El documento proporciona información sobre Streptococcus. Describe que son cocos gram positivos que forman cadenas y son anaerobios facultativos. Se clasifican según su patrón hemolítico (α, β, γ), y grupos como Streptococcus pyogenes y Streptococcus agalactiae causan enfermedades como faringitis, fascitis necrosante y sepsis neonatal. El documento también explica métodos de diagnóstico e importancia de la prevención y tratamiento con antibióticos.

1. STREPTOCOCCU
S
Microbiología
Titular: QBP
Por: Gabriela Gpe. Seáñez Hernández
Matricula: a299494

2. GENERALIDADES
Cocos gram
positivos
Forman parejas
o cadenas
La mayoría son
anaerobios
facultativos
Son catalasas-
negativos
Algunos tienen
crecimiento
capnofilico
Fermentan
carbohidratos
In vitro: cocos en cadenas
In vivo: diplococos

3. 1) Propiedades serológicas: grupos
de Lancefield (originalmente, A - W ).
2) patrones hemolíticos: hemólisis
completa (beta), hemolisis incompleta
(alfa) y ausencia de hemólisis
(gamma).
3) propiedades bioquímicas
(fisiológicas).
Género Streptococcus: Criterios
de Clasificación

4. 1) los estreptococos p-
hemolíticos, que se
clasifican según los
grupos de Lancefield.
2) los estreptococos a-
hemolíticos & y-
hemolíticos, que se
clasifican por pruebas
bioquímicas (viridans).

5. β-hemolíticos: hemólisis total (S. pyogenes, S. agalactiae)
α-hemoliticos: hemólisis parcial (S. pneumoniae, estreptococos viridans)
No hemolíticos
Hemólisis α Hemólisis β
Clasificación según hemólisis

6. CLASES HEMOLÍTICAS
ß- hemolíticos: (S. pyogenes y grupo B)
 Amplia zona de hemólisis completa
α- hemolíticos: grupo viridans
 Zona más angosta de hemólisis
 Decoloración verde
γ – hemolíticos: (S. faecalis)
 No hemólisis

7. Muchos producen cápsulas
Colonia
 Mucoide
 Cepas que producen cápsulas grandes
 Abundante gel de AH: brillantes y acuosas
 Mate
 Colonias más planas, más rugosas (deshidratadas)
 Brillante
 Más pequeñas (NO hialuronidato)
Cápsulas y morfología colonial

8. Grupos de Lancefield

9. Clasificación serológica
Antígeno polisacárido de la pared celular o antígeno de grupo.
Grupos serológicos de Lancefield:
A, B, C, D, F,……..W.
•Grupo A = S. pyogenes
•Grupo B = S. agalactiae

10. Algunas especies no son agrupables
Algunas especies pertenecen a varios grupos y un grupo
puede tener diferentes especies

11. STREPTOCOCCUS
AGRUPABLES
A, B
Frecuentes
C, G, F
Menos
Frecuentes

12. NO-
AGRUPABLES
S. pneumoniae
neumonía
Streptococcus
viridans
e.g. S. mutans
*Caries dental

14. STREPTOCOCCUS
PYOGENES
S. pyogenes origina diversas enfermedades
supurativas y no supurativas
Bacterias necrosantes (se debe a la mionecrosis
grave que produce )

15. FISIOLOGÍA Y
ESTRUCTURA
•Pared celular:
- Carbohidrato de Lancefield: Ag de grupo (A)
- Acidos lipoteicoicos
- Proteína M: Ag de tipo (más de 80 distintos).
- Proteína F: fijadora de fibronectina
- Proteína fijadora de IgG: parecida a la proteína A de S. aureus
•Cápsula: Acido hialurónico (no antigénica)
Antígeno
del grupo A
Después de 24 hrs de
incubación:
Colonias blanquecinas de 1-2
mm de diámetro.
Dado que la cápsula puede
proteger a la bacteria de la
fagocitosis, las cepas
encapsuladas son las responsables
más probables de las infecciones
sistémicas graves.

16. PATOGENIA E
INMUNIDAD
La virulencia de los estreptococos del grupo A está determinada por
la capacidad de las bacterias de adherirse a la superficie de las
células del hospedador, invadir las células epiteliales y producir una
variedad de toxinas y de enzimas.

