Este documento trata sobre el transporte sanitario interhospitalario de pacientes. Resalta la importancia de una evaluación multidisciplinaria del paciente, coordinación con el hospital receptor, y contar con el equipamiento y personal capacitado necesarios para realizar el traslado de manera segura. También describe los diferentes tipos de traslados, factores a considerar como la gravedad del paciente, y posibles complicaciones que pueden ocurrir durante el proceso.

1. TRANSPORTE SANITARIO Traslado interhospitalario Dres. Ignacio Batista y Norberto Liñares Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas Facultad de Medicina Universidad de la República

2. Introducción Nuevas patologías “descubiertas” a raíz de los traslados interhospitalarios. Número aumentado de traslados por la necesidad y posibilidad de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas. Se ha ido desarrollando nuevo aspecto asistencial, con necesidad de nuevos recursos; y se generan nuevos enfoques de la Responsabilidad Médica.

3. Generalidades Representa alto costo humano y de materiales Necesidad de coordinación y homogeneización de criterios de traslado, con adecuada coordinación entre centro emisor y receptor. Sistema regional adecuado para concretar las premisas dichas y brindar una buena asistencia.

4. El traslado efectivo interhospitalario, debe realizarse tomando en cuenta 4 elementos básicos a contemplar:

5. Equipo multidisciplinario donde tengan cabida, médicos, médicos con experiencia en el manejo de la vía aérea o aparato respiratorio, nurses, administradores de hospital, y servicios de emergencias médicos. Debe existir una debida coordinación entre todos estos elementos.

6. Equipos que cubran las necesidades según la gravedad, el número de personas afectadas, en áreas correctamente determinadas según su carga demográfica, recursos disponibles (personal, equipamiento, servicio de emergencia médica, comunicación).

7. Debe existir un plan de estandarización y desarrollo de plan de transferencia implementable .

8. Los planes de traslado deben ser reevaluados regularmente en procesos de control de calidad con la finalidad del mejoramiento de los mismos.

9. Motivos de traslado de un paciente grave Carencia de recursos, técnicas diagnósticas o terapéuticas. Carencia de especialidad. Vuelta del paciente al centro emisor. Pacientes en situación clínica basal precaria, y que no requieren tratamiento o estudios especiales y son enviados a centros especiales concertados. Razones sociales o familiares.

10. Clasificación de los traslados: Primario , desde la escena de consulta a un centro de asistencia (Prehospitalario). Secundario , traslado entre centros, con la finalidad de realizar estudios o complementar tratamientos.

11. Traslados secundarios Un traslado, solo se justifica si el nivel asistencial que se brindará, es gráficamente ascendente. No se justifica un traslado si la calidad de asistencia a brindar y por lo tanto el pronóstico, es igual o menor al del centro emisor.

12. Según el tipo de paciente: Crítico , grave actualmente o potencialmente grave por compromiso respiratorio, cardiocirculatorio y/o neurológico. Grave no crítico , sin riesgo vital inmediato, pero con compromiso de sistema que puede determinar secuelas importantes. No grave , paciente sin riesgo vital ni compromiso orgánico importante.

13. Según la oportunidad del traslado, se clasifican en: Emergentes , se pone en marcha inmediatamente se detecta el problema que toma prioridad ante el compromiso vital inminente. Urgentes , son aquellos que se deciden por la necesidad de estudios o tratamiento dado su riesgo vital, pero que los tiempos permiten la estabilización del paciente y la coordinación con el centro receptor con más tiempo que en el caso anterior. Demorables , son aquellos que no revisten gravedad pero que deben ser trasladados para: realización de un estudio programado, o continuación de tratamiento en su centro de atención o razones sociales o familiares como son las razones geográficas.

14. Según vía de traslado Terrestre , ambulancia. Aéreo , helicóptero o avión sanitario. Marítimo , embarcación rápida o barco hospital.

15. Según el tipo de Ambulancia No asistenciales , pacientes que pueden ser trasladados en camilla que no revisten gravedad y que está integrado por conductor y ayudante con equipamiento de soporte básico (oxigeno, aspirador, equipo de suero) Ambulancias asistenciales no medicalizadas , en las cuales aparte del conductor concurre un enfermero con conocimiento en soporte vital básico (tubo de Mayo o Guedel, aspiración de secreciones, sueroterapia, medicación, control de conciencia y constantes vitales, inmovilizaciones, drenajes, sondas). Ambulancia asistencial medicalizada , con médico y enfermero capacitado en el traslado de pacientes críticos, y conductor con experiencia en el transporte de estos enfermos.

16. Responsabilidad del traslado La decisión de trasladar debe ser tomada por el médico tratante o encargado del área dónde se encuentra el paciente (médico de urgencia, policlínica, CTI, sala, etc.) aplicando protocolos y consultas previas (inclusive al colega del centro receptor).

