Trastornos de Pánico y Estrés Postraumático

.
Temas a Desarrollar
Trastornos de Pánico
Estrés Postraumático
Trastornos Disociativos

Antecedentes
Descrito a inicios del siglo XX como Angustia kayak.
En 1964 Donald Klein lo describió.
Isaac Marks trató con terapia conductual los
ataques de pánico y la evitación agorafóbica.

Generalidades
Es una enfermedad que produce un miedo muy intenso o un
sentimiento de terror y aprensión, caracterizado por su
carácter espontaneo.
Sus principales factores de riesgo son:
Pérdida
temprana
de los
padres

Etiología
Gemelos
Familiares de
1er. grado
Agentes
estresante
s
Noradrenalina
Serotonina GABA
Colecistocinina-
Pentagastrina
Modelos
Biológicos
Predisposición
Genética

Clasificación
En 1978 fue separada del trastorno de ansiedad
generalizada.
DSM-IV CIE- 10
T. De angustia
T. de angustia
con
agorafobia
Agorafobia
con ataques
de pánico
Agorafobia sin
ataques de
pánico

Manifestaciones Clínicas
Palpitaciones, taquicardia, latidos violentos
Temblor o sacudidas
Sudoración
Sensación de ahogo, sofocación, falta de aire.
Dolor o malestar torácico.
Nauseas o malestar abdominal
Mareos, desmayos e inestabilidad
Desrealización o despersonalización
Miedo a enloquecer o morir.
Parestesias, escalofríos y oleadas de calor.

Diagnóstico
Existencia de 4 síntomas de los citados como
mínimo.
Crisis espontaneas y recurrentes no ligadas a
situaciones determinadas.
Ataques de angustia recurrentes e inesperados.
Un mes de ansiedad persistente de reaparición o
cambio conductual que sigue a los ataques.

Diagnóstico Diferencial
T. de ansiedad generalizada: se diferencia si tienen
preocupaciones múltiples no realistas y excesivas
de algunos aspectos de la vida.
Fobia social: se presentan en situaciones
sociales, miedo a ser humillado o ridiculizado
Fobia especifica
T. de estrés postraumático.
T. obsesivo-compulsivo.

Otros Aspectos
Se puede observar en
muchos síndromes:
Fobia Social
Trastorno Obsesivo-compulsivo
Depresión.
Los ataques pueden durar varios
minutos a horas, la frecuencia y
gravedad varía entre individuos.

Enfermedades medicas que producen síntomas
similares a los síntomas del trastorno de pánico
ENDOCRINAS PRODUCIDAS POR SUSTANCIAS
•Hipertiroidismo •Cafeína
•Hipoparatiroidismo •Cocaína
•Hipoglucemia •Anfetaminas
•Feocromocitoma •Esteroides
•Síndrome carcinoide •Retiradas de alcohol/sedantes
•Enfermedad de Cushing

CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS
•Arritmias •Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
•Dolor torácico atípico •Asma
•Prolapso de la válvula mitral
NEUROLÓGICAS
HEMATOLÓGICAS •Crisis epilépticas
Anemia •Enfermedad vestibular
Enfermedades medicas que producen síntomas
similares a los síntomas del trastorno de pánico

Evolución y Pronóstico
Presentan empeoramiento de los síntomas en 10-15
años antes de su diagnostico.
Bajos porcentajes de
recuperación.
Tendencia a la cronicidad.
Con tratamiento eficaz el 50% presentan síntomas
leves en forma continua o fluctuante, con una
recuperación funcional.
Con terapia conductual la mayoría se recupera.

Causas de una mala respuesta
Nivel socioeconómico bajo
Bajo grado de escolaridad.
Larga duración de la enfermedad.
Fallecimiento de un familiar.
Divorcio o soltería.
Trastornos de la personalidad.

