Sesión Académica del CRAIC "Guía Mexicana y WAO: Urticaria y Angioedema"

Guía Mexicana y WAO:
Urticaria y Angioedema
Asesor: Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán
Dra. Argentina Rodríguez Casas
Residente de 2do. Año de Alergia e Inmunología Clínica
Abril 2020

Guía Mexicana
• Participación: Sandra Nora
González-Díaz, Alejandra Macías-
Weinmann
• Guía de Práctica Clínica Basada en
Evidencia para el diagnóstico y
tratamiento de urticaria aguda y
crónica
• Basada en tres guías
internacionales
• 6 capítulos
Guía WAO
• EAACI, GALEN, EDF, WAO
• Guía basada en evidencia
• 1 Diciembre 2016
• 48 delegados y 42 sociedades
nacionales e internacionales
• 44 expertos en urticaria de 25
países
Larenas-Linnemann D y col. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Urticaria. Revista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
Zuberbier, T.,et al. (2018). The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 73(7), 1393-1414. https://doi.org/10.1111/all.13397
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Introducción
La urticaria es una enfermedad en la que el paciente manifiesta:
Ronchas o
habones
Angioedema Ambos
Dra. Rodríguez
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Las ronchas pueden tener múltiples formas y variar en tamaño
desde unos 2 a 3 mm hasta 10 centímetros o más (habones)
Definición
Debe diferenciarse de otras condiciones
médicas que causan ronchas, angioedema
como: • Anafilaxia
• Síndromes autoinflamatorios
• Vasculitis urticarial
• Angioedema mediado por bradicinina (AEH hereditario)
Dra. Rodríguez
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Epidemiología
• Un estudio alemán mostró la forma crónica de este
padecimiento tenia una prevalencia anual estimada de 1.8%
En adultos se observa mayor
prevalencia entre las mujeres
En niños varían entre 4.5 y 15% para urticaria
aguda y 0.1 – 0.3% para urticaria crónica
35 y 60 años
Dra. Rodríguez
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Epidemiología
Prevalencia muy variable desde 0.3 hasta 11.3% en la
población general
De 10 a 20% de la población ha padecido en algún
momento urticaria aguda
Un estudio reciente danés en niños reporta prevalencia
de urticaria de 5.4%
En España 7% de los paciente menores tuvo urticaria, en
82% fue aguda
Dra. Rodríguez
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Introducción
• Sackesen y colaboradores en el hospital tercer nivel en Ankara,
Turquía.
49%
• Infecciones de vías urinarias
5.4%
• Medicamentos
2.7%
• Alimentos
La causa más frecuente de urticaria aguda en niños:
Dra. Rodríguez
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Definición
• Edema central de tamaño variable con
eritema en su perímetro
• Prurito y en algunas ocasiones ardor
• Evanescente, migratorio
• Piel con apariencia normal posterior a
su desaparición.
• Duración <24 horas
Roncha
Dra. Rodríguez
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Definición
• Eritema y edema súbito de dermis
profunda con involucro de mucosas
• Dolor y/o prurito
• Resolución más lenta que habones
con duración hasta de 72 horas
Angioedema
Dra. Rodríguez
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Desencadenada
por múltiples
factores
Mecanismos
inmunológicos
Mediados por IgE
No mediados por
IgE
Mecanismo No
inmunológicos
Activación directa
de diferentes
células
Capítulo 1.
