Este documento describe el primer control de salud de Martín de 1 mes de edad. Su madre Lucía de 21 años no pudo realizar los controles de neonatología debido a problemas con la cobertura de salud. Lucía informa haber recibido tratamiento para sífilis durante el embarazo. El médico revisa los registros médicos de Lucía y su pareja Juan y constata que ambos recibieron el tratamiento adecuado para la sífilis.

1. Martín, de 1 mes de edad, es traído a la consulta por su mamá Lucía, de 21
años, para realizar su primer control de salud. No realizó controles en
Neonatología porque su mamá cumplió los 21 años de edad a los días de su
nacimiento y la OS, que correspondía al padre de Lucía, dejó de cubrirla (nació
en clínica privada).
Lucía realizó los controles en este centro de Salud y le informa que realizó tto
para Sífilis durante el embarazo, la cual fue detectada en el primer trimestre.
¿Qué debe preguntar acerca de dicho tratamiento?
¿Qué información de la anamnesis de esta consulta resulta de mayor relevancia
obtener?
¿Qué información intentaría recavar si existiera, por ej, un sistema
informatizado de HC?

2. Lucía relata que recuerda haberse aplicado “4 inyecciones”, durante el
segundo trimestre de su embarazo las primeras 3, separadas por una semana;
la cuarta una semana antes del nacimiento de Martín.
Su novio, Juan, tenía dificultades para pedir permiso en su trabajo para asistir
a la consulta y finalmente pudo coordinarlo durante el último mes de su
embarazo. Ella asegura que se colocó “3 inyecciones”, también separadas por
una semana, siendo la última 1 semana antes del nacimiento de Martín.
Durante la consulta (con las R4 y médicos de planta adentro del consultorio,
tranquila), decide entrar a las HCE de ambos, donde constata las 3 aplicaciones
de penicilina de Juan, en las fechas relatadas, y las 3 primeras dosis de Lucía,
pero no así la cuarta (figura referida en el último control obstétrico, pero no
constatada).

3. La epicrisis que trajo Lucía informa que Martín nació por parto vaginal a las 40
semanas de EG, apgar 9/10, pesó 3200 g, midió 54 cm y su PC fue de 36 cm.
El resto de las serologías maternas fueron negativas.
No realizó la OEAS ni el Fondo de ojos, porque recuerde que la OS dejó de
cubrirla…
Tampoco retiró los resultados de la pesquisa neonatal….

4. ¿Qué estudios solicitaría en esta consulta? ¿Cuáles en
consultas posteriores?
¿A qué prestaría especial atención durante el examen físico?

5. SÍFILIS

6. ¿A qué se considera caso de sífilis congénita?
• Todo RN cuya madre tuvo sífilis no tratada o que fue
inadecuadamente tratada, independientemente de la presencia de
signos, síntomas o resultados de laboratorio;
• todo RN con evidencia clínica de sífilis congénita
• todo niño <18 meses con pruebas no treponémicas o
treponémicas reactivas (en los que no se pueda constatar el
adecuado tto de la madre);
• todo niño >18 meses con pruebas treponémicas positivas en los
que se hubiese descartado abuso sexual.

7. ¿Cuándo se considera una mujer embarazada adecuadamente tratada
y seguida?
• Se realizó el tratamiento con penicilina.
• Recibió 3 dosis separadas por una semana c/u.
• Se le administró la última dosis 1 mes antes del momento del parto.
• Tiene control de PNT cada 2 meses y luego, durante el seguimiento,
posee títulos estables o en ↓ (se consideran normales los títulos de
VDRL que permanecen estables durante los primeros 3 meses de
tratamiento y luego comienzan a ↓).

8. VDRL
• El resultado es dado en formas de dilución, o sea, un resultado 1/8 significa
que el anticuerpo fue identificado hasta 8 diluciones.
• Cuanto mayor es la dilución en que se detecta el anticuerpo, más positivo es
el resultado: cuanto más ↑ es el título, más (+) es la prueba
• Como la VDRL puede estar + en otras enfermedades consideramos solamente
valores mayores de 1/8 como confiables para el diagnóstico. Generalmente
sus valores comienzan a ↑ una a dos semanas después de la aparición del
chancro duro. Por lo tanto, si la prueba es hecha uno o dos días después de la
aparición de la lesión de la sífilis, puede dar falso (-).