Tratamiento
ISRS: tratamiento de elección
Paroxetina: rápido inicio de acción, mayor reducción de
los síntomas y la discapacidad.
Fluvoxamina: 200 – 250 mg/dia , buena respuesta en 2/3
de pacientes en la 3ª semana
Fluoxetina: DI 2.5 – 5 mg/d luego 10 – 30 mg/d
Sertralina: 100 – 150 mg/dia
Clomipramina 40mg/dia

Tratamiento
Benzodiazepinas: usadas desde 1980, muy efectivas.
Alprazolam: 0.5 – 10mg/d, promedio de 4 -6 mg, reducir a
1 -3 mg/d tras 6 meses de tratamiento
Clonazepam: 1 – 3 mg/d, ocasiona depresion.
Las benzodiacepinas siguen siendo las mas utilizadas ya que
son: bien tolerados, de bajo costo y rápido inicio de acción.
Diazepam: eficaz a dosis elevadas de 56mg/d

Tratamiento
Antidepresivos tricíclicos: son menos tolerados que
los ISRS.
Causan aumento de peso y sedación
Producen síntomas anticolinérgicos.
Ej: Imipramina: 10mg/dia, sus efectos se observan en 8-
12 semanas.
Causan hiperestimulacion inicial que se controla con
dosis mas bajas.

Tratamiento
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Fenelzina: 45 -. 90 mg/d, iniciando con 15mg/d
Acido valproico: se han obtenido efectos similares al
de los tradicionales.
Otros:

Tratamiento
Tratamiento psicológico
Psicoterapia psicodinámica: Pocos estudios
demuestran su eficacia
Tratamiento de exposición: los pacientes expuestos a
una situación temida lenta o repentinamente muestran
reducción de su ansiedad.
Tratamiento conductual:
Terapia cognitivo conductual: educación inicial,
corregir su interpretación de los síntomas.

Tratamiento
Tratamiento de continuación/mantenimiento
Uso de antidepresivos y benzodiazepinas por 6 –
12 meses.
La información es poco concluyente.
Prevención de recaídas.
La mayor parte de los pacientes recaen.
Se cree que las recaídas son debidas a la forma de
retiro de la medicación.

CIE-10:
Se trata de un trastorno que surge
como respuesta tardía o diferida a
un acontecimiento estresante o a
una situación (Breve o Duradera)
de naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que
causarían por si mismos malestar
generalizado en casi todo el
mundo.

DSM-IV::
La amenaza para la vida o la
integridad física durante el
acontecimiento es uno de los
indicadores mas consistentes.
Requiere que la persona haya
experimentado le hayan explicado
un acontecimiento caracterizado
por muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás.

Usando criterios DSM-IV, Stein y Cols. observaron una
exposición a traumas de:
81,3% en varones
74,2% en mujeres
Kessler y Cols. Observaron que el riesgo de desarrollarlo
es:
8,1% hombres
20,4% mujeres
El fallecimiento repentino de un ser querido fue uno de
los estresantes traumáticos mas frecuentes.

La prevalencia según el DSM-IV
es 2,7% en mujeres y 1,2% para
varones.
Comorbilidad con:
 Trastornos afectivos
 De Ansiedad
 De Abuso de sustancias y
somatización
El 88,3% de los varones y 78,1% de las
mujeres con TEPT sufrían
diagnósticos psiquiátricos asociados.

Accidentes
Desastres naturales: huracanes, terremotos,
inundaciones, avalanchas, erupciones volcánicas.
Inesperadas muertes de familiares
Asaltos/delitos/violaciones
Abusos físicos/sexuales
Torturas,
secuestros.Experiencias de combate .

Reexperimentación
Amnesia.
Reacciones fisiológicas al recordar el trauma
Evitan objetos o situaciones que
recuerdan al trauma.
Rumiaciones excesivas
Estado emocional: Miedo, cólera,
tristeza, culpa o vergüenza y
embotamiento emocional.
Hiperactivación autonómica

Criterios Dx según DSM-IV
A. Características del Factor Estresante:
A.1 Presencia o
explicación de
acontecimientos
caracterizados por
muertes o amenazas
para su integridad o
la de los demás.
A.2 Responde con
temor, desesperanza
o un horror intenso

B. Criterios de Síntomas:
B.1: Recuerdos del acontecimiento recurrentes
e intrusivos que provocan malestar.
B.2: Sueño de carácter recurrente sobre el
acontecimiento que producen malestar.
B.3: Actuación o sensación de que el
acontecimiento traumático esta ocurriendo.
B.4: Malestar psicológico intenso al exponerse
a estímulos que recuerdan el trauma
B.5: respuesta fisiológicas al exponerse a los
estímulos que recuerdan el trauma.

