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Anorexia nerviosa
Este documento describe los trastornos de la conducta alimentaria, incluyendo la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos de la conducta alimentaria atípicos. Define sus síntomas, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico. Se enfoca en la detección temprana, evaluación y rehabilitación nutricional para tratar estos trastornos.
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Anorexia nerviosa
- 1. ALARCÓN SERRANO, Pedro BENEITEPINEDA, Manuel José
- 2. TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA TCA ATÍPICO
- 3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA •Pérdida de peso •Por el propio enfermo: 1. Evitación de consumo de "alimentos que engordan" 2. Uno o más de los siguientes: vómitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo o consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. •Distorsión de la imagen corporal • Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal - Mujer: amenorrea - Varón: pérdida del interés y de la potencia sexuales •Si inicio anterior a la pubertad: retraso o detención de la misma ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA TCA ATÍPICO
- 4. TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA •Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, presentándose episodios de polifagia. •Intento de contrarrestar el aumento de peso mediante uno o más de los siguientes: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Abandono del tratamiento con insulina en diabéticos. •Miedo a engordar, con objetivos de peso siempre inferiores al peso óptimo. Antecedente de anorexia nerviosa previo frecuente pero no obligatorio. BULIMIA NERVIOSA TCA ATÍPICO
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • 90-95% delos casos en mujeres • 80% durante la adolescencia o BN presentación más tardía que AN • 1-4% de las adolescentes y mujeres jóvenes o Zaragoza (2000; mujeres 12-18 años): AN 0,14%; BN 0,55%; TCANE 3,83 • Raza blanca y clase social media y alta
- 6. ETIOPATOGENIA FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PRECIPITANTES FACTORES BIOLÓGICOS Genéticos(gemelos) Anomalías neurotransmisión Adolescencia Sobrepeso previo Incremento súbito de peso Pubertad de evolución rápida FACTORES PSICOLÓGICOS Trastorno afectivo Trastorno de la personalidad Trastorno obsesivo compulsivo Antecedentes de abuso sexual Críticas sobre el cuerpo Accidentes con desfiguración FACTORES SOCIALES Familiares: TCA, obesidad, familias conflictivas, poco cohesionadas… Culturales: presión publicidad, actividades en las que el aspecto físico esté especialmente valorado Acontecimientos vitales estresantes
- 7. PREVENCIÓN PRIMARIA • Opinionesdispares • Evitar considerarla “enfermedad de moda” • Etiología multifactorial dificulta intervenciones • Presión a los medios de comunicación • Papel de Atención Primaria en: o Transmitir mensajes que protejan de TCA o Detectar conductas de riesgo
- 8. PREVENCIÓN SECUNDARIA • Seasocia con buenos resultados • Cuanto más tiempo pasa desde el inicio del trastorno hasta el tratamiento peores resultados • Detección de síntomas y signos de alarma en población de riesgo. • Posible infradiagnóstico o Escasa concienciación o Falta de tiempo por presión asistencial o Baja frecuentación de los adolescentes de las consultas
- 9. SINTOMAS Y SIGNOSDE ALARMA Adelgazamiento Intentos fallidos de perder peso Actividades para adelgazar (ejercicio, dieta...) Demanda de diuréticos y laxantes. Abandono del tratamiento con insulina en diabéticos Disforia Amenorrea Lanugo RGE Vómitos: - Signo de Russell - Petequias en la cara - Hipertrofia de glándulas salivares - Erosión en esmalte dental
