El documento describe el síndrome nefrótico, caracterizado por pérdida masiva de proteínas en la orina. Explica que puede ser primario o secundario a otras enfermedades, y clasifica las lesiones histopatológicas más comunes como cambios mínimos, proliferación mesangial difusa, esclerosis focal y segmentaria, y glomerulonefritis membranoproliferativa. También detalla las complicaciones como infecciones, insuficiencia renal aguda y trombosis, así como las pruebas de diagnóstico y el tratamiento general que

1. Síndrome Nefrótico

2. DEFINICION Entidad clínica caracterizada por pérdida masiva de proteínas por la orina, que lleva a: Proteinuria mayor de 50/mg/kg/24 horas 40 mg/m 2 /hora Cociente proteína-creatinina > 2 Hipoalbuminemia Albúmina sérica < 3 g/dl Edemas Hipercolesterolemia con lipiduria Puede acompañarse de: Hematuria Hipertensión Retención de nitrogenados

3. DEFINICION Puede acompañarse de: hipercoagulabilidad Hematuria Hipertensión Retención de nitrogenados

4. CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA PRIMARIO O IDIOPÁTICO SECUNDARIO CONGÉNITO

5. Síndrome Nefrótico congénito Proteinuria prenatal SN en los 3 primeros meses Secundario a infecciones congénitas TORCHS VIH forma más frecuente: Tipo Finlandés Albúmina sérica < 1 g/l Aumenta la alfa-feto-proteína en suero materno o en LA

6. Síndrome nefrótico secundario 10-15% Infecciones: VIH, Malaria Enfermedades sistémicas: LES, Púrpura Fármacos y toxinas: AINES, IECAS Factores mecánicos: trombosis de la vena renal Tumores: Hodking

7. SECUNDARIO: LES PHS Diabetes mellitus Poliarteritis nodosa Amilodosis renal Falciformidad Sífilis Hepatitis B y C VIH Paludismo Hodgkin Nefritis Tumor de Wilms Leucemia Toxoplasmosis TBC Intoxicación por metales pesados Disgenesia gonadal XY Endocarditis Enfermedad del suero Trombosis renal Falla cardíaca congestiva

8. SINDROME NEFROTICO PRIMARIO O IDIOPATICO

9. Epidemiología Prevalencia: 16 x 100.000 niños Incidencia: 2 a 7 casos nuevos por año Preescolares: 2,5- 4 años Relación hombre-mujer 2:1 Afecta todas las razas Blancos y asiáticos: Cambios mínimos Afroamericanos: Esclerosis focal y segmentaria Blancos: Membranoproliferativa Negros: Membranosa

10. 85-90% No hay factor causal o enfermedad identificada Se divide en: Cambios mínimos Mesangial difusa Cambios membranoproliferativos Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Membranosa

11. FISIOPATOLOGÍA Aumento de la permeabilidad de la membrana basal < de 68.000 D Albúmina Hormonas Vitamina D Proteínas transportadoras Inmunoglobulina G Proteínas C y S Antitrombina III

12. Otras proteínas liberadas: Ig G Globulina ligada a tiroxina Antitrombina III Vitamina D Transferrina Factor B del complemento Infecciones Trombosis Hipocalemia Anemia Inmunosupresión

13. Marcadores genéticos asociados Complejo mayor de histocompatibilidad clase I: HLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucásicos Complejo mayor de histocompatibilidad clase II: DR7, DR8, DQw2, DQw3 Mayores recaídas con DR1 60% son atópicos, IgE elevada

14. Fisiopatología Etiología desconocida Mecanismo inmunológico Defecto en la inmunidad celular Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan la permeabilidad de la MBG Cambios en la carga aniónica de la capa Heparán-Sulfato de la MBG Permite paso de moléculas con carga negativa Perdida de Ácido Siálico: Fusión de los podocitos en el epitelio de la MBG

15. Albuminuria masiva: Reducción de la presión oncotica plasmática Extravasación de agua y Na al intersticio Edema Secreción de aldosterona Mayor reabsorción de agua y sodio en el túbulo Empeoran los edemas

