El documento describe las consideraciones sobre el lupus eritematoso sistémico en el embarazo. El LES es una enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente a mujeres en edad fértil y que conlleva mayores riesgos para la madre y el feto durante el embarazo. Es importante que la enfermedad se mantenga inactiva al menos 6 meses antes de la concepción para mejorar los resultados. Se requiere un seguimiento multidisciplinario para controlar los factores de riesgo y complicaciones potenciales como pre

1. LUPUS EN EL EMBARAZO
G3 - GINECO-OBSTETRICIA

2. ★ El lupus eritematoso sistémico (LES) es una
enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y de
causa desconocida.
★ Se caracteriza por un curso clínico con periodos de
actividad y remisión.
★ Prevalencia estimada de 20 a 150 casos por 100.000
★ Incidencia de 1 a 25 casos por 100.000 personas/año.
EPIDEMIOLOGÍA
➔ LES afecta a mujeres en edad fértil con una
razón mujer/hombre de 10/1.
➔ La fertilidad en pts con LES no parece estar
alterada por la enfermedad sin embargo, un ↓
en la reserva ovárica puede ocurrir por la
exposición a ciclofosfamida

3. El embarazo en mujeres con LES conlleva un
mayor riesgo materno y fetal vs el embarazo en
mujeres sanas.
○ 19% pérdida gestacional (55% con
muerte fetal en el 2° Trimestre)
○ 22% de PE (60% en pts con enf renal)
○ RCIU
○ 30% parto pretérmino
➔ Los brotes de enfermedades durante el embarazo con
LES es un desafío para distinguir los cambios
fisiológicos relacionados con el embarazo vs con la
enfermedad.
➔ Tasas de exacerbación durante el embarazo que
pueden llegar a ser del 60% → Pts con enfermedad
activa en el momento de la concepción.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El pronóstico para la madre y el
niño es mejor cuando el LES ha
estado inactivo durante al menos
6 meses antes del embarazo

4. FISIOPATOLOGÍ
A

7. Clasificar a un paciente con LES si cumple
con 4 de los criterios clínicos e
inmunológicos, incluyendo al menos 1
criterio clínico y 1 criterio inmunológico,
o si tiene nefritis comprobada por biopsia
compatible con LES en la presencia de
ANA o anticuerpos anti-dsDNA.
SLICC- Clínicas colaboradoras
internaciones de LES.
Clasificaciones erróneas: 62% Vs 74%
Sensibilidad : 97% Vs 83%
Especificidad: 84% Vs 96%
Grupo
validación

9. También es esencial subrayar
que, para todos los criterios de
SLICC, el médico debe poder
determinar que la causa
probablemente sea atribuible al
LES y no a otro proceso o
afección de la enfermedad.

12. La enf debe permanecer
inactiva durante 6 meses antes
de que los ptes con LES intenten
la concepción.
PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO
El LES activo en la concepción
fuerte predictor de resultados
adversos maternos y obstétricos
A pesar de este riesgo, la mayoría
de estos embarazos aún resultan
en nacimientos vivos

13. Controlando los factores de riesgo
como:
★ El anticoagulante lúpico
★ El tto de la hipertensión,
★ Tto de la trombocitopenia
Un estudio de 267 embarazos
con lupus encontró que las
mujeres con alta actividad de la
enf en comparación con baja
actividad de la enf en el 1er y
2do trimestre mostraron un
aumento 3 veces en la pérdida
del embarazo
81% Embarazos sin
complicaciones

14. La evaluación de riesgos previa a la concepción
Debe incluir:
➔ una evaluación de la actividad de la enf
➔ La participación de los órganos principales,
así como la hipercoagulabilidad o trastornos
que pueden afectar el embarazo
Ptes con LES activo, especialmente
nefritis lúpica, posponer el embarazo
hasta que la enf esté bien controlada
durante al menos 6 meses.
IR, el asesoramiento debe
incluir una evaluación del
riesgo de disminución
temporal o permanente de
la función renal

