Tromboembolismo Pulmonar
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Tromboembolismo Pulmonar
- 3. INTRODUCCION La enfermedad tromboembólica venosa , cuya presentación clínica es laTVP o laTEP, es el tercer síndrome cardiovascular agudo mas frecuente después del infarto de miocardio y el ictus.
- 6. DIAGNOSTICO • CLINICA INESPECIFICA • DISNEA, DOLORTORACICO, SINCOPE, HEMOPTISIS. • DISNEA ENTEP CENTRALVS PERIFERICO • HIPOXEMIA FRECUENTE PERO 40% NORMAL
- 7. DIAGNOSTICO • VARIAS REGLAS DE PREDICCION • Regla de Ginebra • Regla de Wells • 10%-30%-65% • Improbable 12% • Probable 30% Alto Intermedio Bajo
- 9. EKG • Indicativos de sobrecarga delVD. • Inversión de la OndaT enV1-4 • Patron QR enV1, patron S1Q3T3 (Complejo de McGinn-White)
- 10. EKG • Bloqueo completo o incompleto de rama derecha. • En casos mas graves. • En casos mas leves taquicardia sinusal 40% • FA,TEP Agudo
- 11. DÍMERO D • Dímero D aumentado enTEP • El valor predictivo negativo del estudio del dímero D es alto y un valor normal de dímero D hace que sean improbables la TEP o laTVP aguda • El valor predictivo positivo de las concentraciones elevadas de dímero D es bajo y su determinación no es útil para la confirmación de laTEP
- 12. DÍMERO D • Dímero D + Clínica puede excluirTEP sin mas pruebas en un 30% con sospecha de TEP • Dímero D ajustado a la edad o Dímero D ajustados para probabilidad clínica
- 13. ANGIOTOMGRAFIA COMPUTARIZADA DETÓRAX Gold Standard Sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% para la angio-TC de torax Varios estudios han proporcionado evidencia a favor de la angio-TC como prueba de imagen que por sı ́sla ueded dclaer EP
- 15. GAMMAGRAFÍA PULMONARV/Q • Los escáneres de perfusión se combinan con estudios de ventilación, para lo cual se pueden usar multiples trazadores, tales como: • Gas xenon-133, gas kripton-81, aerosoles marcados con 99mTc o mrl lu tılea s de carbono marcadas con99mTc (Technegas). • El objetivo de explorar la ventilación es aumentar la especificidad: en laTEP aguda, se espera que la ventilación sea normal en los segmentos hipoperfundidos (discordancia).
- 16. GAMMAGRAFÍA PULMONAR • G mm g fı normal (que excluyeTEP), g mm g fı de alta probabilidad (considerada diagnostica deTEP en la m yl ı de los pacientes) y gammagrafía no diagnostica
- 18. ARTERIOGRAFÍA PULMONAR • Estándar por muchos años • Raramente se realiza, ya que la angio-TC, menos invasiva, ofrece una precisión diagnostica similar.
- 19. ECOCARDIOGRAMA • La dilatación del ventrículo derecho 25% • Estratificación de riesgo • VPP alto paraTEP • No es imprescindible para estables con TEP • Inestables, Diagnóstico diferencial • Shock por taponamiento.
- 20. ECOCARDIOGRAMA • Tiempo de aceleración de eyección pulmonar • Gradiente pico sistólico tricúspideo • 60-60 • Contractilidad disminuida pared libreVD, con el vértice • McConnell • TEP
- 22. PRUEBAS DE LABORATORIO Aumento de troponinas Aumento de BNP Lactato Creatinina,TFG Disminuida
- 24. TRATAMIENTO • Suplementación con O2 a pacientes con Sat O2 menor a 90%, canula de alto flujo oVM. • Problema con Hipotensión
- 25. ANTICOAGULACIÓN • Anticoagulación parenteral • En pacientes con alta probabilidad o intermedia, se debe iniciar anticoagulación • HBPM subcutánea ajustada al peso, Enoxaparina • Fondaprinux • HNF IV
- 26. ANTICOAGULACIÓN • Menor riesgo de hemorragia con HBPM • Anticoagulantes orales no dependientes de vitamina k • Trombina (Digabatran) • Factor X (Apixaban, rivarxaban)
- 28. Alto • Reperfusión Intermedio alto • Anticoagulantes, considerar reperfusión Intermedio Bajo • HNF, HBPM • Hospitalizar Bajo • HBPM, FX • Rivaroxabán • Ambulatorio
- 30. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Para pacientes que este contraindicado la trombólisis o fracasado y tienen alto riesgo • Embolectomía pulmonar • Tratamiento percutáneo por catéter • Filtro de vena cava
- 31. ALGORITMOS PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE TEP • Con o sin inestabilidad hemodinamica
- 43. IMPORTANCIA • Tep puede causar 300,000 muertes al año en EEUU • Importancia de Reconocer,Tratar y Salvar vidas.
