Sesión Clínica del CRAIC "Prurito crónico"

SESIÓN CLÍNICA:
PRURITO CRÓNICO
Profesor asesor: Dra. Med. Lucía Leal Villarreal
Ponente: Dra. Wendy Jarely Santos Fernández
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
12 de febrero de 2021

Definición
• Sensación no placentera de la piel que lleva a un deseo de
rascado.
• Agudo
• Crónico: si persiste más de 6 semanas
Generalizado Localizado
Yosipovitch, Gil, and Jeffrey D. Bernhard. "Chronic pruritus." New England Journal of Medicine 368.17 (2013): 1625-1634.
Villa-Arango, Ana María, Margarita María Velásquez-Lopera, and Ricardo Cardona. "Chronic pruritus." Revista Alergia de Mexico 66.1 (2019).
Dra. Santos
CRAIC Mty

Introducción
El prurito es un síntoma frecuente en la población
•Puede ser la manifestación de una enfermedad cutánea o sistémica
Tiene un gran impacto en la calidad de vida
•Patrón del sueño alterado, trastornos del estados de ánimo como ansiedad y
depresión e irritabilidad.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Epidemiología
En un estudio europeo en 2004 se demostró que el prurito es el
síntomas más prevalente en la piel
Se presenta en 54.4% de los pacientes con alteraciones
cutáneas
La prevalencia de prurito crónico varía de 8-38% en la
población general
En un estudio noruego la prevalencia oscila entre 8.4% y el
13.9%
El origen del prurito es desconocido en un 8-15%
Psoriasis:
Prurito en
87%
Dermatitis
atópica y
urticaria:
prurito
100%
10-70%
15-100%
Metz, M., and S. Ständer. "Chronic pruritus–pathogenesis, clinical aspects and treatment." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 24.11 (2010): 1249-1260.
Mollanazar, Nicholas K., Savannah Dean Koch, and Gil Yosipovitch. "Epidemiology of chronic pruritus: where have we been and where are we going?." Current Dermatology Reports4.1 (2015): 20-29.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Epidemiología
• En niños los datos se asocian a dermatitis atópica, se reporta
prevalencia entre el 5-22% en países desarrollados
Las causas sistémicas son raras, pueden ser de origen genético
Atresia biliar primaria
Enfermedad poliquística renal
18% de las embarazadas
presenta este síntoma
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito en el embarazo
Erupción polimorfa del embarazo
Penfigoide gestacional
Colestasis intrahepática
del embarazo
Erupción atópica del embarazo
Dra. Santos
CRAIC Mty

Epidemiología
Las alteraciones propias del envejecimiento como la
declinación inmunológica o inmunosenescencia, los cambios
neurodegenerativos, la disminución de la hidratación, la
atrofia y la alteración de la barrera cutánea predisponen a
los ancianos a padecer prurito crónico
Se estima una prevalencia de 12% y
aumenta con la edad
Otras literaturas demuestran que varía de
un 7-37.% en los adultos mayores
Dra. Santos
CRAIC Mty

Vías del prurito
• Los mecanismos subyacentes a los
distintos tipos de prurito crónico son
complejos.
• Varios mediadores involucrados
• La señal del prurito se transmite de forma
principal por pequeñas fibras C amielínicas
selectivas del prurito que se originan en la
piel.
Dra. Santos
CRAIC Mty

❖ Los pacientes con prurito crónico
tienen hipersensibilización neural
tanto periférica como central.
❖ Las fibras de prurito sensibilizadas
reaccionan de forma exagerada a
estímulos nocivos que suelen inhibir
la comezón, como el calor y el
rascado.
❖ También se produce una mala interpretación de los estímulos
no nocivos: el tacto puede percibirse como prurito.
Dra. Santos
CRAIC Mty