C. Síntomas poco frecuentes:
Deben estar ausentes antes del trauma: la evitación persistente de
estímulos y embotamiento general de las actividades
3 o más de los siguientes:
 Esfuerzo para evitar pensamientos, sentimiento o
conversaciones sobre el suceso y lugares, actividades y
personas.
 Amnesia
 Reducción del interés en participar en actividades
 Sensación de desapego o enajenación frente a los demás y
restricción de la vida afectiva.
 Sensación de un futuro desolador.

D. Síntomas de Aumento de la actividad, deben estar ausentes
antes del trauma
2 o más de los siguientes:
 Dificultad para conciliar el sueño
 Irritabilidad o ataques de ira
 Dificultad para concentrarse
 Hipervigilancia
 Respuesta exageradas de sobresalto

Características del factor estresante:
Acontecimiento o situación excepcionalmente
amenazadora o de naturaleza catastrófica.
Podría causar profundo malestar en
casi todo el mundo.

Síntomas Necesarios
Recuerdo o representación intrusiva repetitiva del
acontecimiento en la memoria, imágenes diarias o
sueños

Otros Síntomas Típicos
Sensación de “embotamiento” y ausencia de
reactividad emocional, desapego de los otros,
ausencia de respuesta al entorno, anhedonia.
Evitación de actividades y situaciones
reminiscentes del trauma.

Síntomas Frecuentes
Hiperactivación autonómica con hipervigilancia,
reacción aumentada de sobresalto, insomnio.
Ansiedad y depresión.

Síntomas Poco Frecuentes
Explosiones agudas dramáticas de temor, pánico
o agresión desencadenados por los recuerdos.

Trastorno por estrés agudo.
Trastorno adaptativo.
Trastorno del humor u otro trastorno de ansiedad.
Otros trastornos con pensamientos intrusivos o
alteraciones de la percepción

No existe una única teoría aceptada del TEPT.
Las explicaciones teóricas se centran en los
mecanismos psicológicos y biológicos que no
son mutuamente excluyentes.

Procesos psicológicos
Condicionamiento del miedo (teoria de Mowrer de
los dos factores condicionantes de las fobias).
Se afirmó que a través del
condicionamiento clásico, los estímulos
presentes en el momento del trauma se
asocian al miedo y a las respuestas de
activación. En consecuencia, el estimulo
condicionado desencadena respuestas
similares cuando se presentaba por si
mismo.

Valoración del acontecimiento traumático y sus
secuelas.
Un acontecimiento traumático amenaza
la visión del mundo, del el mismo y del
futuro de la persona ,distintos teóricos
proponen que esta amenaza a los
modelos internos básicos se localiza en
el núcleo del TEPT o de las respuestas al
trauma en general .

Naturaleza de los recuerdos del trauma
Los pacientes con TEPT tienen recuerdos
voluntarios relativamente difusos del
acontecimiento traumático. sus
narraciones del acontecimiento tienden
a ser fragmentadas y desorganizadas,
con un tratamiento adecuado, las
narraciones se convierten en elaboradas
y organizadas .

Comportamientos que mantienen los síntomas de
TEPT
Ehlers y Clark afirmaron que estos
comportamientos y estrategias
cognitivas mantienen el TEPT por tres
mecanismos:
1. Producen un aumento directo de los
síntomas
2. Evitan cambios en las valoraciones
problemáticas
3. Impiden la elaboración del recuerdo del
trauma y vincularlo a otras experiencias

Reacciones crónicas al estrés
Anomalías del eje hipotálamo-
hipofiso- suprarrenal.
Anomalías neuroendocrinas.

