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Shock medicina interna

Este documento presenta una introducción al shock, incluyendo sus principales tipos (cardiogénico, hipovolémico y séptico) y factores que determinan la perfusión tisular. Explica que el shock es el resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda circulatoria, lo que causa insuficiencia circulatoria generalizada. Además, clasifica el shock y sus causas.

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SHOCK Cardiogénico – Hipovolémico - Séptico R. Martínez P.
PRINCIPIOS GENERALES PARTE I PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK PARTE II ABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS PARTE III SESION DE MORBILIDAD PARTE IV
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1 Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos INSUFICIENCIA CIRCULATORIA Definición Estados de insuficiencia SHOCK EN GENERAL Definición Causas del shock Clasificación Falla orgánica múltiple 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA
DETERMINANTES DE LA PERFUSIÓN TISULAR Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1 CONTROL DE PRESION ARTERIAL2 MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* 1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION MIOCARDICA1  Precarga*  Postcarga  Contractilidad  Frecuencia cardiaca  Ritmo 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VASCULAR Radio del vaso a la cuarta potencia ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%) VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES Oxido nítrico Norepinefrina Prostaciclina Epinefrina* Eicosanoides Endotelina-1 Quininas Renina* Adenosina Angiotensina II* Tromboxano Vasopresina* Radicales libres de Oxigeno Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCIÓN CELULAR Perfusión adecuada …Isquemia GLUCOLISIS… AEROBIA ANAEROBIA [Ciclo de Krebs] [Lactato 36 ATP 2 ATP ¡¡ LACTATO !! TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS Mantener presión arterial media Redistribución a órganos vitales Optimizar transporte de oxigeno BARORECEPTORES APARATO YUXTAGLOMERULAR QUIMIORECEPTORES (CO2 & O2) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA Definición Estados de insuficiencia
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION «Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas, o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK EN GENERAL Definición Causas del shock Clasificación Diagnostico sindromático de shock Círculos viciosos en shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION «El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución, resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático»1 Dr. Ignacio Chávez Rivera DEFINICIÓN 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK CAUSAS DEL SHOCK  Alterar alguno de los factores determinantes de la TA  Falla de mecanismos compensadores 1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco 2. Hemorragias 3. Traumatismos 4. Quemaduras 5. Inflamaciones con perdidas de plasma 6. Deshidrataciones 7. Infecciones y septicemias 8. Reacciones anafilácticas graves 9. Procedimientos quirúrgicos 10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados 11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo toxico, metabólico o medicamentoso 12. Trastornos que provoquen reflejos neurovasodepresores 13. Trastornos que interrumpan la regulación neurohormonal en vasos 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION CARDIOGÉNICO Miopatía Mecánico Arritmias EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO Disminución de precarga ventricular Aumento de presión intratoracica Disminución de la compliance cardiaca Aumento de postcarga ventricular HIPOVOLÉMICO Hemorrágico Depleción de fluidos (no hemorrágico) Redistribución intersticial de fluidos Aumento de la capacitancia vascular DISTRIBUTIVO Séptico Toxico Anafiláctico, anafilactoide Neurogénico Endócrino CLASIFICACION1,2 Síndrome de shock toxico 1Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660- 704 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK MICROVASÓGENOS- CARDIOGÉNICOS NEUROVASODEPRESORES HEMORRAGIA Disminución de gasto cardiaco Disminución de resistencias Disminución de volumen vasculares periféricas circulante 1 2 3 2 3 4 3 5 5 1 1 2 4 4 2. Hipoxia (microcirculatoria) 2. Disminución del retorno 2. Disminución del retorno 3. Disminución de retorno 3. Disminución de gasto 3. Disminución de gasto 4. Mayor disminución del cardiaco cardiaco gasto 4. Hipoxia 4. Hipoxia 5. Mayor disminución del 5. Mayor disminución del retorno venoso retorno venoso 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO Hipotensión arterial Oliguria obligada (<35ml x hora) Torpeza mental Adinamia extrema Angustia Ansiedad Inquietud Palidez acentuada Sudoración profusa y fría Pulso filiforme Llenado capilar lento Taquicardia Cianosis Taquipnea DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Sistema Nervioso Central Hepática •Encefalopatía (isquémica o séptica) •Hepatitis isquémica •Necrosis cortical •Hígado en shock Corazón •Colestasis intrahepatica •Taquicardia o bradicardia Hematológica •Taquicardia supraventricular •CID •Isquemia miocárdica •Trombocitopenia dilusional •Depresión miocárdica Metabólica Pulmonar •Hiperglucemia •Insuficiencia respiratoria aguda •Gucogenólisis •Síndrome de diestres respiratorio del •Gluconeogénesis adulto •Hipoglucemia Renal •Hipertrgliceridemia •Insuficiencia prerenal […] •Necrosis tubular aguda Gastrointestinal •Íleo •Gastritis erosiva •Pancreatitis •Colecistitis acalculosa •Hemorragia de la submucosa del colon FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK SHOCK CARDIOGENICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento SHOCK HIPOVOLEMICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento SHOCK SEPTICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento
SHOCKCARDIOGÉNICO R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Hipoperfusión tisular como resultado de infarto agudo al miocardio o un estado terminal de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología. Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg) Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min) Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg) Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc. Hallazgos post-mortem PATOGENIA Estenosis de 75% diámetro luminal •Coronaria izquierda principal •Descendente anterior izquierda 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA EXTENSION INFARTO 2 Circulación colateral afectada Aumento de consumo miocárdico de oxigeno Propagación de trombos (embolización) Vasoconstricción en 1 lugar distal al infarto Circulo vicioso durante el shock cardiogénico PATOGENIA 1 Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme. Heart and circulation: circulatory shock 230-33 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA 25% COMPLICACIONES MECANICAS  Regurgitación mitral  Defecto septal  Rotura de miocardio de V.I. PATOGENIA Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M. Edad avanzada Diabetes mellitus Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular periférica Genero femenino Reinfarto Fracción de eyección <35% DIAGNÓSTICO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES  Hipotensión <90 mmHg  < 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg]  Oliguria  Extremidades frías/pegajosas  Disnea y angina de pecho concomitantes*  Bradicardia o Taquicardia Valoraciones hemodinamicas, angiograficas y ecocardiografic as para descartar complicaciones mecánicas 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO Disminución del nivel de conciencia Cianosis Diaforesis Desarrollo de edema pulmonar • Disnea • Pulsos disminuidos • Ingurgitación yugular Regurgitación mitral. Soplos sistólicos Defectos septales. Soplo en borde esternal izq. Inferior Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico DIAGNÓSTICO a la exploración física Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRAFÍA • Elevación del segmento ST (2) •Taquiarritmias DIAGNÓSTICO métodos no invasivos ECOCARDIOGRAFÍA • Insuficiencia mitral (prolapso) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Oxigenación adecuada Tratamiento de arritmias Aumentar presión arterial* Monitoreo hemodinámica Monitoreo de orina Catéteres venas centrales Infusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos  Vena yugular interna*  Vena subclavia* *complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax  Vena femoral TRATAMIENTO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO TERAPEUTICA FARMACOLOGICA Vasopresora Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno •Dopamina, dobutamina •Norepinefrina*** Vasodilatadores (?)* Se usan junto con vasopresores e inotropicos Terapia para I.A.M. •Aspirina/heparina** TERAPEUTICA MECANICA**** Inserción de balón intraórtico de contrapulsación (IABP) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCKHIPOVOLÉMICO R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Síndrome de disminución del gasto cardiaco causado por una reducción en el volumen sanguíneo Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA PATOGENIA Causas de shock hipovolémico Hemorragia***** Extravasación de plasma y proteínas Terceros espacios Perdidas de fluidos G.I. 10%  Taquicardia  Aumento de RVP 25%  Hipotensión leve-moderada  Disminución de Gasto cardiaco  Aumento marcado de RVP  Inicia producción de lactato 40%  Hipotensión severa  Signos de shock  Disminución de gasto cardiaco & perfusión tisular Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas Hipotensión***** Taquicardia* Palidez Piel fría y/o pegajosa Disminución de pulso yugular Oliguria Estado mental alterado (disminución del estado de conciencia) Búsqueda de origen de sangrado HCO3 <10 mEq/L SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER CORREGIDO Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Acceso IV (subclavia)* Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológica Transfusiones* (p.ej. hemorragias severas) • factores de coagulación • plasma fresco congelado • concentrados de plaquetas “Durante un periodo hemorrágico la intervención mas efectiva es conseguir hemostasia” Hemorragia