Este documento describe el tórax inestable, definido como fracturas múltiples de costillas que alteran la mecánica respiratoria. Explica que el diagnóstico es clínico y por rayos X, y que el tratamiento se enfoca en estabilizar la pared torácica, controlar el dolor y tratar complicaciones pulmonares, posiblemente requiriendo ventilación mecánica prolongada. La fijación quirúrgica puede mejorar resultados al restaurar la función respiratoria.

1. TÓRAX
INESTABLE
Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía
Por: Angel Vergara

2. INTRODUCCIÓN
EL TRAUMA TORÁRICO ES UNA LESIÓN
RELATIVAMENTE COMÚN TANTO PENETRANTE COMO
CERRADO
RESPONSABLE DEL 20 A 25% DE LAS MUERTES POR
TRAUMA.
JUEGA UN IMPORTANTE FACTOR CONTRIBUYENDO EN
AL MENOS 50% DE LAS MUERTES CAUSADAS POR
FALLA ORGÁNICA SUBSECUENTE AL TRAUMA.
LA LESIÓN DEL TÓRAX INESTABLE ES COMÚN, 31% DE
50000 PACIENTES TRAUMATIZADOS INCLUIDOS
INICIALMENTE EN EL MAJOR TRAUMA OUTCOME STUDY
TENÍA LESIONES TORÁCICAS.

3. DEFINICIÓN
El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como la fractura de 3 o 4 costillas en
más de dos segmentos de su longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja torácica
colapsándolo en la inspiración y expandiéndolo en espiración. Siendo una alteración de la
dinámica de la caja torácica debido a la existencia de dos o más focos de fractura en varios
arcos costales y consistencia de la pared torácica con perturbación de los movimientos
normales respiratorios y la aparación de respiración paradójica.
TÓRAX
INESTABLE

4. Proteger los órganos vitales intratorácicos y
abdominales superiores de fuerzas aplicadas
externamente
Papel integral en la respiración
La pared torácica cumple con dos funciones importantes:
La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una
pared torácica intacta para el mantenimiento de esta
acción de "fuelle".

5. IMPACTOSAGRAN
VELOCIDAD
Frecuentes en las caídas desde
grandes alturas
ACELERACIÓN/
DESACELERACIÓN
Típico en accidentes de tráfico
(70-80%)
COMPRESIÓNDIRECTA
SOBREELTÓRAX
Habitual en las lesiones por
aplastamiento donde la fuerza
aplicada es mayor que la
resistencias de la caja torácica.
ETIOPATOGENIA

6. FISIOPATOLOGÍA
Se explica con base en la respiración paradójica, la contusión pulmonar y el
dolor. Durante la inspiración la presión negativa intratorácica hace que el
segmento libre se colapse junto con el pulmón de ese lado, sucediendo lo
contrario con la espiración.
El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la pared torácica,
lo cual causa una mecánica respiratoria anormal. No obstante, la mayor
parte de la disfunción pulmonar observada después de un trauma torácico
contuso e intenso es quizás secundaria a contusión pulmonar subyacente.
El dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento con moco,
la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el síndrome de
insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden
contribuir a las dificultades respiratorias.

7. VOLETLATERALO
PURAMENTECOSTAL
En relación con el lugar del impacto.
Su tamaño y la respiración
paradójica son, por tanto, variables.
VOLETANTERIORO
ESTERNOCONDRAL
Se suele acompañar de lesiones
en ambas cavidades pleurales y
su pronóstico es grave. El
movimiento paradójico es
habitualmente muy significativo.
VOLETPOSTERIOR
Es poco frecuente. El movimiento
paradójico es excepcional debido a
la habitual posición supina del
paciente y porque los focos de
fractura pueden estar inmovilizados
por el músculo dorsal ancho o la
escápula.
CLASIFICACIÓN

8. Principalmente clínico
Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y
comparar el aspecto, los volúmenes y la movilidad
de ambos hemitórax para detectar diferencias
anatómicas, deformidades, alteraciones de la
movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo,
etc
Siempre debe realizarse una evaluación funcional
con pulsioximetría y/o gasometría arterial
Dependiendo de la gravedad de la contusión
pulmonar asociada, pueden desarrollar una
insuficiencia respiratoria grave.
DIAGNÓSTICO

9. Las radiografías simples de tórax pueden
documentar fracturas múltiples de costillas, pero el
diagnóstico es clínico. Además, permite apreciar los
focos de fractura y la existencia de lesiones
asociadas: Contusión pulmonar, neumotórax,
hemotórax, etc. Las fracturas de esternón no se
visualizan en la radiografía anteroposterior y
precisan de radiografías laterales.
La tomografía es más precisa que las radiografías
simples para evaluar la presencia de lesiones de
fondo del parénquima pulmonar sugestivas de
contusión pulmonar y la existencia de posibles
hemoneumotórax acompañantes.
DIAGNÓSTICO

10. Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax.
Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo
mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural.
Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.
Tratamiento adecuado del dolor.
Tratamiento del estado de shock y de las lesiones
asociadas, si existen.
Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

11. Restauración de la mecánica ventilatoria, disminución del
dolor, prevención de deformidades de la pared torácica y
reducción del tiempo de ventilación mecánica.
Es importante conocer el momento ideal para llevar a cabo
este procedimiento, y en tal sentido, se sugiere que: La
fijación quirúrgica está indicada de forma inmediata
cuando hay lesiones asociadas que obligan a toracotomía
urgente del mismo lado del volet costal.
De no ser así, parece preferible pasado un tiempo,
pudiendo hacerse entre el 2do. y 6to. días, de acuerdo con
la evolución del paciente.
OBJETIVOS DE LA REDUCCIÓN OPERATORIA

12. Administra oxígeno humificado a los pacientes con tórax inestable.
Los analgésicos pueden ayudar a mejorar la ventilación al disminuir
el dolor durante la respiración, pero la ventilación pueden necesitar
ser mantenida mecánicamente.
El estado del volumen debe ser monitoreado de cerca porque el
daño puede resultar a partir de hipovolemia (debido a la
hipoperfusión pulmonar) o hipervolemia (debido a un edema
pulmonar).
En pacientes seleccionados con tórax inestable, la fijación
quirúrgica de las costillas puede reducir el riesgo de neumonía, la
duración de la estancia hospitalaria, la duración de la ventilación
mecánica y la muerte.
TRATAMIENTO

13. CONCLUSIÓN
Recordemos que la definición de tórax
inestable es la fractura de 3 o más arcos
costales en dos o más lugares del mismo.
La mayoría de los pacientes requieren
manejo avanzado de la vía aérea y
ventilación mecánica por periodos
prolongados.
El diagnóstico es clínico y el tratamiento
es principalmente de sostén: oxígeno,
analgésicos y monitorización.

14. MUCHAS
GRACIAS