16. Hiperlipidemia: Colesterol: aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas Disminución de la actividad de lipoproteín-lipasa Pérdida de la glicoproteína ácida por orina LDL y VLDL: aumentadas HDL normales o elevadas

17. LESION GLOMERULAR Aumento de la permeabilidad de la MBG Disminución de la albúmina sérica Disminución de la presión oncotica plasmática Disminución del retorno capilar periférico Aumento de la reabsorción renal de sodio Aumento del líquido intersticial FISIOPATOLOGIA:

18. Clasificación histopatológica

19. Lesión de cambios mínimos Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil Cualquier edad Más común en niños: 49,5% Menores de 6 años: 80% Glomérulos de apariencia normal Ausencia de depósitos con la inmunofluorescencia Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral del glomérulo Gotas de grasa en las cells del túbulo proximal

20. Pronóstico favorable 5% desarrollan IRC Nefropatía IgM: depósitos de IgM y C3 en mesangio Mayor resistencia al tratamiento Peor pronóstico

21. Proliferación Mesangial Difusa 5-10% Aumento difuso de la matriz mesangial Hipercelularidad Depósitos de IgM, IgG, complemento C3 Resistencia al tratamiento: 45%

22. Esclerosis focal y segmentaria 7-10% Hialinosis de glomérulos Fibrosis intersiticial leve o moderada Hialinización arteriolar Atrofia tubular Depósitos de IgM, C3. C1q Microscopía: fusión y vacuolización de podocitos con colapso de las asas capilares

23. Clínica Hematuria macroscópica Hipertensión arterial Resistencia al tto: 70-80% Progresión a IRC: 40-60% a los 10 años

24. Glomerulonefritis membranoproliferativa Mesangiocapilar Engrosamiento difuso de la MBG Depósitos granulares subendoteliales de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina, IgA Tipo I Depósitos subendoteliales y endomembranosos Tipo II Reemplazo de la lámina densa por depósitos Menos proliferación mesangial Tipo II Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares nomales

25. Curso clínico agresivo Hipertensión arterial Hematuria IR progresiva Hipocomplementemia persistente: 77% Frecuente en escolares y adolescentes Rara en menores de 5 años Resistencia a esteroides: 95% Peor pronóstico

26. Glomerulopatía membranosa < 5% en pediatría Engrosamiento difuso y uniforme de la pared capilar Ausencia de proliferación celular Depósitos de IgG, C3, C5 Mediada inmunológicamente Complejos antígeno-anticuerpo Idiopática Manifestación inicial de enfermedades sistémicas Curso clínico variable IRC: 30%

27. Clasificación clínica

28. Corticosensible: Respuesta Desaparición de los síntomas: Proteinuria < 4 mg/m 2 /h Albúmina sérica > 2,5 mg/dl Corticorresistente: Proteinuria mayor de 40 mg/m 2 /h Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl Recaídas frecuentes: Mas de 2 veces en 6 meses 4 en 1 año

29. Corticodependiente : 2 recaídas consecutivas durante el tratamiento Recaídas antes de 14 días de la suspensión Respondedor tardío: Remisión de la proteinuria después de 4 semanas de tratamiento

30. Diagnóstico clínico

31. Edema Generalizado Aumento del peso corporal > 10% Albúmina sérica < 2,5 mg/dl Activación del sistema RAA Edema palpebral y de áreas de declive Ascitis, edema genital, derrame pleural Lesión de cambios mínimos

34. Oliguria Disminución del flujo plasmático renal Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h Orina con mayor osmolaridad Oscura Espumosa: proteínas

35. Hematuria 22.7% Más frecuente en Esclerosis focal y segmentaria 67% Glomerulopatía membranosa 69% Membranoprolierativa es un hallazgo persistente 50% Rara en Enfermedad de Cambios Mínimos

36. Hipertensión arterial Cambios mínimos: 30% 48% en otros casos GMN membranoproliferativa: Más severa Asociada a IRC

37. Síntomas gastrointestinales Diarrea no infecciosa por edema de la pared intestinal Hepatomegalia Aumento de la síntesis de albúmina Dolor abdominal Hiporexia DNT crónica Retardo pondoestatural osteoporosis

