Seminario Medicina interna, asma. 2019 UCN coquimbo

1. Asma
Interno Oscar Riveros Fábrega
Hospital de La Serena
19 de Febrero del 2019

2. Hoja de ruta
• Introducción
• Definición
• Epidemiología
• Patología
• Fisiopatología
• Factores de Riesgo
• Clínica
• Cuando sospechar
• Diagnóstico
• Clasificación
• Control de asma
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento
• Cuando controlar
• Cuando referir
• Técnica correcto uso de inhaladores
• Exacerbaciones
• Manejo
• Conclusiones

3. Introducción
• Alta prevalencia.
• 300 millones de personas padecen esta
enfermedad en el mundo.
• 250.000 muertes al año
• 10-12% de adultos.

4. Definición
Enfermedad variable (heterogénea) y que se caracteriza normalmente
por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos
características principales que la definen:
• Antecedentes de síntomas respiratorios, como sibilancias,
dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían con el
tiempo y en intensidad.
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio.
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-GINA-2016-v1.1.pdf

5. Definición: Confirmación Diagnóstica
• VEF1 disminución: >20% sobre valor basal tras realización de prueba
de broncoprovocación.
Hiperreactividad
Reversibilidad
• Aumento VEF1 >12% sobre valor basal tras aplicar SABA.

6. Epidemiología
Epidemiología
24,5% de los chilenos presenta síntomas respiratorios crónicos
Tendencia creciente de la incidencia de asma
1 a 3% de consultas en SU entre los 15 a 44 años
https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1901
Guía clínica AUGE. Asma bronquial en adultos. MINSAL, 2013.

7. Patología
• Mucosa infiltrada con
eosinófilos activados y linfocitos
T y hay activación de mastocitos
en mucosa.
• Engrosamiento mb
basal→depósitos de colágeno
subepitelial
• Oclusión de vías respiratorias
con un tapón mucoso.
• Vasodilatación y angiogénesis.

8. Fisiopatología

9. Disminución del
calibre:
Hiperreactividad
bronquial por
inflamación:
Alteraciones
estructurales:
Contractilidad aumentada
del musculo liso
Desacoplamiento de la
contracción por
inflamación Terminaciones nerviosas
sensibilizadas
Edema de la vía aérea
Engrosamiento de la vía
aérea producto del
remodelado
Hipersecreción de
moco por hiperplasia
de células caliciformes
y glándulas submucosas
Fibrosis
subepitelial
Hipertrofia e
hiperplasia del
musculo liso
Proliferación de
vasos sanguíneos
en la pared

10. Factores
de Riesgo
• Atopía
• Ejercicio
• Contaminación aire
• Premenstrual
• Reflujo Gastro esofágico
• Estrés
• Factores físicos(aire
frio)
• Dieta
•Capítulo 20: Asthma, Harrison,
Internal medicine 20 th edition

12. Clínica
Disnea Tos
Sibilancias
Opresión
torácica
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Síntomas se producen de forma variable en el
tiempo y en intensidad.
Aparecen o empeoran en la noche o al
despertar.
Son desencadenados por el ejercicio, risa,
alérgenos, aire frío.
Aparecen o se agravan con infecciones virales.
Antecedentes familiares o personales de atopía.

13. Cuando
Sospechar
Asma en infancia
Sibilancias
recurrentes
Disnea recurrente
Tos inducido or risa,
frío, irritantes, frío
Alivio en <15
minutos, con uso
de SABA
Alivio espontáneo
en corto tiempo de
síntomas previos.
Antecedentes
familiares
Antecedente de
enfermedades
atipias
Guía clínica AUGE. Asma bronquial en adultos. MINSAL, 2013.

14. Diagnóstico
• Antecedentes de Síntomas respiratorios variables
• Evidencia de limitación al flujo aéreo variable
Sospecha
Confirmación
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.

15. Diagnóstico: Espirometría
• Examen de elección para confirmación diagnóstica.
• Patrón obstructivo reversible: mejoría VEF1 > 12% y 200 ml de
cambio en 10-15 minutos postbroncodilatador.
• Negatividad no descarta

16. Test de
provocación
con
metacolina
Disminución VEF 1 > o = 20% con
respecto a basal.

17. Diagnóstico:
Variabilidad
• Mediciones seriadas del peak del flujo
espiratorio:
- Fluctuación de la función pulmonar excesiva
en el tiempo

18. Otros estudios
Gasometría
arterial
Radiografía
de Tórax
Test
sanguíneos
Test
alérgicos
Gasometría arterial:
Asma crónica estable: Normal.
Agudización: Hipocapnia e
hipoxemia.
Alcalosis respiratoria
Crisis grave: acidosis respiratoria
RxTx: Normal.
Crisis grave: hiperinsuflación
torácica
Descartar complicaciones,
neumotórax, neumomediastino,
atelectasia
Test Sanguíneos:
Eosinofilia
Puede ser normal si
paciente toma
corticoides
Pruebas cutáneas de
hipersensibilidad
inmediata

19. Clasificación
• 1. Asma intermitente
• 2. Asma persistente leve
• 3. Asma persistente moderada
• 4. Asma persistente grave
Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Disnea leves <1 vez por
semana.
<2 crisis nocturnas al
mes.
Periodo asintomático y
con función pulmonar
normal.
Incluye asma por
ejercicio.
>1 vez < 7 por semana.
>2 crisis nocturnas al
mes.
Limitación de actividad y
sueño
Basal: PEF 60-80% del
teórico
Síntomas continuos.
➢ 1 crisis nocturnas a la
semana.
➢ Limitación de la
actividad y del sueño
➢ Basal 60-80% del
teórico
Síntomas continuos.
Exacerbaciones y crisis
nocturnas frecuentes y
graves.
Frecuente ingresos
hospitalarios.
Limitación actividad y
del sueño
Basal <60% PEF del valor
teórico.

