El documento describe el sistema piramidal, que transmite señales motoras desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. Consta de las vías corticoespinal y corticobulbar. La vía corticoespinal controla los movimientos voluntarios y se origina en el área motora primaria, cruza en el bulbo raquídeo, y termina en las motoneuronas espinales. La vía corticobulbar controla los músculos de la cara y laringe. Las lesiones del sistema piramidal causan déficits motores

1. SISTEMA PIRAMIDAL

2. Introducción -Sistema formado por las vías del SNC, encargadas de llevar los impulsos nerviosos desde la corteza cerebral motora hasta las alfa- motoneuronas de las astas ventrales de la médula espinal. -El Sistema Piramidal o vía corticoespinal, es un conjunto de axones que viajan desde la corteza cerebral hasta la médula espinal. La vía corticoespinal contiene exclusivamente axones motores. Cerca del 85% de los axones se decusa (se cruzan) en el bulbo raquídeo (en el punto conocido como decusación de las pirámides). Esto explica porque los movimientos de un lado del cuerpo son controlados por el lado opuesto del cerebro.

3. Vía Piramidal

4. Vía Piramidal

5. Componentes -La vía piramidal se origina en la corteza cerebral y sus fibras constituyen contingentes C orticoespinales y Corticobulbares . -Todas las demás vías nacen en niveles subcorticales, reticuloespinales, vestibuloespinales, etc. -La vía piramidal nace, el 60% en el lóbulo frontal y el 40% en el lóbulo parietal. -El 31% de sus fibras nacen en el área 4 y el 29% en el área 6 y el resto del área sensitiva principal (3-1-2). -Las fibras descendentes se cruzan en un 80% y constituyen el Haz Corticoespinal Lateral. El 20% restante forma el Haz Corticoespinal Anterior Directo , que recién se cruza en la médula a nivel de las motoneuronas con las que va a hacer sinapsis. -Hay fibras que no se cruzan, terminando en la motoneurona homolateral. Éstas son: -- Haz Piramidal Anterolateral de Barnes o Fibras Homolaterales de Dejerine.

6. Componentes -La vía corticoespinal lateral , inerva motoneurona del asta anterior (que inerva músculos dístales de las extremidades, sobretodo MS). -El corticoespinal directo , termina sobre interneuronas y no directamente sobre motoneuronas. Esta unión se efectúa en la parte media e interna del asta anterior, cuyas motoneuronas controlan los músculos axiales y proximales de los miembros. El haz corticoespinal directo, NO pasa por las pirámides bulbares.

7. Componentes -Junto a las fibras corticoespinales, viajan fibras corticotroncoencefálicas, que forman el Haz Corticobulbar , que terminan en núcleos de nervios craneales, que no sólo se encuentran en el bulbo. Terminan con conexiones monosinápticas en los núcleos motores de los nervios craneales. Por esa inervación monosináptica con los núcleos de los nervios craneales, que inervan la lengua, labios, laringe, etc. (nervio glosofaríngeo, vago, hipogloso mayor, facial), éste haz, es el responsable de la destreza de los músculos que intervienen en la articulación de la palabra.

8. Componentes -Las fibras del Haz Corticoespinal, NO terminan solamente en el asta anterior de la médula, también lo hacen en el asta posterior , en los núcleos de Goll y Burdach , en los núcleos sensitivos del trigémino y en el tálamo (todo ello tienen función sensitiva, siendo escala de vías sensitivas ascendentes).

9. Componentes -El Haz Corticoespinal humano, tiene 10.000.000 de axones, de los cuales el 3%, se originan en las células piramidales gigantes de Betz , de la capa V, del área motora primaria. Estos axones, provenientes de las células de Betz, son los que efectúan las conexiones monosinápticas con las motoneuronas medulares. -El 75% de las fibras corticoespinales, terminan en la médula cervical y dorsal, con las tres cuartas partes en la cervical. Si se tienen en cuenta que el MS está inervado por los segmentos cervicales 7º - 8º y 1º dorsal, el control del haz corticoespinal es mayor sobre el MS que el MI. En este sentido, este haz tendría una especialización, de controlar la mitad superior del cuerpo y sobretodo MMSS.