El prurito fisiológico comienza
en la piel con la introducción
de un pruritógeno.
La mayoría de estos receptores son
receptores acoplados a proteína G
(GPCR). Los pruritógenos activan
receptores en pequeñas fibras
C amielínicas selectivas del
prurito con cuerpos celulares
en los ganglios de la raíz
dorsal.
TRPA1: receptor potencial transitorio anquirina 1
TRPV1: receptor t potencial ransitorio vaniloide 1
NaV: canales de sodio activados por voltaje
Yosipovitch, Gil, Jordan Daniel Rosen, and Takashi Hashimoto. "Itch: from mechanism to (novel) therapeutic approaches." Journal of Allergy and Clinical Immunology142.5 (2018): 1375-1390.
Dra. Santos
CRAIC Mty

• Hay 2 subtipos de neuronas sensibles al prurito que están completamente
separadas e independientes:
Neuronas
histaminérgicas
Neuronas no
histaminérgicas
Prurito agudo
➢ Los receptores H1 y H4 en los nervios histaminérgicos se
unen a la histamina y activan el TRPV1 por medio del
sistema de fosfolipasa
➢ Las neuronas histaminérgicas excitadas liberan
neuropéptidos , que causan ''inflamación neurogénica'',
TRPV1: receptor potencial transitorio vaniloide 1
Dra. Santos
CRAIC Mty

• El prurito crónico es inducido por la vía no histaminérgica.
• Las neuronas no histaminérgicas pueden ser provocadas por pruritógenos endógenos/exógenos
distintos de la histamina como:
Proteasas Citocinas/quimiocinas Aminas
Tanto en los nervios histaminérgicos como en los no
histaminérgicos, TRPV1/TRPA1 activa el NaV1.7 y el
NaV1.7 controla los potenciales de acción en las
neuronas.
TRPV1: receptor potencial transitorio vaniloide 1
NaV: canales de sodio activados por voltaje
TRPA1: receptor potencial transitorio anquirina 1
Dra. Santos
CRAIC Mty

Pruritógenos y
sus receptores
Categoría Pruritógeno Receptores
Aminas Histamina
serotonina
H1/H4
Proteasas Calicreinas
Triptasa
Tripsina
Catepsina S
Proteasas exógenas
PAR-2
(PAR-4)
Neuropéptidos Sustancia P
Endotelina-1
Factor de crecimiento nervioso
Opiodes
NK1R
Receptor ETA
TrkA1
MORs/KORs
Mediadores lipídicos PAF
Ácido lipofosfatídico (LPA)
Receptor de PAF
Receptor de LPA5
Citocinas IL-4/13
IL-31
TSLP
IL-17
IL-4R⍺
IL-31RA/oncostatina
Receptor M
Receptor TSLP
IL-17RA-C
Agonistas Mrgpr Cloroquinas MrgprX (humano)
MrgrA3 (ratón)
Sin categorizar Ácidos biliares TGR5
Dra. Santos
CRAIC Mty

Procesamiento del prurito en la médula espinal
Las neuronas sensoriales primarias responden a los estímulos
pruriginosos, liberan glutamato y péptido natriurético B
Estas moléculas activan neuronas secundarias del receptor A del
péptido natriurético para liberar GRP
El GRP y su receptor son neurotransmisores implicados en el
prurito químico
GRP: péptido liberador de gastrina
Dra. Santos
CRAIC Mty

Procesamiento del prurito en el cerebro
Después de someterse al procesamiento en la
médula espinal, las señales del prurito se transmiten
a través del tracto espinotalámico al tálamo y a
través de la vía espinoparabraquial al núcleo
parabraquial.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Sensibilización
neuronal Inflamación (NGF, PGE2 etc)
Inervación anormal inducida por inflamación/rascado
Activación PAR-2
Falta de células de Merkel
Sensibilización
neuronal
Cambios funcionales y
estructurales
causados por prurito prolongado
Atenuación de la vía
inhibitoria
descendiente
Tracto
espinotalámico/
espino-
parabraquial
El prurito crónico suele ir acompañado de
aloknesis e hiperknesis.
Es probable que estos fenómenos sensoriales
sean causados por la sensibilización neuronal,
que se refiere a cambios en la sensibilidad de las
neuronas que procesan el prurito.
Regulación positiva
de los receptores del
prurito y moléculas
(sustancia P, BDNF)
Disfunción del circuito
inhibitorio
(neuronas Bhlhb-5,
neuronas NPY)
Vías inhibidoras
descendientes
Dra. Santos
CRAIC Mty

