Este documento resume las características y el manejo del NSTEMI. El NSTEMI se define como isquemia miocárdica sin elevación del ST, causada por trombosis parcial de las arterias coronarias. Generalmente causa dolor torácico sin signos de insuficiencia cardiaca. El tratamiento incluye fármacos antiisquémicos, terapia antiagregante con ASA más inhibidores P2Y12, y anticoagulantes. La estrategia puede ser invasiva con angiografía precoz o conservadora con pruebas
2. NSTEMI :
◦ Isquemia miocárdica.
◦ Defecto de perfusión miocárdica
◦ distintos grados de trombosis parcial
de las arterias coronarias.
◦ lesiones ateroscleróticas y/o embolización
trombótica distal.
◦ Generalmente con dolor torácico, sin
SE/SSTpersistente
3.
4. AI distintas denominaciones:
1. Angina de reposo.
2. Angina de reciente diagnóstico: < 2
meses inicio del dolor
3. Angina progresiva: desestabilización de
cardiopatía isquémica crónica estable
(angina estable).
4. Angina posinfarto: en el primer mes tras
un IM.
5. Angina de Prinzmetal (vasoespástica).
5. La gravedad de IC en SCA se
clasifica en:
Killip I: pacientes sin IC.
Killip II: IC leve.
Killip III: edema agudo de pulmón.
Killip IV: shock cardiogénico
6. Electrocardiograma
Típico: ECG es normal, depresión del segmento
ST, Elevación transitoria del segmento ST y
negativización de ondas T.
A tener en cuenta:
Infra ST en V1-V2: imagen especular pared posterior.
indica SCACEST .
Supra. ST >20 minutos: SCACEST.
No todos los territorios están perfectamente registrados
por el ECG 12d.
◦ Art. circunfleja: V7-V8
◦ ventrículo derecho: V3R y V4R
Se pueden desarrollar episodios de bloqueo de rama
durante los periodos de isquemia transitoria.
11. ESTRATEGIA
PREFERIDA
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
•Angina o isquemia recurrente en reposo o con
actividades de bajo nivel a pesar de Tto medico
intensivo
•(TnT o TnI) elevadas
•Depresión nueva segmento ST
• aparición IC o empeoramiento de la insuficiencia
mitral
•Hallazgos (+) en pruebas no invasivas
INVASOR
•Inestabilidad hemodinámica
•TV sostenida
•PCI dentro de 6 meses
•Ant. CABG
•(TIMI, GRACE) alto riesgo
• AKI Leve a moderada
•DM
•FEVI <40%
•(TIMI, GRACE) bajo riesgo
CONSERVADOR •Paciente o el médico preferencia en ausencia de
características de alto riesgo
15. Fármacos
antiisquémico
s
No hay evidencia de
beneficio betabloqueo
antes de 8h
Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does
the early administration of betablockers
improve the in-hospital mortality rate of
patients admitted with acute coronary
syndrome? Acad Emerg Med.
2010;17:1-10
.
18.
Ticagrelor: Contraindicado en alto
riesgo de sangrado (CRUSADE) Ant.
ictus hemorrágico, insuficiencia hepática
grave. Uso prudente en EPOC o
asma, ya que uno de sus efectos
secundarios más frecuentes es la disnea
PLATO: alternativa a clopidogrel en
prácticamente cualquier paciente con
SCASEST (salvo contraindicaciones)
19.
Prasugrel:
especial
beneficioso
en
diabéticos tratados ICP y en la prevención de
la trombosis del stent
Se restringe a pacientes con anatomía coronaria
conocida y que no hayan estado previamente
tratados con clopidogrel.
TRITON-TIMI 38
Contraindicado en Ant. AIT o ACV o alto riesgo
hemorrágico., >75 años, peso <60 kg.