Neuroimagen
Los estudios de
neuroimagen observan
una reducción del
volumen hipocámpico

 Mujeres
 Población negra e hispana
 Historia personal o familiar de
trastornos psiquiátricos (humor,
ansiedad)
 Experiencias traumáticas
anteriores (abuso sexual, o físico
durante la infancia e inestabilidad
familiar ).
Factores que influyen en el
riesgo de desarrollar TEPT:

 Inteligencia reducida.
 Neuroticismo.
 Baja autoestima.
 Locus externo de control .
 Creencias negativas sobre uno
mismo y del mundo .
Variables predictoras de TEPT

Entorno de recuperación:
 Estrés causado por efectos negativos duraderos del
acontecimiento.
 Dificultades económicas.
 Acontecimientos negativos .
 Procesos judiciales .
Factores que afectan la recuperación del
trauma
Procesos psicológicos:
 Valoraciones excesivamente negativas del acontecimiento
traumático que impide la recuperación.

Tratamiento
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS)
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antidepresivos tricíclicos
Anticonvulsivos
Benzodiazepinas
Agentes antiadrenérgicos

Tratamiento
Tratamientos Psicológicos:
 Terapia cognitivo-conductual
 Educación
 Autorregistro de síntomas
 Exposición
 Terapia cognitiva/restructuración
 Manejo de la ansiedad
 Manejo de la ira
 Reprocesamiento y desensibilización por
medio de movimientos oculares
 Terapia psicodinámica
 Hipnosis

La característica esencial de los
trastornos disociativos consiste en una
alteración de las funciones integradoras
de la conciencia, la identidad, la
memoria y la percepción del entorno.
Esta alteración puede ser repentina o
gradual, transitoria o crónica.

El aspecto común que comparten es la pérdida
parcial o completa de la integración normal entre:
Ciertos recuerdos del pasado
Conciencia de la propia identidad
Ciertas sensaciones inmediatas
Control de los
movimientos corporales

.
Fuga Disociativa
Trastorno de identidad
Amnesia Disociativa
Trastorno inespecífico
Despersonalización

La amnesia disociativa se caracteriza
por una incapacidad para recordar
información personal importante,
generalmente de naturaleza
traumática o estresante, que es
demasiado amplia para ser explicada
por el olvido ordinario.

La fuga disociativa se caracteriza por
viajes repentinos e inesperados lejos
del hogar o del puesto de trabajo,
acompañados de incapacidad para
recordar el propio pasado, de
confusión acerca de la propia
identidad y asunción de otra
identidad nueva.

Se caracteriza por la presencia de
uno o más estados de identidad o
personalidad que controlan el
comportamiento del individuo de
modo recurrente, junto a una
incapacidad para recordar
información personal importante,
que es demasiado amplia para ser
explicada por el olvido ordinario.

El trastorno de
despersonalización se
caracteriza por una sensación
persistente y recurrente de
distanciamiento de los
procesos mentales y del propio
cuerpo, junto a la conservación
del sentido de la realidad.

El trastorno disociativo no
especificado se incluye para
codificar trastornos en los que la
característica predominante es un
síntoma disociativo, pero no cumple
los criterios para el diagnóstico de
un trastorno disociativo específico.

F44.0 Amnesia disociativa
Caracterizada por una incapacidad para recordar
información personal importante.
Generalmente de naturaleza traumática o
estresante.
Por su amplitud no puede ser explicada por el
olvido ordinario.

No solo aparece en el transcurso de un trastorno de
identidad disociativo, ni es debida a efectos fisiológicos
directos de una sustancia o enfermedad médica.
Según el DSM-IV está basado en los siguientes criterios:
Incapacidad para recordar información personal importante,
generalmente de naturaleza traumática o estresante
(característica esencial)
Criterio B
Los síntomas producen malestar clínico significativo o
deterioro de la actividad social o laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Criterio A
Criterio C

Características
Puede seguir un curso crónico con recurrencias y en
otros es una alternativa al suicidio.
Los episodios suelen aparecer tras acontecimientos
traumáticos o situaciones muy estresantes.
Forma parte a menudo de una fuga.
Inicio y terminación de los episodios repentinos, es
común la recuperación de la amnesia después de un
tratamiento adecuado.

