Revisión acerca de indicaciones a seguir en SCA en pacientes renales crónicos, en base a caso clínico.

1. Síndrome Coronario Agudo y
Enfermedad Renal
¿Cómo lo manejamos?
Revisión en base a caso clínico
Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente
Becado Medicina Interna 1º Año
Universidad Católica del Maule
Hospital Regional de Talca

2. CASO CLÍNICO

3. CASO CLÍNICO
• Paciente H.H.E, hombre, 61 años
• Antecedentes Mórbidos: HTA, ERC en etapa 3 (VFG 38-59 ml/min) y litiasis renal
• Antecedentes Qx: Adenectomía prostática retropúbica con cistolitotomía (Enero 2014) con
cálculos residuales en post operatorio
• Fármacos: Losartán 50mg cada 12 hrs, Aspirina 100mg al día
• Social: Trabaja de constructor, vive en Talca
• MC: Dolor abdominal
• Cuadro de 10 días, de dolor abdominal en flanco izquierdo irradiado a fosa renal
izquierda, que no cede con analgesia, asociado a orina de mal olor y vómitos el día de la
consulta, con disminución del volumen miccional
• Consulta el día 13/10 en la noche, destacando al ingreso dolor a palpación en
hemiabdomen izquierdo, con puñopercusión positiva a izquierda, sin signos de irritación
peritoneal, resto sin nada a destacar (signos vitales no registrados en ingreso)

4. EXÁMENES DE LABORATORIO AL INGRESO
Fecha 13/10/15
Hto 31,3 %
Hb 10,6 g/dl
Leucocitos 12.700 x mm3
Plaquetas 409.000 x mm3
Protrombina 67 %
Creatinina 15,24 mg/dl
BUN 147,8 mg/dl
Urea 316,2 mg/dl
Sodio 134 mEq/l
Potasio 6,35 mEq/l
Cloro 97,8 mEq/l
PCR 215,8 mg/l
Fecha 13/10/15
GSA
pH 7.243
pCO2 20 mmHg
pO2 80.8 mmHg
Bicarbonato 8.4 mmol/l
CO2 total 9 mmol/l
Exceso de base -16.5 mmol/l
SatO2 4 %
Sedimento orina
Eritrocitos 5-15 por cpo
Leucocitos >30 por cpo
Placas de pus No se observan
Bacterias Regular cantidad
Epiteliales Escasa cantidad
Cristales/Mucus No

5. IMÁGENES
• Se solicitó pieloTAC
• Atrofia de riñón derecho con aumento de tamaño de riñón
izquierdo, con cálculo coraliforme impactado en pelvis renal, con
hidronefrosis y cambios inflamatorios en grasa perirrenal

6. EVOLUCIÓN PRIMER DÍA
• Se hospitaliza con diagnóstico de ITU alta, iniciando tratamiento
antibiótico con ceftriaxona EV
• Es evaluado por urólogo en SU, quien determina que no es
necesario instalar algún sistema de derivación en ese momento
por lo que recomienda diferir manejo

7. EXÁMENES PRIMER DÍA
Fecha 14/10/15 8:55
Creatinina 16,32 mg/dl
BUN 147,4 mg/dl
Urea 315,5 mg/dl
Sodio 132 mEq/l
Potasio 5,96 mEq/l
Cloro 93,7 mEq/l
Fecha 14/10/15 15:51
Hto 28,3 %
Hb 9,6 g/dl
Leucocitos 12.500 x mm3
Plaquetas 405.000 x mm3
Creatinina 12,81 mg/dl
BUN 121,1 mg/dl
Urea 259,2 mg/dl
Sodio 137 mEq/l
Potasio 5,79 mEq/l
Cloro 102,2 mEq/l
PCR 117,5 mg/l

8. EVOLUCIÓN PRIMER DÍA (2)
• El día 14/10, estando en observación en SU, alrededor de las
20.00, presenta dolor torácico retroesternal, de carácter opresivo
asociado a síntomas neurovegetativos, por lo que se solicita ECG
y exámenes