9. FTA-ABS
• EL FTA-ABS es una prueba más específica y sensible que el VDRL. Su ventana
inmunológica es más corta, pudiendo estar (+) ya después de algunos días
tras la aparición del chancro duro. También presenta menores tasas de falso
(+) que el VDRL.
• Una vez positivo, el FTA-ABS permanecerá así durante el resto de la vida,
inclusive después de la cura del paciente. En cambio, los valores de VDRL
caen progresivamente después de la cura, haciéndose (-) después de algunos
años.
• Habitualmente la VDRL es usada para el rastreo de la enfermedad y el FTA-
ABS para la confirmación.

12. Recomendamos tener en cuenta:
• Confirmar toda PNT (+), aunque los títulos sean ↓, con una prueba treponémica (FTA-Abs, TP-
PA, etc).
• Realizar el tto con 3 dosis de penicilina benzatínica de 2,4 millones I.M (1xsem).
• Indicar la primera dosis de penicilina mientras se espera el resultado de la prueba
confirmatoria. Si la confirmación no estuviera disponible se realizará el tto completo con 3 dosis.
• Considerar alérgicas a la penicilina solo a aquellas mujeres que hayan tenido un fenómeno
alérgico mayor (edema de glotis o broncoespasmo severo). En ellas se intentará la
desensibilización.
• Confirmar que la pareja haya recibido tto. Es importante que quede consignado en la historia
clínica del seguimiento prenatal.
• Los títulos de PNT pueden tardar en ↓ y recién evidenciarse en el control de los 6 meses
posteriores al tto.
• Si se interrumpe el tto x + de 1 sem, cuando no se cumple con una dosis semanal, se debe
recomenzar el tto y aplicar 1 vez x sem el número total de dosis correspondientes.

13. Recomendaciones para el niño expuesto
• Niño con examen físico normal + tto materno adecuado:
Seguimiento clínico y serológico a los 1-2-3-6 y 12 meses.
→ Si no es posible el seguimiento del niño o la pareja de la madre no fue tratada
se podría considerar el tto al RN con una dosis de penicilina benzatínica 50 mil
UI/kg, única dosis IM.

14. Recomendaciones para el niño expuesto
• Madre no recibió el tto en forma adecuada o no se realizó el seguimiento
serológico y el recién nacido tiene una PNT en sangre no reactiva:
Tto al RN con una dosis de pen benzatínica 50 mil UI/kg, única dosis IM
+
Seguimiento del niño con PNT a los 3, 6 y 12 meses con examen auditivo y
oftalmológico.
Si no es posible el seguimiento adecuado del niño, se indicará tratamiento con
penicilina G EV 100.000 a 150.000 UI/kg/dosis durante 10 días.

15. Recomendaciones para el niño expuesto
• Cuando la madre no recibió el tto en forma adecuada o no se realizó el seguimiento
serológico y el RN tiene una PNT en sangre reactiva
Solicitar al RN: hemograma, GOT/GPT, Rx de huesos largos y estudio de LCR por punción
lumbar (PL).
→ Si estos parámetros son normales: tto con una dosis de pen benzatínica 50 mil
UI/kg, única dosis IM
+
Seguimiento del niño con PNT a los 3, 6 y 12 meses con examen auditivo y
oftalmológico.
→ Si no es posible el seguimiento adecuado, tto con penicilina G EV 100.000 a
150.000 UI/kg/dosis durante 10 días.

16. Recomendaciones para el niño expuesto
• Cuando el RN tiene signos o síntomas compatibles con sífilis congénita
Solicitar al RN: hemograma, GOT/GPT, Rx de huesos largos y estudio de LCR
+
Tto con penicilina G EV 100,000 a 150,000 UI/kg dosis según peso y edad
durante 10 días.
+
Seguimiento del niño con PNT a los 3, 6 y 12 meses con examen auditivo y
oftalmológico.

17. Indicación de retto de los niños en seguimiento:
a.Títulos de PNT/RPR estables o en ↑ a los 6 meses.
b.PNT/RPR positiva a los 12 meses.
c.PNT positiva en LCR a los 6 meses (en niños con PNT (+) en
LCR en la evaluación inicial).

