. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl. 7):2-20
  • 33. PEF DISNEA FR FC CONCIENCIA Leve >80% Caminar <30 x min < 100 x min Normal Moderada 50-80% Al hablar <30 x min 100-12’ x min Normal Severa <30% En reposo >30 x min >120 x min o bradicardia Agitado
  • 38. Conclusiones • ASMA: • 4 componentes esenciales del manejo: monitoreo de rutina de síntomas y función pulmonar, educación del paciente, factores desencadenantes y mejora de condiciones comórbidas. • La terapia varía según gravedad del asma.
  • 39. Conclusiones • EXACERBACIONES: • Independientemente de la ubicación del tratamiento. Las siguientes intervenciones farmacológicas son la piedra angular de la terapia: • TODOS: la administración rápida de un agonista beta de acción corta inhalado (SABA). La dosis habitual en el hogar es de 2 a 4 inhalaciones con un inhalador de dosis medida de . La dosis de SABA se puede repetir cada 20 minutos durante una hora (tres dosis), según sea necesario. • Para los pacientes cuyos síntomas han sido recurrentes durante uno o dos días o no mejoran después de una a tres dosis de salbutamol y / o cuyo PEF sigue siendo <80 por ciento de lo mejor o previsto, recomendamos el inicio de los glucocorticoides orales La dosis típica es el equivalente de prednisona 40 a 60 mg por vía oral.
  • 40. Asma Interno Oscar Riveros Fábrega Hospital de La Serena 19 de Febrero del 2019