15. La enf grave genera mayor riesgo
materno y fetal en el embarazo.
➔ Un ACV reciente
➔ Compromiso cardíaco
➔ Hipertensión pulmonar
➔ Enf pulmonar Intersticial grave
➔ Insuficiencia renal avanzada
Los aPL pueden aumentar
riesgos como: la pérdida
recurrente del embarazo, la
muerte fetal y la preeclampsia
Los anticuerpos contra Ro /
La predisponen al lupus
neonatal (NL)

16. Pruebas de laboratorio específicas

17. Medicamentos

18. ● Hidroxicloroquina: estudios han demostrado
menos brotes de enf y mejores resultados en
ptes que continúan con HCQ durante el
embarazo, sin aumento de eventos
adversos o malformaciones congénitas
Aspirina: una dosis baja de aspirina en
mujeres con LES, reduce el riesgo de
preeclampsia y sus secuelas
Medicamentos más utilizados para tratar a pacientes con LES:
A partir de las 12 SG.

19. Los AINE, glucocorticoides,
azatioprina y algunos
antihipertensivos
Uso selectivo permitido durante el embarazo:
Cada uno tiene un pequeño
riesgo de causar daño fetal,
pero su uso puede ser
aceptable si es necesario para
controlar las manifestaciones
de LES durante el embarazo
Medicamentos seguros sin
embargo tienen ciertas
limitaciones a su uso

20. Después de 30 SG

21. Dosis: idealmente < de
10 mg/día.
Prednisona:

22. Tacrolimus : no se ha encontrado
una relación causal entre el uso
de tacrolimus y los defectos de
nacimiento pero los estudios son
pequeños.

23. Los IECA y los ARA II
El nitroprusiato: Es el último
recurso para el control
urgente de la hipertensión
severa refractaria

24. Contraindicado en el embarazo.

25. Consideraciones específicas durante el embarazo
Exacerbación
del LES
Generalmente se acepta
asociar la gestación y el
posparto con una mayor
tasa de brote de LES.
pero
la tasa de antecedentes de brote de LES
es aproximadamente del 30% anual.
Estos factores están relacionados
con mayor riesgo de brote de LES
durante la gestación:
● Enfermedad activa durante los seis meses
previos a la concepción.
● Una historia de nefritis lúpica
● Discontinuación de hidroxicloroquina (HCQ)
● Primigestantes

26. Impacto del LES
en el embarazo Se asocia con
más
complicaciones
Vs mujeres sanas.
Estudio con
13555 pacientes
2 a 4 veces
complicaciones
obstétricas
Parto prematuro, parto por
cesárea no planificado, RCIU,
preeclampsia y eclampsia
Riesgo significativamente
mayor: Trombosis, infección,
trombocitopenia y transfusión.
Riesgo de mortalidad 20 veces
mayor, a pesar de que han
disminuido Vs pacientes sin LES
Hipertensión gestacional, parto prematuro,cesárea no planificada,
hemorragia posparto y tromboembolismo venoso materno.
r
i
e
s
g
o
Predictores de resultados
adversos:
★ Enfermedad activa
★ Uso de
antihipertensivos
★ Nefritis lúpica previa
★ Presencia de
anticuerpos
antifosfolípidos (aPL)
★ Trombocitopenia
★ Primigestante

27. Preeclampsia
Una de las
complicaciones
más frecuentes
en LES
Prevalencia 16 al
30% Vs 4,6 % sin
LES
Factores de riesgo
adicionales específicos
para pacientes con LES:
-Antecedentes activos o
previos de nefritis lúpica
-Disminución de los niveles
de complemento
-Trombocitopenia.