- 10. Se considera positivosi existen 2 o más respuestas afirmativas
- 12. La puntuación totales la suma de los 26 items. Puntúan 3,2,1,0,0,0 en la dirección positiva asignando el 3 a las respuestas que más se aproximan a una dirección sintomática ( ̈siempre ̈ =3). Unicamente el item 25 se puntúa de una manera opuesta puntuando 0,0,0,1,2,3 (nunca=3) Una puntuación por encima del punto de corte de 20 supone la necesidad de una mayor investigación (exploración por su médico de atención primaria o por un clínico experimentado) y el/la adolescente se considerará como población de riesgo, lo cual no quiere decir que tenga o vaya a tener el trastorno
- 13. RECOMENDACIONES 1. Transmitir aladolescente y su familia pautas que indirectamente protejan de los TCA 2. Detección temprana o Búsqueda activa de casos en población de riesgo o Atención a los síntomas y signos de alarma 3. Medición del peso y talla 4. Entrevista o Aprovechar cualquier oportunidad o En niñas o adolescentes preguntar por menarquia, FUR y ciclos (inducción ciclos). o En caso de sospecha de TCA: • Ausencia de conciencia de enfermedad + Presión de los familiares • Entrevistar al paciente solo e intentando crear un clima de confianza. 5. Pruebas complementarias o Descartar origen orgánico o Valorar afectación
- 14. EXPLORACIÓN FÍSICA ANOREXIA NERVIOSA •Hipotermia, hiperactividad o letargia • Piel seca, pérdida de grasa subcutánea, pelo quebradizo, lanugo • Lesiones inducidas por vómitos • Hipotensión, bradicardia • Debilidad muscular, reflejos tendinosos disminuidos • Pies y manos fríos y moteados • Mucosa vaginal atrófica • Osteopenia, fracturas
- 15. EXPLORACIÓN FÍSICA BULIMIA NERVIOSA •Cara hinchada • Ulceraciones o callos en el dorso de las manos (nudillos) • Caries dental, erosiones en el esmalte o decoloración • Hipertrofia de las glándulas parótidas • Arritmias • Debilidad muscular, reflejos tendinosos disminuidos • Distensión abdominal, íleo • Edemas en los pies
- 16. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DATOS DE LABORATORIO •Anemia, leucopenia, trombocitopenia • Transaminasas normales o elevadas • Urea elevada o normal • Puede haber hipercolesterolemia • Iones bajos con alcalosis metabólica • T4 bajo/ THS normal • FSH/LH bajo • Hematuria, piuria, proteinuria
- 17. TRATAMIENTO ● Rehabilitación nutricional ●Mantenimiento del peso ● Tratamiento complicaciones ● Abordaje psicofarmacológico ●Los trastornos menstruales no deben tratarse.
- 18. REHABILITACIÓN NUTRICIONAL ● Registro diariode la ingesta, la hiperactividad y el uso de laxantes y diuréticos. ● Objetivo: conseguir el 80-85% del peso ideal ● Aporte calórico inicial 1200-1500 kcal/día ● Incrementar: 250-500 kcal/día ● Aporte calórico máximo: 2200-2500 kcal/día ● Aporte de mantenimiento: 1800-2800 kcal/día
- 19. REHABILITACIÓN NUTRICIONAL ● Dieta fraccionadaen 4-6 tomas al día – 25% grasas – 15% proteínas – 60% hidratos de carbono ● Nutrición enteral en caso de rechazo alimentación oral o ganancia ponderal inadecuada. ● Nutrición parenteral en pacientes críticos.
- 20. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO ● Este tratamientose orienta hacia el estado de ánimo y autoestima y de la comorbilidad psiquiátrica si la hubiere. ● Benzodiacepinas si hay ansiedad severa. ● Antidepresivos si coexisten trastornos afectivos.
- 21. CRITERIOS DE INGRESO ●Perdida en 6 meses de un 20-25% peso ● Rechazo a la alimentación ● Ingesta inferior a 500 kcal/día ● Alteraciones hidroelectrolíticas o bradicardia. ● Infección concomitante. ● Separación familiar. ● Riesgo de suicidio. ● Fracaso tratamiento ambulatorio.
- 22. PRONÓSTICO ● Recuperación 40-80% ●Recaídas 20% ● Secuelas 22% ● Exitus 7-20% ● Suicidios y complicaciones en bulimia mas frecuentes que en anorexia.
