Sesión Clínica Inmunología del CRAIC "Elevación de IgE + Eccema como manifestación de errores innatos de la inmunidad"

1. Caso Clínico Inmunología
01 de Octubre de 2021
Dra. Alejandra Canel Paredes
Residente 2º año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. med Carmen Zárate Hernández

2. Caso clínico
Elevación de IgE + Eccema
como manifestación de
errores innatos de la inmunidad
Dra. Canel
CRAIC Mty

3. Introducción
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
LEHMAN AND GORDON. The Skin as a Window into Primary Immune Deficiency Diseases: Atopic Dermatitis and Chronic Mucocutaneous Candidiasis. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
Los errores innatos de la inmunidad (EII) son un grupo de >400 defectos genéticos
que conducen a un sistema inmunológico que funciona de manera aberrante.
Infecciones graves y recurrentes o inusuales o por patógenos
raros u oportunistas.
Presentación clínica muy heterogénea.
Complicaciones cutáneas no infecciosas: Eccema es la + común.
Dra. Canel
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4. Manifestaciones cutáneas en los EII
Sillevis Smitt and Kuijpers Cutaneous manifestations of primary immunodeficiency. Curr Opin Pediatr 2013, 25:492 – 497
LEHMAN AND GORDON. The Skin as a Window into Primary Immune Deficiency Diseases: Atopic Dermatitis and Chronic Mucocutaneous Candidiasis. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
• En cohortes de poblaciones pediátricas con IDP: 13% - 22% se han visto afectadas por eccema.
• En 1 cohorte de pacientes con DA grave: 7.9% fueron diagnosticados con una IDP subyacente.
Se observan tasas + altas de DA en pacientes con IDP:
Son comunes y pueden conducir a la sospecha y el diagnóstico tempranos.
Afectan entre el 40-70% y 40% ocurren de manera TEMPRANA.
La “dermatitis eccematosa atípica" es común en las IDP y puede ser la
manifestación inicial. Se caracteriza por ser más agresiva, generalizada,
resistente al tratamiento y de inicio más temprano.
Dominique C. Pichard, MD et al. Primary immunodeficiency update. Part I. Syndromes associated with eczematous dermatitis. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2015.01.054
Dra. Canel
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5. Dermatitis Atópica
Sinéad M Langan, Alan D Irvine, Stephan Weidinger. Atopic dermatitis. Lancet 2020; 396: 345–60
Características típicas
Lesiones eccematosas en
distribuciones típicas
Prurito intenso
Curso crónico y recurrente
Inicio primeros 2 años de vida
(3-6 meses)
Antecedentes personales o
familiares de atopia
Es uno de los trastornos inflamatorios + comunes que afecta 10% adultos y 20% niños.
Es grave en aproximadamente 10-20% de los pacientes.
Dra. Canel
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6. Sinéad M Langan, Alan D Irvine, Stephan Weidinger. Atopic dermatitis . Lancet 2020; 396: 345–60
Criterios Diagnóstico
Dra. Canel
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7. Sinéad M Langan, Alan D Irvine, Stephan Weidinger. Atopic dermatitis . Lancet 2020; 396: 345–60
Topografía y morfología según la edad
Lactante-2a: Lesiones agudas (vesículas, exudado
seroso) en cara, cuero cabelludo, tronco y superficies
extensoras. Respeta área centrofacial y del pañal.
Niños (>2ª): El eccema se vuelve + crónico y localizado
en superficies flexurales. Presentan hipopigmentación
residual, xerosis, descamación y liquenificación.
Adolescentes y adultos: sigue el predominio en
zonas flexurales pero se agregan zonas localizadas
(manos, pies, cuello, pezón, orejas, párpados, tobillos)
Dra. Canel
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8. Sinéad M Langan, Alan D Irvine, Stephan Weidinger. Atopic dermatitis . Lancet 2020; 396: 345–60
Aguda
Subaguda Crónica
Piel normal
Dra. Canel
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9. Sinéad M Langan, Alan D Irvine, Stephan Weidinger. Atopic dermatitis . Lancet 2020; 396: 345–60
Estigmas Atópicos
Hiperlinealidad de
palmas y plantas
Pliegues de
Dennie Morgan
Signo de Hertoghe
Dra. Canel
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10. LEONARD ET AL Atopic Dermatitis Endotypes Based on Allergen Sensitization, Reactivity to Staphylococcus aureus Antigens, and Underlying Systemic Inflammation J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
Susan Chan, MH et al. Treatment Effect of Omalizumab on Severe Pediatric Atopic Dermatitis The ADAPT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr.2019.