21. Olivia, de 3 meses de edad, es traída a la consulta por su mamá Arcenia, de 40
años, para realizar su primer control de salud en este centro.
Arcenia trae las serologías del 3er trimestre del embarazo, todas negativas
excepto Chagas (+) y Toxo, cuyo valor de IgG es de 400 UI/mL. No trajo
serologías previas ni recuerda que le hayan dicho nada en particular. Ud
solicita que para la próxima vez traiga todos los estudios que tenga del
embarazo.
¿Qué es importante preguntar en este control? ¿Qué otros estudios que se
solicitan en esta consulta pueden resultarle de ayuda?
¿Qué prestaría especial atención durante el exámen físico?
¿Qué estudios solicitaría?

22. Arcenia trae dos estudios directos para Chagas realizados a Olivia en los
controles en Neo a las 2 y 5 semanas de edad, ambos negativos.
También realizaron en esas mismas semanas serologías pareadas de IgG tanto
a Arcenia como a Olivia, siendo muy similares los resultados de ambas: 350
UI/mL a las 2 semanas de edad de Olivia y 300 UI/mL a las 5.
No encuentra entre los papeles que trajo Arcenia serologías de IgM
La epicrisis que trajo informa que Olivia nació por parto vaginal a las 39
semanas de EG, apgar 8/10, pesó 3800 g, midió 50 cm y su PC fue de 35 cm.
El resto de las serologías maternas fueron negativas.
La pesquisa neonatal es normal, no realizó FO ni OEAS.

23. ¿Qué estudios solicitaría y cuando?
¿Qué información intentaría recabar si existiera, por ej, un sistema
informatizado de HC?
Luego de que Olivia y Arcenia se van, ud accede a la historia clínica de Arcenia,
donde encuentra que la IgG de Toxo del 1er trimestre fue de 450 UI/mL,
mientras las IgM del 1er y 3er trimestre fueron (-)
¿Qué significa?
¿Qué conducta tomaría en los siguientes controles?

24. Olivia vuelve a control a los 5 meses de edad. Realizó ecografía cerebral, la
cual informa “leve dilatación ventricular, resto S/P”. El fondo de ojos y las OEAS
son normales.
Arcenia le cuenta que quedó muy preocupada luego de la consulta previa, que
estos dos meses “se durmió todas las noches pensando en lo que le dijo una
vecina: que la enfermedad que tenía su hija la provocaban los gatos, por lo que
era mejor deshacerse de Pelusa”. Su marido quiere echarlo de la casa.
¿Qué le diría a Arcenia?
¿Solicitaría estudios en esta consulta? ¿Cuáles solicitaría posteriormente y
cuándo?

25. CHAGAS

27. • La mayor parte de las mujeres embarazadas CHAGAS (+) se encuentran
cursando la fase crónica indeterminada de la infección. A pesar de que la
placenta resulta una barrera relativamente efectiva para el paso del parásito
al feto, el pasaje puede ocurrir en cualquier momento de la gestación.
• Si bien el riesgo de infección fetal es mayor en la fase aguda de la
enfermedad, debido a la magnitud de la parasitemia, la mayoría de los casos
de Chagas congénito son hijos de madres con infección crónica.
• Se calcula que entre el 1% y el 7% de los hijos de madres con enfermedad de
Chagas crónica padecerán de infección congénita.
Estudios realizados en Argentina, demuestran que entre el 60% y el 90% de
los RN infectados están asintomáticos al momento de nacer.

28. • Las manifestaciones clínicas más frecuentes en los RN con Chagas congénito
son:
• Bajo peso,
• RNPT,
• hepatoesplenomegalia,
• hipotonía muscular
• fiebre.
• Se han registrado casos aislados de insuficiencia cardíaca y compromiso del
sistema nervioso central, con meningoencefalitis, convulsiones y/o
microcefalia.

29. Diagnóstico
La visualización directa o el aislamiento del Trypanosoma cruzi es el método
ideal para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas congénita en las
primeras semanas de vida.

30. Diagnóstico parasitológico
Métodos directos:
• Gota fresca
• Gota gruesa
• Técnica de microhematócrito

31. Métodos indirectos:
Son métodos de alta sensibilidad en la fase aguda pero requieren una compleja
infraestructura.
Los resultados recién están disponibles entre los 15 a 60 días de obtenida la muestra.
Son:
• Técnica de ELISA
• Hemaglutinación indirecta
• Inmunofluorescencia indirecta
• Aglutinación directa
• Aglutinación de partículas

32. • En todos los casos debe realizarse más de una prueba, con el fin de
aumentar la especificidad y sensibilidad.
• Se confirma el dx con 2 técnicas reactivas.
• Todas las técnicas deben realizarse en forma cuantitativa.
• La serología es el método de elección indicado para el dx de la embarazada y
del niño con infección congénita mayor de 9 meses de edad.
• No se utiliza en los primeros 10 meses de vida, debido a que la presencia de
anticuerpos IgG no diferencia los anticuerpos formados por el recién nacido
de los transmitidos a través de la placenta.
• En niños no infectados, los anticuerpos maternos transmitidos pasivamente,
pueden ser detectados hasta los 9 meses de vida.