28. Parto prematuro Frecuente
en mujeres
con LES
Tasas del 15 al 50% Vs
12% población sin LES.
Mayor incidencia en aquellas
con alta actividad de la
enfermedad o nefritis lúpica
La mayoría de partos
prematuros son
médicamente indicados:
por
Actividad materna
de LES o
preeclampsia.
Nefritis lúpica
Enfermedad activa
Predictores más
fuertes para
parto prematuro

29. Complicaciones fetales
Mayor riesgo de muerte
fetal >10 semanas,
particularmente si
presenta:
Pérdida fetal Tasas
significativamente
elevadas de
pérdidas
tempranas y
tardías
Nefritis lúpica
LES activo
Sx antifosfolípido(SAF)
Mayores tasas
de nacimientos
vivos en las
últimas décadas
Pacientes con lupus inactivo
o actividad de enfermedad
leve a moderada
5%
Muerte fetal
o neonatal
Riesgo de
aborto oscila
entre 8 y 20%

30. Restricción del
crecimiento fetal 10 al 30%
Vs 10%
sin LES
Enfermedad activa
Hipertensión
Nefritis lúpica
R
i
e
s
g
o
Bajo peso al nacer para
edad gestacional, más
frecuente en pacientes
con LES

31. Lupus neonatal
Enfermedad autoinmune transferida
pasivamente de la madre con anticuerpos
anti RO/SSA o anti LA /SSB a algunos RN.
puede o no
LES o Sx de
Sjögren
Principales manifestaciones son cutáneas y
cardiacas, otras son las hematológicas y hepáticas.
Complicaciones más graves: bloqueo cardiaco
completo congénito (bloqueo AV 3°, FC 50- 70 lpm)
(2% de primigestantes con anticuerpos anti RO/SSA)
16-18% de presentarlo
en embarazos
posteriores
10-15% de presentar NL cutáneo
en embarazos posteriores
Más frecuencia en
anti-RO52 Vs anti-
RO60 o anti-LA
La vigilancia no debe cambiar
por el tipo de anticuerpo
Aparición de
hidrops:40-60%,
mortalidad
perinatal: 45-
50%, necesidad
de marcapasos
postnatal: >80%.

32. Consideraciones especiales
Nefritis lúpica
Retrasar la gestación hasta que
la enfermedad esté inactiva
durante al menos 6 meses.
Antecedentes de NL o NL activa,
se asocia con mayores
complicaciones materno-fetales
Bajo peso al nacer,
HTAG, brotes de lupus
Mayor tasa de exacerbaciones como
crisis renales. Brotes no graves, no
condujeron a pérdida del embarazo
104 con
LES, 81 con
NL activa
95 con LES e
historia
previa de NL
90 ptes, 58
con LES.
NL activa→ PE 57%, parto prematuro 52%,
pérdida del embarazo 35%. Vs NL inactiva→
35%, 30%, 25%, respectivamente.

33. Diferenciar el desarrollo de PE o
NL
Tto: Se basa en los corticoesteroides
(brote moderado-grave) e
inmunosupresores como la Azatioprina
Desembarazar → deterioro progresivo a
pesar del tto, presencia concomitante de
PE o compromiso fetal.

34. Presencia de anticuerpos
antifosfolípidos
Presentes en
¼ a la mitad
de los ptes
con LES
Pocas ptes desarrollan
complicaciones trombóticas u
obstétricas relacionadas con SAF.
Gestantes con LES y
antecedentes obstétricos
sugestivos de SAF, como:
Muerte fetal >10 semanas o 3 o más
abortos espontáneos consecutivos,
o parto prematuro <34 semanas
debido a preeclampsia o
insuficiencia placentaria
Evento trombótico arterial
o venoso inexplicable
presencia de aPL
Lupus anticoagulante (LA),IgG e IgM y
anticuerpos anticardiolipina (aCL); IgG
e IgM y anti-beta2-glucoproteína (GP) I
o
es decir
No está claro si las mujeres con aPL sin dx de SAf,
tienen un mayor riesgo de pérdida del embarazo