Notas del editor
- #4 Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jóvenes, así como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. La anorexia nerviosa constituye un síndrome independiente, en el siguiente sentido: a) Los rasgos clínicos del síndrome son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clínicos. b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción considerable continúa mostrando de manera crónica las características principales de la anorexia nerviosa. A pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen unaserie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí contribuyendo a su presentación, en la que participan también mecanismos psicológicos menos específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se acompaña de desnutrición de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones endocrinas y metabólicas, así como una serie de trastornos funcionales. Aún hay dudas sobre si el trastorno endocrino característico se debe únicamente a la desnutrición y al efecto directo del comportamiento que la ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio físico excesivo con alteraciones del equilibrio metabólico, provocación de vómitos y utilización de laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolíticos) o si intervienen otros factores aún desconocidos. a)Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento. b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. c)Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con pildoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. e)Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía
- #5 Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. Este término debería restringirse a las formas del trastorno que estén relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma psicopatología. La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque la edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía. El trastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede darse la secuencia contraria). A primera vista, un enfermo previamente anoréxico puede parecer que está mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruación si es mujer, pero entonces surge una forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentación y vómitos. Los vómitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electrolítico, a complicaciones somáticas (letanía, crisis comiciales, arritmias cardíacas o debilidad muscular) y a una mayor pérdida de peso. Pautas para el diagnósticoDeben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación de modo que constituyen pautas diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica: a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso delaxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor u larvada,con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
- #8 Existen opiniones dispares; los hay partidarios de realizar programas de prevención primaria dirigidos a todas las mujeres adolescentes(13,14),mientras que otros consideran que esto podría resultar contraproducente. Los fenómenos de emulación son muy frecuentes en la adolescencia; por ello conviene evitar el mito de considerar la anorexia nerviosa como una “enfermedad” de moda, lo que podría hacerla atractiva a algunos adolescentes. Dar información sensacionalista puede resultar nocivo y ocasionar un semillero de nuevos casos. Existe el riesgo de proporcionar información sin modificar actitudes; los resultados de algunos de estos programas han sido decepcionantes, sin cambios en las conductas, pero sí en los conocimientos. Para que realmente sea efectiva la prevención primaria se debe conocer exactamente la causa del trastorno y en elcaso de los T.C.A. la etiología es multifactorial lo que complica las actuaciones preventivas primarias. Además las actividades preventivas tienen mayor probabilidad de ser eficaces cuando no dependen de la modificación de la conducta de los individuos(13).Hay que tener en cuenta el enorme peso reconocido por todos los autores de la influencia del contexto sociocultural en los trastornos alimentarios. De ahí la importancia de persuadir a los mediosde comunicación, en especial a los destinados a la mujer, para que incluyan otros modelos corporales entre sus contenidos y transmitan que un amplio rango de formas y tallas es aceptable y deseable en nuestra sociedad. No obstante, sin que esté documentada la eficacia, si parece existir un cierto consenso en el papel del profesional de atención primaria para transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que indirectamente protejan de los TCA (alimentación saludable, realizar al menos alguna comida diaria con la familia, facilitar la comunicación y fomentar la autoestima.) La estrategia es la intervención dentro de un plan de educación para la salud más global, desaconsejando actividades específicas que tengan como base el propio trastorno para evitar las conductas de emulación que puedan surgir.De igual forma, el profesional de atención primaria puede ser un pilar importante en la identificación de grupos de riesgo y modificación de conductas precursorasde trastorno, particularmente el inicio de dietas restrictivas o uso de laxantes (14, 15)
- #9 Según la mayoría de los autores, la detección precoz seguida del tratamiento en personas con trastornos de la conducta alimentaria se asocia con buenos resultados evolutivos. Cuanto más tiempo pasa entre el inicio del trastorno y el tratamiento, peor es el resultado en la evolución y el pronóstico.Es importante identificar a las personas de alto riesgo de desarrollar trastorno de conducta alimentario, para poder incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una intervención precoz. Esto hace imprescindible la intervención de los médicos de Atención Primaria en la detección de los síntomas y signos de alarma. Existen pocos estudios sobre la detección y diagnóstico de los T.C.A en Atención Primaria. Se apunta una situación de infradiagnóstico, debida a varios motivos: la escasa concienciación de los profesionales ante estos problemas hasta hace pocos años, la falta de tiempo real por la gran presión asistencial, que impiden profundizar en la atención integral de los pacientes y en la realización de actividades preventivas, la baja frecuentación de los adolescentes a las consultas de atención primaria y su falta de “conciencia de enfermedad”La intervención precoz ha sido considerada por la mayoría de los autores como un importante factor de buen pronóstico en la evolución de los T.C.A.(16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Sin embargo algunos estudios publicados en la literatura que evalúan la influencia de la intervención precoz como factor pronóstico, no han sido considerados suficientemente válidos desde el punto de vista metodológico; sería recomendable realizar estudios que incluyan análisis multivariantes para poder validar y demostrar dicha afirmación (26).
