Encefalopatía Hepatica Residencia Clínica 2019. Revisión.

1. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2019
Encefalopatía
hepática.
Minetto Julián

2. Encefalopatía hepática
• La EH es el compromiso del comportamiento,
cognitivo y nivel de conciencia de un paciente con
falla hepática aguda o crónica.
• El pronóstico es distinto, ya que en agudo el
pronóstico y reversibilidad es mucho peor y mas
difiil que suceda, mientras que en crónico hay
reversibilidad siempre que se trate la causa
desencadenante; sin embargo tiene un 50% de
mortalidad en el primer año de desarrollarla.

3. Definición
• Definiendo mejor la EH es la disfunción cerebral
causada por la insuficiencia hepática aguda o
crónica o por el Shunt porto-sistémico que da
anormalidades neurológicas Y/o psiquiátricas de
amplio espectro, que van desde las subclínicas al
coma.

4. Encefalopatía mínima
• La EH mínima tiene mas que ver con trastornos
neuropsiquiátrico y habilidades cognitivas, pero que
llevan a un deterioro de calidad de vida, laboral y
social, con caídas, trastornos del sueño y
habilidades laborales.
• La EH puede predecir la progresión a la
clínicamente evidenciable.
• Se puede medir y poner de manifiesto con Test,
como actualmente el validado el Psychometric
hepatic encephalopathy score (PHES) y ECCG.

5. Clasificación
• Hay otra clasificación que las agrupa de acuerdo a la
causa originaria:
• A) Encefalopatía hepática aguda
• B) Encefalopatía hepática en ausencia de disfunción
hepática con shunt porto-venosos sistémicos.
• C) Encefalopatía hepática con cirrosis y shunt
portosistémico.
• D) Encefalopatía hepática en causa Aguda sobre
crónico.

6. Fisiopatogenia
• Los pacientes agudos, se explican síntomas por edema cerebral.
• El amonio es producido por las bacterias y las enzimas de la
mucosa colónica transformando las proteínas consumidas.
• El amonio en la circulación portal pasa al higado y se transforma
en urea, pero al acumularse pasa a la circulación sistémica.
• El amonio pasa la barrera hemato-encefálica, y los astrocitos
con la glutamina sintetaza transforman el amonio y glutamato
en glutamina que se acumula intracelularmente y es
osmolarmente activo generando edema.
• El amonio también es una sustancia neurotoxica que se acumula
y disminuye la excitación neuronal, pareciera cumpliendo algún
rol los RC GABA A, con apertura de canales de CL como
inhibición.

7. Fisiopatogenia
• La inflamación como citoquinas tiene un rol en la
neurotoxicidad también.
• La relación con la amoninemia no es lineal o
exponencial. Y esta mas correlacionada en agudo, y
hay otros factores como medicación, falla renal, etc
que influyen sobre todo en crónico.
• Los niveles de amonio se elevan en Shunt hepático
como se ve en los pacientes con TIPS donde
empeora la encefalopatía de hacerla en pacientes
con daño previo.

11. Manifestaciones clínicas
• Son muy variables, en los estadios iniciales incluye
desde una disminución de la atención, se queda
dormido, fatiga, caídas, alteraciones de la memoria y
del humor, hasta una excitación leve.
• 1/3 puede tener convulsiones.
• Los estados mas avanzados incluyen: síndrome
confusional y alteración clara del estado de conciencia
en grado 3-4, hasta coma en el ultimo.
• Los signos clínicos característicos son la rigidez, reflejos
prensión, Babynsky, Flapping (asterixis), reflejo pupilar
enlentecido y midriasis en G4.

13. Evolución
• En los casos de tipo C, a veces por diferentes causas
se agudiza la HE y tratando la causa se vuelve a un
basal.
• En algunos casos la EH es crónica, persistente y
progresiva, sobretodo cuando hay gran cantidad de
Shunt portosistémico; y ya no hay mucha respuesta
al tratamiento Standart de disminuir la cantidad de
amonio.
• Cada EH da mas riesgo de que se produzca otra y
tiene mas riesgo de mortalidad.

14. Diagnóstico diferencial
• Wernicke (Confusional – Ataxia –Oftalmoplejía)
• Kosakoff: Perdida memoria anterógrada, irracional,
perdida de habilidades, fabulación.
• Abandono de alcohol (Abstinencia física).
• Hiponatremia/Hipoglucemia.
• Status epileptico no convulsivo.
• Hematomas subdurales crónicos o agudos.
• Hemorragias intracraneales.