Clasificación neuroanatómica
Se pueden clasificar en 4 grandes grupos, propuesta en 2013
•Se transmite a través
de fibras C
•Se origina
directamente en la
piel
Prurito pruriceptivo
Causado por daño en
los transmisores
aferentes del prurito
de los nervios
periféricos o de la
médula espinal
Prurito neuropático
•Debido a
enfermedades de
estructuras centrales
del SNC
•Como tumores o
abscesos cerebrales
Prurito neurogénico Prurito psicogénico
•Se basa en
desórdenes
metabólicos del SNC
Metz, M., and S. Ständer. "Chronic pruritus–pathogenesis, clinical aspects and treatment." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 24.11 (2010): 1249-1260.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Clasificación clínica
Grupo I
Prurito de piel
inflamada
Grupo II
Prurito de piel sana
Pruritus Sine materia
Grupo III
Prurito con lesiones
secundarias al
rascado
Comprenden enfermedades
cutáneas inflamatorias, infecciosas
o autoinmunes, genodermatosis,
reacciones a fármacos, dermatosis
del embarazo y linfomas cutáneos,
todos los cuales conducen a cambios
cutáneos específicos descritos en
otras partes.
Se caracteriza por no presentar
lesiones cutáneas;
Puede ser de causas sistémicas,
psiquiátricas/psicosomáticas o
neurológicas.
El rascado puede inducir un daño
variable de la piel, presentándose
como excoriaciones, costras,
liquenificación, pápulas y nódulos.
Se puede presentar en
enfermedades de origen
dermatológico o sistémico
Ständer, Sonja, et al. "Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch." Acta dermato-venereologica 87.4 (2007): 291-294.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Clasificación desde el punto de vista etiológico
• Categoría I Enfermedades dermatológicas Ejemplos diagnósticos
Dermatosis inflamatorias Dermatitis atópica, psoriasis, dermatitis de contacto, piel seca, reacciones a
medicamentos, cicatrices, "dermatosis invisibles"
Dermatosis infecciosas Infecciones micóticas, bacterianas y virales y foliculitis, escabiosis, pediculosis,
reacciones de artrópodos, picaduras de insectos
Dermatosis autoinmunes Dermatosis bullosas, especialmente dermatitis herpetiforme de Duhring,
penfigoide bulloso, dermatomiositis
Genodermatosis Enfermedad de Darier, enfermedad de Hailey-Hailey, ictiosis, síndrome de
Sjogren-Larsson, EB pruriginosa
Dermatosis del embarazo Erupción polimórfica del embarazo, penfigoide gestacional, prurigo gestacional
Neoplasias Linfoma cutáneo de células T (especialmente variantes eritrodérmicas), linfoma
cutáneo de células B, infiltrados leucémicos de la piel
Dra. Santos
CRAIC Mty

• Categoría II Enfermedades
sistémicas
Ejemplos diagnósticos
Enfermedades endocrinas y
metabólicas
Enfermedad renal crónica, enfermedades hepáticas con o sin colestasis,
hipertiroidismo, malabsorción, prurito perimenopáusico
Enfermedades infecciosas Infección por VIH, parasitosis, helmintos
Enfermedades hematológicas
y linfoproliferativas
Deficiencia de hierro, policitemia vera, enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin,
plasmocitoma
Neoplasmas viscerales Tumores sólidos de cuello uterino, próstata o colon, síndrome carcinoide
Embarazo Prurito gravídico con y sin colestasis
Prurito inducido por
medicamentos
Opioides, inhibidores de la ECA, amiodarona, hidroclorotiazida, estrógenos,
simvastatina, hidroxietil almidón, alopurinol
Dra. Santos
CRAIC Mty