17. INTERACCIONES HOSPEDADOR-
PARÁSITO INICIALES
Adherencia inicial ;acido lipoteicoico y los sitios de
unión de los ácidos grasos en la fibronectina y c.
epiteliales
Adherencia posterior ;proteína F y M
Impedimentos de fagocitos: Capsula de acido
hialuronico, proteína M

18. S. pyogenes tienen en la superficie una peptidasa de
C 5a. Esta serina proteasa inactiva C5a, molécula
quimioatrayente de neutrófilos y fagocitos
mononucleares, y protege la bacteria de una
depuración precoz de los tejidos infectados.

19. TOXINAS Y
ENZIMAS
Exotoxinas pirogénicas estreptocócicas (Spe)
Fabricadas por cepas lisogénicas de estreptococos,
semejantes a la toxina producida por Corynebacterium
diphtheriae.
SpeA
SpeB
SpeC
SpeF
Superantigenos:
actúan con
macrófagos y
linfocitos T
cooperadores con
aumento de citosinas
proinflamatorias

20. Estreptolisina S
Hemolisina estable en presencia de O
No inmunogenica
Licia eritrocitos ,leucocitos y plaquetas
Libera contenidos lisosomicos y por ello
provoca destrucción
Responsable de la B-hemolisis

21. Estreptolisina O
Hemolisina, labil al O
Lisa eritrocitos ,plaquetas leucocitos y celulas
en cultivo .
Se inhibe por el colesterol de los lípidos
cutáneos
Se forman anticuerpos con estreptolisina O, útil
en prueba ASLO

22. Estreptolisina A y B
Degradan el plasminogeno y con ello
degradación de fibrina y fibrinogeno
Pueden lisar los coagulos de sangre y
depositos de fibrina y facilitan la
propagacion dell S.Pyogenes

23. ADNasa A-D
Despolimerizan en ADN
presente en la pus
Los anticuerpos desarrollados
frente a la ADNasa B son un
marcador importante de las
infecciones por S. pyogenes
(prueba anti-ADNasa B)

24. EPIDEMIOLOGI
A
Año 2010 se registraron más de 5.0 0 0 casos de enfermedad
invasiva por S. pyogenes.
142 casos de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
10 millones de casos de enfermedad no invasiva, y la faringitis
y el pioderma fueron las infecciones más frecuentes.

25. ENFERMEDADES
CLÍNICAS
Enfermedades
estreptocócicas
supurativas
Faringitis
Pioderm
a
Erisipela
Celulitis
Sx de shock toxico
estreptocócico
Bacteriemi
a
Fascitis
necrosante
Erisipela
Enfermedades
estreptocócicasno
supurativas
Fiebre
reumática
Glomerulonefritis
aguda

26. FARINGITI
S
Se desarrolla entre los
2-4 días después de la
exposición.
Dolor de garganta,
fiebre, malestar
general y cefalea.
Escarlatina es una complicación de la faringitis
estreptocócica.
Aparece un exantema eritematoso difuso,
inicialmente en la parte superior del tórax para
luego extenderse a las extremidades en un
plazo de 1 o 2 días desde el inicio de los
síntomas clínicos de faringitis.
El exantema, el cual palidece con la presión,
se observa mejor en el abdomen y los
pliegues cutáneos (líneas de Pastia),
desaparece a lo largo de los 5 o 7 días
siguientes y es sustituido
por una descamación de la capa cutánea
superficial

27. PIODERMA
El pioderma (impétigo)es una infección localizada y purulenta
(«pio»)de la piel («derma»)que afecta fundamentalmente las
zonas expuestas (p. ej., cara, brazos, piernas).
Evolución
1.Vesículas
2.Pústulas(vesiculas llenas de pus)
3.Costras
*Los S.Aureus aparecen acompañando esta infección
Es típica la
diseminación
dérmica de la
infección como
consecuencia del
rascado.

28. ERISIPELA
La erisipela(eritros,«rojo»;
pella,«piel») es una infección
aguda de la piel. Los
pacientes presentan dolor
local e inflamación (eritema,
calor), linfadenomegalia y
signos sistémicos
(escalofríos, fiebre,
leucocitosis).