9. ECG 14/10/15 20:30 HRS

10. ECG 14/10/15 22:30 HRS

11. EXÁMENES NUEVOS
Fecha 14/10/15 20:54
Hto 36,4 %
Hb 12,4 g/dl
Leucocitos 21.100 x mm3
Plaquetas 664.000 x mm3
Troponina I >25 ng/ml
Creatinina 15,30 mg/dl
BUN 157,9 mg/dl
Urea 338,0 mg/dl
Sodio 132 mEq/l
Potasio 7,30 mEq/l
Cloro 98,2 mEq/l
Láctico 16,0 mg/dl
Fecha 14/10/15 20:54
GSA
pH 7,074
pCO2 28,3 mmHg
pO2 62 mmHg
Bicarbonato 8,1 mmHg
CO2 total 9 mmol/l
Exceso de base -20,7 mmol/l
SatO2 82 %

12. EVOLUCIÓN 14/10/15 NOCHE
• Paciente ahora con cuadro compatible con IAM con supradesnivel
de ST de cara anteroseptal, por lo que se solicita evaluación por
UCO
• Médico residente de UCO evalúa a paciente en SU: Se describe en
malas condiciones generales, con gran congestión pulmonar al
examen físico, compatible con EPA. Describe ECG con taquicardia
sinusal con elevación de punto J anteroseptal, sin QS, dejando
como plan, considerando la falla renal aguda y EPA, que requiere
manejo en UCI, iniciando tratamiento médico por SCA con EPA
asociado, y realizar curva enzimática
• Posteriormente es evaluado por nefrología, quien indica instalación
de catéter de hemodiálisis y realización de diálisis de urgencia

13. EVOLUCIÓN POSTERIOR 15/10 EN ADELANTE
• Paciente es trasladado a TIM, donde se realizan 2 sesiones de
hemodiálisis y recibe tratamiento médico por SCA
• Evoluciona en buenas condiciones, con disminución paulatina de
creatinina, buena diuresis, por lo que se traslada a medicina el
19/10
• Se toma ecocardiograma el 23/10
• Necrosis con hipokinesia septoapical con dilatación y
disfunción sistólica de ventrículo izquierdo en grado
moderado (FE 47%)
• Esclerosis leve de velos aórticos

14. EVOLUCIÓN EN SALA DE MEDICINA
• Cardiología decide mantener manejo actual, e informalmente se
conversa con equipo de hemodinamia quienes recomiendan
optimizar función renal para eventual coronariografía
• Completó tratamiento antibiótico por 10 días, a microorganismo
desconocido (no se tomó urocultivo al inicio)
• Se decide el día 04/11 retirar catéter, dejar control ambulatorio
con cardiología, nefrología y cirugía vascular para realización de
FAV, quedando con prevención secundaria de IAM (sin IECA/ARA2
por falla renal)
• Creatininemia final de 2.01, BUN 27.8 (VFG de 36 ml/min por
MDRD)

15. ¿Se le ofreció a este paciente
lo mejor según la evidencia?
¿Qué otra cosa se podría
haber hecho del punto de vista
del SCA?

16. CARDIOPATÍA CORONARIA
Y SÍNDROME CORONARIO
AGUDO EN ENFERMEDAD
RENAL
REVISIÓN

17. INTRODUCCIÓN
• La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en
pacientes con ERC
• Mortalidad > 70% a los dos años post IAM
• El manejo es difícil: Muchos medicamentos utilizados son
metabolizados o excretados por riñón, y otros tienen
contraindicación de uso en falla renal
• Los pacientes con ERC son menos propensos a recibir tratamiento
con cateterización cardíaca o revascularización quirúrgica coronaria
• Los pacientes que la reciben tienen más complicaciones
hemorrágicas e isquémicas intra y post procedimiento
Coats et al. Advances in Peritoneal Dialysis, 2009.
Coats et al. Advances in Peritoneal Dialysis, 2010.