por trauma Tórax Rx Cav. Peritoneal CT, USG Fractura pélvica Rx, CT Fractura de huesos largos Rx Heridas superficiales … Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD Eventos óptimos para resucitación de shock FASE I. Desde que llega a urgencias Hasta que se controla la hemorragia FASE II Desde que finaliza la cirugía  infusión mayor al liquido perdido  oliguria  aumento de peso (10% del ideal)  retención en compartimento linfático FASE III Recuperación  diuresis con perdida de retenida  diuresis espontanea Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCKSÉPTICO R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN SHOCK SEPTICO SEPSIS que cursa con hipotensión y con trastornos de perfusión orgánica* Sepsis: SRIS debida a infección. >38°C o <36°C FC >90 lat/ min FR >20 resp/min Leucocitos >12 x109/L o <4 x109/L 1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* CO. Disminución de gasto cardiaco (?) • Disminución de la precarga • Disminuye la fracción de eyección • Depresión miocárdica** SVR. Disminución de extracción tisular de O2 •“Trastorno distributivo” • Liberación de factores locales vasoactivos • Aumento de la permeabilidad* PATOGENIA 1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO SIGNOS Gasto cardiaco elevado Hipotensión Disminución en Presión Diastólica Extremidades tibias Adecuado llenado capilar Abordaje clínico  Inicio de trabajo diagnostico  Iniciar resucitación Monitoreo de TA en sépticos  Confirmar trabajo Índice de shock (>0.9) diagnostico Lactato >4 mol/dL Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO Laboratoriales  BH Hemoglobina (meta: >8 g/dL) Conteos leucocitarios GASOMETRIAS ART. Lactato  PRUEBAS DE COAGULACION TP aPTT  CULTIVOS SANGUINEOS  TINCIONES DE SECRECIONES  UROANALISIS Y CULTIVO* Imagenologia & puncion lumbar DIAGNOSTICO sepsis Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Procedimientos generales Punción lumbar urgente instauración abrupta del shock presentación aguda y fulminante afección severa del estado mental Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso Proporcionar oxigeno Acceso venoso Cateter urinario Swan Ganz Intubacion & ventilacion mecanica* Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO I. Resucitar al paciente del shock: corregir la hipoxia, hipotensión y oxigenación tisular. II. Identificar foco de infección y tratarlo con antibioticoterapia, cirugía o ambas. III. Mantener función orgánica adecuada: interrumpir la genes de disfunción multiorgánica . Metas del tratamiento Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Reposición de volumen intravascular Terapia vasopresora Corrección de la hipovolemia Se inicia cuando no responde a 10 ml/kg de soluciones: cristaloides (>4 L) • cristaloides (Ringer; NaCl .9%) • dopamina 5-10 mcg/kg/min IV • coloides (albumina, dextranos) • norepinefrina 0.5 mcg/kg/min Hasta alcanzar valores normales de FC, TA y orina Mantener MAP >60 mmHg Principios para el tratamiento antibiótico 1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo 2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
SHOCKENURGENCIAS R. Martínez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE Breathing Establecimiento de vía respiratoria permeable Circulation Control de la respiración (breathing) Delivery Restablecimiento de circulación Extraction Aporte adecuado de oxigeno Extracción suficiente de oxigeno en tejidos Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Vias respiratorias Breathing Intubacion endotraqueal Circulation Ventilacion con presion positiva Delivery Extraction ¡COLAPSO HEMODINAMICO! CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS * CHOQUE + TAQUIPNÉA * CONTROL DE TRABAJO DE LA RESPIRACION Airways Razones: Breathing Los músculos respiratorios consumen Circulation demasiado O2 Delivery Contribuyen a la producción de ac. láctico Extraction Ventilación mecánica & sedación SaO2 >93% PaCO2 35-40 mmHg Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS ESTABILIZACION CIRCULATORIA ACCESO VENOSO  catéteres periféricos grandes*  catéter venoso central** POSTURA Airways • Trendelenburg • supina **** Breathing RESTITUCION LIQUIDA Circulation 500-1000 ml (cc) y valoración Delivery (hipovolemia moderada 20 ml/kg) VASOPRESORES Extraction inicio antes de concluir restitución liq. [cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el mas terapéutico y simplificar el tratamiento] Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Una vez mejorada la presión arterial… Breathing Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes Circulation SaO2 93-95% Delivery Hb >10 g/dL Extraction Evaluacion continua de Airways Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2 Breathing Circulation >70% Delivery Extraction ScVO2 saturación venosa central de oxigeno ScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS TRATAMIENTO CON BICARBONATO CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA (HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg 50% administracion lenta pH >7.25 50% siguientes 6-8 hrs Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
SESIONDEMORBILIDAD R. Martínez P.
Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrs Ingresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs […] Primera hospitalización Egresa 09 sept. 2010 10:00 hrs … 27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsia Acude a urgencias 16 oct. 2010 18:47 hrs Ingresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs […] Segunda hospitalización Muerte clínica 22 oct. 2010 6:44
Primera hospitalización
HISTORIA CLINICA. Primera hospitalización Femenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona 1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor crónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad. La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4. Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado). Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C. A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Área cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base izquierda; sin datos de condensación o derrame. Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia firme. Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 años de evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años en pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera. Nota secreción purulenta en los últimos 15 días. Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico. URGENCIAS
LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 26.2% 31.1% 33-47% MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL MHC 20.8 pg 22.0 pg … MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34% PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.2% 23.2% 20-30% MXD% 10.3% 9.5% 4-9% NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%
INDICACIONES. Primera hospitalización INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs 1. Dieta blanda sin irritantes 2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs 3. Medicamentos Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg) Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos *Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ?? Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor *Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrs Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs ----- Hidrocortisona 100 mg IV (6 sep. 2010) 4. Medidas generales. Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u Aseo diario de ulcera de pierna derecha SV cada 4 hrs Vigilar caracteristicas de evacuaciones
LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalización COPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrs Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos. Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis + BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrs Secresion de pierna derecha *Staphylococcus epidermidis + Proteus mirabilis +++ *Resistente: -ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-
COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIAS COLONOSCOPIA “...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…” ENDOSCOPIA ALTA “…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
Segunda hospitalización
Segunda hospitalización DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs) Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su persona. Mucosa oral seca Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en flanco derecho. Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo) Miembros inferiores con edema +++ Ulcera con secreción en maléolo derecho Dx hipotensión y anemia FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg) PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION URGENCIAS
LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47% MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34% PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30% MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9% NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70% URGENCIAS
LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS Segunda hospitalización 18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría pH 7.253 7.350 – 7.450 HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L % Sat. O2 98% 96-100% ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010 SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L CLORO 97 mEq/L … CALCIO (corregido) … 9.55 mg/dl TRANSAMINASAS TGO* 76 U/l 8 a 31 TGP 28 U/l 8 a 31
LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalización CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010 Pie derecho •E. Coli ++ *(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina, cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …) •Enterobacter agglomerans + *(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina, metronidazol, trim-sulf …) CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010 Pie izquierdo •Staphylococcus epidermidis + *(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf) *Resistencias en antibiograma
EVOLUCIÓNSegunda hospitalización Signos / OCT.17.2010 OCT.18.2010 OCT.18.2010 OCT.19.2010 OCT.20.2010 OCT.21.2010 8:00 hrs* 11:00 hrs* 15:10 hrs* 09:00 hrs* 11:00 hrs* síntomas TA* 90/50 65/35 80/40 ? 92/42 110/80 mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg PAM 63 PAM 40 PAM 53 PAM 58.6 PAM 90 FR/FC* 18/? ?/85 ?/99 ? ?/87 ?/85 Temperatura* 36°C 36°C ? ? 36°C ? Síntomas/ •Palidez piel •Somnolient •Palida •Quejumbrosa •Somnolient •Mejores y e; chocada “afasica” •Edema de a condiciones Signos* tegumentos •Mucosas •desorientad M.S. •Lenguaje grales. •Orientada; orales mal a incomprensi •Lenguaje quejumbros hidratadas ble comprensibl a •Delirium e •Mucosa oral hipercinético semihumeda Ingresos/egresos 3820/1680 2785/1990 1760/1600 2431/1900 1280/900 liquidos Orina x hra (ml) 30-200 50-40-700 200-100 200-300 250-50
Farmaco 17 Oct 2010 21 Oct 2010 8:00 AM 8:54 AM Antibiotico Clin. 600mg IV c/8 h Imipinem/meropenem amp. 500 Mox. 400mg IV mg IV c/8 hrs c/24 h Amikacina 750 mg IV c/24h Aumento de plasma Haemacel 500cc p 4 h Poligelatina 3.5% 200 ml dosis Albumina hum 1 fco IV c/24 unica hrs Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h Transfsion de plasma f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4 c/u Aumento de Resist. perifericas 1 amp de KCL en sol salina 400 mg de dopamina en sol. Gluc 0.9% 1000 cc p 12 h al 5% 200 cc a 20 ml/h (10mg c/hora) Otros Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h Omeprazol 40mg IV c 12 h Furosemida 10mg IV c/12 h Metoclopramida 10mg IV Vit K 10mg IM c/24 h prepandrial Furosemida 10mg IV c 8 h Ketorolaco 30mg IV c 12 h Nubain 5mg c 12 h Hidrocortizona 50mg IV c 8 h Vit K 10 mg IV c 24 hr Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
OCTALBIN a 5%: 40-27 x 2.8 l x 2 Frasco vial con 50 ml. Frasco vial con 100 ml. 72 Frasco vial con 250 ml. Frasco vial con 500 ml. OCTALBIN a 20%: Albúmina deseada menos proteínas actuales Frasco vial con 10 ml. (g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el Frasco vial con 20 ml. volumen de plasma en litros puede ser Frasco vial con 50 ml. calculado por el volumen corporal. Frasco vial con 100 ml. (aproximadamente 40 ml/kg de peso corporal). OCTALBIN a 25%: Frasco vial con 50 ml.
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    SHOCK Cardiogénico – Hipovolémico- Séptico R. Martínez P.
  • 2.
    PRINCIPIOS GENERALES PARTE I PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK PARTE II ABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS PARTE III SESION DE MORBILIDAD PARTE IV
  • 3.
    PARTE I. PRINCIPIOSGENERALES DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1 Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos INSUFICIENCIA CIRCULATORIA Definición Estados de insuficiencia SHOCK EN GENERAL Definición Causas del shock Clasificación Falla orgánica múltiple 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 4.
    SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTEQUE RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA
  • 5.