29. CELULITIS
Los síntomas incluyen:
Fiebre
Dolor o sensibilidad en la zona afectada
Inflamación o enrojecimiento de la piel que se hace más grande a
medida que la infección se propaga
Lesión de piel o erupción que aparece repentinamente y crece
rápidamente en las primeras 24 horas
Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada"
Piel caliente en la zona de enrojecimiento
Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la
articulación
Pérdida de cabello en el sitio de la infección

30. FASCITIS
NECROSANTE
La fascitis necrosante(también conocida como
gangrena estreptocócica) es una infección en la
zona profunda del tejido subcutáneo, se
extiende a través de los planos de las fascias y
se caracteriza por una extensa destrucción de
los músculos y el tejido adiposo

31. Inicialmente hay evidencia de celulitis,
después de la cual se forman ampollas y
aparecen la gangrena y los síntomas
sistémicos. La toxicidad sistémica, la
insuficiencia multiorgánica y la muerte
son características de esta enfermedad,

32. SÍNDROME DEL SHOCK
TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
Los pacientes presentaban al principio una
inflamación de tejidos blandos en el lugar de la
infección, dolor y síntomas inespecíficos, como
fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas,
vómitos y diarrea.
El dolor se intensifica según la enfermedad
progresa hasta provocar shock e insuficiencia
multiorgánica.
La mayoría
pertenece a los
serotipos M1 o
3
Producen
exotoxinas
SpeA y SpeC

33. El dolor se intensifica según la enfermedad progresa hasta provocar
shock e insuficiencia multiorgánica.
los pacientes con enfermedad estreptocócica sufren bacteriemia y la
mayoría tiene fascitis necrosante.

34. BACTEREMI
A
S. pyogeneses uno de los estreptococos b-hemolíticos aislados con
mayor frecuencia en los hemocultivos. Los pacientes afectados por
infecciones localizadas, como faringitis, pioderma y erisipela, rara
vez presentan bacteriemia.

35. ENFERMEDADES
ESTREPTOCOCICAS NO
SUPURATIVAS
FIEBRE REUMATICA
Se caracteriza por la aparición de alteraciones inflamatorias que
afectan el corazón, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los
tejidos subcutáneos.
La afectación cardíaca se manifiesta con una pancarditis (endocarditis,
pericarditis, miocarditis) y se asocia a menudo a la presencia de
nódulos subcutáneos.

36. GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Se caracteriza por
una inflamación
aguda de los
glomérulos renales
con edema,
hipertensión,
hematuria y
proteinuria

37. DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
Microscopia
Deteccion de antigenos
Pruebas basadas en acidos nucleicos
Cultivo

38. TRATAMIENTO, PREVENCIÓN
Y CONTROL
S. pyogeneses muy sensible a la penicilina, por lo que se puede
emplear penicilina V oral o amoxicilina para tratar la faringitis
estreptocócica
En los pacientes con alergia a la penicilina puede utilizarse una
cefalosporina oral o un macrólido
Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática requieren
profilaxis antibióticaprolongada con el objeto de prevenir la recidiva
de la enfermedad

39. STREPTOCOCCUS
AGALACTIAE
S. agalactiaees la única especie que tiene el antígeno del grupo B.
Este microorganismo se describió por primera vez en un caso de
septicemia puerperal.
causa de septicemia,
neumonía y meningitis
en los recién nacidos

40. Cocos gram positivos
0,6 a 1,2 um
cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas más largas en
cultivo
aspecto mantecoso y una estrecha zona de ^-hemólisis.

41. SUBDIVISIONES DE
LA CEPA
Antígeno B (antígeno especifico del grupo según el agrupamiento de
Lancefiel )
9 polisacaridos de la capsula especificos de tipo (Ia,Ib,II a VIII)
Proteina de superficie Antigeno C

42. serotipos la, III y V son los que se asocian con mayor frecuencia a la
colonización y la aparición de enfermedad.

43. PATOGENIA E INMUNIDAD
factor de virulencia más importante de S. agalactiae es la cápsula de
polisacáridos, que interfiere con la fagocitosis.