17. Pasos en la coordinación de un traslado: Evaluación del enfermo. Estabilización en el área más apropiada. Consentimiento informado del paciente o familiares. Contacto previo o simultáneo con centro receptor (coordinación). Elección del medio de transporte. Activación del transporte. Informe clínico y propuesta de traslado. Información al personal sanitario de transporte.

18. Obligaciones: El médico evaluador, debe ser el responsable de la estabilización, y debe adoptar las medidas que considere necesario, incluyendo la indicación quirúrgica. Debe prever las posibles complicaciones que pueden surgir durante el traslado y actuar en consecuencia. Informar la necesidad de trasladar, sus riesgos y beneficios, dejar consignado dicho consentimiento; o dejar constancia por que no se logró el mismo. Contactar al centro receptor; entablar comunicación con el colega, y poner en actividad los mecanismos administrativos.

19. Elección de medio de traslado dependerá de: Distancia Caminos y climas Recursos Disponibilidad de cama Preferencias del paciente

20. FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE SANITARIO

21. Todo tipo de transporte genera una serie de incidencias mecánicas, que pueden incidir desfavorablemente sobre el paciente.

22. Aceleración: longitudinal o transversal Desaceleración colocar al paciente en sentido de la marcha Vibraciones Ruidos Temperatura

23. OPORTUNIDAD DEL TRASLADO INTERHOSPITALARIO

24. En que medio realizaremos el traslado AMBULANCIA HELICOPTERO AVION

25. Tener personal y medios idóneos Ambulancia en buenas condiciones. Equipamiento y medicación. Equipo entrenado.

26. Equipamiento de traslado: SET DE MONITOREO : Tensiómetro. Oxímetro de pulso. Pico Flujo. Electrocardiógrafo. Cardiodesfibrilador. SET DE RESPIRATORIO : Bolsa-máscara-reservorio. Tubo de oxígeno. Laringoscopio. Guías de intubación. Tubos endotraqueales de varias medidas. Set para cricotirotomía por punción. Ventilador portátil. Aspirador portátil. Gasas. Sondas de aspiración.

27. FARMACOS : Adrenalina, Atropina, Lidocaína, Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina, Amiodarona, Adenosina, Betabloqueantes, Nitroglicerina, Nitroprusiato de sodio, Furosemide, Analgésicos opioides y antipiréticos. Relajantes musculares, Benzodiazepinas. Barbitúricos. Neurolépticos, Antihistamínicos, Corticoides, Cristaloides, Coloides, Manitol, Suero Bicarbonatado Molar, Difenilhidantoína, etc.

28. MATERIAL PARA LINEAS VENOSAS : Llaves de triple vía. Catéteres centrales y periféricos. Jeringa y agujas de diferentes calibres. Set de guías para bomba de infusión. Macro y microgoteros, sueros. MATERIALES PARA INMOVILIZACION : collarines rígidos tipo Thomas o tipo Filadelfia, corcés de extricación: Kendrick, férulas neumáticas para inmovilización de miembros. MATERIALES DE TRANSPORTE : camilla de ruedas, silla de transporte, tabla, lona. OTROS : sábanas, mantas, bombas de infusión, guantes, antisépticos, etc.

30. Condiciones del traslado PA media > 70 mm de Hg. (aún bajo drogas). Corrección de la volemia. Sin sangrado externo. Sin trastornos del ritmo graves o inestables. Correcto funcionamiento del marcapaso transcutáneo. Ventilación adecuada (en caso de necesidad intubar).

31. PAO2 > 60 mm de Hg. Sin broncoespasmo grave. Fijación de tubos de drenaje. En pacientes con PIC estabilizar su valor 2 horas antes (con complicación herniaria el traslado puede ser inevitable). Sin convulsiones.

32. Sin disionías y dializado previamente. Infusiones controladas (ideal con bombas de infusión). Temperatura corporal adecuada. Inmovilización de fracturas.

33. Manejo durante el traslado Manejo de la vía aérea. Soporte cardiorrespiratorio. Reanimación con fluidos. Monitorización con signos vitales. Administración adecuada de medicamentos. Asegurar la comunicación y recepción del paciente. Documentación del estado del paciente antes, durante el traslado y procedimientos realizados. Sedación y analgesia adecuada durante traslado con monitoreo cardiorrespiratorio.

34. Complicaciones durante el traslado (clínicos): Respiratorias : obstrucción de vía aérea por secreciones, extubación, neumotórax, intubación del bronquio fuente derecho. Hemodinámicas: PCR (por hipoxia o alteraciones metabólicas no corregidas), Hipotensión (sobredosis de sedación u opiáceos), Hipertensión, arritmias (goteo de inotrópicos disparados) Neurológicas: síndrome de enclavamiento

35. Complicaciones durante el traslado (mecánicos) Hipoxemia por disfunción de reservorio, desconexión del tubo de oxígeno, disfunción del manómetro, fijación insuficiente del tubo orotraqueal. Mal funcionamiento de la bomba de infusión. Desplazamientos de los tubos de tórax. Pérdida de SNG. Pérdida de Sonda vesical Pérdida de vías venosas.