• Categoría III
Enfermedades neurológicas Ejemplos diagnósticos
Origen neurogénico (sin daño neuronal) Pocos ejemplos clínicos todavía, prurito
potencialmente hepático con aumento de los
opioides H endógenos (desinhibición del prurito)
Enfermedades neuropáticas (el daño
neuronal causa prurito)
Esclerosis múltiple, neoplasias, abscesos, infartos
cerebrales o espinales, prurito braquiorradial,
notalgia parestésica, neuralgia postherpética,
vulvodinia, neuropatía de fibras pequeñas
• Categoría IV Prurito somatomorfo Enfermedades psiquiátricas/ psicosomáticas,
depresión, trastornos de ansiedad, trastornos
obsesivo-compulsivos, esquizofrenia,
alucinaciones táctiles, fatiga
• Categoría VI Mixto: Superposición y coexistencia de varias enfermedades
• Categoría VII Origen indeterminado
Dra. Santos
CRAIC Mty

EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICA
Dra. Santos
CRAIC Mty

Paso 1A. Historia clínica detallada
Edad ¿Riesgo de malignidad?, ¿ dermatitis atópica?, ¿función renal? ¿ictiosis? Menopausia etc
Tiempo de evolución Agudo <6 semanas, crónico >6 semanas, ¿nocturno?
Calidad y cantidad del
prurito
¿Profundo o superficial? ¿ se acompaña de dolor? ¿Sensación de hormigueo, ardor, escozor,
mixta? Escala visual análoga, y numérica
Localización Cuando es localizado se deben sospechar causas de origen neuropático o psicógeno. Si varía
a diario de localización se debe sospechar neoplasia (prostático)
Factores desencadenantes Sudor, calor, alimentos, estímulos mecánicos, contacto con parásitos, desencadenantes
ambientales como ácaros
Terapias previas Con el propósito de ofrecer alternativas y definir eficacia
Uso de medicamentos Interrogar dosis, tiempo de uso, indicación, efectos adversos y relación con el síntoma
Síntomas asociados Si hay pérdida inexplicable e involuntaria de peso, fiebre, malestar general, adinamia, se
debe sospechar neoplasias (más frecuentes linfomas)
Familiares afectados Si hay otros miembros afectados se debe considerar escabiosis u otras infestaciones
Steinhoff, Martin, et al. "Evaluation and management of a patient with chronic pruritus." Journal of Allergy and Clinical Immunology 130.4 (2012): 1015-1016.
Dra. Santos
CRAIC Mty

• No existen hallazgos clínicos definidos relacionados con enfermedades pruriginosas específicas
• Cuando varios miembros de la familia están afectados
Escabiosis u otras parasitosis
• Con actividad física es sugestivo de prurito colinérgico
• El prurito provocado por el enfriamiento de la piel después del baño debe
considerar el prurito acuagénico. Tambien puede asociarse con
Polictemia Vera o síndrome mielodisplasplásico
Prurito y actividades especiales
• Aumenta la posibilidad de la enfermedad de Hodgking
Prurito nocturno generalizado
asociado a escalofríos, cansancio y
síntomas B
• Rara vez altera el sueño
• La mayoría de las otras enfermedades provocan despertares nocturnos
Purito somatomorfo
• Puede ser manifestación del prurito en los ancianos debido a la xerosis cutis
y eccema asteatótico
Prurito estacional ¨picor invernal¨
Weisshaar, Elke, et al. "European guideline on chronic pruritus." Acta dermato-venereologica 92.5 (2012): 563-586.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Paso 1B. Exploración física
Signos vitales y condiciones
generales
• Alguna enfermedad
sistémica
• ¿Infección, trauma?
Lesiones de la piel
• ¿si o no?
• ¿cómo se ven?
• ¿Localizadas o
generalizadas?
• ¿son primarias o
secundarias al rascado?
• Escabiosis, fúngica o
parasitaria
Dermografismo
• Rojo: urticaria
• Blanco: Dermatitis
atópica
Dra. Santos
CRAIC Mty