Fisiopatología y
clasificación
Dra. Rodríguez
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Capítulo 1. Fisiopatología y clasificación
Desencadenantes
Reacciones a alimentos
Cambios emocionales
Trastornos hormonales
Proceso autoinmunitarios (Urticaria crónica)
Mecanismo inmunológico mediado por IgE es el más
frecuente y el más fácil de relacionar con la activación
de las células cebadas
Dra. Rodríguez
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Mediadores químicos
Histamina
Triptasa
PAF
Leucotrienos
Prostaglandinas
TNF-α
La célula cebada,
conocida también
como mastocito, es
la célula principal
en la fisiopatogenia
PAF: Factor activador plaquetario
TNF-α: Factor de necrosis tumoral alfa
Dra. Rodríguez
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Principales
mediadores químicos
responsables de la
urticaria
Histamina
PAF
Estimulación de las terminaciones
nerviosas, vasodilatación,
extravasación de plasma y
atracción de células
PAF: Factor activador
plaquetario
Dra. Rodríguez
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MediadoresquímicosenUrticaria Tipo Representante Efectos
Preformados
Histamina
Triptasa
Prurito, vasodilatación, edema
Activación del complemento
Síntesis nueva
PAF
Leucotrienos
Prostaglandinas
Prurito vasodilatación, edema
Vasodilatación, quimiotaxis
Dolor, vasodilatación, edema
Citocinas TNF-α
Fiebre, quimiotaxis,
inflamación
Neuropéptidos Sustancia P Dolor, vasodilatación, edema
PAF: Factor activador plaquetario
TNF-α: Factor de necrosis tumoral alfa
Dra. Rodríguez
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Cambios histológicos
• Edema de las capas superficiales e intermedias
de la dermis
• Dilatación de las vénulas poscapilares y vasos
linfáticos de la dermis superficial
Ronchas
• Edema de las capas profundas de la
dermis y del tejido subcutáneo
Angioedema
Dra. Rodríguez
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Topografía más
frecuente del
angioedema
Cara (párpados y labios)
Manos
Pies
Escroto
Mucosas (oral, genital)
Dra. Rodríguez
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Cambios
inflamatorios
Infiltrado con células
mononucleares
Infiltrado por
diferentes tipos de
células
Urticaria aguda
Urticaria crónica
Neutrófilos, eosinófilos,
macrófagos y linfocitos
T, pero sin necrosis de
la pared vascular
Dra. Rodríguez
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Factores desencadenantes
• Activación mediante la formación de puentes entre diferentes
receptores para IgE
• Activación por receptores para anafilotoxinas o receptores
hormonales
• Activación directa por medio de estímulos físicos o químicos
(medios de contraste yodados)
Los desencadenantes más conocidos de la degranulación de las células
cebadas son:
Dra. Rodríguez
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Desencadenantes
Dra. Rodríguez
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¿Los cambios emocionales juegan un papel importante?
Puede
desencadenar o
agravar la urticaria
Por medio de la
hormona CRH
Se une a sus
receptores CRH-R1
en las células
cebadas
Los neuropéptidos
(sustancia P) son
liberados por el
estrés
Es frecuente que la
depresión y
ansiedad empeoren
la calidad de vida
CRH: hormona liberadora de corticotropina
Estrés
Dra. Rodríguez
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Seudoalérgenos Son sustancias
contenidas en
los alimentos
Pueden causar
reacciones de
hipersensibilidad
Mecanismo No
mediado por IgE
•Aditivos
•Colorantes
•Sustancias vasoactivas
•Fenoles
•Compuestos aromáticos
La eliminación de estos seudoalérgenos en la dieta
puede ayudar a disminuir los síntomas incluso en
30% de pacientes con urticaria crónica espontánea
Dra. Rodríguez
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Anticuerpos causantes de autoinmunidad
• De 10 a 15% de los pacientes con urticaria crónica tiene
anticuerpos IgG anti-IgE funcionales
• De 30 a 40% de los pacientes tienen anticuerpos IgG anti-
FcεRIα funcionales
• La prueba de suero autólogo para investigar la existencia de
IgG anti-FCƐRIα
Dra. Rodríguez
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Activación por IgE puenteadas por Ag