    DETERMINANTES DE LA PERFUSIÓNTISULAR Control de la presión arterial Función ventricular izquierda Función vascular Función celular Objetivos homeostáticos
  • 6.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1 CONTROL DE PRESION ARTERIAL2 MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* 1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 7.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION MIOCARDICA1  Precarga*  Postcarga  Contractilidad  Frecuencia cardiaca  Ritmo 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006
  • 8.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCION VASCULAR Radio del vaso a la cuarta potencia ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%) VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES Oxido nítrico Norepinefrina Prostaciclina Epinefrina* Eicosanoides Endotelina-1 Quininas Renina* Adenosina Angiotensina II* Tromboxano Vasopresina* Radicales libres de Oxigeno Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 9.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR FUNCIÓN CELULAR Perfusión adecuada …Isquemia GLUCOLISIS… AEROBIA ANAEROBIA [Ciclo de Krebs] [Lactato 36 ATP 2 ATP ¡¡ LACTATO !! TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 10.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS Mantener presión arterial media Redistribución a órganos vitales Optimizar transporte de oxigeno BARORECEPTORES APARATO YUXTAGLOMERULAR QUIMIORECEPTORES (CO2 & O2) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 11.
  • 12.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.INSUFICIENCIA CIRCULATORIA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION «Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas, o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 13.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.INSUFICIENCIA CIRCULATORIA ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 14.
    SHOCK EN GENERAL Definición Causasdel shock Clasificación Diagnostico sindromático de shock Círculos viciosos en shock
  • 15.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL DEFINICION «El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución, resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático»1 Dr. Ignacio Chávez Rivera DEFINICIÓN 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 16.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK CAUSAS DEL SHOCK  Alterar alguno de los factores determinantes de la TA  Falla de mecanismos compensadores 1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco 2. Hemorragias 3. Traumatismos 4. Quemaduras 5. Inflamaciones con perdidas de plasma 6. Deshidrataciones 7. Infecciones y septicemias 8. Reacciones anafilácticas graves 9. Procedimientos quirúrgicos 10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados 11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo toxico, metabólico o medicamentoso 12. Trastornos que provoquen reflejos neurovasodepresores 13. Trastornos que interrumpan la regulación neurohormonal en vasos 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 17.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION CARDIOGÉNICO Miopatía Mecánico Arritmias EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVO Disminución de precarga ventricular Aumento de presión intratoracica Disminución de la compliance cardiaca Aumento de postcarga ventricular HIPOVOLÉMICO Hemorrágico Depleción de fluidos (no hemorrágico) Redistribución intersticial de fluidos Aumento de la capacitancia vascular DISTRIBUTIVO Séptico Toxico Anafiláctico, anafilactoide Neurogénico Endócrino CLASIFICACION1,2 Síndrome de shock toxico 1Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660- 704 2 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “
  • 18.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK MICROVASÓGENOS- CARDIOGÉNICOS NEUROVASODEPRESORES HEMORRAGIA Disminución de gasto cardiaco Disminución de resistencias Disminución de volumen vasculares periféricas circulante 1 2 3 2 3 4 3 5 5 1 1 2 4 4 2. Hipoxia (microcirculatoria) 2. Disminución del retorno 2. Disminución del retorno 3. Disminución de retorno 3. Disminución de gasto 3. Disminución de gasto 4. Mayor disminución del cardiaco cardiaco gasto 4. Hipoxia 4. Hipoxia 5. Mayor disminución del 5. Mayor disminución del retorno venoso retorno venoso 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 19.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO Hipotensión arterial Oliguria obligada (<35ml x hora) Torpeza mental Adinamia extrema Angustia Ansiedad Inquietud Palidez acentuada Sudoración profusa y fría Pulso filiforme Llenado capilar lento Taquicardia Cianosis Taquipnea DIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK 1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704
  • 20.
    SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES.SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Sistema Nervioso Central Hepática •Encefalopatía (isquémica o séptica) •Hepatitis isquémica •Necrosis cortical •Hígado en shock Corazón •Colestasis intrahepatica •Taquicardia o bradicardia Hematológica •Taquicardia supraventricular •CID •Isquemia miocárdica •Trombocitopenia dilusional •Depresión miocárdica Metabólica Pulmonar •Hiperglucemia •Insuficiencia respiratoria aguda •Gucogenólisis •Síndrome de diestres respiratorio del •Gluconeogénesis adulto •Hipoglucemia Renal •Hipertrgliceridemia •Insuficiencia prerenal […] •Necrosis tubular aguda Gastrointestinal •Íleo •Gastritis erosiva •Pancreatitis •Colecistitis acalculosa •Hemorragia de la submucosa del colon FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 21.
    PARTE II. PRINCIPALESTIPOS DE SHOCK SHOCK CARDIOGENICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento SHOCK HIPOVOLEMICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento SHOCK SEPTICO Definición Patogenia Diagnostico Tratamiento
  • 22.
    SHOCKCARDIOGÉNICO R. Martínez P.