Lesiones de piel inflamada
Lesiones eccematosas
Dermatitis atópica
Liquenificación
Dra. Santos
CRAIC Mty

Lesiones de piel inflamada
Micosis fungoides
Mastocitosis cutánea
Urticaria crónica espontánea
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito secundario al rascado
Prurigo nodularis
• Se describe de forma clásica como una neurodermatosis, lo que
significa que se cree que el prurito subyacente impulsa el desarrollo
de la erupción, que se caracteriza por múltiples nódulos
hiperqueratósicos en forma de cúpula.
• Estos nódulos se distribuyen de forma simétrica en las superficies
extensoras de las extremidades y áreas del torso donde se puede
alcanzar y rascar
• Las superficies de flexión, palmas, plantas, cara e ingle rara vez se
ven afectadas
Yang, Ting-Lin B., and Brian S. Kim. "Pruritus in allergy and immunology." Journal of Allergy and Clinical Immunology144.2 (2019): 353-360.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurigo nodularis
• Se presenta en el contexto de una serie de enfermedades sistémicas,
como la enfermedad renal crónica y el VIH, pero también puede
manifestarse de forma independiente
• Hasta 50% de los pacientes presentan atopía como comorbilidad
• Tiene características patológicas similares a dermatitis atópica
Yang, Ting-Lin B., and Brian S. Kim. "Pruritus in allergy and immunology." Journal of Allergy and Clinical Immunology144.2 (2019): 353-360.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito en enfermedades sistémicas
• Se desconoce la fisiopatología del prurito asociado con la
ERC.
• Los mecanismos implicados incluyen factores metabólicos
directos como el aumento de las concentraciones de iones
divalentes (calcio, magnesio), hormona paratiroidea (pTh),
histamina y triptasa, disfunción de los nervios periféricos o
centrales, xerosis cutis
• De manera reciente, se apunta a un posible papel de la
microinflamación bastante frecuente en la uremia
Prurito en
enfermedad renal
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito en
enfermedades
hepáticas
• En pacientes con coletasis por obstrucción mecánica,
trastornos metabólicos o enfermedades inflamatorias.
• El prurito hepático suele ser generalizado, afectando
palmas y plantas de forma característica.
• En pacientes con enfermedad hepática infecciosa, una
hipótesis sobre el mecanismo del prurito hepático sugiere
que el tono alto de opioides influye en la
neurotransmisión
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito en enfermedades
metabólicas y
endocrinológicas
• En trastornos endocrinos como el hipertiroidismo y la
diabetes mellitus, menos del 10% de los pacientes refieren
prurito.
• En pacientes con hipertiroidismo es posible que se deba a
xerosis de la piel.
• Se desconoce la fisiopatología en el hiperparatiroidismo
Primario.
• La deficiencia de hierro se asocia de manera frecuente con
prurito, pero también la sobrecarga como
hemochromatosis puede conducir a prurito
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito en malignidad
➢ Trastornos malignos como tumores, enfermedades de la médula
ósea y trastornos linfoproliferativos pueden ir acompañados de
prurito.
➢ Los productos tóxicos generados por el propio tumor, las reacciones
alérgicas a los compuestos liberados y una afección directa en el
cerebro o los nervios (en los tumores cerebrales) pueden ser el
mecanismo subyacente.
Policitemia vera
En la policitemia vera, más del
50% de los pacientes sufren
prurito
Prurito acuagénico
Dra. Santos
CRAIC Mty