Activación por IgE puenteadas por IgG
Dra. Rodríguez
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Activación por FCƐRI punteadas por IgG
Activación por triptasa y complemento
Dra. Rodríguez
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Urticaria
Espontánea
Aguda Crónica
Inducible
Física Química
Más de 6
semanas
Menos de 6
semanas
Clasificación
Dra. Rodríguez
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Clasificación
Espontánea
• Aparición espontánea de
habones, angioedema o
ambos con duración >6
semanas
• Causas desconocidas
Inducible
• Dermografismo sintomático
• Urticaria por frío
• Urticaria por presión
• Urticaria solar
• Urticaria por calor
• Angioedema vibratorio
• Urticaria colinérgica
• Urticaria por contacto
• Urticaria acuagénica
Subtipos de urticaria crónica
Urticarias
químicas
Urticarias
físicas
Dra. Rodríguez
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Clasificación
• 50% Idiopáticos
• 40% Infecciones vías respiratorias superiores
• 9% Medicamentos
Es más frecuente en niños
y en asociación con atopia
Urticaria aguda
Causas de urticaria aguda
en adultos:
Beta-lactámicos, opioides,
relajantes musculares, medios
de contraste, vancomicina y
ácido acetilsalicílico
Dra. Rodríguez
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Diagnóstico
Inicio de aparición
Frecuencia y duración de habones/factores exarcerbantes
Variación diurna
Aparición relacionada a viajes, fines de semana
Forma, tamaño y distribución de habones
Angioedema asociado
Presencia de prurito o dolor
Relación con ejercicio, alimentos, agentes físico, ciclo menstrual
Uso de medicamentos/suplementos (AINE, hormonas)
Tratamiento previo y respuesta
Para el diagnóstico
de urticaria se
deben considerar
las siguientes
preguntas:
Dra. Rodríguez
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Abordaje inicial hacia detección de causas y factores desencadenantes de
urticaria
Urticaria espontánea
Aguda: interrogatorio exhaustivo. Ningún estudio de laboratorio,
excepto si se sospecha alergia alimentaria
Crónica
1. Administración de medicamentos (2-3 semanas)
2. Infecciones
3. Alimentos (seudoalérgenos, alérgenos)
4. Factores emocionales
5. Otros
Urticaria inducible Según historia clínica para buscar causas físicas y químicas
Pruebas físicas
Urticaria por contacto
Dra. Rodríguez
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Capítulo 2. Diagnóstico de urticaria aguda
El diagnóstico de
urticaria aguda
espontánea es
clínico
La meta
dual es:
✓Identificar el tipo o subtipo de urticaria
(aguda o crónica, espontánea o inducible)
✓Identificar las causas
Dra. Rodríguez
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Los episodios de urticaria con o sin
angioedema intermitente que ocurren por
meses o años se consideran formas de
urticaria crónica
No se recomiendan realizar estudios
diagnósticos rutinarios
Se sugiere determinar IgE específica si los
síntomas aparecen minutos hasta 8 hrs
posterior a la ingesta del alimento
Dra. Rodríguez
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• La causa más frecuente de urticaria aguda espontánea en niños
son las infecciones virales de vías aéreas respiratorias superiores,
gastrointestinales y urinarias:
Adenovirus Enterovirus Rotavirus
Virus sincitial
respiratorio
Epstein-Barr Citomegalovirus
Dra. Rodríguez
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• La hipersensibilidad a fármacos es la segunda causa de urticaria en
niños
• Los antibióticos y AINEs deben considerarse causas comunes de
urticaria aguda en niños y en adultos
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Dra. Rodríguez
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¿La urticaria aguda puede evolucionar a
urticaria crónica? ˂1% puede evolucionar a urticaria
crónica espontánea
•La evolución hacia urticaria aguda recurrente es más frecuente
•En adultos la progresión fue más frecuente en pacientes cuyo
desencadenantes son AINEs y en existencia de IgE contra alimentos
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Dra. Rodríguez
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Capítulo 3. Diagnóstico de urticaria crónica