  • 23.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Hipoperfusión tisular como resultado de infarto agudo al miocardio o un estado terminal de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología. Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg) Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min) Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg) Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 24.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc. Hallazgos post-mortem PATOGENIA Estenosis de 75% diámetro luminal •Coronaria izquierda principal •Descendente anterior izquierda 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 25.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA EXTENSION INFARTO 2 Circulación colateral afectada Aumento de consumo miocárdico de oxigeno Propagación de trombos (embolización) Vasoconstricción en 1 lugar distal al infarto Circulo vicioso durante el shock cardiogénico PATOGENIA 1 Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme. Heart and circulation: circulatory shock 230-33 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 26.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA 25% COMPLICACIONES MECANICAS  Regurgitación mitral  Defecto septal  Rotura de miocardio de V.I. PATOGENIA Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 27.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M. Edad avanzada Diabetes mellitus Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular periférica Genero femenino Reinfarto Fracción de eyección <35% DIAGNÓSTICO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 28.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES  Hipotensión <90 mmHg  < 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg]  Oliguria  Extremidades frías/pegajosas  Disnea y angina de pecho concomitantes*  Bradicardia o Taquicardia Valoraciones hemodinamicas, angiograficas y ecocardiografic as para descartar complicaciones mecánicas 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 29.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO Disminución del nivel de conciencia Cianosis Diaforesis Desarrollo de edema pulmonar • Disnea • Pulsos disminuidos • Ingurgitación yugular Regurgitación mitral. Soplos sistólicos Defectos septales. Soplo en borde esternal izq. Inferior Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico DIAGNÓSTICO a la exploración física Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 30.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRAFÍA • Elevación del segmento ST (2) •Taquiarritmias DIAGNÓSTICO métodos no invasivos ECOCARDIOGRAFÍA • Insuficiencia mitral (prolapso) 1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” 2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20
  • 31.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Oxigenación adecuada Tratamiento de arritmias Aumentar presión arterial* Monitoreo hemodinámica Monitoreo de orina Catéteres venas centrales Infusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos  Vena yugular interna*  Vena subclavia* *complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax  Vena femoral TRATAMIENTO Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 32.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO TERAPEUTICA FARMACOLOGICA Vasopresora Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno •Dopamina, dobutamina •Norepinefrina*** Vasodilatadores (?)* Se usan junto con vasopresores e inotropicos Terapia para I.A.M. •Aspirina/heparina** TERAPEUTICA MECANICA**** Inserción de balón intraórtico de contrapulsación (IABP) Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 34.
    SHOCKHIPOVOLÉMICO R. Martínez P.
  • 35.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN Síndrome de disminución del gasto cardiaco causado por una reducción en el volumen sanguíneo Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 36.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA PATOGENIA Causas de shock hipovolémico Hemorragia***** Extravasación de plasma y proteínas Terceros espacios Perdidas de fluidos G.I. 10%  Taquicardia  Aumento de RVP 25%  Hipotensión leve-moderada  Disminución de Gasto cardiaco  Aumento marcado de RVP  Inicia producción de lactato 40%  Hipotensión severa  Signos de shock  Disminución de gasto cardiaco & perfusión tisular Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”
  • 37.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas Hipotensión***** Taquicardia* Palidez Piel fría y/o pegajosa Disminución de pulso yugular Oliguria Estado mental alterado (disminución del estado de conciencia) Búsqueda de origen de sangrado HCO3 <10 mEq/L SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER CORREGIDO Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 38.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Acceso IV (subclavia)* Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológica Transfusiones* (p.ej. hemorragias severas) • factores de coagulación • plasma fresco congelado • concentrados de plaquetas “Durante un periodo hemorrágico la intervención mas efectiva es conseguir hemostasia” Hemorragia por trauma Tórax Rx Cav. Peritoneal CT, USG Fractura pélvica Rx, CT Fractura de huesos largos Rx Heridas superficiales … Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
  • 39.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD Eventos óptimos para resucitación de shock FASE I. Desde que llega a urgencias Hasta que se controla la hemorragia FASE II Desde que finaliza la cirugía  infusión mayor al liquido perdido  oliguria  aumento de peso (10% del ideal)  retención en compartimento linfático FASE III Recuperación  diuresis con perdida de retenida  diuresis espontanea Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
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    SHOCKSÉPTICO R. Martínez P.