- 44. BIBLIOGRAFÍA • Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. (2020). Revista Española de Cardiología, 73(6), 497.e1-497.e58. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.12.030 • StavrosV Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, Héctor Bueno, Geert-Jan Geersing,Veli-Pekka Harjola, MennoV Huisman, Marc Humbert, Catriona Sian Jennings, David Jiménez, Nils Kucher, Irene Marthe Lang, Mareike Lankeit, Roberto Lorusso, Lucia Mazzolai, Nicolas Meneveau, Fionnuala Ní Áinle, Paolo Prandoni, Piotr Pruszczyk, Marc Righini, AdamTorbicki, EricVan Belle, José Luis Zamorano, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS):TheTask Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal,Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405 • Righini, M., van Es, J., den Exter, P. L., Roy, P. M.,Verschuren, F., Ghuysen, A., Rutschmann, O.T., Sanchez, O., Jaffrelot, M.,Trinh- Duc, A., le Gall, C., Moustafa, F., Principe, A., van Houten, A. A., ten Wolde, M., Douma, R. A., Hazelaar, G., Erkens, P. M. G., van Kralingen, K. W., … le Gal, G. (2014). Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism:The ADJUST-PE study. JAMA -Journal of the American Medical Association, 311(11), 1117–1124. https://doi.org/10.1001/JAMA.2014.2135 • B., J. S., &V., M. F. (2015). DIAGNÓSTICOYTRATAMIENTO DELTROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(3), 338–343. https://doi.org/10.1016/J.RMCLC.2015.04.021
Notas del editor
- La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV), cuya presentacion clınica es la TVP o la TEP, es el tercer sindrome cardiovascular agudo mas frecuente despues del infarto de miocardio y el ictus
- Elca ́ncer es un factor reconocido deETEV. El riesgo de ETEV varı ́a con los diferentes tipos de ca ́ncer25,26;el ca ́ncer de pa ́ncreas, las hemopatı ́as malignas, el ca ́ncer depulmo ́n, el ca ́ncer ga ́strico y el cerebral conllevan el riesgo ma ́salt
- Los signos y sı ́ntomas clı ́nicos de la TEP aguda son inespecı ́ficos.En la mayorı ́a de los casos, se sospecha TEP en pacientes condisnea, dolor tora ́cico, presı ́ncope o sı ́ncope o hemoptisis73-75.Lainestabilidad hemodina ́mica es una presentacio ́n clı ́nica rara,aunque importante, ya que indica TEP central o extensa con reservahemodina ́mica muy reducida
- Cuando se usa la clasificacio ́n de 2 niveles, la proporcio ́ndepacientes con TEP confirmada es de alrededor del 12% en lacategorı ́a de TEP improbable y el 30% en la categorı ́a de TEPprobabl
- D tambie ́n se encuentra frecuentemente elevado enpacientes con ca ́ncer96,97, en pacientes hospitalizados89,98, en lasenfermedades infecciosas o inflamatorias graves y durante elembarazo
- Los esca ́neres de perfusio ́n se combinan con estudios de ventilacio ́n,para lo cual se pueden usar mu ́ltiples trazadores, tales como gasxeno ́n-133, gas kripto ́n-81, aerosoles marcados con99mTc omicropartı ́culas de carbono marcadas con99mTc (Technegas). Elobjetivo de explorar la ventilacio ́n es aumentar la especificidad: enla TEP aguda, se espera que la ventilacio ́n sea normal en lossegmentos hipoperfundidos (discordancia). Al ser un procedi-miento que requiere menos radiacio ́n y medio de contraste, lagammagrafı ́a V/Q puede aplicarse preferentemente a pacientesambulatorios con una probabilidad clı ́nica baja y una radiografı ́ade to ́rax normal, pacientes jo ́venes (particularmente mujeres),mujeres embarazadas, pacientes con historia de anafilaxis inducidapor medios de contraste y pacientes con insuficiencia renalgrave
- Los esca ́neres de perfusio ́n se combinan con estudios de ventilacio ́n,para lo cual se pueden usar mu ́ltiples trazadores, tales como gasxeno ́n-133, gas kripto ́n-81, aerosoles marcados con99mTc omicropartı ́culas de carbono marcadas con99mTc (Technegas). Elobjetivo de explorar la ventilacio ́n es aumentar la especificidad: enla TEP aguda, se espera que la ventilacio ́n sea normal en lossegmentos hipoperfundidos (discordancia). Al ser un procedi-miento que requiere menos radiacio ́n y medio de contraste, lagammagrafı ́a V/Q puede aplicarse preferentemente a pacientesambulatorios con una probabilidad clı ́nica baja y una radiografı ́ade to ́rax normal, pacientes jo ́venes (particularmente mujeres),mujeres embarazadas, pacientes con historia de anafilaxis inducidapor medios de contraste y pacientes con insuficiencia renalgrave
- Por ello, la combinacion de un tiempo de aceleracion de eyeccion pulmonar (medido en el tracto de salida del VD) < 60 ms con un gradiente pico sistolico de la valvula tricu´spide < 60 mmHg (el llamado «signo 60-60), o con contractilidad disminuida de la pared libre del VD, comparada con el vertice «ecocardiografico» del VD («signo de McConnell»), es indicativa de TEP , 12-20% de los pacientes
- Enoxaparina 1mg/kg/dosis sc q12h Menor 50kg:5mg sc 5-9 días 50-100 kg 7.5 mg Sc 5-9 días Mas de 100 kg 10 mg sc 5-9 días Heparina start 80 u/kg/h IV, 333 u/kg/dosis 1, luego 250 u/kg/dosis cada 12.
- Rivaroxaban 15mg VO bid por 21 días, luego 20m VO cada dia