Algunos individuos que padecen
amnesia disociativa presentan
síntomas depresivos,
despersonalización, estados de
trance, analgesia y regresión, otros
síntomas que pueden acompañar a
este trastorno son disfunciones
sexuales, deterioro de las relaciones
laborales e interpersonales,
automutilación, impulsos agresivos e
ideación y actos suicidas.
Síntomas y trastornos asociados

Curso
La manifestación primordial en la mayoría de los
individuos es la presencia de lagunas de memoria
retrospectivas.
La duración de los episodios de amnesia puede
comprender desde minutos hasta años.
El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia,
aunque frecuentemente suele ser dos o tres.
Se puede presentar a cualquier edad, desde la
infancia hasta la edad adulta.

Trastorno amnésico debido a
enfermedad médica como
traumatismo craneal, epilepsia.
Trastornos disociativos.
Trastorno de estrés postraumático.
Deterioro cognoscitivo
relacionado con la edad .
Formas no patológicas de amnesia
(olvido ordinário).
Simulación.

Tratamiento
Psicoterapia
Hipnosis o entrevistas
facilitadas
farmacológicamente
En muchos casos remite de manera espontánea
cuando se retira al individuo de la situación
estresante.

F44.1 Fuga disociativa
Antes llamada fuga psicógena.
Prevalencia del 0,2 % en la población general.
Inicio normalmente asociado a estrés o
traumas.La mayoría de los casos afectan a adultos.
Generalmente episodios únicos, duración
variable.La recuperación suele ser rápida.
A veces persiste en forma de amnesia refractaria.

No solo aparece en el transcurso de un trastorno de
identidad disociativo, ni es debida a efectos fisiológicos
directos de una sustancia o enfermedad médica.
Según el DSM-IV está basado en cuatro criterios que son:
Viajes repentinos e inesperados con incapacidad para
recordar una parte o la totalidad del pasado del individuo.
Confusión sobre la identidad personal e incluso de la asunción
de una nueva identidad.
Criterio C
Los síntomas producen malestar clínico significativo o
deterioro de la actividad social o laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Criterio A
Criterio B
Criterio D

Criterio
A
Criterio
B
Criterio
C
Criterio
D
Fuga
Disociativa
Entonces,
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
para la fuga disociativa exigen la presencia de «amnesia
durante el episodio de fuga».
Los criterios de la CIE-10 no requieren la presencia de
incapacidad para recordar el pasado durante la fuga o de
confusión sobre la identidad personal.
Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y el DSM-IV son prácticamente
los mismos, pero difieren en:

Características
La mayoría no implica la asunción de una nueva identidad.
Las personas con este trastorno pueden sufrir además de
trastornos del estado de ánimo, trastorno por estrés
postraumático o trastornos por consumo de sustancias.
El individuo contesta a las preguntas con respuestas
aproximadas e inexactas, como ocurre en el síndrome de
Ganser (p. ej. 2 y 2 suman 5)
Amnesia (episodios recientes, identidad propia,
recuerdos traumáticos)

Características
Al momento de la fuga no presentan algún tipo de
psicopatología.
Pueden aparecer depresión, disforia, duelo,
vergüenza, sentimientos de culpa, estrés
psicológico, conflictos e impulsos agresivos y
suicidas.
La duración de los viajes es inespecífica, puede ser
muy corta o larga.

Síntomas que son efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica.
Crisis parciales
complejas
Esquizofrenia
Episodio maniaco
Síntomas causados por los
efectos fisiológicos de una
sustanciaTrastorno mental no especificado
(síntomas que son efecto
fisiológico directo de una
enfermedad médica)La simulación de fugas.