Dermatitis atópica “Extrínseca”
Hasta 80% de los px con DA tienen niveles elevados de IgE y sensibilización a alérgenos ambientales/alimentarios
1372.52
13.67
Dra. Canel
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11. Nora Laske and Bodo Niggemann. Does the severity of atopic dermatitis correlate with serum IgE levels? Pediatr Allergy Immunol 2004: 15: 86–88
Susan Chan, MH et al. Treatment Effect of Omalizumab on Severe Pediatric Atopic Dermatitis The ADAPT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr.2019.
Gravedad de la DA ≈ IgE
Las lesiones de dermatitis atópica tienen un número considerable de células portadoras de sIgE
Entre + lesiones dérmicas, el riesgo de sensibilización percutánea
La colonización por Staph au. produce + inflamación y > sensibilización a alérgenos y producción de sIgE
Dra. Canel
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12. Susan Chan, MH et al. Treatment Effect of Omalizumab on Severe Pediatric Atopic Dermatitis The ADAPT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr.2019.
“Atopic Dermatitis Anti-IgE
Pediatric Trial”
• Px de 4-19 años con DA grave
(SCORAD >40) refractarios a
tx óptimo y evidencia de
enfermedad atópica.
• Omalizumab vs placebo por
24 semanas.
Dra. Canel
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13. Susan Chan, MH et al. Treatment Effect of Omalizumab on Severe Pediatric Atopic Dermatitis The ADAPT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr.2019.
Omalizumab redujo significativamente la gravedad
de la DA y mejoró la calidad de vida.
También se asoció con un potente efecto ahorrador
de corticosteroides tópicos.
Dra. Canel
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14. Rincón-Pérez C et al.Consenso Mexicano sobre Dermatitis Atópica. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
✓ La mayoría de los pacientes con DA tienen una variante extrínseca (mediada por sIgE)
→ Existen otras causas de IgE total elevada:
Enfermedades atópicas (asma, DA, ABPA, etc).
Infecciones parasitarias (ascaris), inflamatorias (Sd Churg-Strauss), neoplasias (linfoma)
Ciertas inmunodeficiencias (si está muy elevada).
Dra. Canel
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15. 1. Síndrome Hiper IgE
• AD (STAT-3)
• AR (DOCK-8)
2. IDCG
• Formas incompletas: Síndrome de Ommen
3. Síndrome Wiskott-Aldrich
4. Síndrome de Netherton
5. Síndrome IPEX
Errores Innatos de la Inmunidad con Eccema
Dra. Canel
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16. 1. Síndrome Hiper IgE
Sillevis Smitt and Kuijpers Cutaneous manifestations of primary immunodeficiency. Curr Opin Pediatr 2013, 25:492 – 497
Niveles altos de IgE (>2,000)
Eosinofilia (93%)
Dermatitis eccematosa grave de inicio temprano
(81-100%)
Infecciones sinopulmonares recurrentes con
neumonía por Staph y neumatoceles
Infecciones cutáneas recurrentes por virus,
abscesos “fríos”, candidiasis mucocutánea, etc.
Dra. Canel
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17. Sd. Hiper IgE: Autosómico Recesivo y Dominante
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
LEHMAN AND GORDON. The Skin as a Window into Primary Immune Deficiency Diseases: Atopic Dermatitis and Chronic Mucocutaneous Candidiasis. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
AD
(STAT 3)
Taha Al-Shaikhly et al. Hyper IgE Syndromes, Clinical and Molecular Characteristics. dImmunol Cell Biol.2019
AR
(DOCK 8)
SATAT3: Transductor de Señales y Activador de la Transcripción 3
DOCK8: Proteina dedicada a la citocinesis 8
- Disminución de
Linfos T CD4 y 8 y NK
- Diferenciación a
células Th2.
Dra. Canel
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18. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
LEHMAN AND GORDON. The Skin as a Window into Primary Immune Deficiency Diseases: Atopic Dermatitis and Chronic Mucocutaneous Candidiasis. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
AD-HIES: Manifestaciones dermatológicas
La dermatitis es de diferente
distribución y morfología:
- Neonatal (1ª sem/mes de vida).
- Erupción pápulopustular con prurito
intenso en cara, cuero cabelludo, área
del pañal y axilas.
- Al inicio no cumple criterios de DA.
- Otras características: fisura
retroauricular, otitis externa,
cicatrices “pitted” en cara, dermatitis
infectada por Staph au con formación
de abscesos.