15. Tratamiento
• El objetivo inicial es reducir la absorción de amonio.
• Lactulosa ademas de laxante modifica la biota colónica
favoreciendo las bacteriasas que no tienen ureasa. Se
usa 25 ml cada 12 horas y ajustado a 3-4 deposiciones.
• La dieta con proteínas ricas no parece exacerbar la
encefalopatía.
• En pacientes con EH recurrente y cirrosis la rifaximina
550 mg cada 12, asociado a lactulosa prolonga el
tiempo hasta nueva encefalopatía y reduce
internaciones.
• Tratar las causas de la EH.
• Controversial L-ornitina L-Aspartato y Probioticos.

16. Tratamiento Lactulosa
• Si bien hay poca evidencia la lactulosa demostró
tener beneficios en el tratamiento de la EH y la
profilaxis de nuevos eventos con reducción de la
mortalidad en recientes metanálisis.
• Hay que tener cuidado con los EA como
deshidratación, alteraciones iónicas, aspiración,
irritación de piel.
• Como profilaxis primaria de EH no hay mucha
evidencia.

17. Tratamiento Rifaximina
• La rifaximina es el ATB mas usado y con mas
ensayos.
• Se ha demostrado en metanalisis (Wu) que la
rifaximina es igual a la lactulosa para el tratamiento
de la EH, en el mejoramiento de los síntomas y
niveles de amonio.
• El uso combinado con lactulosa, disminuye la
recurrencia de EH y la re-internación. (Ensayo
clínico Sharma).

18. Tratamiento: Probióticos
• Hay evidencias de ensayos clínicos con baja calidad y
sesgos que el uso de probióticos disminuye
recurrencias de EH y han demostrado reducir la
progresión de EH mínima a clínicamente significativa así
como disminuir internaciones.
• No han demostrado disminuir la mortalidad.
• No se han demostrado grandes efectos adversos por lo
que eso puede facilitar el uso de estos tratamientos
basados en la inocuidad.
• Sin embargo por la heterogeinindad de los tipos de
probióticos NO están ampliamente RECOMENDADOS
en general.

19. • Es un ensayo clinico abierto, randomizado, ciego
doble, donde se aleaotorizan 100 pacientes con
VHC y cirrosis que entran por EH, y a un grupo
lactulosa(20ml c/8Hs SNG) y otro PEG(3-4 sobres de
61 grm/dia).
• Se miden las variables clinicas, grados EH, Child-
Pugh score, y se usan los mismos algoritmos de
tratamiento.
• Se observo como resultado primario la mejoría de 1
grado de EH(Haven scale) luego de 24 horas de tto.

22. Tratamiento: L-ornitina y L-Aspartato
• L-O y L-A han demostrado bajar la amoninemia, por
aumentar el ciclo de la urea residual del hígado y
aumentar la formación de glutamina muscular.
• LOLA se hizo un metanálisis cochrane que llega a la
conclusión con baja Evidencia por estudios de baja
calidad podría disminuir recurrencia de EH y un efecto
en mortalidad.
• Falta algún ensayo grande, bien diseñado.
• En análisis de subgrupo, no hubo diferencias entre
usarlos EV u oral.

24. Tratamiento: IBP
• Se cree que la pérdida del PH gástrico aumenta la
disbacteriosis intestinal con aumento de la
inflamación y translocación.
• Los IBP demostraron en estudios prospectivos
observacionales aumento de ascitis, valores mas
altos de MELD y mortalidad en uso a largo plazo.
• En estudios de ensayos y en análisis retrospectivos,
se observo que el uso a largo plazo de IBP aumento
la frecuencia de la ENCEFALOPATIA HEPATICA.

25. • Se busco la utilidad del flumazenil Ev para el
tratamiento de la encefalopatía hepática.
• Se encontraron 14 ensayos, con 867 pacientes. Se
comparaba la eficacia vs placebo. La duración del
tratamiento iba desde 10 minutos hasta 72 horas lo
máximos, y el seguimiento máximo de los pacientes
fue 2 semanas.
• Los ensayos eran de baja calidad, salvo 1.

27. • El flumazenil mejoró la encefalopatía hepática usado
en forma EV según las escalas evaluadas con baja
calidad de evidencia.
• El efecto del flumazenil, no demostró un cambio en
mortalidad, ni en duración de la internación de la
internación, ni modificación del curso de la EH.
• El efecto parece ser solo sintomático mientras se
mantenga la medicación.
• La seguridad del flumazenil en esta condición y por
largo plazo NO esta demostrada.

