Patología benigna de la vesícula biliar y vías biliares. Curso de Cirugía I - UPAO

1. PATOLOGÍA QX
BENIGNA DE VESÍCULA
Y VÍAS BILIARES
LIZZY STEPHANY CHÁVEZ ABANTO

2. ANATOMÍA
Vías biliares intrahepáticas:
- Origen en canalículos biliares
- Vierten en conductillos intralobulillares
- Conductillos biliares periportales,
conductos hepáticos derecho e izquierdo.

3. Vías biliares extrahepáticas:
- Vía biliar principal
- Vía biliar accesoria

4. Vesícula biliar
 Se localiza en la fosa vesicular, en la cara
inferior del hígado, entre los lóbulos
derecho y cuadrado.
 Mide de 7 a 10 cm de largo
 3 cm de diámetro transverso
 Capacidad: 30 a 35 cc
 Piriforme con el fondo hacia adelante
 Irrigación: Arteria cística
 Medio de fijación: peritoneo

5. FISIOLOGÍA
La secreción total
diaria de bilis
hepática es de
aproximadamente
500-600ml.

6. COLELITIASIS

7. Generalidades y epidemiología
-- La incidencia aumenta con la edad.
-- A los 60 años, alrededor de 25% de mujeres y 12% de varones en EE.UU.
-- Sólo 1-2% de quienes tienen la enfermedad asintomática evoluciona a la
etapa sintomática al año y 20 a 30% en 20 años.
-- En muy pocos casos (1% por año) un paciente asintomático desarrolla
colecistopatía complicada sin sufrir primero los síntomas.
El cólico biliar constituye el
síntoma principal de la litiasis
Los síntomas aparecen
cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos
del sistema biliar: el
nacimiento del cístico o el
extremo distal del colédoco

8. PATOGENIA Y EVOLUCIÓN NATURAL
ASINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS COMPLICACIONES
• Se relacionan con aumento de la edad,
obesidad, género femenino y dieta occidental
(son infrecuentes en vegetarianos)
• La proporción entre mujeres y hombres es 2:1.
Cálculos biliares de
colesterol (85% de
cálculos radiolúcidos)
• Cálculos negros: duros, espiculados y
frágiles y se componen de bilirrubinato de
calcio, fosfato de calcio y carbonato de calcio.
FR: trastornos hemolíticos, cirrosis y resección
ileal.
• Cálculos cafés: blandos, se relacionan con
éstasis biliar e infección (en especial por
especies de Klebsiella) y se componen de
cuerpos celulares bacterianos, bilirrubinato de
calcio y palmitato de calcio.
Cálculos de pigmento
(15% de cálculos
radiopacos de dos tipos
distintos)

9. El origen del cálculo puede
ser:
 Primario*: Cuando se
origina en la vía biliar principal
(colédoco, conductos hepáticos
o el hepático común).
Asociado a los llamados
cálculos pardos.
 Secundario: Cuando se
origina de la vesícula biliar.
Serán cálculos de composición
similar al cálculo vesicular
Fisiopatología
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica
vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

10. CÁLCULOS SINTOMÁTICOS
(CÓLICO BILIAR)
SÍNTOMAS
• Periodicidad
• Localización
• Intensidad
• Momento de
presentación
• Otros: dolor de
espalda, náusea y
vómito.
SIGNOS FÍSICOS
•Hipersensibilidad a la
palpación en el CSD
aunque puede haber
pocos hallazgos
abdominales durante un
ataque.
•La impactación de un
cálculo en el conducto
cistico sin inflamación no
produce ictericia (si ésta
se presenta, debe
buscarse otra causa).
IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
•Ultrasonido: presencia de
estructuras ecógenas con
sombras acústicas
posteriores.
•Se observa poco o ningún
engrosamiento de la pared
de la vesícula biliar u otra
evidencia de colecistitis.
•Los conductos biliares se
valoran en busca de
dilatación o
coledocolitiasis.