18. EPIDEMIOLOGÍA

19. EPIDEMIOLOGÍA:
CARDIOPATÍA CORONARIA
Y SCA

20. MORTALIDAD POR ENFERMEDAD ISQUÉMICA AL CORAZÓN
Guía GES IAM, MINSAL, 2010.

21. INCIDENCIA DE IAM SEGÚN SEXO
Nazzal, Rev Med Chile, 2011.

22. INCIDENCIA IAM POR GRUPO ETARIO
Nazzal, Rev Med Chile, 2011.

23. LETALIDAD POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Nazzal, Rev Med Chile, 2011.

24. EPIDEMIOLOGÍA:
ENFERMEDAD RENAL

25. ENS 2010, MINSAL.

26. ENS 2010, MINSAL.
PREVALENCIA VFG <60 ML/MIN

27. ENS 2010, MINSAL.
PREVALENCIA VFG <30 ML/MIN

28. PREVALENCIA ERCT EN HD EN CHILE
Sociedad Chilena de Nefrología, 2010.

29. EPIDEMIOLOGÍA:
¿Y EN TALCA?

30. POBLACIÓN TALCA Y REGIÓN DEL MAULE
• Entonces con 857 pacientes en HD por millón, tendríamos que tener en HD
alrededor de 214,2 pacientes en Talca y 877,2 pacientes en la región del
Maule
Instituto Nacional de Estadísticas, 2012.

31. ¿QUÉ PASA CON LOS
ENFERMOS RENALES Y LOS
EVENTOS
CARDIOVASCULARES?

32. HAZARD RATIO PARA MUERTE, ECV Y
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN VFG
Go et al, NEJM 2004.

33. TASA DE MORTALIDAD POR ECV POR
CAMBIO DE VFG EN 1 MES POST SCA
Mielniczuk et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2009.

34. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA POR SCA EN ERC
Fox et al, Circulation, 2010.

35. SOBREVIDA SEGÚN ESTADÍO ERC POST SCA
Keeley et al, Am J Cardiol, 2003.

36. TIPO DE REVASCULARIZACIÓN POR FUNCIÓN RENAL
Szummer et al, Circulation, 2009.

37. SOBREVIDA SEGÚN MÉTODO DE REVASCULARIZACIÓN
Keeley et al, Am J Cardiol, 2003.

38. EXTENSIÓN DE LESIONES SEGÚN VFG
Szummer et al, Circulation, 2009.

39. TRATAMIENTO INVASIVO VS TRATAMIENTO
MÉDICO EN NSTEMI
• Datos de estudio SWEDEHEART: Mortalidad baja un 36% al año
con revascularización precoz
Szummer et al, Circulation, 2009.

40. ¿Y EN CUÁNTO A
CUIDADOS OFRECIDOS?

41. RECIBEN MENOS TRATAMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA
Tsung-Hsien Lin et al. BMC Nephrology, 2014.

42. MEDICAMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
Fox et al, Circulation, 2010.

43. MEDICAMENTOS AL ALTA
Fox et al, Circulation, 2010.

44. CONSEJERÍA AL ALTA
Fox et al, Circulation, 2010.

45. Blicher TM et al, Eur Heart Journal, 2013.

46. ¿QUÉ PASA EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL?
• Pronóstico de por sí malo
• Tasa de mortalidad anual de 20%
• Dado por complicaciones cardiovasculares (50%)
• Riesgo no sólo en ERCT, también en estadíos más leves
• Bajo 81 ml/min, cada reducción de 10 se asocia a aumento de
10% de RR de eventos cardiovasculares
• Outcomes más malos aún
• Pacientes post IAM en HD tienen mortalidad al año de 61% y a
los dos años de 74% (Herzog et al)
Edwards NC et al. Q J Med, 2006.

47. ¿ES IGUAL LA CARDIOPATÍA
CORONARIA EN PACIENTES
SANOS RESPECTO A
ENFERMOS RENALES?

48. FISIOPATOLOGÍA
• Paciente con ERC tienen más incidencia de muerte por ECV, a
pesar de ajuste por edad, diabetes y otros FRCV tradicionales y no
tradicionales
• Aterosclerosis distinta
• En población general: Daño a capa íntima arterial, con placas
fibroateromatosas y enfermedad oclusiva
• En ERC: Engrosamiento intimal y medial con calcificación de
placas
• Se genera mayor isquemia coronaria y mayor fibrosis, con
mayor incidencia de muerte súbita y falla cardíaca, con menor
incidencia de accidentes de placa
Edwards NC et al. Q J Med, 2006.