20. Control del paciente: síntomas y factores de
riesgo
Características Controlada Parcialmente
controlada
No controlada
Síntomas diurnos 2 o menos por
semana.
> 2 veces por semana. 3 o mas criterios de
asma parcialmente
controlada en 1 semana.
Uso de medicamentos
de rescate
2 o menos por
semana.
> 2 veces por semana.
Síntomas nocturnos Ninguno. Alguna vez.
Limitación de la
actividad
Ninguna. Alguna vez.
Función pulmonar
(FEV1/PEF)
Normal (>80%). <80%.
Exacerbaciones Ninguna. Una o más al año. Una exacerbación en
cualquier semana.

21. Diagnóstico Diferencial
EPOC
Insuficiencia
Cardiaca,
Valvulopatía
s
TEPEPID
Bronquiectasias,
bronquitis
eosinofílica
Manifestaciones
atípicas y
extradigestivas
del RGE
Disnea Psicógena
Tos por IECA

22. Tratamiento: Antes de iniciar
Diagnóstico
confirmado
Documentar
control de
síntomas y
factores de riesgo
Función pulmonar
Enseñar uso de
inhalador
Programar visita
de seguimiento
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.

23. Uso de corticoides
• Reducen síntomas exacerbaciones, hiperreactividad bronquial
• Evita pérdida cuantitativa y funcional de receptores beta.
Inhalatorios:
Budesonida
Fluticasona
Beclometasona
Orales:
Prednisona y prednisolona.
Mal control con pautas
habituales
Endovenosa:
Hidrocortisona,
metilprednisolona
Exacerbaciones graves
Efectos secundarios:
Aumento susceptibilidad a infecciones oportunistas, HTA, Sd Cushing

24. Beta adrenérgicos de acción
prolongada
PUEDEN EMPEORAR CONTROL DE LA
ENFERMEDAD A LARGO PLAZO, POR
ESTO NUNCA COMO MONOTERAPIA
MUY EFICACES SI SE ASOCIAN A CI. EFECTO SE MANTIENE POR 12-14
HORAS

25. Antagonistas de los receptores de
leucotrienos
BLOQUEAN RESPUESTA
AGUDA
BRONCOCONTRICTORA.
BIEN TOLERADOS Y CON
POCOS EFECTOS SECUNDARIOS
VÍA ORAL

26. Anticuerpos
monoclonal
es anti IgE:
ALTO PRECIO LIMITA USO
Seguros, poco efectos secundarios
Asma con eosinofilia(alérgica) que no se
controla a dosis de CI.
Vía subcutánea.

28. Cuando controlar
Control
1-3 meses luego
de inicio
tratamiento
Embarazadas
cada 4 semanas
Exacerbación:
control a la
semana
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.
Si persiste
síntomas
Evaluar técnica de inhalación,
mala adherencia, factores de
riesgo modificables
80% no sabe usar de manera correcta
el inhalador

29. Cuando
referir
Exacerbación potencialmente mortal
Ha requerido hospitalización o dos veces GC orales en 1 año
Requiere uso de paso 4.
Si no se controla después de 3-6 meses de terapia activa
Paciente parece no responder a terapia
Si diagnostico es incierto
Si puede ser candidato a inmunoterapia con alérgenos

30. Técnica correcta de uso de inhalador
con aerocámara
* Video corto: https://www.youtube.com/watch?v=XirAZSr9olM
• Video CNN: https://www.youtube.com/watch?v=Ola5HtOC3gA

31. Medidas no farmacológicas
Dejar de fumar Actividad física
Uso de AINES
Técnicas de
respiración
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017.

32. Exacerbaciones
• Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de los
síntomas del asma, incluyendo disnea, sibilancia, tos y opresión
torácica.
• Puede ser la primera manifestación del asma.
Gustavo J. Rodrigo., Vicente Plaza Moral., Santiago Bardagí Forns. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la
prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl. 7):2-20

33. PEF DISNEA FR FC CONCIENCIA
Leve >80% Caminar <30 x min < 100 x min Normal
Moderada 50-80% Al hablar <30 x min 100-12’ x min Normal
Severa <30% En reposo >30 x min >120 x min o
bradicardia
Agitado

34. GlobalInitiativeforAsthma.Guíadebolsilloparamanejoy
prevencióndelasma,2017.

35. Manejo hospitalario

36. Resumen

37. Resumen

38. Conclusiones
• ASMA:
• 4 componentes esenciales del manejo: monitoreo de rutina de
síntomas y función pulmonar, educación del paciente, factores
desencadenantes y mejora de condiciones comórbidas.
• La terapia varía según gravedad del asma.

39. Conclusiones
• EXACERBACIONES:
• Independientemente de la ubicación del tratamiento. Las siguientes
intervenciones farmacológicas son la piedra angular de la terapia:
• TODOS: la administración rápida de un agonista beta de acción corta
inhalado (SABA). La dosis habitual en el hogar es de 2 a 4 inhalaciones con
un inhalador de dosis medida de . La dosis de SABA se puede repetir cada
20 minutos durante una hora (tres dosis), según sea necesario.
• Para los pacientes cuyos síntomas han sido recurrentes durante uno o dos
días o no mejoran después de una a tres dosis de salbutamol y / o cuyo PEF
sigue siendo <80 por ciento de lo mejor o previsto, recomendamos el inicio
de los glucocorticoides orales La dosis típica es el equivalente
de prednisona 40 a 60 mg por vía oral.

40. Asma
Interno Oscar Riveros Fábrega
Hospital de La Serena
19 de Febrero del 2019