tromboembolia pulmonar

1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
MIP MERA HERNANDEZTANIA
HOSPITAL REGIONAL DEALTAESPECIALIDAD DEZUMPANGO

2. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Se refiere a la obstrucción de
la arteria pulmonar o de sus
ramas por material
trombótico, aire, grasa o
tumor, originado en otra parte
del cuerpo (generalmente
desde el sistema venoso
profundo de extremidades
inferiores).
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embolia pulmonaraguda”.Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

3. EPIDEMIOLOGIA
Tercera causa de muerte cardiovascular.
Mayor en hombres
La incidencia anual global deTromboembolismoVenoso
se estima entre 100–200 casos/100.000 habitantes.
La incidencia deTEP (con o sinTVP) es de 29 - 78
casos/100.000 habitantes.
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DIAGNOSTICAND MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED. CLIN. CONDES- 2015; 26(3) 338-343]

4. CLASIFICACION
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embolia pulmonar aguda”.Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

5. CLASIFICACION
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Guías de prácticaclínicade la SociedadEuropeade Cardiología.Guías de prácticaclínicasobre diagnósticoy manejo del tromboembolismo pulmonar agudo

6. FACTORES DE RIESGO
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Guías de prácticaclínicade la SociedadEuropeade Cardiología.Guías de prácticaclínicasobre diagnósticoy manejo del tromboembolismo pulmonar agudo

7. FISIOPATOLOGIA
Por lo general se origina a partir de un
trombo formado en una de las venas
profundas de las extremidades
inferiores o pelvis
El trombo bloquea una o más ramas
pulmonares, causando obstrucción
al flujo de sangre, y aumento de la
presión en el ventrículo derecho.
Triada de
Virchow:
1)Estasias
2)Daño
endotelial
Hipercoagul
abilidad
DIAGNOSTICAND MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED.CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]

8. FISIOPATOLOGIA
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Guías de prácticaclínicade la SociedadEuropeade Cardiología.Guías de práctica clínicasobre diagnósticoy manejo del tromboembolismopulmonar agudo

9. DIAGNOSTICO
Cálculo de la probabilidad deTEP (Criterios deWells/Ginebra)
ManifestacionesClínicas
Exámenes de laboratorio (apoyo diagnóstico y marcadores pronósticos)
Imágenes diagnósticas
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10. TABLA DEWELLS
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11. TABLA DE GINEBRA
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12. CUADRO CLINICO
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pulmonar aguda”.Rev Esp Cardiol.2015;68(1):64.e1-e45

13.  Tabla en donde este :TEP si choque
 Riesgo alto moderado y baja
ALGORITMO:TEP
SIN
CHOQUE
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14. ALGORITMO:TEP SIN CHOQUE
E

15. CRITERIOS DIAGNOSTICOSVALIDADOS
BASADOS EN PRUEBAS NO INVASIVAS PARA
DIAGNOSTICAR EMBOLIA PULMONAR
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16. LABORATORIOS
Laboratorio
inespecífico
Leucocitosis
VHS elevada,
LDH elevada
MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED. CLIN.
AST /GOT elevada.
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17. DIMERO D
Valor <500 ug/l
normal:
Punto de 50 años
positivos
VPN 99%
Sirve para descartarTEP en casos de baja probabilidad clínica.
Falsos Enfermedad inflamatoria aguda, edad
(<60ml/min).
Producto de la degradación de la fibrina (fibrinolosis).
Sensibilidad por test de ELISA
• >95% (altamente sensible)
cohorte
Sensibilidad por test de Látex
• 80-90% (moderadamente sensible)
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avanzada, embarazo, enfermedad renal crónica
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18. MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO
TROPONINAT
 >0.1 ng/ml
 Asociado a 44% mortalidad
intrahospitalaria
 Normotensos conTEP
 0.01 ng/ ml
 Muestras c/ 6-8 hras
TROPONINA I
 >0.5 ng/dl
 Determinada dentro de las primeras
24 hras de la presentación clínica
 Riesgo de >3.5 veces mortalidad
VPP
• 12 – 44%
VPN
• 99- 100% embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. DIAGNOSTIC AND
MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED.CLIN.
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19. ECOGRAFIA
• Dilatacion delVD
• Cociente de diametrosVD/VI al final de la diastole (0.9 – 1.0)
• Hipocinesia de la pared libre delVD
• Aumento en la velocidad del chorro de regurgitacion tricuspidea o combinaciones de
ellos.
En la angio-TC
• Aumento en el cociente de diametrosVD/VI al final de la diastole (0,9 - 1,0).
Marcadores de lesion miocárdica
• Concentraciones elevadas de troponina cardiaca I oT en plasma
• Concentraciones de peptido natriuretico en plasma aumentadas
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DISFUNCIONVENTRICULAR DERECHA