  • 42.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN DEFINICIÓN SHOCK SEPTICO SEPSIS que cursa con hipotensión y con trastornos de perfusión orgánica* Sepsis: SRIS debida a infección. >38°C o <36°C FC >90 lat/ min FR >20 resp/min Leucocitos >12 x109/L o <4 x109/L 1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico 2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503
  • 43.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA MAP-CVP=CO X SVR MAP: Presión arterial media CVP: Presión venosa central CO: Gasto cardiaco* SVR: Resistencias vasculares periféricas* CO. Disminución de gasto cardiaco (?) • Disminución de la precarga • Disminuye la fracción de eyección • Depresión miocárdica** SVR. Disminución de extracción tisular de O2 •“Trastorno distributivo” • Liberación de factores locales vasoactivos • Aumento de la permeabilidad* PATOGENIA 1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503 2 Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 44.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO SIGNOS Gasto cardiaco elevado Hipotensión Disminución en Presión Diastólica Extremidades tibias Adecuado llenado capilar Abordaje clínico  Inicio de trabajo diagnostico  Iniciar resucitación Monitoreo de TA en sépticos  Confirmar trabajo Índice de shock (>0.9) diagnostico Lactato >4 mol/dL Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 45.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO Laboratoriales  BH Hemoglobina (meta: >8 g/dL) Conteos leucocitarios GASOMETRIAS ART. Lactato  PRUEBAS DE COAGULACION TP aPTT  CULTIVOS SANGUINEOS  TINCIONES DE SECRECIONES  UROANALISIS Y CULTIVO* Imagenologia & puncion lumbar DIAGNOSTICO sepsis Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 46.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Procedimientos generales Punción lumbar urgente instauración abrupta del shock presentación aguda y fulminante afección severa del estado mental Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso Proporcionar oxigeno Acceso venoso Cateter urinario Swan Ganz Intubacion & ventilacion mecanica* Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 47.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO I. Resucitar al paciente del shock: corregir la hipoxia, hipotensión y oxigenación tisular. II. Identificar foco de infección y tratarlo con antibioticoterapia, cirugía o ambas. III. Mantener función orgánica adecuada: interrumpir la genes de disfunción multiorgánica . Metas del tratamiento Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 48.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO Reposición de volumen intravascular Terapia vasopresora Corrección de la hipovolemia Se inicia cuando no responde a 10 ml/kg de soluciones: cristaloides (>4 L) • cristaloides (Ringer; NaCl .9%) • dopamina 5-10 mcg/kg/min IV • coloides (albumina, dextranos) • norepinefrina 0.5 mcg/kg/min Hasta alcanzar valores normales de FC, TA y orina Mantener MAP >60 mmHg Principios para el tratamiento antibiótico 1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo 2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
  • 49.
    SHOCKENURGENCIAS R. Martínez P.
  • 50.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE Breathing Establecimiento de vía respiratoria permeable Circulation Control de la respiración (breathing) Delivery Restablecimiento de circulación Extraction Aporte adecuado de oxigeno Extracción suficiente de oxigeno en tejidos Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 51.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Vias respiratorias Breathing Intubacion endotraqueal Circulation Ventilacion con presion positiva Delivery Extraction ¡COLAPSO HEMODINAMICO! CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 52.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS * CHOQUE + TAQUIPNÉA * CONTROL DE TRABAJO DE LA RESPIRACION Airways Razones: Breathing Los músculos respiratorios consumen Circulation demasiado O2 Delivery Contribuyen a la producción de ac. láctico Extraction Ventilación mecánica & sedación SaO2 >93% PaCO2 35-40 mmHg Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 53.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS ESTABILIZACION CIRCULATORIA ACCESO VENOSO  catéteres periféricos grandes*  catéter venoso central** POSTURA Airways • Trendelenburg • supina **** Breathing RESTITUCION LIQUIDA Circulation 500-1000 ml (cc) y valoración Delivery (hipovolemia moderada 20 ml/kg) VASOPRESORES Extraction inicio antes de concluir restitución liq. [cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el mas terapéutico y simplificar el tratamiento] Dopamina 0.5-2.5 mcg/kg/min Noradrenalina 0.01-0.5 mcg/kg/min Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 54.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS Airways Una vez mejorada la presión arterial… Breathing Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes Circulation SaO2 93-95% Delivery Hb >10 g/dL Extraction Evaluacion continua de Airways Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2 Breathing Circulation >70% Delivery Extraction ScVO2 saturación venosa central de oxigeno ScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 55.
    SHOCK. PRINCIPALES TIPOSDE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS TRATAMIENTO CON BICARBONATO CORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA (HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg 50% administracion lenta pH >7.25 50% siguientes 6-8 hrs Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del Mexico, seccion valoracion paciente en estado de shock (choque) 247-55
  • 57.
    SESIONDEMORBILIDAD R. Martínez P.
  • 58.
    Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrs Ingresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs […] Primera hospitalización Egresa 09 sept. 2010 10:00 hrs … 27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsia Acude a urgencias 16 oct. 2010 18:47 hrs Ingresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs […] Segunda hospitalización Muerte clínica 22 oct. 2010 6:44
  • 59.
  • 60.
    HISTORIA CLINICA. Primerahospitalización Femenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona 1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor crónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad. La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4. Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado). Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C. A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Área cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base izquierda; sin datos de condensación o derrame. Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia firme. Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 años de evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años en pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera. Nota secreción purulenta en los últimos 15 días. Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico. URGENCIAS
  • 61.
    LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primerahospitalización BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 26.2% 31.1% 33-47% MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL MHC 20.8 pg 22.0 pg … MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34% PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.2% 23.2% 20-30% MXD% 10.3% 9.5% 4-9% NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%
  • 62.