28. Tratamiento
• El edema cerebral suele aparecer de forma
progresiva y con alta mortalidad en pacientes con
Falla fulminante aguda y pacientes con Agudo sobre
crónico.
• Los pacientes con EH grado 3-4 deberían estar en
UCI.
• El nivel de amonio por encima de 150 umol/L es un
FR conocido de aumento de hipertensión
endocraneana; sin embargo en valores menores a
200 umol/L un 25% lo desarrolla.

29. Tratamiento
• La TC puede mostrar desaparición de la cisura
silviana, surcos, y estrechamientos de las cisternas.
• La PIC elevada puede en algunos casos hacer
herniación tonsilar.
• La colocación de un sensor de PIC, es controversial,
y no esta estandarizada del todo.
• Pacientes grado 4 con edema en TAC, deberían
tener la medición.
• Valores menores a 20 mm Hg PIC deberían ser
mantenidos, pero no esta estandarizado.

30. Tratamiento
• Presión perfusión cerebral debería estar entre 50-
70 mmHg.
• Se deben tener en cuenta para lograrlo, hipocapnia
con VM, cabecera 30°, evitar la desincronización
asociada a VM con relajantes musculares, uso de
sedantes y analgésicos para evitar dolor, control de
temperatura y uso de soluciones hipertónicas o
manitol (sobretodo si hay edema cerebral en TAC).

33. Caso Clínico
• Paciente de 68 años con AP de enolismo que es
traído por ambulancia con disminución del nivel de
conciencia.
• AEA: Internaciones por intoxicación aguda de
alcohol en otras ocasiones.
• AP: ¿?
• Medicación/Hábitos:¿?

34. Caso Clínico
• Examen físico:
• CSV: TA: 135/84 FC: 73 T° 37 FR: 14 S%94 AA
• EN DETERIORO SENSORIO EL OTRO SV: GLUCOSA HGT:
120.
• Mal estado general. Piel fría, hipotrofia subcutánea,
aparentente deshidratado con signo pliegue x.
Hipertrofia parotídea. Eritema palmar.
• Sensorio: Glasgow 12(O3-V4-M5). Tendencia al sueño.
Desorientado en T, E y P.
• Abdomen: Circulación colateral abdominal. Ascitis
infraumbilical. Esplenomegalia leve.
• Respiratorio: MV disminuido ambos hemitorax.
• Edemas ¼ en MMI bilateral.

35. Caso Clínico
• ¿Qué solicito y realizo como maniobra inicial?
• Laboratorio.
• Medio interno con Ionograma. Sedimento urinario.
• Tacto rectal +- Lavado gástrico con SNG.
• HC x2 y Urocultivo ?
• Rx.Torax ?
• Punción de L.A.
• ¿Antibiótico empírico?
• Tóxicos en orina ?

36. Caso Clínico
• TR y lavado negativos.
• Rx. Tórax: Signos hiperinsuflación.
• Laboratorio:
• HTO: 38,5% RB: 4.000 PQ: 85.000 LDH: 350 Bilirrubina:
1,86 (I: 0,95). TGO: 20 TGP: 40 Protombina: 56%.
Glucemia 118. Creatinina: 0,8 mg% urea: 0,43.
• Ph y ionograma: K: 3,8 Na: 133 CL:95 Calcio: 4,8 Hco:
22,7 Lact: 2,5 PH: 7,34
• Sedimento urinario: Leucocitos moderados. Hematies
moderados. Abundantes celulas. Proteinuria trazas.
Cilindros hialinos.
• Liquido ascítico: Proteínas 8 grm/L. LDH: 70. Células
125 predominio mesoteliales. Glucosa: 80

37. Caso Clínico
• ¿Conducta?
• Evolución:
• A las 20 horas progresa su disminución del nivel del
conciencia: Glasgow 7 (O1V1M5).
• ¿Sigue todo bien?

39. Emergencia Encefalopatía hepática
• SIEMPRE preguntarnos:
• ¿ La encefalopatía hepática es la causa de alteración
neurológica?
DESCARTAR: Sepsis, uremia, abandono de alcohol,
hemorragia intracraneal y hematomas por trauma.
• NO SE DEBE PRESUMIR DIRECTAMENTE que en un
paciente cirrótico con alteración del estado de
conciencia tiene una EH sin descartar otras causas.

40. • Si es Encefalopatía…
• ¿Qué causó la descompensación?

44. ¿Ayudan los niveles de amonio?
• La amoninemia se puede medir, pero NO asegura
absolutamente nada, y los valores son difíciles de
interpretar, ya que no hay un valor de corte para
asegurar EH, y un valor de corte adecuado para
descartarla.
• 2/3 de los cirróticos tienen valores de amonio
elevados sin EH.
• De la otra manera valores normales o levemente
elevados de amonio NO descartan EH.

47. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2019
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com