20. ELECTROCARDIOGRAMA
 Taquicardia sinusal
 40% de los casos.
 SobrecargaVentricular Derecha
 Inversión asimétrica deOndasT deV1 aV4.
 PatrónQR enV1.
 PatrónS1Q3T3 (McGinn-White):
 OndaS pronunciada en DI
 OndaQ pronunciada en Especificidas DIII
 OndaT invertida en DIII.
 Muy específico, pero poco sensible menor al 10%).
T
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MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED. CLIN.

21. RADIOGRAFIA DETORAX
 Hallazgos poco sensibles y poco específicos paraTEP. Hallazgos posibles:
 Atelectasias.
 Elevación de hemidiafragma.
 Derrame pleural.
 Cardiomegalia.
 Joroba de Hampton
 Signo deWestermark
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e45. DIAGNOSTICAND MANAGEMENT OF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]

22. Joroba de Hampton
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MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED. CLIN.

23. Signo deWestermark
o y el tratamiento de la
e45. DIAGNOSTIC AND
LISM[REV. MED.CLIN.

24. ULTRASONOGRAFIA VENOSA DE
COMPRESION
 TVP proximal en pacientes con
sospecha de TEP es suficiente
para iniciar terapia
anticoagulante
 Compresibilidad incompleta de la
vena indica presencia de coágulo
 Región poplítea
Región inguinal
TVP sintomática.
• Sensibilidad >90%
• Especificidad >95%
• Alto
• MuestraTVP en un 30-50%
de los pacientes con EP
VPP
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25. ANGIOTAC
Debe realizarse
pacientes
probabilidad
TEP, o en
baja probabilidad
en todo
con alta
clínica de
aquellos con
y
Dímero D elevado.
Requiere medio de
contraste yodado.
• Sensibilidad 84%
• Especificidad 35%
• VPN 97%
• VPP 7%
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26. Guíade
emboliapulmonaragu
nicade la ESC 2014 sobre el diagnósticoy el tratamientode la
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MANAGEM ACUTE THROMBOEMBOLISM[REV.

27. ECOCARDIOGRAFIA
 No debe utilizarse como prueba diagnóstica
probabilidad de TEP
, cuando no es posible realizar
 Util en pacientes inestables hemodinámicamente con alta
una
AngioTAC inmediata
 Así demostrar signos de sobrecarga de VD y justificar el inicio de
tratamiento de reperfusión de urgencia.
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28. ECOCARDIOGRAMA VD
CRITERIOS DE DVD
 Útil para estimar el pronóstico en pacientes conTEP confirmado:
 Dilatación delVD.
 Disfunción delVD.
 Desviación a izquierda de septum intervenricular.
 InsuficienciaTricuspídea.
 Hipertensión Pulmonar.
 Trombo en elVD.
 Trombo en laArteria Pulmonar.
 Signo de Mc-Connell (Hipokinesia de la región medio-basal de la pared libre del VD con
normokinesia apical delVD).
 Útil para diagnóstico diferencial de shock (Disección aórtica, Taponamiento
pericárdico, Disfunción valvular aguda).
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29. Guíade prácticaclínicade la ESC 2014 sobre el diagnósticoy el tratamientode la
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30. Guíade prácticaclínicade la ESC 2014 sobre el diagnósticoy el tratamientode la
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31. TRATAMIENTO EN FASE AGUDA
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32. SOPORTE HEMODINAMICOY
RESPIRATORIO
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 Medidas iniciales generales:
 Estabilización de la vía aérea yVentilación.
 Considerar intubación en caso de insuficiencia respiratoria, hipoxemia severa y shock.
 Ventilación mecánica a bajo volumen corriente, y baja presión (para no elevar la presión
intratorácica).
 Oxígenoterapia para lograr saturación >90%.
 Vía venosa permeable.
 Monitorización continuaECG.
 Signos vitales para clasificar: Estable o Inestable.
 InsuficienciaAguda delVD  Principal causa de muerte enTEP inestable.