38. Complicaciones

39. Infecciones Organismos encapsulados: Estreptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae E. coli Peritonitis primaria Infecciones cutáneas: Erisipela Infecciones respiratorias altas Meningitis Sepsis Recaídas: virus

40. Insuficiencia Renal Aguda Cambios mínimos Hipovolemia Aumento de la RAA Colapso circulatorio IRA pre-rrenal Edema intersticial renal: disminuye la presión de filtración reversible

41. Trombosis 1,8% Estado de hipercoagulabilidad Pérdida urinaria de Proteínas C, S, AT III Aumento de factores procoagulantes: Fibrinógeno Aumenta la agregabilidad plaquetaria Fenómenos tromboembólicos de vasos de mediano y grande calibre Venas cavas, renales, arterias pulmonares, femorales, cerebrales

42. Alteraciones endocrinas Hipocalcemia Pérdida de globulinas transportadoras te tiroxina, esteroides, ceruloplasmina Zinc: respuestas inmunes alteradas Disminución de la capacidad de curación de heridas

43. Diagnóstico

44. Paraclínicos Parcial de orina Densidad urinaria aumentada pH normal Proteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++ Hematuria microscópica Leucocituria Estereasas leucocitarias Células epiteliales Cilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovales Cilindros hemáticos

45. Proteinuria cuantitativa Muestra aislada Orina de 12 o 24 horas Albúmina/creatinina: 2 Proteínas > de 40 mg/m 2 /h 1000 mg/m 2 /h Albúmina sérica Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

46. Lípidos Colesterol y triglicéridos > 200 mg/dl 66% > 400 mg/dl Aumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dl Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisión de la proteinuria Cuadro hemático Hcto y Hb aumentados Proteinuria persistente: anemia microcítica hipocrómica Leucocitosis por infecciones VSG elevada

47. Pruebas de función renal Creatinina Normal o baja por hiperfiltración Retención de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa Electrolitos séricos Pseudohiponatremia por hiperlipidemia Hiponatremia dilucional Potasio normal Hipocalcemia

48. Complemento sérico GMN membranoproliferativa: bajo Bajo: Biopsia renal Rx tórax Derrame pleural Ecografía renal Aumento de la ecogenicidad Doppler Inmunoglobulinas Determinar el tipo de lesión histopatológica IgE elevada Cultivos, rx de senos paranasales

49. Biopsia renal 20% la necesitan Define pronóstico Considerar otros tratamientos Indicada en: Menores de 1 año Mayores de 12 años Hipocomplementemia IR Nefritis familiar Enfermedad renal previa Hematuria e hipertensión Hematuria macoscópica Corticoressitencia Recaídas frecuentes Deterioro de la función renal progresivo

50. Tratamiento

51. Medidas generales Hospitalización Edema severo Sobreinfección Oliguria, HTA, retención de nitrogenados Dieta Bajas en sodio: 1 gr/día Carbohidratos Restricción hídrica 400-600/m 2 /día

52. Actividad: Antibióticos PNC Aminogucósidos Vacunación Neumococo Evitar vacunas de virus vivos en recaídas Albúmina Insuficiencia prerrenal Infecciones severas Derrame pleural Edema escrotal grave Albúmina < 1,5 mg/dl

53. Diuréticos No se utilizan como terapia única Reducen el flujo plasmático y producen shock hipovolémico y trombosis Antihipertensivos Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosis IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides Otros: Hipolipemiantes: esclerosis focal y segmentaria Vitamina D Tiroxina anticoagulación

54. Medidas específicas Corticoides Disminuye mortalidad en un 3% 12 a 16 semanas Prednisolona 60 mg/m 2 /día ó 2 mg/kg/día Por 4 a 6 semanas Seguidos de 40 mg/m 2 /día en días alternos Por 4 a 6 semanas

55. Agentes alquilantes Ciclofosfamida 3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona Efectos adversos variados Clorambucil 0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona Levamisol: Antihelmíntico con propiedades inmunoestimulantes Disminuye los requerimientos de esteroides Disminuye recaídas 50% 2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses Ciclosporina A Remisión en 17- 50% de pctes resistentes a esteroides Causa dependencia 5-6mg/kg/día + esteriodes de 6 meses a 5 años

56. GRACIAS …