44. En ausencia de anticuerpos maternos, el neonato tiene riesgo de
contraer la infección. Además, la colonización genital por
estreptococos del grupo B se relaciona con mayor riesgo de parto
prematuro y los niños prematuros están en situación de mayor riesgo
de padecer la enfermedad.

45. EPIDEMIOLOGIA
Colonizan el aparato digestivo inferior y el aparato genitourinario.
Entre un 10% y un 30% de las embarazadas presenta un estado
transitorio de portadora vagina.

46. La enfermedad en los niños menores
de 7 días se denomina enfermedad de
comienzo precoz, mientras que la que
aparece entre la primera semana y los
3 meses de vida se considera
enfermedad de comienzo tardío.
• comienzo precoz son los serotipos la [35-40% ], III
(30% ) y V (15% ).
• serotipos la y V son los más habituales en la
enfermedad del adulto
• serotipo III se aísla en la mayoría de los casos de
enfermedad de comienzo tardío.

47. S. agalactiae representa la causa más frecuente de septicemia y
meningitis en el recién nacido. La administración de profilaxis
antibiótica intraparto ha ocasionado una espectacular reducción de la
enfermedad neonatal.

48. ENFERMEDADESEnfermedad neonatal de comienzo precoz
Los síntomas aparecen en la
primera semana de nacimiento
Tasa de mortalidad < 5%
Se caracteriza por
bacteremia,neumonia o meningitis
• examen del líquido
cefalorraquídeo en todos
los niños infectados.
 los niños que sobreviven
a la meningitis presentan
secuelas neurológicas, como
ceguera, sordera y retraso
mental grave.

49. ENFERMEDAD NEONATAL
COMIENZO TARDÍO
Origen exógeno
Se desarrolla entre una semana y tres meses de vida
La manifestación predominante «bacteremia con meningitis»
Baja tasa de mortalidad (3%)

50. INFECCIONES EN MUJERES
EMBARAZADAS
La endometriosis posparto, la infección de la herida y las infecciones
del aparato genitourinario son frecuentes en las mujeres durante la
gestación
Las complicaciones secundarias de la bacteriemia como la meningitis,
endocarditis , y la osteomielitis son infrecuentes

51. INFECCIONES EN HOMBRES Y
MUJERES NO EMBARAZADAS
Presentan una edad mayor y padecen otras entidades debilitadoras
predisponentes
Las formas mas frecuentes son neumonía, infecciones óseas
,cutáneas ,articulares y de tejidos blandos

52. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Pruebas de detección directa en muestra urogenital.
Pruebas con antígeno pocos sensibles para emplearse con LCR.

53. PRUEBAS BASADAS EN ÁCIDOS NUCLEICOS
Para frotis rectales/vaginales gestantes.
se dispone de los resultados en menos de 1 hora, se considera una
alternativa al cultivo convencional.

54. CULTIVO
medio de cultivo enriquecido, produciendo grandes colonias después
de 24 horas de incubación.

55. TRATAMIENTO ,PREVENCIÓN Y
CONTROL
Se recomienda administrar penicilina G
intravenosa al menos 4 horas antes del
parto; en las mujeres alérgicas a la
penicilina se utiliza cefazolina o
clindamicina vancomicina.
Penicilina: Fármaco d
elección
Se debe utilizar quimioprofilaxis en todas las mujeres
colonizadas
o de alto riesgo

56. FACTORES DE RIESGO
1) temperatura durante el parto por encima de 38 °C.
2) rotura prematura de membranas al menos 18 horas antes del
parto.
3) cultivo vaginal o rectal positivo para el microorganismo entre
las semanas 35 y 37 de gestación.

57. OTROS STREPTOCOCCUS B-
HEMOLITICOS
Streptococcus anginosus (que incluye S. anginosus, Streptococcus
constellatus y Streptococcus intermedius)
Streptococcus dysgalactiae

58. STREPTOCOCCUS VIRIDANS
α-hemoliticos y no hemoliticos
Viridis (del latin verde )
Se han encontrado mas de 30 especies y se clasifican en 5 subgrupos
Colonizan la orofaringe ,aparato digestivo y vía genitourinaria

59. necesitan medios de cultivo complejos suplementados con
hemoderivados y una atmósfera de incubación que con frecuencia se
debe aumentar con dióxido de carbono al 5-10%.