- #14 1. alimentación saludable, realizar al menos alguna comida diaria con la familia, favorecer la comunicación y fomentar la autoestima, no facilitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentación y la imagen… 2 Detección temprana orientada especialmente a población de riesgo 2.1. Es recomendable hacer una búsqueda activa de casosen la población más vulnerable Tabla II 2.2. Atención a los “síntomas y signos de alarma Estos se mencionan en la tabla III 3 - Medición del peso y talla, con lo que se obtiene el índice de masa corporal (IMC). UnIMC<18 en un adolescentenos obliga a descartar la existencia de un cuadro de AN; esto no sucede tanto en la BN, ya que el IMC puede ser normal o incluso puede haber sobrepeso 4. Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA es importante considerar que una de las características de estos pacientes es la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio, siendo esta más acusada cuanto menor es la evolución del trastorno. También es importante tener presente que en las fases iniciales del T.CA., que son las que debemos esforzarnos por detectar en Atención Primaria, suelen ser las familias las que observan conductas alimentarias anómalas por parte del paciente. Esto conduce a los familiares a consultar con el médico y a ejercer presión sobre el paciente para que modifique su conducta. Esta presión suele ir aumentando progresivamente, lo que empeora el ambiente familiar. Estos aspectos condicionan la entrevista con el afectado. -De entrada debemos de tratar de entrevistaral paciente solo, intentando crear un clima de confianza y de respeto para evitar que se ponga a la defensiva. En segundo lugar y siempre habiéndoselo comunicado al paciente, se entrevistará a sus familiares. - Aprovechar cualquier oportunidad, es otra premisa básica en la atención a los adolescentes. Si una visita programada puede ser muy rentable en algunos casos, cualquier entrevista es una oportunidad- a veces única- para detectar hábitos de riesgo o trastornos ya establec idos. Sus visitas son infrecuentes, la mayoría de las veces por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos, acné. Es en estasocasiones cuando debemos ofrecer una atención integral, detectando riesgos asociados a conductas, a veces todo un reto. 5. - En las niñas o adolescentes del sexofemenino, debemos interrogar sobre: la edad de la menarquia, fecha de la última regla y ciclos menstruales. - En muchos casos el motivo de consulta es la amenorrea. En general, este trastorno es dependiente del peso , y con la recuperación del peso corporal dentro de los valores mínimos normales y el establecimiento de la alimentación reaparecen los ciclos menstruales en la mayoría de casos. Este dato debe ser considerado por el médico de familia o pediatra al abordar a una adolescente con amenorrea. Si se administran terapias hormonales sustitutivas para inducir los ciclos menstruales se consigue suprimir un signo objetivable de la disfunción hormonal, retrasando el diagnostico y por tanto también el tratamiento. Además, se suprimiría un signo que puede ser fundamental para laadquisición de conciencia de enfermedad de la paciente, que comoya se ha expuesto suele ser deficiente. En la tabla V se muestran algunas preguntas guía para la entrevista 6. Nos permiten hacer un diagnóstico diferencial con cuadros de anorexia de origen orgánico y valorar el grado de afectación del trastorno. Es interesante realizar una analítica básica con hemograma, bioquímica, proteinas totales, albúmina, Fe, hormonas tiroideas TSH e iones, así como un electrocardiograma. Hay que tener en cuenta que un resultado normal en las determinaciones analíticas básicas no excluye el diagnostico. Un error relativamente frecuente es que el medico suele tranquilizar a la familia cuando se descarta una anemia o cualquier alteración analíti ca. También se puede actuar de forma iatrogénica si se realiza una interpretación errónea de un resultado. Es el caso de indicar de entrada y sin suficiente atención integral del paciente,una dieta pobre en grasas si la analítica muestra una hipercolesterolemia, dato frecuente en la anorexia nerviosa. Los pacientes con anorexia o bulimia severa pueden tener alteraciones analíticas importantes (Tabla VI), así como signos evidentes en la exploración física (Tabla VII), pero esto no es así en los estadios iniciales, que es donde debemos esforzarnos en identificarlos. En el ECG podemos encontrar bradicardia sinusal, disminución de la amplitud del QRS y en etapas avanzadas alteraciones propias de la hipokaliemia, arritmia ventricular y prolongación del QT. Un exceso de exploraciones para confirmar, evaluar el diagnóstico o controlar el tratamiento puede ser contraproducente
- #17 Hiponatremia, hipokaliemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipocalcemia (sobre todo si hay vómitos ó uso crónico de laxantes).