33. Criterios diagnósticos
En la embarazada:
• de acuerdo a la ley nacional Nro. 26.281/07, toda mujer embarazada debe ser estudiada
a través de una muestra de sangre x 2 técnicas serológicas diferentes reactivas (ELISA, IFI o
HAI). Idealmente, dicho estudio debería solicitarse en su primer control prenatal. Toda
mujer embarazada que llegue al parto sin este estudio, debe realizarse el mismo durante su
internación en el Centro Asistencial.
Infección congénita:
• Niño < 9 meses: presencia del Trypanosoma cruzi en sangre por
técnicas parasitológicas directas (microhematócrito u otra).
• Niño > 9 meses: dos técnicas serológicas reactivas.

34. Evaluación del niño con Chagas congénito
• Estudio serológico madre-hijo
• Examen clínico
Confirmado:
• Hemograma y recuento de plaquetas
• Hepatograma

35. TTO
• Debe iniciarse en todo niño con infección comprobada.
• No debe indicarse tto en la embarazada por riesgo teratogénico de la
medicación.
• El nifurtimox y el benznidazol son las drogas que han demostrado eficacia.
• La parasitemia se suele negativizar a las 2 ó 3 semanas de iniciado el tto.
• Si persiste (+), evaluar:
a) Inadecuada administración (baja dosis),
b) Rechazo de la medicación (vómitos),
c) Presencia de cepa resistente (debe cambiarse la medicación).

36. Control postto
• Control serológico: luego c/6 meses durante el primer año, y anualmente hasta
observar su negativización en dos controles sucesivos.
• Control hematológico de enzimas hepáticas y función renal
Criterio de curación: Se establece así cuando hay negativización parasitológica y
serológica en dos controles sucesivos postto.
La negativización serológica está en relación directa a la edad en el inicio del tto.
En los niños mayores (5 a 15 años) puede evidenciarse recién más allá de los 3 a
12 años posteriores a la finalización del mismo.

38. TOXO

39. La infección congénita por Toxoplasma gondii puede ser:
• Asintomática (subclínica) o Sintomática. La forma más común de
presentación es la subclínica.
• Alrededor del 75 % de los RN con toxoplasmosis congénita son
asintomáticos en el momento del nacimiento.
• En los casos con manifestación clínica puede observarse una de las
siguientes formas:
• infección neonatal
• infección ligera o grave en los primeros meses de vida,
• secuelas o recaída de una infección no dx

41. Cuando el dx de infección congénita por toxo se realiza durante el
período neonatal, en ocasiones pueden observarse cuadros severos:
• Hepatoesplenomegalia, ictericia, linfoadenopatía, vómitos, diarrea,
rash cutáneo, neumonitis, eosinofilia y trastornos de la
coagulación y manifestaciones neurológicas como microcefalia
microftalmos, atrofia del nervio óptico, glaucoma.
La clásica tríada sintomatológica más característica incluye:
coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.

42. • Los test disponibles son el ELISA, la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la
hemaglutinación indirecta, la reacción de Sabin y Feldman y los test de aglutinación
que miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM, de acuerdo con el método utilizado.
• El dx de toxo aguda se confirma por el aumento de los títulos de IgG en dos
muestras pareadas (dos extracciones separadas por 10 a 14 días y procesadas en
forma simultánea) o por seroconversión (de negativa a positiva).
• Un único título (+) indica solo la presencia de anticuerpos, es decir que ha ocurrido
la infección. Sin embargo, no puede determinar en qué momento se produjo, ya
que títulos altos de IgG e IgM pueden persistir por un año o más.
• Por lo general, las IgG presentan una curva ascendente de anticuerpos durante los
dos primeros meses de infección. Por lo tanto, los títulos de IgG estables en
muestras pareadas, cuando la primera muestra fue tomada antes de las 12 semanas
de gestación, se deben interpretar como toxoplasmosis previa al embarazo.