60. TRATAMIENTO
Son muy sensibles a la penicilina.
Frecuentes los estreptococos moderadamente resistentes (CMI para la
penicilina de 0,2 a 2 mg/ml) y muy resistentes (CMI >2 mg/ml).
Las infecciones producidas por cepas moderadamente resistentes se
pueden tratar, en general, mediante la combinación de penicilina y un
aminoglucósido.

61. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Fue aislado independientemente por Pasteur y Steinberg hace mas de
100 años
La enfermedad neumocócica continúa siendo en la actualidad una
causa importante de morbimortalidad.

62. Coco Gram Positivo
Encapsulado
diámetro de 0 ,5 a 1,2 um, con forma ovalada
se disponen en parejas (diplococos] o en cadenas cortas.
Las colonias de las cepas
encapsuladas suelen ser grandes
(1 a 3 mm de diámetro en agar
sangre; más pequeñas en agar
chocolate o medios con sangre
calentada), redondas y mucoides.

63. Todas las colonias experimentan un proceso de autolisis con el paso
del tiempo, el cual consiste en la disolución de la porción central de
la colonia que origina un aspecto de hoyuelo.

64. Las colonias aparecen como a-hemolíticas en agar sangre cuando se
incuban en una atmósfera aerobia
Por la producción de neumolisina (enzima que degrada la
hemoglobina)

65. S. pneumoniae puede fermentar carbohidratos, produciendo ácido
láctico como principal derivado metabólico.
Crece con dificultad en los medios con concentraciones elevadas de
glucosa debido a que el ácido láctico alcanza rápidamente valores
tóxicos en estas preparaciones.
Carece de actividad catalasa, a no ser que se le proporcione una
fuente exógena de catalasa (p. ej., de la sangre)
La acumulación de peróxido de hidrógeno inhibe el crecimiento de S.
pneumoniae, como se observa en el agar chocolate.

66. Cepas virulentas cubiertas de capas de polisacáridos útiles para su
identificación serológica en la actualidad se han encontrado mas de
90 serotipos diferentes.
Los serotipos aislados con mayor frecuencia se aíslan con mayor
frecuencia.

67. N-acetilglucosamina y ácido N-acetilmurámico, las cuales se
entrecruzan mediante puentes de pentaglicina + acido teicoico.

68. PATOGENIA E INMUNIDAD
Las manifestaciones de la enfermedad se deben fundamentalmente a
la respuesta del hospedador frente a la infección en mayor medida
que a la producción de factores tóxicos específicos del
microorganismo.

69. COLONIZACIÓN Y MIGRACIÓN
colonización inicial de la bucofaringe está mediada por la unión de
las bacterias a las células epiteliales por medio de adhesinas de
superficie.
Migracion posterior se puede impedir con el moco, pero las bacterias
neutralizan el moco por medio de proteasa de IgA secretora y una
neumolisina.

70. DESTRUCCIÓN TISULAR
El ácido teicoico y los fragmentos de peptidoglucano activan la ruta
alternativa del complemento, produciendo C5a, el cual interviene en
el proceso inflamatorio, potenciada por la amidasa bacteriana.
La producción de peróxido de hidrógeno por puede ocasionar,
igualmente, daño tisular causado por los intermediarios reactivos del
oxígeno.

71. fosforilcolina de la pared de la célula bacteriana se puede unir a los
receptores del factor activador de plaquetas que se expresan en la
superficie de las células endoteliales, los leucocitos, las plaquetas y
algunas células de tejidos como los pulmones y las meninges.

72. SUPERVIVENCIA FAGOCITICA
sobrevive a la fagocitosis como consecuencia de la protección
antifagocítica que le proporcionan su cápsula y la inhibición de la
actividad oxidativa fagocítica de la célula mediada por neumolisina, la
cual es necesaria para producir la destrucción intracelular.

73. EPIDEMIOLOGIA
S. pneumoniae habita con frecuencia en la faringe y la nasofaringe de
personas sanas.
La colonización es más frecuente en niños que en adultos, y es
habitual en adultos que conviven con niños.

74. La enfermedad neumocócica aparece cuando los microorganismos
que colonizan la nasofaringe y la bucofaringe se diseminan hasta
localizaciones alejadas:
Pulmones (neumonía).
Senos paranasales (sinusitis).
Oídos (otitis media).
Meninges (meningitis).

