Este documento contiene un formulario para evaluar el ambiente instructivo de un alumno. El formulario evalúa 12 componentes del ambiente de enseñanza a través de preguntas que describen las características del sistema de enseñanza utilizado con el alumno. Se pide al evaluador que circule una de las 4 categorías posibles para cada pregunta, dependiendo de cuán similar sea la descripción al sistema de enseñanza del alumno. El formulario también incluye secciones para registrar observaciones y entrevistas con el profesor y el alumno