35. Recomendaciones
Pacientes con aPL sin manifestaciones clínicas de SAF: Dada la relación con pérdidas
fetales y PE → ASA 100 mg/día idealmente preconcepcional hasta el parto
Brote lúpico: Probabilidad del 7-30% sin actividad lúpica 6 meses antes de la
concepción Vs 60% sin control en el periodo periconcepcional. En cada control valorar
actividad lúpica → artralgias, artritis, lesiones cutáneas, fiebre, dolor torácico, aftas
orales, edemas maleolares. En conjunto con los niveles de complemento y anticuerpos
anti-DNA, para valorar la actividad lúpica.
Brote leve: fatiga,
artralgias, artritis, lesiones
cutáneas, mialgias
Brote moderado- grave:
serositis, trombocitopenia,
anemia hemolítica autoinmune,
lupus neuropsiquiátrico

36. Brote leve: -Reposo relativo.
- Asegurar el adecuado uso de la HCQ de la paciente.
- Esteroides tópicos → manifestaciones cutáneas.
- Paracetamol → del dolor articular o la fiebre.
- Si no hay mejoría de la sintomatología en 2 semanas
con las medidas generales se puede
añadir prednisona a la dosis más baja posible (5-7,5
mg/día y no mayor a 20 mg/día [0,25 mg/kg/día]), con
disminución progresiva a la dosis mínima efectiva.
- Control materno cada 1 a 2 semanas en la Unidad de
Embarazo-Autoinmunes, sin necesidad
de cambiar la frecuencia del control fetal si las pruebas
previas fueron normales.
Brote moderado- grave: Lo anterior más, dosis
elevadas de corticosteroides (0,5-1
mg/kg/día). En caso de requerir estas dosis, se
pueden administrar en forma de pulsos
intravenosos de metilprednisolona (250-500
mg/día por 3 días) con el fin de reducir la
duración de dosis elevadas en el tiempo.
Situaciones que requieren de hospitalización y
control estricto materno-fetal
MANEJO

37. Presencia de anticuerpos
anti-RO y anti-LA
Mayor riesgo de bloqueo cardiaco
completo congénito (BCC)
(semanas 18 a 24) o NL.
Se deben someter a una mayor vigilancia
fetal con diferentes protocolos .
No se ha comprobado que la intervención
terapéutica evite la progresión, la detección
temprana permite una mayor monitorización
Ecocardiografía doppler y modo M c/2 semanas→ medición del
intervalo contracción auricular y ventricular (normal 90-150 msg)
A partir 16°semana
hasta 28-30, para
descartar bloqueo.
Seguimiento semanal con
ecocardiografía fetal y descartar
hidrops, FC ventricular <55-60 el riesgo
aumenta de hidrops y mortalidad perin.
No tay tto eficaz para evitar la BCC,
la HCQ parece disminuir el riesgo en
ptes con antecedentes de BCC.
Frecuencias
ventriculares
de 50-70

38. Situaciones para considerar el tto
farmacológico:
BAV 1° o 2°→ valorar por cardiología fetal uso de corticoesteroides fluorados, cruzan la barrera
placentaria y llegan al feto para disminuir inflamación y evitar evolución a BAV 3°.
Dexametasona 4-6 mg/24h durante todo el embarazo.
FCF <55-60 lpm → uso de fármacos taquicardizantes, generando pequeños aumentos de la FC,
retrasan de forma significativa el hidrops (beta-miméticos- Ritodrina 5-10 mg c/6-8h )

39. GESTIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Monitoreo de la actividad del LES :
un reumatólogo debe evaluar a las
mujeres para detectar la
actividad de la enfermedad al
menos una vez cada trimestre, y
con mayor frecuencia si tienen LES
activo.
El cronograma de monitoreo
incluye:
Evaluación inicial :
en la primera visita después de (o en la cual) se
confirma el embarazo, se recomiendan las
siguientes investigaciones:
● Examen físico, incluida la presión arterial
● orina / creatinina
● Conteo sanguíneo completo (CBC)
● Pruebas de función hepática
● Anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB
● Ensayos de anticoagulante lúpico (LA) y de
anticuerpos anticardiolipina (aCL)
● Anticuerpos anti-ADN bicatenario (dsDNA)
● Complemento (CH50, o C3 y C4)
● Ácido úrico sérico