- Candidiasis (oral/ungueal) crónica.
- La atopia es poco común.
Dra. Canel
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19. Kathryn J. Sowerwine et al Hyper-IgE syndrome update. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1250 (2012) 25–32
AD-HIES: Anormalidades esqueléticas y dentales
Dra. Canel
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20. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
AR-HIES: Manifestaciones dermatológicas
Dermatitis eccematosa:
- Es más leve que HIES-AD pero + grave que
la DA.
- NO ocurre desde el 1er mes de vida, pero
sí cumple criterios para DA clásica
(morfología y distribución).
- Mayor riesgo de infecciones virales
cutáneas graves y resistentes: molusco
contagioso, herpesvirus y VPH
Dra. Canel
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21. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
AR-HIES: Otras anormalidades
LEHMAN AND GORDON. The Skin as a Window into Primary Immune Deficiency Diseases: Atopic Dermatitis and Chronic Mucocutaneous Candidiasis. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
*Atopia* Neoplasias Autoinmunidad SNC
SIN anormalidades
esqueléticas/dentales/
faciales
Parálisis facial
Encefalopatía
Hemiplejia
Aneurismas
Muerte por infarto
cerebral
Vasculitis
Linfomas
CA epidermoide (VPH)
Malignidad 1al causa de
muerte.
Asma
Alergia alimentaria y
ambientales graves
Taha Al-Shaikhly et al. Hyper IgE Syndromes, Clinical and Molecular Characteristics. dImmunol Cell Biol.2019
Dra. Canel
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22. Diferencias
entre AD y
AR-HIES
Alcántara-Montiel JC, Vega-Torres
BI. [Hyper-IgE syndrome. Lessons
from function and defects of STAT-3
or DOCK-8]. Rev Alerg Mex. 2016;63
Oct-Dec(4):385-396.
Dra. Canel
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23. Escala para
determinar
Sd Hiper IgE
Alcántara-Montiel JC, Vega-Torres
BI. [Hyper-IgE syndrome. Lessons
from function and defects of STAT-3
or DOCK-8]. Rev Alerg Mex. 2016;63
Oct-Dec(4):385-396.
23 puntos
>40: búsqueda
de HIES-AD
Dra. Canel
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24. Síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID)
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
SCID
Ligada a X AR
Mutaciones en el
gen que codifica la
cadena γ común
(IL2RG)
Mutaciones en
genes RAG1/2,
ADA, IL7RA o JAK3
Dra. Canel
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25. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
2. Síndrome de Omenn
SCID
Clásico “Leaky”
• Cél T CD3 <300/mL
• Función de cél T <10%
• Hipogammaglobulinemia
• Cél T CD3 300-1500/mL
• Función de cél T 10-50%
• Sin Hipogammaglobulinemia
Sd. Omenn
Mutación hipomórfica en RAG1y2
que produce un bloqueo no absoluto
de Linf T, que produce un fenotipo
característico:
1. Eritrodermia exfoliativa
2. Hepatoesplenomegalia
3. Linfadenopatías
4. Infecciones oportunistas graves
recurrentes
5. Eosinofilia y elevación de IgE
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26. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
Manifestaciones dermatológicas
2º: Eccema neonatal (1-21 días) vesiculopapular y
descamativo (riesgo de sobreinfección y sepsis)
1º: Eritrodermia exfoliativa
desde el nacimiento
3º: Alopecia difusa y paquidermia
Dra. Canel
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27. 3. Síndrome Wiskott-Aldrich
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
Sillevis Smitt and Kuijpers Cutaneous manifestations of primary immunodeficiency. Curr Opin Pediatr 2013, 25:492 – 497
IDP ligada a X por mutación en el gen WAS
1. Infecciones recurrentes graves
2. Microtrombocitopenia
3. Eccema (con elevación de IgE)
- Mayor riesgo de trastornos AI y cancer.
Se expresa en células
hematopoyéticas.
Remodelación del
citoesqueleto de actina
para sinapsis inmune
Dra. Canel
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28. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
Manifestaciones dermatológicas
Dermatitis eccematosa
(80-100%) Cumple criterios para DA
(1os meses de vida y resistente a tx)
Infecciones cutáneas asociadas:
celulitis bacteriana, abscesos,
impétigo, molusco contagioso e
infecciones por cándida, VHS y VPH
Dra. Canel
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29. 4. Síndrome de Netherton
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
Sillevis Smitt and Kuijpers Cutaneous manifestations of primary immunodeficiency. Curr Opin Pediatr 2013, 25:492 – 497
Trastorno AR causado por mutación en el gen SPINNK5 (LEKTI), expresado en
superficies epiteliales y mucosas para preservar la barrera cutánea.