36. Comunicación y coordinación pretransporte El médico responsable del traslado debe de tener a un médico y personal administrativo de referencia en el centro receptor del paciente. Se debe de informar al paciente y familiares de los riesgos y beneficios del mismo.

37. Recepción del paciente en el centro de destino Hospital receptor preparado. Previamente alertado. Información verbal y escrita. Responsabilidad sobre el paciente.

39. Aspectos particulares del traslado en neuroinjuriados

40. Volvemos a remarcar acá, la importancia para que un traslado sea correctamente realizado, planificar el mismo, por un equipo multidisciplinario y además esto debe ser reevaluado permanentemente y obviamente documentado para poder mejorar y aprender de los mismos errores. La organización y comunicación, mejoran la situación clínica y el pronóstico del paciente (subrayando que el traslado marque un predominio de los beneficios versus riesgos). Además el médico receptor, debe hacerse responsable de que los recursos adecuados para recibirlo son los suficientes y en general con un nivel de complejidad, mayor que del lugar dónde se originó el traslado.

41. Indicaciones principales de traslado de neuroinjuriados Consulta con Neurocirujano. Realización de estudios imagenológicos. Repatriación de accidentados. Traslado a centros de tratamientos especiales.

42. Condiciones mínimas para traslado Médico con experiencia en este tipo de pacientes. Monitorización electrocardiográfica, de Presión arterial y saturometría de Oxígeno. Ventilador portátil, sólo si se suma daño pulmonar. Collarín semirrígido.

43. Material necesario Set de drenaje de tórax . Hipnóticos: Midazolam, relajantes musculares como Atracurio y Succinilcolina; anticonvulsivantes como diacepam, Difenilhidantoína y Tiopental sódico. Sueros osmóticos como Manitol y Suero Salino hipertónico. Drogas vasoactivas y de reanimación , Dobutamina, Noradrenalina, Atropina, Adrenalina, Lidocaína y Amiodarona.

44. Guía de manejo del paciente neuroinjuriado pretraslado e intratraslado:

45. A-Vía aérea artificial (IOT) (I): Compromiso de conciencia. Convulsiones. Disfunción laringo-faríngea. Pérdida de reflejo faríngeo.

46. A-Vía aérea artificial (IOT) (II): Si no estaba intubado, intubación de secuencia rápida, previa premedicación (Midazolam y Succinilcolina).

47. B-Ventilación Normoventilación. No hiperventilación profiláctica.

48. C-Hemodinamia Suero Fisiológico para infusión. Con shock, Suero Salino Hipertónico al 7 o 7,5 %, 4 a 5 ml/Kg. Coloides sólo si se quiere evitar sobrehidratación con cristaloides.

49. El Flujo sanguíneo cerebral depende de una Presión de Perfusión adecuada. El objetivo, es mantener una Presión arterial media >90 mm de Hg. La hipotensión se debe tratar con volumen y en segunda instancia, Noradrenalina a 0,05 a 0,1 mg/Kg/minuto. No debe usarse Dopamina, aumenta la diuresis y natriuresis.

50. Cuando el paciente presenta hipertensión arterial, en un paciente con injuria encefálica aguda, no debe realizase como primera medida el descenso de la misma, deben corregirse primero todos los factores inductores, como ser el dolor, la excitación, la inquietud, el disconfort, la hipertermia. HTA con bradicardia, pensar en Hipertensión intracraneana.

51. D-Evaluación neurológica Escala de Glasgow (Debe estar impresa en la hoja de traslado). Pupilas (tamaño, RFM, simetricidad). Sensible para detectar complicaciones herniarias. Asimetrías motoras (poco sensible para detectar compromiso encefálico).

52. Recordar la necesidad de sospecha de lesión medular, con la disociación entre la respuesta cefálica y la respuesta espinal a los estímulos nociceptivos, el priapismo, y la hipertensión arterial. A esto agregar nivel sensitivo.

53. Intratraslado Intubados, van con sonda vesical y nasogástrica. Revisar constantemente el A B C D. Deterioro de conciencia, revisar en orden lo antedicho. Midriasis bilateral, o descenso de Escala de Glasgow 2 puntos sin causa sistémica que lo explique, pensar en Hipertensión Intracraneana descompensada.

54. Hipertensión Intracraneana descompensada. Hiperventilar, Manitol (1 g/kg) o SF hipertónico (ideal).

55. Traslado finaliza Entrega al colega del paciente (verbal y escrita). Historia Clínica del centro emisor y del traslado. Entrega de documentación y estudios.