Prurito en enfermedades infecciosas
•Pacientes con VIH pueden desarrollar una erupción popular pruriginosa o foliculitis
eosinofílica
Prurito en enfermedades neurológicas
•El prurito localizado sugiere un origen neurológico como la compresión de las aferencias
periféricas o centrales.
•Se puede encontrar en post-herpes zoster, prurito braquiorradial donde es probable
haya un daño espinal subyacente
Prurito inducido por medicamentos
•Casi todos los fármacos pueden inducir prurito por distintos mecanismos
fisiopatológicos
•Hepatotoxicidad o colestasis inducida por fármacos
•Fármacos que producen xerosis
•IECAS, antiarrítmicos, antibióticos, antidepresivos, antihipertensivos, AINES, ARA II,
inmunosupresores, etc.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Paso 2. Estudios de laboratorio
Exámenes de primera línea
Biometría hemática completa
BUN, creatinina
Glucosa, HbA1c
AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubinas
Hierro en sangre, ferritina
Perfil tiroideo
>40 años: sangre oculta en heces
Exámenes opcionales o de segunda línea
Biopsia de piel
IgE total, pruebas de parche, prick test
VIH, coproparasitoscópico, serología hepatitis
Endoscopia superior/inferior, sangre oculta en heces
USG o estudio de imagen
Uso de drogas ilícitas
Dra. Santos
CRAIC Mty

Instrumentos para la medición del prurito
Intensidad del
prurito
Monodimensionales
1. Escala numérica
2. Escala visual análoga
<3: leve
4-6: moderado
7-8: grave
>9: muy grave
3. Escala de calificación verbal
Describe la intensidad del prurito mediante
adjetivos:
0: sin picazón
4: picor inimaginable
Pereira, Manuel Pedro, and Sonja Ständer. "Assessment of severity and burden of pruritus." Allergology International 66.1 (2017): 3-7.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Instrumentos para la medición del prurito
Intensidad Monodimensional
• Escala analógica visual
• Escala de calificación numérica
• Escala de calificación verbal
Multidimensional:
• Escala de gravedad del prurito
• Sistema de clasificación de prurito
Lesiones por rascado • Puntuación de síntomas de rascado
• Escala de actividad de prurigo
Actividad de rascado • Actigrafía
• Acelerómetro
Curso del prurito • Puntuación de prurito dinámico
• Días sin picazón
• Escala 5-D
• Índice de beneficios para el paciente
• ItchApp®
Alteración del sueño Escala de somnolencia de Stanford
Escala de somnolencia de Epworth
Escala de insomnio de Atenas
Calidad de vida • Calidad de vida en prurito
• Índice de calidad de vida dermatológica
• Formulario corto de 36 elementos
Pereira, Manuel Pedro, and Sonja Ständer. "Assessment of severity and burden of pruritus." Allergology International 66.1 (2017): 3-7.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Paciente con prurito crónico
Historia detallada: Duración, calidad, localización
¿Cambios cutáneos anteriores? Pérdida de peso, fiebre,
fatiga ¿Estrés emocional? ¿Medicamento? ¿Abuso de
drogas?
Cualquier hallazgo patológico en la piel , por ejemplo ¿dermatosis?
No
Si
¿Las lesiones están presentes/son visibles cuando
ocurre la picazón?
Si No
Lesiones crónicas por
rascado
Prurito en piel
enfermedad
primaria
Prurigo nodularis
Liquen simple
PUO
Dermatosis pruriginosa
Evaluación de la enfermedad de la piel
Enfermedad
psiquiátrica
Prurito en piel
normal primaria
¿Paciente mayor?
No
Si
¿Xerosis cutis de las
personas mayores?
Edad fértil
Enfermedad interna ¿Drogas?
Si
No
¿Embarazo?
No ¿Ácidos biliares
aumentados?
Dra. Santos
CRAIC Mty