10. “” El Haz Corticoespinal con el Haz Corticobulbar , dan al hombre, las 2 características especialmente humanas: la destreza manual y el lenguaje””

11. Funciones -Corresponde filogenéticamente a la más nueva y específica, la actividad voluntaria o neocinética. -Los axones del Haz Corticoespinal y Corticobulbar, terminan indirecta o directamente en la motoneuronas alfa segmentarías, que inervan los músculos de la cara, lengua y laringe y los músculos de la parte distal de las extremidades superiores. Esto explica la destreza de la mano y de la perfección de la voz en el hombre. -Los axones del Haz Corticoespinal, hacen sinapsis con las motoneuronas gamma de los músculos anteriores, por lo tanto el Sistema Piramidal, interviene también en la regulación de la actividad fusimotora, interviniendo en el control del tono muscular. -Algunas fibras del Haz Piramidal, terminan en centros subcorticales, como el neoestriado, formación reticular, núcleo rojo y oliva bulbar, por lo cual el Sistema Piramidal, contribuiría indirectamente a la regulación postural. -El Sistema Piramidal, además de la función motora, tiene la función de integración sensoriomotora. -La lesión de la corteza o vía Piramidal, no solo produce pérdida de habilidad de los movimientos, sino también debilidad de los músculos, con sensación de esfuerzo aumentado, por parte del paciente.

12. Diferencia entre la Vía Piramidal Directa y Cruzada CRUZADA -Se cruza en el bulbo (decusación de las pirámides). Límite bulbomedular. -En la médula pasa entre la cabeza y la base de las astas anteriores (decapitación de las astas anteriores). -En la médula, va por el cordón lateral contralateral. -Se cruza todo el contingente. DIRECTA -Se cruza por la comisura blanca anterior una a una en el momento de terminar. A todo lo largo de la comisura blanca anterior medular. -Cordón anterior homolateral. -Cruza una a una en la comisura blanca anterior.

13. Fisiopatología de las lesiones piramidales - Las lesiones del Sistema Piramidal, producen en general 2 tipos de trastornos: 1-Síntomas de déficit, negativo o directo , que traducen la falta de la función ortopiramidal. 2-Síntomas de liberación, positivo o indirecto , que derivan del disturbio provocado por lesiones del Sistema Piramidal en otros centros motores extrapiramidales.

14. Síndromes Piramidales -Esta constituido por el conjunto de síntomas y signos que aparecen después de la interrupción parcial o total de la Vía Piramidal (motilidad voluntaria). -El Síndrome Piramidal se caracteriza por la asociación de signos deficitarios que traducen el compromiso piramidal y de signos de espasticidad, que traducen la liberación de la actividad motora refleja, normalmente integrada al Sistema Piramidal. La aparición de estos 2 componentes es habitualmente sucesiva en el tiempo: la parálisis es fláccida al inicio y después espástica.

15. Síndromes Piramidales CARACTERÍSTICAS GENERALES: -Alteración de la vía piramidal (corticoespinal y corticonuclear) en el encéfalo, provoca: --Hemiplejia --Parálisis facial central --Desviación conjugada hacia el lado de la lesión "los ojos miran hacia la lesión del cerebro o evitan mirar la hemiplejía" y la cabeza sufre una rotación similar. --Si la interrupción piramidal es brusca: ..Estado transitorio de hipotonía y arreflexia tendinosa. --Si se produce durante días o semanas: ..hemiplejía espástica (con hipertonía "en navaja", hiperreflexia tendinosa, signo de Babinski, etc.). -Alteraciones de la postura: --Flexión y aducción de la extremidad superior. --Extensión de la extremidad inferior. --Pie en equino. -Los reflejos superficiales (cutáneos abdominales y cremasterianos) están permanentemente disminuidos o abolidos; clonus (aquiliano).

16. Síndromes Piramidales FASE FLÁCCIDA -Parálisis predomina en músculos Extensores (MMSS) y en los Flexoeversores (MMII). -Afecta + a músculos volitivos (movimientos finos en MS). -Parálisis fláccida. -Hipotonía (+ en los movimientos de extensión). -Abolición de reflejos osteotendinosos y cutáneoabdominales. -Presente signo de Babinski. Y Hoffman. -Si la lesión es unilateral y por encima de la decusación bulbar, la parálisis será Contralateral. -Si la lesión radica por debajo de la decusación, será Homolateral, porque la mayoría de las fibras piramidales se han decusado. FASE ESPÁSTICA -Se produce una contractura piramidal o estado espástico; por la exageración del reflejo miotático, como consecuencia de la hipertonía de las fibras musculares fusiolares liberadas del control piramidal. -Contractura espástica de los músculos más volitivos, con predominio sobre Flexores (MMSS) y extensores (MMII). -Hiperreflexia osteotendinosa. -Clonus y sincinesias (movimientos involuntarios que afectan a un grupo muscular que no interviene en la acción voluntaria o automática, ejecutada por el paciente). -Marcha en hoz o guadaña.