I. Confirmar que es urticaria
(ronchas-habones,
angioedema o ambos)
II. Clasificar urticaria
1. Inducible:
2. Espontánea:
a. Física
b. Química
a. Aguda
b. Crónica
Dra. Rodríguez
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III. Diagnosticar y evaluar la gravedad
A. Identificar la causa o factor desencadenante según la clasificación, historia
clínica, pruebas de provocación serológicas-inmunológicas
B. Establecer gravedad: UAS7, AAS7
C. Establecer afectación de la calidad de vida
IV. Tratamiento
A. Eliminar la causa y los factores desencadenantes
B. Medicamentos para control
V. Revaluar la gravedad y ajustar el tratamiento
A. Evaluar con UCT y calidad de vida
B. Ajustar medicamentos
Dra. Rodríguez
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• En pacientes con urticaria crónica en primer lugar se debe
descartar padecimientos como vasculitis, enfermedades
autoinflamatorias y angioedema hereditario
• Mismas lesiones dérmicas pero su fisiopatogenia y mediador
químicos es interleucina 1 o bradicinina
• Estas patologías no responden a antihistamínico
Dra. Rodríguez
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• Se encuentra significativamente elevado en
pacientes con urticaria crónica activa
• Disminuyen de acuerdo a respuesta clínica de
omalizumab
• Relevancia aún no está clara y actualmente no se
recomienda su medición
Dímero D
Dra. Rodríguez
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Biometría
hemática
VSG
Proteína C
reactiva
Diagnóstico de urticaria crónica espontánea
• Se recomienda tomar limitados estudios de laboratorio de
escrutinio, para hacer el diagnóstico diferencial con
enfermedades autoinflamatorias:
VSG: Velocidad de sedimentación de eritrocitos
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Diagnóstico de urticaria crónica inducible
Se recomiendan hacer
pruebas de provocación
específicas para confirmar el
factor desencadenante
Se deben realizar en un ambiente
con capacidad para manejo de
anafilaxia
No se recomienda solicitar
estudios de laboratorio o
pruebas cutáneas
Dra. Rodríguez
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Se sugiere que:
En urticarias físicas y colinérgicas
❖Determinar el umbral del estímulo desencadenante
En urticaria por contacto
❖Hacer pruebas cutáneas por punción con el alérgeno sospechoso
Dra. Rodríguez
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• Si la urticaria crónica espontánea se manifiesta solamente con
angioedema en un paciente con AINE o IECA se recomienda
hacer prueba terapéutica suspendiendo el medicamento por
6 meses
Dra. Rodríguez
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• Si la urticaria crónica se manifiesta sólo con angioedema sin
uso de fármacos se recomienda se descartar angioedema
hereditario
➢Concentraciones séricas de complemento C4
➢Estudios cuantitativos y cualitativos del inhibidor C1 esterasa
Dra. Rodríguez
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• Del 40 a 45% de los pacientes con urticaria crónica
espontánea tiene en suero factores que degranulan las células
cebadas
• Curso más agresivo y más prolongado de la enfermedad
Una prueba positiva(+)
Prueba de suero autólogo
Pronóstico
Dra. Rodríguez
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• Hacer pruebas de función tiroidea que incluya anticuerpos
antitiroideos
• No solicitar anticuerpos anti IgE o antireceptor IgE (anti-FCƐRIα)
• Se recomienda se haga una biopsia de piel en pacientes que
sugieran urticaria vasculítica
Se sugiere en pacientes con urticaria crónica
espontánea sin causa específica:
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Abordaje de la
urticaria crónica
espontánea según
los síntomas
asociados:
Dra. Rodríguez
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Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Pruebas diagnósticas recomendadas en subtipos de urticaria
Tipos Subtipos Ruta diagnóstica recomendada Diagnóstico más extenso
Urticaria espontánea Aguda Ninguno
Crónica BHC, VSG, proteína C reactiva Estudio de infecciones (H. Pylori)
alergia, función tiroidea,
seudoalérgenos, pruebas cutáneas,
prueba de suero autólogo, biopsia