12.  Colecistectomia abierta
 Colecistectomia laparoscópica.
- Tx No Farmacologico
Litotricia (litiasis unica, no calcificada,
<20-30mm)
- Tx. Medico 1-2 años
1.-Ácido ursodesoxicolico: indicado como
coadyuvante en la destrución de los litos.
2.- Ácido quenodeoxicolico
3.- AINES

13. COMPLICACIONES
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-
495). México, DF: Editorial Alfil
La colecistectomía
laparoscópica es el
tratamiento apropiado
para la gran mayoría
de pacientes con
cálculos sintomáticos

14. COLANGITIS

15. COLANGITIS
DEFINICIÓN
Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana,
asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo
biliar
• Fiebre Intermitente
con escalofríos
• Dolor en
Hipocondrio derecho
• Ictericia
Pentada de
Reynolds
• Hipotensión
• Alteraciones
neurológicas
Triada de
Charcot
1877:
Charcot
1959:
Reynold
s
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

16. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637
Obstrucció
n Biliar
Infecci
ón
Biliar
El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%
Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con el
hemocultivo en 33-84%

17. Coledocolitiasis
• Responsable del 30-70% de los casos de colangitis
Neoplasias Malignas
• Responsable del 10-50%
Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%
Edad media 50-60 años
H=M
Mortalidad 3-10%
FACTORES DE RIESGO
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

18. COLANGITIS
ANTECEDENTES:
 Historia previa patología
biliar
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60
años
Fiebre
>90%
Ictericia
60-70%
Dolor
HD
70%
Alteración
hemodinámica
Alteración
nivel de
conciencia
Triada de Charcot 50%
Pentada de Reynolds 3-14%

19. COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

20. COLANGITIS
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con
hiperbilirrubinemia de predominio directo y
elevación de fosfatasa alcalina.
En estadios precoces puede encontrarse un aumento
desproporcionado de transaminasas.
La PCR, el recuento de leucocitos y la VSG se encontrarán
elevados

21. TÉCNICAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA
• Es la técnica de elección
inicial.
• Aunque su sensibilidad
para el diagnóstico de
litiasis vesicular es muy
elevada.
• La eficacia para la
detección de la
presencia de
obstrucción biliar es del
96%.

22. TÉCNICAS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
 TC es muy útil cuando la causa de la
colangitis es un tumor pancreático.
 Puede documentar dilatación de la VB o
complicaciones como un absceso
hepático con sensibilidad de 85-97% y
especificidad de 88-96% para detectar
cálculos en vía biliar.
 Desventajas tienen coste superior, la
emisión de radiaciones.
 Se contraindica su uso durante el
embarazo.

23. DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
COLANGIORESONANCIA
MAGNÉTICA
 La CRM es superior en la detección de
litiasis coledocal y en demostrar la causa
y localización de la obstrucción de las vías
biliares.
 Con una sensibilidad cercana al 95% y
una especificidad del 94%.

 Sus desventajas son el costo, no puede
aplicarse en pacientes con prótesis
metálicas o claustrofobia y no permite
realizar el drenaje de la vía biliar.

24. La CPER es el procedimiento más
sensible, tanto para el diagnóstico de la
presencia de obstrucción (97%) como de
litiasis coledocal (98%).
Es un procedimiento invasivo.
Complicaciones:
El riesgo de colangitis, hemorragia
digestiva,
perforación y pancreatitis.
No muy recomendable como técnica
diagnóstica.
DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN
Colangio - Pancreatografía
Retrograda Endoscópica (CPRE):

25. estabilizar el paciente.
iniciar tratamiento antibiótico.
definir el momento de la
intervención para el drenaje de la
vía biliar.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO MÉDICO
INICIAL
Rehidratación.
 corrección de alteraciones
hidroelectrolíticas.
corrección de coagulopatías.
monitorización de signos vitales y
diuresis.
inicio de tratamiento antibiótico y
reevaluación permanente.

26. Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam.
Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Quinolonas y Carbapenémicos.
Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar
según el resultado de cultivos.
En cuanto a la duración del tratamiento, es de
mínimo 5 a 7 días y hemocultivos positivos por
10 a 14 días.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:

27. TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR
mediante 3 procedimientos:
por vía endoscópica
sistema de acceso
percutáneo transhepático.
cirugía abierta biliar.

28. DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
CPRE:
• permite tomar cultivos y muestras de
tejidos y el tratamiento definitivo.
• OBJETIVO: Lograr una canulación
adecuada del colédoco que permita la
descompresión, además de establecer
un método de drenaje de la vía biliar.
• Para establecer el drenaje de la VB se
dispone de dos elementos: la prótesis
biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).
TRATAMIENTO

29. TRATAMIENTO
COLOCACIÓN DE STENT SONDA NASOBILIAR

30. TRATAMIENTO
Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)
consiste en la colocación de un
catéter, guiado por ultrasonidos, en
el interior de un conducto biliar
intrahepático y/o en el colédoco, y
situar su extremo distal en la luz
duodenal.
90% de éxito para la
desobstrucción del árbol biliar, en
especial si se encuentra dilatado.
COMPLICACIONES: hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el
neumotórax y pancreatitis.

31. TRATAMIENTO
Drenaje biliar quirúrgico:
En este tipo de cirugía se realiza
una coledocotomía y se inserta
un tubo en T para la
descompresión del árbol biliar.
Su realización de emergencia
está reservada a pacientes con
fracaso de las técnicas de
drenaje biliar previas.

32. COLECISTITIS

33.  Es una enfermedad que se caracteriza por
la presencia de cálculos en el interior de la
vesícula biliar y por barro(lodo) biliar y
que tuvieron alguna sintomatología previa
,pero que en la actualidad están
asintomáticos.
 Es la patología mas frecuente del aparato
digestivo.
COLECISTITIS CRÓNICA

34. Mujeres 2:1
Edad entre 20-55
1ra causa de la consulta de urgencias
Factor genético 25%

35. COLECISTITIS AGUDA
Inflamación de la Vesicula Biliar,
resultado de:
1.Obstrucción del conducto cístico por
litos (80 - 90% )
2.Alitiasica (10 - 20% )

36. EPIDEMIOLOGIA
 Existe una mayor incidencia en mujeres
que en hombres, llegando en algunos
países en 10:1
 En la actualidad las edades con mayor
predominio son aquellas en etapas
productivas 20-40 años.

37. SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y Síntomas Locales:
 Dolor
 Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)
Signos y Síntomas Sistémicos:
 Náuseas y Vómitos
 Fiebre Moderada (>38,5ºC)
 Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica
por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula
tumefacta.
 Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

38. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
ECOGRAFÍA
 Vesicula Biliar distendida
 Pared Vesicular de grosor aumentado por
la inflamación aguda
 Cálculos o barro biliar en su interior.
 Fluido perivesicular
 Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)

39. ECOGRAFIA
VESICULA BILIAR.
 Una vesícula biliar normal, se
caracteriza por una pared
delgada y una ausencia de
sombras acústicas.
 En un paciente con cálculos
biliares sintomáticos, la vesícula
biliar contiene objetos pequeños
ecogénicas con sombra acústica
posterior, que son típicos de los
cálculos biliares (flecha), con un
espesor de pared normal.
 En un paciente con colecistitis
aguda litiásica, es visible un
engrosamiento en la pared de la
vesícula biliar (flecha), junto con
un cálculo biliar de gran tamaño
(punta de flecha).

40. RADIOGRAFÍA SIMPLE
DE ABDOMEN:
• Aunque es necesaria
en el estudio del
dolor abdominal,
rara vez proporciona
evidencias
específicas de
colecistitis aguda.
• En el 20 % pueden
verse los cálculos, si
son radioopacos.
• En la colecistitis
enfisematosa se
delineará la silueta
de la vesícula.

41. ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA
(HIDA,acido hidroximinodiacetico)
 Es la investigación estándar de
oro cuando el diagnóstico está en
duda después de la ecografía.
 El paciente recibe una inyección
intravenosa de ácido
hydroximinodiacetico
radiomarcado y luego el abdomen
es escaneado; en pacientes con
colecistitis aguda, el lumen de la
vesícula biliar no se ocupará de
cualquier isótopo radiactivo una a
dos horas después de la inyección
y por lo tanto la vesícula biliar no
será visible en el análisis

42. ANALISIS DE LABORATORIO
 Leucocitosis DI
 Hiperbillirubinemia
 ↑ AST, ALT, ALP
 Moderado ↑ Lipasa & Amilasa

43. TRATAMIENTO
 NPO
 Iniciar la administración de líquidos IV
 Antibióticos parenterales de amplio espectro
 Opiáceos parenterales
 Colecistectomía abierta o laparoscópica (de elección)

44. Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una
variedad de condiciones que pueden ser debido a:
 Deshidratación
 Ayuno prolongado
 Enfermedad sistémica
 Sepsis generalizada
 Trauma
 Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar
 La trombosis de la arteria cística
 Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos
biliares y pancreáticos
 Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos

45. Patogénesis y factores de riesgo
para la colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratación
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusión masiva
Comorbilida
d
(cáncer, DM,
enfermedad
vascular)

46. TRATAMIENTO
Colecistectomía
La terapia con antibióticos
Colecistostomía Percutanea

47. Colecistectomía
Colecistectomía puede realizarse
mediante laparotomía o por
laparoscopia, ya sea en el
momento del ataque inicial
(tratamiento precoz) o después
que ataque inicial se ha calmado
(retraso en el tratamiento).
"Temprano" ha sido definido
como variable en cualquier lugar
desde 24 horas a 7 días después
de que cualquiera de la aparición
de los síntomas o el momento
del diagnóstico.
Si se retrasa, o "conservador",
los pacientes son tratados
durante la fase aguda con
antibióticos y fluidos
intravenosos y NPO.

48.  La colecistectomía laparoscópica temprana se
considera el tratamiento de elección para la mayoría
de los pacientes.
 La tasa de conversión a colecistectomía abierta es
mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se
realiza para la colecistitis aguda que la de la
colelitiasis no complicada.
 Predictores de la necesidad de conversión incluyen
◦ Leucocitos > 18000/mm3
◦ Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a 96
horas
◦ Edad superior a 60 años

49. TERAPIA ANTIBIOTICA
Se indica cuando se sospecha una infección
en la base de datos de laboratorio y clínicos
(leucocitos >12500/mm3 o temperatura
>38,5°C) y los hallazgos ecográficos o
radiográficos que muestren afectación de la
VB.

50.  Los antibióticos de cobertura es contra
microorganismos de la familia Enterobacteriaceae
Cefalosporina de 2da a 4ta generación
Combinación de una quinolona y
metronidazol
 Los antibióticos también se recomiendan para uso
rutinario en pacientes de edad avanzada o que
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectomía para reducir las complicaciones
sépticas incluso cuando la infección no se
sospecha.

51. COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
Se utiliza a menudo cuando el paciente
se presenta con sepsis y en los casos en
que el tratamiento conservador solo falla,
especialmente en pacientes que no son
candidatos a cirugía.

52. COMPLICACIONES
 Formación de Fistula Colecistoenterica
 Perforación (puede causar abscesos localizados o
peritonitis generalizada después de 3 días del inicio,
formación Bilioma)
 Ileo Biliar
 Empiema de la vesícula biliar.
 Gangrena

53. ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Cólico Biliar Resolución en horas.
Episodios recidivantes
¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalización
Resolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectomía
Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectomía
Colecistostomía?
Bloqueo del cístico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Daño del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
gérmenes)