49. Schwarz et al. Nephrol Dial Transplant, 2000.

50. FISIOPATOLOGÍA (2)
• Arterioesclerosis
• En ERC hay engrosamiento y calcificación de capa arterial medial, por
aumento del colágeno, hiperplasia e hipertrofia de miocitos vasculares con
hipertrofia y endurecimiento de arterias grandes
• Se daña función de “amortiguación” (dampening) con mayor velocidad de
onda de pulso arterial, generando “cardiopatía urémica”
• Aumenta poscarga, con consecuente HVI y aumento de demanda de
oxígeno miocárdica
• Se altera la perfusión coronaria y la distribución de flujo subendocárdico
• IECAs tienen beneficio en ERC por este mecanismo; sólo se ve si
disminuye la velocidad de onda de pulso arterial y no sólo de reducción
de PA
Edwards NC et al. Q J Med, 2006.

51. ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?

52. GUIDELINES FOR PERCUTANEOUS CORONARY
INTERVENTION, ACCF/AHA/SCAI 2011
• No se refiere ni hace diferencias respecto a existencia o no de ERC
para revascularizar
• Sí destaca que la presencia de ERC puede influenciar la elección
del método de revascularización
• No hay RCTs que definan método en esta población
• Revascularización es superior a tratamiento médico en sobrevida
• Podría haber superioridad de vía abierta vs PCI
• Recomiendan hidratación y menor cantidad de contraste para
evitar CIN
ACCF/AHA/SCAI Guidelines, 2011.

53. GUIDELINES ON MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2014
• No hay datos de RCTs, se basan en
análisis retrospectivos y datos de
registros grandes
• Sí destacan mejor sobrevida a corto
y largo plazo con revascularización
precoz comparado con terapia
médica en todas las etapas de ERC
• En PCI se prefieren stents
medicados a los metálicos
• En ERC moderada no hay evidencia
en preferencia de método de
revascularización
• En ERC severa o ERCT, se prefiere la
técnica abierta por mejor sobrevida
ESC/EACTS Guidelines, 2014.

55. CONCLUSIONES
• Los pacientes con enfermedad renal, tienen más incidencia de
eventos cardiovasculares, con peores outcomes que la población
general, en especial en SCA
• Varias revisiones demuestran que estos pacientes no reciben los
cuidados que recomiendan las guías basadas en evidencia
• Se ha demostrado que la revascularización precoz, independiente
del método, es superior al tratamiento médico en SCA
• Según las guías tanto americanas como europeas, los pacientes
con falla renal deben ser manejados como población general,
tomando precauciones necesarias

56. Síndrome Coronario Agudo y
Enfermedad Renal
¿Cómo lo manejamos?
Revisión en base a caso clínico
Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente
Becado Medicina Interna 1º Año
Universidad Católica del Maule
Hospital Regional de Talca

57. BIBLIOGRAFÍA
1.The treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Edwards NC et al. Q J Med
2006; 99: 723-36.
2.Arterial stiffness and function in end-stage renal disease. London GM et al. Advances in Chronic Kidney
Disease 2004; 11 (2): 202-209.
3.Incidencia y letalidad por infarto agudo del miocardio en Chile: 2001-2007. Nazzal et al. Rev Med Chile
2011; 139: 1253-1260.
4.Guía Clínica Infarto Agudo Al Miocardio. Ministerio de Salud de Chile, 2010.
5.Advances in Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Chronic Kidney Disease. Coats et al.
Advances in Peritoneal Dialysis, Vol 26, 2010.
6.Analysis of Long-Term Survival After Revascularization in Patients With Chronic Kidney Disease Presenting
With Acute Coronary Syndromes. Keeley et al. Am J Cardiol 2003; 92: 509-514.
7.Acute Decline in Renal Function, Inflammation, and Cardiovascular Risk after an Acute Coronary Syndrome.
Mielniczuk et al. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1811–1817, 2009.
8.Use of Evidence-Based Therapies in Short-Term Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients With Chronic Kidney Disease. Fox et al.
Circulation 2010; 121: 357-365.
9.Influence of Renal Function on the Effects of Early Revascularization in Non–ST-Elevation Myocardial
Infarction. Szummer et al. Circulation 2009; 120: 851-858.
10. Less use of standard guideline-based treatment of myocardial infarction in patients with chronic kidney
disease: a Danish nation-wide cohort study. Blicher TM et al. European Heart Journal 2013; 34: 2916–
2923.