43. • Los test para detectar IgM son de poca utilidad para el diagnóstico de
infección aguda en la embarazada, por su baja sensibilidad en el caso de la IF
o ELISA, o por la persistencia de IgM (+) aún más allá del año de haberse
presentado la infección aguda.
• Cuando el resultado de la IgM para toxoplasmosis es (-), tiene alto poder
predictivo negativo, o sea que la infección no ocurrió en los últimos 3 a 5
meses, pero…
• Cuando los títulos de IgG son muy altos pueden interferir en el resultado
dando lugar un falso negativo.
• Por otro lado, la presencia de factor reumatoideo o de factor antinuclear
puede dar resultado falso positivo. Por este motivo se requiere un pre-
tratamiento del suero con una con una anti-IgG, que elimine las causas de
interferencia (poco factible).

44. ¿Qué hacemos?
• Con IgG (ELISA o IFI) para Toxo (+), e IgM es (-), dentro del primer
trimestre: debe interpretarse como infección previa al embarazo.
• Con IgG (ELISA o IFI) para Toxo (+) e IgM (+): debe confirmarse por
otro método para descartar falsos (+) o persistencia de títulos
positivos, antes de concluir que la paciente tiene una
Toxoplasmosis aguda.

45. En el recién nacido
• Las 2/3 partes de los recién nacidos infectados se presentan
asintomáticos al nacer.
• Los pacientes que al nacer presentan síntomas compatibles con
Toxoplasmosis congénita, deben comenzar tto con Pirimetamina,
Sulfadiazina y ácido folínico durante su primer año de vida.
• Los pacientes que presenten además coriorretinitis en actividad o
compromiso del SNC, recibirán Metilprednisona.

46. Evaluación clínica y serológica:
• Al nacimiento: Examen físico y fondo de ojo, imágenes
cerebrales (ecografía o Rx de cráneo)
• A las 2 semanas: IgG pareada madre/ hijo (IFI) e IgM por
captura.
• Al mes: Nuevamente fondo de ojo.

47. Seguimiento:
• Con examen físico y fondo de ojo normal, e IgM (-) inicial: repetir
IgG cada 3 meses, hasta los 9 meses de vida.
• Con
- IgG negativa: descarta Toxoplasmosis congénita (pasaje
transplacentario de Ac).
- IgG positiva del 6º al 9º mes, sin síntomas clínicos: repetir fondo
de ojo e iniciar tto.

48. • No se debe suspender el seguimiento antes del año de vida, para no
caer en interpretaciones erróneas.
• En los RN asintomáticos, se define la necesidad de tto al evaluar el
resultado serológico de la IgM, el fondo de ojo y ecografía cerebral:
- Si estos resultados son compatibles con infección congénita, se inicia
tratamiento con Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido folínico.
- El resto de los pacientes, serán seguidos c/3 meses con curva de IgG.
• A los 9 meses, la desaparición de los anticuerpos IgG descarta
infección congénita.

51. Recomendaciones para las pacientes seronegativas
• Lavado de manos antes de ingerir alimentos.
• Ingestión de carnes bien cocida, ahumada o en salmuera.
• Lavado minucioso de las manos luego de manipular carne cruda o vegetales
frescos.
• Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con
carne cruda.
• No utilizar la misma superficie de apoyo de la carne cruda con los vegetales
que se ingieran frescos.
• No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien
lavados.
• No ingerir huevos crudos, ni leche no pasteurizada.
• Si se realizan trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse las manos.

52. BIBLIOGRAFÍA
• http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/130000-
134999/131902/norma.htmI [Consultado el 22/10/2018 a las 05:01 am]
• https://www.mdsaude.com/es/2015/11/sifilis.html [Consultado el 22/10/2018 a las 03:31
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• Guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (Enfermedad de
Chagas). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012.
• Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales. Buenos
Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2010.
• Prevención de la transmisión vertical de: sífilis, hepatitis B y VIH. Recomendaciones para el
trabajo de los equipos de salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.
• Prevención de la transmisión perinatal de sífilis, hepatitis B y VIH. Buenos Aires: Ministerio
de Salud de la Nación, 2016.
• Prevención de la transmisión perinatal de sífilis, hepatitis B y VIH. Algoritmos para
diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2016.