Urticaria inducible Urticaria fria Prueba de provocación al frío (cubo de
hielo, agua fría, aire frío)
Ninguno
Urticaria por presión retardada Prueba de presión Ninguna
Urticaria por calor Prueba de provocación con calor Ninguna
Urticaria solar Luz visible y UV de diferente longitud de
onda
Ninguna
Dermografismo sintomático Inducir dermografismo, utilizar
dermografómetro
BH, VSG, Proteína C reactiva
Urticaria acuagénica Lienzos húmedos a temperatura
ambiente
Ninguno
Urticaria colinérgica Ejercicio, baño caliente Ninguno
Urticaria por contacto Pruebas cutáneas de provocación. Ninguno
Dra. Rodríguez
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Pruebas diagnósticas para urticaria inducible
Dra. Rodríguez
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Diagnóstico diferencial
Enfermedad Características
Mastocitosis cutánea maculo-papular Lesiones pigmentadas, signo de Darier +
Vasculitis urticariana Ronchas atípicas con lesiones purpúricas
Angioedema hereditario Angioedema mediado por bradicinina
Síndromes autoinflamatorios (CPAS)
Síndrome autoinflamatorio familiar por frío
Síndrome de Muckle-Wells
Enfermedad inflamatoria multisistémica
neonatal
Exantema urticariano, fiebre recurrente,
artralgias, artritis, conjuntivitis, fatiga,
cefalea, nefritis
Síndrome de Schnitzler Hiper IgM, fiebre, artritis, adenomegalias
Síndrome de Gleich Angioedema recurrente, eosinofilia
Síndrome de Well Dermatitis granulomatosa, eosinofilia
Dra. Rodríguez
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Instrumentos para medir actividad y
gravedad de la enfermedad
Urticaria y
angioedema
UAS7
Actividad
enfermedad
Respuesta al
tratamiento
AAS UCT
Evaluar
control de
enfermedad
Impacto
calidad de
vida
CU-Q2oL AE-QoL
Por sus siglas en ingles
UAS7: Urticaria Activity Score
AAS: Angioedema Activity Score
UCT: Urticaria Control Test
Dra. Rodríguez
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*Se suma el total de ronchas + prurito de cada día. Puntaje máximo 67=42 puntos.
Interpretación:
urticaria bien controlada UAS7 ˂6 recaída UAS7 >16
Dra. Rodríguez
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12 puntos o menos corresponden a urticaria sin buen control
Dra. Rodríguez
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Puntaje de actividad
de angioedema
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

4. Medicamentos
Antihistamínicos
EL 40% de los pacientes con urticaria crónica no
logran el control total de síntomas
Medicamentos con actividades inmunosupresoras,
antiinflamatorias, inmunomoduladoras u otras
Dra. Rodríguez
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4. Medicamentos
• Los medicamentos para el tratamiento de la urticaria se
pueden agrupar de la siguiente manera:
Antihistamínicos Corticoesteroides Antileucotrienos
Inhibidores de la
calcineurina
Inmunosupresores
sistémicos
Omalizumab y
otros biológicos
Dra. Rodríguez
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Antihistamínicos H1 de
segunda generación se
consideran los medicamentos
de primera elección para el
tratamiento de urticaria
•Bilastina
•Cetirizina
•Desloratadina
•Ebastina
•Fexofenadina
•Levocetirizina
•Loratadina
•Mizolastina
•Rupatadina
Dra. Rodríguez
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Antihistamínicos durante embarazo y lactancia
Loratadina
Se deberá utilizar durante el embarazo
cuando los beneficios potenciales
superen con claridad los riesgos
potenciales
Se recomienda prescribirlos
por el tiempo mínimo
necesarioCetirizina
Dra. Rodríguez
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Los glucocorticoides son sustancias antiinflamatorias y
antialérgicas derivadas del cortisol
Reduce actividad de NFκB
Reducen producción de citocinas proinflamatorias
Reducen acúmulo de células en focos inflamatorios
Reprimen la degranulación y respuesta de las células
cebadas a la IgE
Corticoesteroides
sistémicos
IL-1, IL-2, IL-3IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α, IFN-γ, GM-CSF
NFB: nuclear factor kappa B
IL: interleucina
TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa
IFN-γ: interferón gamma
GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