TRATAMIENTO
El tratamiento del prurito crónico debe dirigirse a la
causa subyacente cuando sea posible.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Medidas generales
Evitar conductas que inducen resequedad en la piel, tales como baños frecuentes, aplicación de compresas con
alcohol, ingreso a saunas.
Evitar el consumo de alimentos picantes, bebidas
calientes y grandes cantidades de licor.
Evitar el contacto con
sustancias irritativas
como jabones y
perfumes.
Usar ropa de algodón o
de una tela permeable al
paso del aire.
Evitar el contacto con aeroalérgenos, ya que pueden
agravar el prurito en pacientes atópicos.
Aplicar lociones o
cremas hidratantes en
todo el cuerpo después
del baño.
Manejar el estrés con
técnicas de relajación o
con psicoterapia.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Tratamiento tópico La interrupción del ciclo prurito-rascado debe ser uno de los
principales objetivos de la terapia antipruriginosa
Emolientes y jabones • Para prurito leve, localizado, xerosis o ¨prurito invernal¨es el tratamiento de primera línea
• Tratamiento ¨pijama húmeda¨
• Humectantes y limpiadores con un pH bajo (4.5 a 6.0)
Capsaicina (0.1%) Es una sustancia que activa los receptores TRPV1 expresados en los queratinocitos y en las fibras nerviosas
sensoriales de la piel.
Efectividad en prurito neuropático
Anestésicos locales • La pramoxina, lidocaína y benzocaína han demostrado efectividad
• Efecto de corta duración y se asocia con sensación de entumecimiento
Esteroides tópicos Efectivos en pacientes con alteración cutánea
Inhibidores de la calcineurina Efectivos en dermatitis atópica, psoriasis, dermatitis seborreíca
Se recomienda tacrólimus para prurito idiopático resistente
Agonistas del receptor Cannabinoide
(N-palmitoil tanolamida)
Efecto antiinflamatorio y antinociceptivo en la piel al actuar sobre su respectivo receptor en los queratinocitos y en
las fibras nerviosas.
Óxido de cinc y mentol (1-5%) El óxido de cinc tiene propiedades antinflamatorias y antipruriginosas, se reserva para formas localizdas; el mentol
sensación fria y analgésica
Dra. Santos
CRAIC Mty

Tratamiento sistémico
Antihistamínicos • Estudios clínicos muestran una débil eficacia de los antihistamínicos en el prurito,
excepto en la urticaria
• Schulz et al. sugieren que aumentar la dosis de los antihistamínicos de forma
similar a como se usa en el manejo de la urticaria, podría tener beneficio en los
pacientes con prurito crónico
• Se recomienda los antH1 sedantes por la noche y no sedantes por la mañana
Glucocorticoides • Reducen el prurito en enfermedades como la dermatitis atópica, la urticaria, la
dermatitis alérgica de contacto, la dishidrosis y el penfigoide ampolloso
• En condiciones no inflamatorias, los esteroides no han demostrado beneficio
Antagonistas y
agonistas del receptor
de opioides
• Los antagonistas de los receptores μ-opioides deben iniciarse en dosis bajas (10
mg/día para nalmefeno y 25 mg/día para naltrexona) y titularse cada 3 a 7 días
para minimizar los efectos secundarios, como mareos, fatiga y náuseas.
• Los agonistas de los receptores k-opioides, como el butorfanol y la nalfurafina,
también parecen tener potencial antipruriginoso
Dra. Santos
CRAIC Mty

Gabapentina y
pregabalina
• Son análogos del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico.
• Utilidad en el prurito de origen neuropático, como en el
postherpético y braquiorradial
• Algunos estudios lo recomiendan en el prurito de origen
urémico
Antidepresivos • Son considerados agentes modificadores del umbral de prurito,
gracias a su acción farmacológica sobre la histamina y la
serotonina.
• Se sugieren inhibidores de la recaptación de serotonina para el
prurito psicógeno, paraneoplásico y colestásico
• Antidepresivos tricíclicos
Aprepitán • Antagonista del receptor de neurokinina 1 (NKR1) tiene acción
sobre la sustancia P
Tratamiento sistémico
Dra. Santos
CRAIC Mty

Fototerapia UV
• Utiliza UVb (290-320 nm) y UVA (320-400 nm)
• Diferentes enfermedades como dermatitis atópica,
prurigo nodular, liquen plano, psoriasis, linfoma de
células T, etc.
• La fototerapia UV se puede utilizar en combinación
con un tratamiento tópico y/o sistémico, excepto
para los inhibidores de calcineurina y los fármacos
inmunosupresores
Dra. Santos
CRAIC Mty