20. Recomendaciones
1. ASA. (IA)
2. Inhibidor P2Y12 reemplazando ASA, en Intolerancia
gástrica ó hipersensibilidad: clopidogrel (IB) o prasugrel
(IC) o ticagrelor (IC)
3. Si, UA ó NSTEMI, riesgo intermedio ó alto y será
llevado a estrategia invasiva inicial: terapia
antiplaquetaria dual (IA)con ASA +:
◦ Antes PCI:
Clopidogrel (IB)ó
Ticagrelor(IB) ó
InhibidorGP IIb/IIIa (IA) (preferiblemente eptifibatide y tirofibán)
◦ Al momento de PCI:
Clopidogrel (IA) (sino se había comenzado antes de PCI), ó
Prasugrel(IB) ó Ticagrelor(IB) ó
Inhibidor GP IIb/IIIa.(IA)
“el uso de clopidogrel para aquellos pacientes que no puedan recibir
prasugrel o ticagrelor”
21. 4. Si, UA/NSTEMI + estrategia conservadora
inicial: Clopidogrel o Ticagrelor (Dosis
carga, seguida de mantenimiento) + ASA y
terapia anticoagulante, administrados por más
de 12 meses. (IB)
5. UA/NSTEMI con estrategia conservadora y
posteriormente presenta síntomas ó signos de
isquemia, ICC ó arritmias de aparición
súbita,
deberá
realizársele
angiografía
coronaria diagnostica (IA) . Luego iniciar ASA y
terapia anticoagulante asociados a uno de los
siguientes, antes de la angiografía:
◦ Inhibidor GP IIb/IIIa(IA)
◦ Clopidogrel (IB)(dosis carga y luego mantenimiento)
◦ Ticagrelor (dosis carga y luego mantenimiento)(IB)
22. 6. Dosis de carga inhibidores del receptor P2Y12 para aquellos
en quien se planea PCI:
◦ Clopidogrel: 600 mg (tan pronto como sea posible y antes ó al
tiempo de PCI)(IB) ó
◦ Prasugrel: 60 mg (tan pronto como sea posible y no más tarde
una hora después de PCI, una vez la anatomía coronaria está
definida y se tomó como decisión la intervención con PCI) (IB)
◦ Ticagrelor: 180 mg (tan pronto como sea posible antes ó durante
PCI)(IB)
7. Duración y dosis de mantenimiento de inhibidor del receptor
P2Y12:
◦ UA/NSTEMI que recibirán PCI: Clopidogrel 75 mg/día, Prasugrel
10 mg/día ó Ticagrelor 90mg cada 12 horas. Dar por un mínimo
de 12 meses. (IB)
◦ Si el riesgo de morbilidad por sangrado, sobrepasa los beneficios
del uso de inhibidores P2Y12, descontinuar estos más
tempranamente.(IC)
23. Recomendaciones Clase IIa:
1.
UA/NSTEMI llevados a estrategia conservadora
inicial, con presencia de síntomas de isquemia
cardíaca recurrente con uso de ASA: iniciar inhibidor
de receptor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y terapia
anticoagulante, siendo razonable iniciar inhibidor GP
IIb/IIIa antes de angiografía diagnóstica.(evidencia C)
2.
UA/NSTEMI llevados a estrategia invasiva inicial:
omitir administración de inhibidores GP IIb/IIIa si se
seleccionó Bivalirudina como anticoagulante y se
administraron previamente 300 mg carga de
Clopidogrel (al menos 6 horas antes de cateterismo
planeado ó PCI)( evidencia B)
24. recomendaciones adicionales
Recomendaciones Clase I:
1. UA/NSTEMI con estrategia conservadora inicial y
sin otras condiciones : indicada , prueba de
estrés(IB)
1.
Si después de ésta prueba, no es clasificado como bajo
riesgo: realizar angiografía diagnóstica (IA).
2.
Si por el contrario el paciente es de bajo riesgo:
Continuar ASA indefinidamente. (IC)
Continuar Clopidogrel o Ticagrelor por más de 12 meses.(IB)
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenzó previamente(IA).
Continuar Heparina (UFH) x 48 horas(IC) ó Enoxaparina (IA)ó
fondaparinux (IB)durante toda la hospitalización (+ de 8 días) y
discontinuar la terapia anticoagulante.
25. 2. UA/NSTEMI, a quienes luego de angiografía se
decidió CABG:
◦ Continuar ASA (IC)
◦ Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa 4 horas antes de
CABG(IB)
◦ Continuar terapia anticoagulante así:
Continuar heparina no fraccionada. (IB)
Discontinuar Enoxaparina 12 a 24 horas antes de CABG y dosis
con UFH.(IB)
Discontinuar Fondaparinux 24 horas antes de CABG y dosis con
UFH.(IB)
Discontinuar Bivalidurina 3 horas antes de CABG y dosis con
UFH.(IB)
3. Pacientes que tomen inhibidor del receptor P2Y12
y vayan a ser llevados a CABG, se recomienda
descontinuar al menos 5 días antes Clopidogrel(IB) ó
Ticagrelor(IC) y 7 días antes Prasugrel(IC)
26. 4. UA/NSTEMI quienes serán llevados a PCI luego de
angiografía:
◦ Continuar ASA (IC)
◦ Administrar dosis carga de inhibidor del receptor P2Y12
sino había sido iniciado antes de la angiografía
diagnóstica.(IC)
◦ Discontinuar terapia anticoagulante después de PCI para
casos no complicados.(IB)
5. UA/NSTEMI y terapia médica sin enfermedad
coronaria significativa por angiografía cardíaca:
continuar terapia anticoagulante y antiplaquetaria a
discreción del clínico(IC). Si hay evidencia de
lesiones ateroscleróticas puede considerarse
medidas de prevención secundaria.(IC)
27. 6.