33. HEPARINASVPM
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34. AJUSTE DE DOSIS DE HEPARINA SEGÚN
TPTA
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35. TERAPIATROMBOLITICA
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 Se utiliza en TEP inestable hemodinámicamente (con shock).
 Restaura la perfusión pulmonar más rápidamente que la
anticoagulación con Heparina no fraccionada sola.
 Pronta reducción en la presión y de la resistencia de las arterias
pulmonares.
 Mejora concomitante en la función delVD.
 Idealmente iniciar antes de 48 hrs de iniciado los síntomas (aunque aún
puede ser útil hasta dentro del 6º y 14º día).
 Hasta el 90% de los pacientes responden.

36. CONTRAINDICACIONES TERAPIA
TROMBOLITICA
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37. TERAPIATROMBOLITICA
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38. EMBOLECTOMIA QUIRURGICA
 A través de Esternotomía media, con circulación extracorpórea.
 Útil en:
 TEP inestable con trombolisis fracasada.
 TEP inestable con contraindicación de trombolisis.
Para pacientes con
a) Fragmentación de los
trombos con un catéter en
espiral o con balón.
b)Trombectomía reolítica
con dispositivos de catéteres
hidrodinámicos.
ombectomía de succión
contraindicación de
trombolisis:
c)Tr
con catéteres de aspiración.
d)Trombectomíarotacional.
Para pacientes sin
contraindicación
absoluta de trombolisis:
a)Trombolisis dirigida por
catéter.
b)Trombolisis
embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. DIAGNOSTIC AND
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39. Guíade prácticaclínicade la ESC 2014 sobre el diagnósticoy el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. DIAGNOSTIC AND
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40. FILTROS DEVENA CAVA INFERIOR
en posición
 Se colocan
infrarrenal.
 Indicados en:
 TEP en pacientes con
contraindicación absoluta
deAnticoagulación.
 TEP recurrente
documentado a pesar de
anticoagulación adecuada.
Complicaciones:
embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. DIAGNOSTIC AND
MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED.CLIN.
Trombosis del sitio
de inserción (10%).
Taponamiento
pericárdico.
TVP recurrente
(20%).
Oclusión de laVena
Cava Inferior (22%-
Guíade prácticaclínica de la ESC 2014 so
3
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)
ós
.ticoy el tratamientode la

41. ANTAGONISTAS DEVIT K
Acenocumarol oWarfarina.
Se utilizan para disminuir el
riesgo delTEP recurrente.
Suprimen la producción de
factores de la coagulación
dependientes deVitamina K.
Iniciarlos el mismo día
de anticoagulantes
parenterales por 5 días
Hasta alcanzar INR de
2 -3 durante 2 días
consecutivos.
Debe tratarse durante
5 días con
combinación de
Warfarina + Heparina.
embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. DIAGNOSTIC AND
MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED.CLIN.
Guíade prácticaclínicade la ESC 2014 sobre el diagnósticoy el tratamiento de la

42. ANTICOAGULANTESORALES
Inhibidor
directo de
la trombina
Dabigatrán.
Inhibidores
directos del
FactorXa
Rivaroxabán
yApixabán.
Eficacia similar aWarfarina
en TEP estable.
• Menos eventos totales de
sangrados y sangrados mayores
• No requieren monitorización
de laboratorio.
Costo mayor.
• No se ha estudiado su eficacia
y seguridad enTEP inestable.
• No deben usarse en presencia de
insuficiencia renal grave
(<30ml/min)
Guíade prácticaclínicade la ESC 2014 sobre el diagnósticoy el tratamiento de la
embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2
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MANAGEMENTOF ACUTE PULMONARYTHROMBOEMBOLISM[REV. MED. CLIN.