Nuevos fármacos
Clase de fármaco Fármaco Indicación
Anticuerpo monoclonal
dirigido a la subunidad de
IL31RA
Nemolizumab Dermatitis atópica
Dosis de 0.03-3mg/kg
demostró efecto
antiprurítico en fase I/Ib
Inhibodores de la
fosfodiesterasa-4
Apremilast
Crisaborole tópico 2%
Prurito crónico asociado a
psoriasis y prurito
idiopático crónico
Inhibodores de la Cinasa
Janus
Tofacitinib
JTE-052
Ruxolitinib
Upadicitinia
Dermatitis atópica
Psoriasis
Policitemia vera
Antagonista del receptor
de Neuroquinina-1
Aprepitant
Serlopitant
Tradipitant
Prurito crónico
Terapia antitumoral
Prurito crónico
Prurigo nodular
Dermatitis atópica
Manuel P. Pereira & Sonja Ständer (2018) Novel drugs for the treatment of chronic pruritus, Expert Opinion on Investigational Drugs, 27:12, 981-988, DOI: 10.1080/13543784.2018.1548606
Dra. Santos
CRAIC Mty

Tratamiento escalonado
Paso 1
•Medidas generales, terapia básica con humectantes y emolientes
•Terapia sintomática inicial: antihistamínicos H1 y corticoesteroides tópicos en enfermedades
inflamatorias de la piel
Paso 2
•Terapia causal sintomática adaptada, si el origen es desconocido
Paso 3
•En casos de prurito de origen desconocido o refractario al Tratamiento en segundo paso:
•Terapia tópica o sistémica sintomática (capsaicina, inhibidores de la calcineurina, agonistas de
cannabidoides, gabapentina, fototerapia o inmunosupresores )
Dra. Santos
CRAIC Mty

Puntos clave
➢ Los antihistamínicos sedantes H1 son la terapia de primera elección en prurito crónico para
mejorar el sueño nocturno.
➢ Se recomienda la fototerapia UV para el prurito generalizado, especialmente en pacientes
ancianos con prurito o en caso de contraindicaciones para la terapia sistémica.
➢ Se recomiendan anticonvulsivos/moduladores del dolor en el prurito neuropático.
➢ Se recomiendan antidepresivos en formas de prurito crónico que no responden a otras
terapias.
➢ Los glucocorticosteroides sistémicos no se recomiendan para el tratamiento de prurito
crónico, excepto en casos muy graves y desesperados.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Conclusiones
• El prurito es un síntoma complejo, subjetivo y multifactorial que se asocia a diferentes
enfermedades sistémicas y dermatológicas, lo que conlleva a un verdadero desafío clínico.
• Una historia clínica detallada, seguida de una exploración física completa son las mejores
herramientas diagnósticas en la actualidad.
• El tratamiento se debe enfocar y dirigir a la causa subyacente, y en aquellos casos más difíciles
en lo que no se encuentra una etiología clara, deber se tratarse de manera sintomática.
Dra. Santos
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• El prurito crónico es un problema común que afecta sobre todo a los adultos mayores, cuyas
causas principales incluyen xerosis de la piel, la transformación del sistema inmune durante el
envejecimiento y la neuropatía relacionadas a otras enfermedades como diabetes mellitus.
• Por ende su tratamiento requiere una evaluación integral del historial médico, estudios de
laboratorio extensos y una larga duración del tratamiento, así como las diferentes
comorbilidades acompañantes
• En aquellos pacientes con prurito grave que no puede eliminarse tratando e identificando una
causa subyacente, es poco probable que los cambios del estilo de vida y tratamiento tópico sean
suficiente por lo que debe considerarse terapia sistémica
Dra. Santos
CRAIC Mty

Sesión Clínica del CRAIC "Prurito crónico"

Sesión Clínica del CRAIC "Prurito crónico"

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Sesión Clínica del CRAIC "Prurito crónico"

Similar a Sesión Clínica del CRAIC "Prurito crónico" (20)

Más de Juan Carlos Ivancevich

Más de Juan Carlos Ivancevich (20)

Último

Último (20)

Sesión Clínica del CRAIC "Prurito crónico"