40. Algunos cambios fisiológicos del embarazo
pueden superponerse con las características
del LES activo, lo que dificulta la
diferenciación.
● anemia leve
● trombocitopenia leve
● tasa de sedimentación globular
elevada (VSG)
● proteinuria. < 300 mg / 24 horas.
● los niveles de complemento pueden
aumentar entre un 10 y un 50 % y
pueden parecer normales a pesar del
LES activo.
Pruebas de laboratorio
●CBC
● Creatinina
● Análisis de orina con examen de
sedimento urinario
● Detecte la proporción de proteína /
creatinina en orina o recolección de orina de
24 horas
Las siguientes pruebas de laboratorio deben
realizarse en pacientes con enfermedad
activa o que hayan manifestado
previamente cambios en estos niveles con
un brote.
● Anticuerpos anti-dsDNA
● Complemento (CH50, o C3 y C4)

41. Primera visita
- Confirma la viabilidad de la
gestación
- Solicita la primer analitica
- Ss la primer ECO del
trimestre (sem 11-14)
Para pacientes estables, sin evidencia de
actividad de la enfermedad durante la
gestación.
Visitas sucesivas: Se deben realizar
➔ Cada 4 semanas hasta la semana 28,
➔ Cada 2 semanas hasta la semana 36
➔ Cada semana hasta el parto, el cual
se programará entre las 40 y 41
semanas
FRECUENCIA

43. Controles analíticos:
Primer trimestre:
- Control analítico renal (creatinina, filtrado
glomerular, BUN, ácido úrico, sedimento de orina
y cociente proteína/creatinina en orina). En caso
de pacientes con nefropatía previa y/o
proteinuria residual se solicitará en la primera
visita proteinuria en orina de 24 horas.
- Perfil hepático (ALT, AST, bilirrubina total).
- Perfil tiroideo (T4, TSH).
- Anticuerpos anti-DNA y complemento (C3, C4 y
CH50) si han transcurrido más de 3 meses
de la determinación previa.
- Anticuerpos anti-Ro y anti-La si no fueron
solicitados en la visita preconcepcional
- Anticuerpos antifosfolipídicos (AL, aCL y
aβ2GPI) si no fueron solicitados en la visita
preconcepcional .
Segundo trimestre:
- Control analítico renal
- Perfil hepático (ALT, AST, bilirrubina
total).
- Anticuerpos anti-DNA y complemento
(C3, C4 y CH50).
Tercer trimestre
- Control analítico renal
- Perfil hepático (ALT, AST, bilirrubina
total).
- Anticuerpos anti-DNA y complemento
(C3, C4 y CH50).

44. Pruebas de laboratorio posparto
recomiendan las siguientes
pruebas de laboratorio al mes
después de un parto sin
complicaciones :
- análisis de orina, proporción
de proteína en orina
- creatinina en orina
- Función renal si el análisis
de orina es anormal
- CBC
También verificamos las
siguientes pruebas de
laboratorio en pacientes
con enfermedad grave .
- Anti-dsDNA
- Complemento
(CH50, o C3 y C4)

45. Monitoreo materno-fetal :
En pacientes estables, sin evidencia de actividad lúpica, morbilidad materna y
sin compromiso fetal, se sugiere el siguiente esquema de estudios ecográficos:
- Ecografía primer trimestre (semana 11 a 14), con valoración Doppler de las arterias
uterinas.
- Ecografía morfológica (semana 20 a 22) con valoración Doppler de las arterias
uterinas.
- Ecografía de control (semana 24 a 26) si la ecografía previa reporta un crecimiento
menor al percentil 10 o IPm de arterias uterinas por encima del percentil 95 para la
edad gestacional.
- Ecografía de control de crecimiento fetal en la semana 28, con posterior valoración
con ultrasonido cada 4 semanas.
- Monitorización cardiotocográfica semanal a partir de la semana 36, complementado
con perfil biofísico cuando sea necesario.