Tratamiento
Psicoterapia ecléctica
Hipnosis o entrevistas facilitadas
farmacológicamente
Terapia familiar e intervención
de los servicios sociales

Refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de
la identidad, la memoria y la conciencia.
F44.81 Trastorno de identidad disociativo
El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y
el diagnóstico es 6-7 años.
El trastorno de identidad disociativo parece tener un
curso clínico fluctuante, que tiende a ser crónico y
recidivante.
El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los
individuos tienen más de 40 años

Las identidades alternantes poseen habitualmente diferentes
nombres y rasgos que contrastan con la identidad primaria.
Ocasionalmente, una o algunas de las identidades más
poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las
otras.
Las identidades alternantes se presentan como si se
controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra,
pudiendo negar el conocimiento entre ellas, ser críticas
unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto.
Pueden presentar amnesia es habitualmente asimétrica.

El tiempo de cambio entre una
personalidad y otra es variable,
pero generalmente es de
segundos.
El número de identidades oscila
entre 2 y más de 100
Generalmente hay una identidad
primaria con el nombre del
individuo, que es pasiva,
dependiente, culpable y depresiva.
Cada personalidad se vive como
una historia personal.

Incapacidad para recordar información personal importante,
que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido
ordinario
La característica esencial de este trastorno es la existencia de
dos o más identidades o estados de la personalidad
Mínimo dos de las identidades controlan el comportamiento
del individuo de modo recurrente
Criterio C
El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia
Criterio A
Criterio B
Criterio D

Síntomas que son efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica.
Crisis parciales
complejas
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Síntomas causados por los
efectos fisiológicos de una
sustanciaTrastorno mental no especificado
(síntomas que son efecto
fisiológico directo de una
enfermedad médica)Trastornos de somatización.

Tratamiento
Psicoterapia y terapias adyuvantes
Hipnosis o entrevistas facilitadas
farmacológicamente
Intervenciones farmacológicas
 Antidepresivos (ISRS, IMAO)
 B-bloqueadores
 Anticonvulsivos
 Benzodiacepinas
 Antipsicóticos atípicos.
Terapia
electroconvulsiva.

F44.9 Trastorno disociativo no especificado
Se incluye esta categoría para los trastornos
en los que la característica predominante es
un síntoma disociativo, pero no cumple los
criterios para el diagnóstico de trastorno
disociativo específico.

Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad
disociativo que no cumplen todos los criterios para este
trastorno.
Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada
de despersonalización.
Estados disociativos que se presentan en individuos que
han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa
persusasión coercitiva
Trastorno disociativo de trance.

Es una alteración en la percepción o en la
experiencia de sí mismo, de tal modo que
la persona se siente desvinculada de las
cosas, como si fuera un observador
externo de sus propios procesos
mentales y de su cuerpo.

Su diagnóstico debe realizarse sólo cuando la sintomatología
sea lo suficientemente grave como para provocar malestar o
deterioro de la actividad normal de la persona
Sensación de extrañeza o distanciamiento de si mismo.
Mantiene intacto el sentido de la realidad
Criterio C
No se debe realizar un diagnóstico de trastorno de
despersonalización si la alteración aparece exclusivamente en
el transcurso de otro trastorno mental.
Criterio A
Criterio B
Criterio D

Miedo
Desrealización
Alteración extraña de la forma y el
tamaño de los objetos (macropsia o
micropsia)La hipocondría.

No se conoce la prevalencia del trastorno de
despersonalización en la población general ni en
el contexto clínico.
40 % de los enfermos hospitalizados por
trastorno mental puede darse un episodio
transitorio de despersonalización.

Enfermedad médica.
Despersonalización
debida a los efectos
fisiológicos directos de
una sustancia.
Intoxicación aguda por o
en la abstinencia.

Curso
El individuo puede explicar un solo episodio de
amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos
o tres.
Tratados en la adolescencia y la edad adulta ,
aunque el trastorno puede haberse iniciado y
no detectado en la infancia.

Tratamiento
Farmacológico Fluoxetina
Lamotrigina

Tratamiento
No Farmacológico Terapia
cognitiva

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