17. Síndromes Piramidales ALTURA LESIONAL A.Corteza Cerebral: -Si la lesión es Unilateral , habrá: --Hemiplejia no proporcional, que predomina (según la localización de la afección), sobre el MS, MI o cara. --Crisis comiciales de tipo: Bravais- Jacksoniano. --Trastornos sensitivos (astereognosia, abolición sensitiva). --Trastornos del lenguaje (afasia de Broca o de Wernicke). --Trastornos de la visión (hemianopsias). -La lesión será Bilateral , debida a un tumor de la línea media que comprime los 2 lóbulos paracentrales. B.Cápsula Interna: - Causa : vascular (rara por tumor). -Hemiplejia total y proporcional (afectación equivalente MS, MI y cara). Generalmente pura (asociada a trastornos sensitivos por compromiso del tálamo. Síndrome capsulo- talámico). C.Tronco Cerebral: -Hemiplejia ALTERNA, porque al Síndrome Piramidal contralateral a la lesión, se asocia la parálisis de tipo periférico de un nervio craneano, que es Homolateral a la lesión y que esta ligada a la destrucción del núcleo de origen o del mismo nervio craneano en su trayecto intraparenquimatoso.

18. Síndromes Piramidales 1.En el pedúnculo: --Hemiplejia cruzada. --Parálisis facial central. --Parálisis Homolateral del III par (Síndrome de Webwr). --Parálisis Contralateral del III par (Síndrome de Foville Peduncular). 2.En la Protuberancia: --Hemiplejia cruzada. --Parálisis facial central. --Parálisis Facial Homolateral --Síndrome de Foville Protuberancial Superior. Si lo que se afecta es la Protuberancia Inferior habrá: --Hemiplejia cruzada, que respeta la cara. --Parálisis facial Periférica Homolateral (Síndrome de Millard- Gubler). --Si hay Parálisis Homolateral (Síndrome de Foville Protuberancial Inferior). 3.En el Bulbo: --Trastornos cruzados (hemiplejia, hemianestesia con disociación de tipo siringomielico) --Trastornos directos (Síndrome Cerebeloso, Síndrome de Claude- Bernard- Horner). --Trastornos de la deglución, por compromiso del velo (Síndrome de Babinskin- Nageotte). D.Médula: -El compromiso piramidal puede ser uni o bilateral.

19. Síndromes Piramidales ºUnilateral: --Síndrome de Brown- Sequard. --Compromiso directo de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad profunda. --Compromiso Cruzado de la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa). ºBilateral: --Paraplejia o Cuadriplejía (según el nivel lesional). --Buscar la evidencia de signos sensitivos (límite superior) --Presencia o no de reflejos de automatismo medular.

20. Diferencias entre Motoneurona central y motoneurona periférica LESIÓN DE LA NEURONA MOTRIZ CENTRAL (PARÁLISIS CORTICOESPINAL): -La lesión asienta en cualquier punto de la. Vía Piramidal. -Abarca muchos músculos: es Polimuscular, NUNCA Monomuscular. -Hipertonía o contractura. -Hiperreflexia osteotendinosa. -Abolición de reflejos cutáneoabdominales. Clonus y sincinesias. -Babinski y Hoffman presentes. -Atrofia muscular por desuso. -NO presencia de fasciculaciones. LESIÓN DE LA NEURONA MOTRIZ PERIFÉRICA (PARÁLISIS ESPINOMUSCULAR) -La lesión asienta en las astas anteriores medulares. -Puede afectar músculos aislados. -Hipo o Atonía muscular (flaccidez) -Arreflexia. -Reflejos conservados. -NO Babinski, NO Hoffman. -NO atrofia muscular. -Presencia de fasciculaciones.