UA/STEMI y terapia médica CON enfermedad coronaria significativa detectada
en angiografía cardíaca:
◦
◦
◦
◦
Continuar ASA (IC)
Administrar dosis de carga de Clopidogrel ó Ticagrelor si no fue dada antes de angiografía
diagnóstica.(IB)
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenzó previamente. (IB)
Anticoagulación: UFH al menos 48 horas EV ó hasta alta hospitalaria(IA); Enoxaparina(IA)
y Fondaparinux(IB) por más de 8 días y durante toda la hospitalización. O bien Suspender
Bivalirudina(IB) ó continuarla a dosis de 0,25 mg/kg/h por más de 72 horas a discreción
del clínico, si se administró antes de la angiografía diagnóstica.
7 UA/NSTEMI para manejo conservador y que no se les realice angiografía ó prueba
de estrés:
◦
◦
◦
◦
Continuar ASA indefinidamente.(IC)
Continuar Clopidogrel ó Ticagrelor por más de 12 meses(IB).
Suspender inhibidor GP IIb/IIIa si se inició previamente(IA).
Continuar UFH(IC) por 48 horas ó administrar enoxaparina(IA) ó fondaparinux(IB) por la
duración de la hospitalización.
8. UA/NSTEMI con abordaje inicial conservador y sin otras características que
ameriten angiografía cardíaca: medir fracción de eyección.(IB)
28. Recomendaciones Clase IIa:
1. UA/NSTEMI y PCI como estrategia pos-angiografía:
razonable administrar inhibidor GP IIb/IIIa sino fue
iniciado antes de la angiografía (particularmente para
pacientes con troponina positiva u otros pacientes de
alto riesgo)(IC)
2. PCI elegida como estrategia de manejo: razonable
omitir inhibidor GP IIb/IIIa si se inició Bivalidurina como
anticoagulante y Clopidogrel 300 mg administrado 6
horas antes.(B)
3. Si fracción de eyección (FE) <= 40% es razonable
realizar angiografía diagnóstica.(B)
Si fracción de eyección (FE) >=40% es razonable
realizar test de esfuerzo.(B)
29. Estrategia invasiva vs
conservadora
Recomendaciones Clase Ib:
1. Angina refractaria a terapia
médica, inestabilidad eléctrica o
hemodinámica (sin comorbilidades serias ó
contraindicaciones): estrategia invasiva
inicial.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Alto riesgo para desenlaces fatales:
estrategia invasiva inicial.
Se desaconseja realizar cateterismo en
◦ Pacientes con graves comorbilidades
(cáncer, falla hepática ó pulmonar),
◦ Baja probabilidad de síndrome coronario agudo.
30. Terapia antiplaquetaria crónica
Recomendaciones Clase I:
1.
sin stent: ASA indefinidamente y clopidogrel ó
ticagrelor prescritos durante más de 12 meses
2.
con stent (BMS o DES): ASA indefinidamente.
◦ Clopidogrel 75 mg/día; Prasugrel 10 mg/día ó ticagrelor 90
mg c/12h. al menos 12 meses (DES) y >12 meses en
BMS.
◦ Si riesgo de sangrado > que beneficios de inhibidores del
receptor P2Y12: considerar discontinuación temprana.
inhibidor P2Y12 en quienes esté contraindicado el uso de
ASA por hipersensibilidad o intolerancia
gastrointestinal.
31. Recomendaciones Clase IIa:
1 Después de PCI: ASA 81 mg/día
Recomendaciones para terapia con warfarina
Recomendaciones Clase I:
1. Usar warfarina en conjunto con ASA y/o inhibidor del receptor
P2Y12 se asocia con alto riesgo de sangrado.
Recomendaciones Clase IIb:
1. Warfarina (buscando INR entre 2,5 y 3,5) combinado o no con ASA
a dosis baja (81 mg/día), puede ser razonable para pacientes con
alto riesgo de enfermedad coronaria isquémica y con bajo riesgo de
sangrado que no requieran ó sean intolerantes a inhibidores de
receptor P2Y12.
2. Usar terapia anticoagulante buscando INR de baja intensidad (2 a
2,5), puede ser razonable en pacientes con UA/NSTEMI tratados
con ASA e inhibidor P2Y12.
32. Diabetes Mellitus 2
Recomendaciones Clase I:
1. fase aguda de UA/NSTEMI las decisiones
sobre realizar ó no prueba de
estrés, angiografía y revascularización deben
ser similares en pacientes con ó sin DM2.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Enfermedad multivaso: CAGB con uso de
las arterias mamarias internas puede ser
más benéfico que PCI.
2. PCI razonable para UA/NSTEMI si un solo
vaso enfermo con isquemia inducible.
3. Mantener glucemias <180 mg/dl
33. Enfermedad Renal Crónica
Recomendaciones Clase I:
1. ajuste de fármaco según VGF.
2. Previo a angiografía, hidratar adecuadamente
3. Calcular la relación volumen de contraste/depuración
de creatinina para predecir el volumen máximo de
medio de contraste que puede ser dado sin aumentar
significativamente el riesgo de nefropatía asociada a
contraste.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Estrategia invasiva es razonable en pacientes ERC
etapa 2-3. No existen datos suficientes a favor ó no en
contra de una estrategia de estratificación invasiva en
pacientes conERC avanzada.