1. Defectos en la barrera cutánea
- Deshidratación hipernatrémica
- Predisposición a infecciones cutáneas recurrentes por Staph
aureus, VPH y sepsis
2. Eritrodermia ictiosiforme congénita y Tricorrexis invaginata
3. Predisposición a enfermedad atópica
- Asma
- Rinitis alérgica
- Dermatitis atópica clásica.
- Niveles séricosm uy altos de IgE y eosinófilos
- Disfunción inmune
- IVR, GEA
- Falta de crecimiento.
Dra. Canel
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30. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
Manifestaciones dermatológicas
Eritrodermia ictiosiforme congénita
Ictiosis linearis circumfleja
Tricorrexis invaginata “cabello de bamboo”
Dra. Canel
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31. 5. Síndrome de IPEX
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
desregulación Inmune
Poliendocrinopatía
Enteropatía
Ligada a X
Afecta a hombres en los primeros meses de vida
con la triada de:
- Enteropatía AI
- Diarrea crónica intratable (mortal)
- Poliendocrinopatía AI:
- * Hipotiroidismo
- * DM-1
- Alopecia univesalis
- Uritcaria AI
- Penfigoide ampolloso
- Dermatitis eccematosa grave y extensa
- Niveles de IgE y
eosinófilos elevados
- Alergia alimentaria
- Infecciones significativas
IPEX: desregulación inmune, poliendocrinopatía y enteropatía ligada a X
Dra. Canel
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32. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
LEHMAN AND GORDON. The Skin as a Window into Primary Immune Deficiency Diseases: Atopic Dermatitis and Chronic Mucocutaneous Candidiasis. J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019.
Manifestaciones dermatológicas
Dermatitis psoriasiforme
Onicodisfofia ungueal y
Alopecia universalis
Queilitis con fisuras
Eccema diseminado
Dra. Canel
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33. S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
Eritema generalizado y descamación
exfoliativa en el periodo neonatal inmediato
Dermatitis en la infancia que
cumple criterios para DA
Sd de Netherton
Considerar IDP en lactante con dermatitis recalcitrante, prurito
severo y/o infecciones frecuentes con falla de medro
Sí No
Sd de Omenn
WAS Sd de IPEX
Linfadenopatías,
hepatoesplenomegalia
paquidermia,
infecciones cutáneas
recurrentes, alopecia
Hombre con petequias,
equimosis, hemorragias.
Dermatitis
psoriasiforme,
alopecia AI, diarrea
Hiper IgE- AR (DOCK8)
Otras formas de atopia,
infecciones virales
recalcitrantes
Eritrodermia congénita,
Ictiosis con descamación
doble y pelo de bamboo
Sí
No
Hiper IgE- AD (STAT3)
Erupción pápulopustular en la
infancia, alteraciones óseas y
dentales, abscesos fríos e
infecciones pulmonares, candi-
diasis mucocutánea.
Dra. Canel
CRAIC Mty

34. Resumen
S. Hoskins, et al. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A review of T cutaneous clues to diagnosis. Clinical Immunology 211 (2020) 108330
AR-HIES
Dra. Canel
CRAIC Mty

35. Conclusiones
Los niveles muy altos de IgE sérica son inusuales, pero se asocian a una dermatitis atópica más grave. Pueden ser
debido a que el daño de la piel aumenta la exposición a los alérgenos, estimulando la formación de IgE. Además, la
función de superantígeno de las toxinas del estafilococo es otro mecanismo potencial de estimulación de la IgE.
La dermatitis eccematosa es una característica común de muchas IDP. Sin embargo, éstas son persistentes,
diseminadas, con prurito intratable, refractarias a tratamiento y se manifiestan más tempranamente. Además, las
características extracutáneas que apoyan una IDP en el contexto del eccema incluyen: diarrea crónica, retraso en
el crecimiento, infecciones de repetición o invasivas con patógenos raros u oportunistas y citopenias.
Reconocer las diferencias en la dermatitis eccematosa entre varias IDP puede ser útil para establecer un
diagnóstico diferencial adecuado y dirigir la posterior evaluación de laboratorio y así diagnosticar y tratar la
enfermedad de manera oportuna, limitando la morbilidad asociada.
Dra. Canel
CRAIC Mty