Prednisona oral de
0.3 a 0.5 mg/kg
durante 5 a 7 días
Dra. Rodríguez
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Agentes antiinflamatorios: Antileucotrienos
Los cisteinil-leucotrienos, derivadas del ácido
araquidónico, son potentes liberadores de histamina
Antileucotrienos administrados como tratamiento
adicional
Reducen la necesidad de esteroides o la dosis de
antihistamínico
Son eficaces en urticaria asociada a aspirina o
aditivos y en pacientes con ASST
ASST: Autologous, serum skin test
(prueba de suero autólogo)
Montelukast y
Zafirlukast
Dra. Rodríguez
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Ciclosporina A
Agentes inmunosupresores: inhibidores de la calcineurina
• La ciclosporina tiene propiedades potentes inmunosupresoras con
alta selectividad para los linfocitos T
• Reduce la expresión de IL-2, IL-3, IL-4, GM-CSF y TNF-α
• En la urticaria crónica la ciclosporina A es más efectiva en pacientes con
prueba de suero autólogo positiva que no responden a antihistamínicos
IL: interleucina
TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa
GM-CSF: factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrófagos
3-5 mg/kg/día por durante 2 a 3 meses
1-2 mg/kg/día por periodos más largos
Dra. Rodríguez
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Agentes biológicos: Omalizumab
• Anticuerpo monoclonal anti-IgE humanizado
• Alivia las ronchas y el prurito en pacientes con urticaria crónica inducible y
espontanea resistente a antihistamínicos H1
• El mecanismo de acción es multifactorial
• Mayores de 12 años con urticaria crónica
• 300 mg cada 4 semanas
• Su alto costo limita su prescripción
Dra. Rodríguez
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Omalizumab
Reducción de la activación de los linfocitos B
Disminución de TNF-α y de IL-4
Aumento de la actividad de los linfocitos T CD4+
Aumento de la síntesis de IFN-γ
Dra. Rodríguez
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Capítulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda
A. Eliminar o evitar el estímulo desencadenante
B. Inhibir la liberación mediadores
– Corticoesteroides
C. Impedir la acción de los mediadores
– Antagonistas de los receptores H1 y antileucotrienos
La urticaria aguda a diferencia de la crónica es de alivio espontáneo
Dra. Rodríguez
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Corticoesteroides orales en
ciclos cortos
No administrar corticoesteroides tópicos
En pacientes con síntomas moderados-graves se
sugiere duplicar o cuadriplicar la dosis habitual
Antihistamínicos H1 orales
segunda generación
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Tratamiento de
urticaria aguda
Dra. Rodríguez
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Capítulo 6. Tratamiento de la urticaria crónica
La 1ra opción es un antihistamínico
H1 oral de segunda generación
Antileucotrienos
Corticoesteroides en ciclos cortos
durante exacerbaciones
Se puede aumentar la dosis
de dos hasta cuatro veces
Prednisona 0.5- 1 mg/kg/día
de 5 a 7 días
Dra. Rodríguez
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Tratamiento de urticaria crónica resistente
Antileucotrienos Ciclosporina A
Omalizumab
Inmunosupresores:
sulfasalazina, dapsona,
mofetil micofenolato,
metotrexate
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Tratamientode
urticariacrónica
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Conclusiones
• La Guía Mexicana presenta sugerencias y recomendaciones
para el diagnóstico y tratamiento de urticaria aguda y crónica.
• Se complementa la guía con cuestionarios dirigidos y
validados para gravedad y calidad de vida.
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• La urticaria es una enfermedad que afecta calidad de vida.
• La guía nos da a conocer desencadenantes y causas de
urticaria para explicar al paciente que es multifactorial.
• En urticaria crónica se deben descartar enfermedades
autoinflamatorias, vasculitis y angioedema hereditario.
• La piedra angular para el tratamiento agudo y crónico son los
antihistamínicos H1 de segunda generación.
Dra. Rodríguez
CRAIC Mty

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