75. ENFERMEDADES CLINICAS
NEUMONIA
Bacterias se multiplican en los alvéolos.
Eritrocitos  neutrófilos  macrófagos
alveolares
Consiste en un cuadro de escalofrios y fiebre
mantenida de 39 -40 ◦
síntomas de infección respiratoria vírica entre 1
y 3 días antes del inicio de la entidad

76. Tos productiva con esputo hemoptoico
Dolor toracico (pleuritico)
Tasa de mortalidad 5%, considerablemente más elevada en pacientes
con enfermedad producida por S. pneumoniae de tipo 3..

77. Los derrames pleurales se observan en aproximadamente el 25% de
los pacientes con neumonía neumocócica, y el empiema [derrame
purulento) constituye una complicación infrecuente.

78. SINUSITIS Y OTITIS
MEDIA
S. pneumoniae es causa frecuente de
infecciones agudas de los senos paranasales y
el oído.
La enfermedad suele precederse de una
infección vírica de las vías respiratorias
inferiores, después de la cual los neutrófilos
polimorfonucleares (leucocitos) (PMN) infiltran y
obstruyen los senos y el conducto auditivo.

79. MENINGITI
S
S. pneumoniaese puede diseminar al sistema nervioso central
después de una bacteriemia, infecciones del oído o los senos o un
traumatismo craneoencefálico que origine una comunicación del
espacio subaracnoideo con la nasofaringe.
La mortalidad y las secuelas neurológicas graves son entre 4 y 20
veces más frecuentes en los pacientes con meningitis por S.
pneumoniae que en aquellos aquejados de meningitis producida por
otros microorganismos.

80. BACTEREMI
A
Aparece entre el 25 – 30% de los sujetos con neumonia neumococica
Aparece en mas del 80 % de los pacientes con meningitis
La endocarditis puede aparecer en individuos con válvulas cardíacas
normales o previamente dañadas. Es frecuente la destrucción del
tejido valvular.

81. DIAGNOSTICO EN LABORATORIO
Microscopia
La tinción de Gram compatible con S. pneumoniae ese puede
confirmar con la reacción de quellung (del alemán «hinchazón»). En
esta prueba se mezclan anticuerpos anticapsulares polivalentes con
las bacterias para después examinar la mezcla al microscopio.
La presencia de mayor refringencia alrededor de las bacterias se
interpreta como una reacción positiva para S. pneumoniae

82. DETECCIÓN ANTIGÉNICA
El polisacárido C del neumococo se excreta en la orina y se puede
detectar por medio de un inmunoanálisis comercializado.
La orina debe concentrarse mediante ultrafiltración con anterioridad a
la realización de la prueba con el fin de optimizar su sensibilidad.

83. PRUEBAS BASADAS EN LOS
ÁCIDOS NUCLEICO
Una prueba de PCR basada en la amplificación de ácidos nucleicos ha
sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para los
frotis rectales/vaginales en gestantes.
Cultivo
Los estreptococos del grupo B se desarrollan con facilidad en un
medio de cultivo enriquecido, produciendo grandes colonias después
de 24 horas de incubación.

84. IDENTIFICACIÓN
Las cepas de S. pneum oniae se Usan con rapidez cuando se activan
las autolisinas como consecuencia de su exposición a la bilis (prueba
de solubilidad de la bilis).
Por tanto, el microorganismo se puede identificar dejando caer una
gota de bilis en una colonia aislada.

85. TRATAMIENTO PREVENCIÓN Y
CONTROL
la penicilina ha sido el tratamiento de elección para la enfermedad neumocócica;
sin embargo, en 1977 se describieron en Sudáfrica algunas cepas de S.
pneumoniae resistentes a varios antibióticos
En el tratamiento empírico, la vancomicina combinada con ceftriaxona, seguido
de una monoterapia con cefalosporina eficaz, fluoroquinolona o vancomicina.

86. Se recomienda la administración de una vacuna polisacárida
antineumocócica de 23 serotipos (formada por 23 polisacáridos
capsulares diferentes) en niños mayores de 2 años y en adultos.

87. BIBLIOGRAFÍA