    INDICACIONES. Primera hospitalización INDICACIONESM.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs 1. Dieta blanda sin irritantes 2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs 3. Medicamentos Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg) Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos *Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ?? Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor *Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril* 10 mg VO c/24 hrs Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs ----- Hidrocortisona 100 mg IV (6 sep. 2010) 4. Medidas generales. Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u Aseo diario de ulcera de pierna derecha SV cada 4 hrs Vigilar caracteristicas de evacuaciones
  • 63.
    LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalización COPOROLÓGICO6 sept. 2010 17:43 hrs Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos. Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis + BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrs Secresion de pierna derecha *Staphylococcus epidermidis + Proteus mirabilis +++ *Resistente: -ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-
  • 64.
    COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIAALTA CON TOMA DE BIOPSIAS COLONOSCOPIA “...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…” ENDOSCOPIA ALTA “…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
  • 65.
  • 66.
    Segunda hospitalización DATOS MASRELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs) Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su persona. Mucosa oral seca Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en flanco derecho. Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda motivo) Miembros inferiores con edema +++ Ulcera con secreción en maléolo derecho Dx hipotensión y anemia FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg) PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION URGENCIAS
  • 67.
    LABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS Segunda hospitalización BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47% MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34% PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3 LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30% MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9% NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70% URGENCIAS
  • 68.
    LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOSSegunda hospitalización 18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometría pH 7.253 7.350 – 7.450 HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L % Sat. O2 98% 96-100% ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010 SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L CLORO 97 mEq/L … CALCIO (corregido) … 9.55 mg/dl TRANSAMINASAS TGO* 76 U/l 8 a 31 TGP 28 U/l 8 a 31
  • 69.
    LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS Segunda hospitalización CULTIVODE LESION 20. octubre 2010 Pie derecho •E. Coli ++ *(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina, cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …) •Enterobacter agglomerans + *(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina, metronidazol, trim-sulf …) CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010 Pie izquierdo •Staphylococcus epidermidis + *(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf) *Resistencias en antibiograma
  • 70.
    EVOLUCIÓNSegunda hospitalización Signos / OCT.17.2010 OCT.18.2010 OCT.18.2010 OCT.19.2010 OCT.20.2010 OCT.21.2010 8:00 hrs* 11:00 hrs* 15:10 hrs* 09:00 hrs* 11:00 hrs* síntomas TA* 90/50 65/35 80/40 ? 92/42 110/80 mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg mm/Hg PAM 63 PAM 40 PAM 53 PAM 58.6 PAM 90 FR/FC* 18/? ?/85 ?/99 ? ?/87 ?/85 Temperatura* 36°C 36°C ? ? 36°C ? Síntomas/ •Palidez piel •Somnolient •Palida •Quejumbrosa •Somnolient •Mejores y e; chocada “afasica” •Edema de a condiciones Signos* tegumentos •Mucosas •desorientad M.S. •Lenguaje grales. •Orientada; orales mal a incomprensi •Lenguaje quejumbros hidratadas ble comprensibl a •Delirium e •Mucosa oral hipercinético semihumeda Ingresos/egresos 3820/1680 2785/1990 1760/1600 2431/1900 1280/900 liquidos Orina x hra (ml) 30-200 50-40-700 200-100 200-300 250-50
  • 71.
    Farmaco 17 Oct 2010 21 Oct 2010 8:00 AM 8:54 AM Antibiotico Clin. 600mg IV c/8 h Imipinem/meropenem amp. 500 Mox. 400mg IV mg IV c/8 hrs c/24 h Amikacina 750 mg IV c/24h Aumento de plasma Haemacel 500cc p 4 h Poligelatina 3.5% 200 ml dosis Albumina hum 1 fco IV c/24 unica hrs Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h Transfsion de plasma f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4 c/u Aumento de Resist. perifericas 1 amp de KCL en sol salina 400 mg de dopamina en sol. Gluc 0.9% 1000 cc p 12 h al 5% 200 cc a 20 ml/h (10mg c/hora) Otros Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h Omeprazol 40mg IV c 12 h Furosemida 10mg IV c/12 h Metoclopramida 10mg IV Vit K 10mg IM c/24 h prepandrial Furosemida 10mg IV c 8 h Ketorolaco 30mg IV c 12 h Nubain 5mg c 12 h Hidrocortizona 50mg IV c 8 h Vit K 10 mg IV c 24 hr Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
  • 72.
    OCTALBIN a 5%: 40-27 x 2.8 l x 2 Frasco vial con 50 ml. Frasco vial con 100 ml. 72 Frasco vial con 250 ml. Frasco vial con 500 ml. OCTALBIN a 20%: Albúmina deseada menos proteínas actuales Frasco vial con 10 ml. (g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el Frasco vial con 20 ml. volumen de plasma en litros puede ser Frasco vial con 50 ml. calculado por el volumen corporal. Frasco vial con 100 ml. (aproximadamente 40 ml/kg de peso corporal). OCTALBIN a 25%: Frasco vial con 50 ml.