46. Preeclampsia : las mujeres con LES tienen un mayor riesgo de preeclampsia que la población
general.
En mujeres con riesgo elevado de preeclampsia, incluidas todas las mujeres con LES, se ha
demostrado que las dosis bajas de aspirina reducen el riesgo absoluto de enfermedad en
aprox. 2 a 5 % cuando se inician entre las 12 a 16 semanas de gestación.

47. El parto y el puerperio son dos situaciones de riesgo para el
desarrollo de trombosis y de un brote de actividad de LES
PUERPERIO
Pautas para el periodo postparto:
TROMBOPROFILAXIS
Ptes con LES, sin AAF, que
presenten uno o más FR
para trombosis
Profilaxis con HBPM durante
todo el periodo de ingreso.
Ptes con LES y AAF sin
criterios clínicos de SAF
Deben recibir profilaxis con HBPM
durante 7 días sin otro FR de trombosis y
durante 6 semanas (hasta la visita de
cuarentena) si presentan otro factor de
riesgo para trombosis. No es necesario la
asociación de ASA
FR DE TROMBOSIS
● Edad > 35 años
● Obesidad
● Tabaquismo
● Presencia de grandes
venas varicosas
● Trombofilias asociadas
● Multiparidad
● Embarazo múltiple
● Desarrollo de PE
● Parto por cesárea

48. LACTANCIA MATERNA
● Se recomienda amamantar a la mayoría de las
mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES).
● La seguridad de los medicamentos en la lactancia a
veces difiere, y su uso debe discutirse a nivel
individual.
● Los bebés prematuros o enfermos pueden tener un
mayor riesgo de exposición a algunos medicamentos.
COMPATIBLES CON
LA LACTANCIA
La hidroxicloroquina (HCQ), la prednisona, la
ciclosporina, la azatioprina y el tacrolimus
INCOMPATIBLES
CON LA LACTANCIA
El metotrexato, el micofenolato mofetilo, la
ciclofosfamida, la leflunomida y las
moléculas pequeñas como el tofacitinib

49. PUERPERIO
Pautas para el periodo postparto:
PAUTA TERAPÉUTICA EN EL POSTPARTO
Se debe mantener el mismo tratamiento que se usó durante el embarazo
Es compatible con la lactancia y no debe suspenderse.
HIDROXICLOROQUINA
PREDNISONA
● Dosis menores de 20 mg/día son seguras
durante la lactancia
● Dosis mayores se debería descartar la leche
materna de las siguientes 4 horas que sigan
una toma de prednisona mayor de 20 mg/día.

50. PUERPERIO
Pautas para el periodo postparto:
PAUTA TERAPÉUTICA EN EL POSTPARTO
No existe evidencia clara sobre su seguridad en la
lactancia materna (azatioprina y ciclosporina son
probablemente seguros)
INMUNOSUPRESORES
ANTIHIPERTENSIVOS
Es posible el uso de IECAs para el tratamiento de la
hipertensión arterial y de la proteinuria (teniendo en
cuenta que no se recomienda su uso en caso de
lactancia materna de prematuros de menos de 32
semanas)

51. PUERPERIO
VISITA:
➔ En 4-6 semanas en la unidad de Embarazo-
Autoinmunes para un control clínico y analítico.
◆ Hemograma
◆ Perfil renal
◆ Perfil hepático
◆ Niveles de complemento sérico
◆ Anticuerpos anti-DNA

52. PUERPERIO
ANTICONCEPCIÓN
● Métodos de barrera
● Método hormonal → Si no
presenta AAF
● En presencia de AFF → No usar
anticonceptivos con estrógenos