Este documento provee una clasificación y tratamiento del ictus. Describe los tipos de ictus isquémico y hemorrágico, sus causas, síntomas, diagnóstico y opciones de tratamiento incluyendo trombolisis. Explica el protocolo para administrar rt-PA en pacientes seleccionados y medidas generales como control de presión arterial y temperatura. También cubre tratamiento quirúrgico y endovascular para diferentes tipos de ictus.

1. Tratamiento del IctusGuillermo Enriquez CoronelNeurologo2010

2. Clasificacion del IctusEVCIsquemia70-80 %Hemorragia20-30 %Ataque isquemico transitorio 5 a 10 %Infarto cerebral70-75 %Hemorragia intracerebreal20- 20 %Hemorragia subaracnoidea5- 10 %Vasos pequeñosVasos grandes

3. Isquemia CerebralIsquemia CerebralAterosclerosis de grandes vasosEtiologiacardioembolicaEnfermedad de pequeños vasosOtras causasCausa no determinadaFibrilacionauriocular no valvularValvulopatia mitralProtesismecanicaIsquemicaForamen ovalpermeableArteriosclerosisInfartos lacunaresMicroateromasCADASILDiseccion arterialVasculitisDisplasia fibromuscularTrombofiliaMigrañaEmbolia de arteria a arteria

4. Diagnostico Diferencial del IctusMigrañaEpilepsiaHematoma subduralTumoresMalformacion AVHipoglucemiaHiponatremiaHipercalcemiaEncefalopatiahepaticaEncefalopatia de WernickeEncefalitisAbsceso cerebralEmpiema subduralNeurocisticercosisLeucoencefalopatia M.P.Trastornos del laberintoNeuronitis vestibularEnfermedad de MeniereVertigo posicional P.B.HiperventilacionConversion/ HisteriaAtaque de panicoMononeuropatiaMisastenia Graveradiculopatia

5. Sintomas o signos mas comunes en EVCAfasiaAmaurosis monocularAgnosia/ apraxiaHemiparesiaHemihipoestesiaDisartriaAtaxiaDisfagiaDiplopiaAmaurosis bilateralVertigoCuadriparesiaDeficit sensitivo/ motor, cruzado o alterno

6. Pregunta 1¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple

7. ¿Pregunta 2?¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?Respuesta: TAC o RM

8. Pregunta 3¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?Respuesta: clinica y Neuroimagen

9. Signos tempranos: TAC en EVC AgudoSigno dela arteria cerebral media hiperdensaAtenuacion del nucleo lenticularHipodensidad cortical o subcorticalEdema cerebralBorrado de la region insularBorrado de surcos corticalesCompresion ventricularAtenuacion de contraste cortico-medular

31. Selección de pacientes para rt-PA, IVA: criterios de inclusion:Edad : 18-80 añosDxclinico de EVCINICIO: MENOS 3 HRS

32. Criterios de ExclusionrtPA-Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste-sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente.-Sospecha clinica de HSA,incluso por TACHemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanasDiatesis hemorragia conocida:Recuento de plaquetas menos de 100 000Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongadoUso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4

33. Criterios de exclusionrtPAEVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlosultimos 3mesesTraumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 diasPuncion arterial reciente en un sitio no compresiblePuncion lumbar en los ultimos 7 diasHistoria de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurismaCrisis convulsiva al inicio del cuadroInfarto agudo demiocardio reciente.TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.

34. Protocolo de tratamiento rtPADosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgsSe pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutosLaboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de coagulaciony TAC de craneoToma de presion arterialNo administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las siguientes 24 hrsMonitoriza el estado neurologicovigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs

35. Protocolo de tratamiento con rtPAMonitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs siguientes.Si la TA se eleva , se puede pasar nitroprusiato de sodioSi durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.

36. Protocolo de tratamiento con rtPALa hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTASolicitar tiempos de coagulacion,plaquetasfibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadasPasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIIIPasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetariosConsultar un hematologo y o Neurocirujano

37. Tratamiento EVC: medidas generalesEvitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacionViaaerea , apoyo ventilatorio y oxigenoManejo de liquidos 30 ml por kilo de pesoNutricion

38. Tratamiento del EVC: medidas generales Control de temperaturaEsteroides: contraindicados en EVC isquemico y hemorragicoInfeccionesNeumoniaTrombosis venosa . PulmonarControl de la presion arterial y temperatura

39. NeuroproteccionNimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR

40. Neuroproteccion HipotermiaAntagonistas de los Receptores NMDAAptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicinaFenitoina sodica ???

41. NeuroproteccionTirilazadCiticolinaInhibidores de la sintesis de oxido nitrico y apoptosisFactores troficos.Anticuerpos monoclonales: enlimomabInhibidor de glicoproteinallb/lllaabciximab

42. NeuroproteccionModuladores de la membrana celular:Piracetam ???????Moduladores de los maxicanales de potasioMaxipostagonistas de los receptores 5HTBay3702MagnesioNYY-59,nitrona que atrapa radicales libres

43. Tratamiento de la isquemia cerebral agudaCraniectomiadescompresiva en la enfermedad vascular oclusivaEn infarto cerebral malignoMomento oportunoPor TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.

44. Tratamiento de la isquemia cerebral agudaEdad menor de 65 añosA realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs Elevacion de la PIC de mas de 20 mm HgNo haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA

45. Tratamiento del infarto cerebralTrombolisisintra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRSTrombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.

46. Tratamiento del infarto cerebralPROACTPROACT IITROMBECTOMIA ENDOVASCULARMERCIMR RESCUEEPARAngioplastia

47. Trombosis Venosa CerebralCefaleaPapiledemaDeficit focalCrisis epilepticasAlteracion de conducta

48. Caso clinico Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.

49. Trombosis venosa cerebral. EtiologiaLocales: trauma septico directo, infeccion intracranealGenerales: bacteriana, viral parasitaria,hongos.TCE, post- neurocirugia,tumoresGinecoobstetricos: embarazo y puerperio, Anticonceptivos oralesInsuficiencia cardiaca

50. Trombosis venosa cerebralSindromenefroticoDeshidratacion severaCancer: linfoma ,leucemiaTrombofilia hereditariaAnemia, cirrosis, colitis ulcerativaVasculitis: LES,enfermedad de Behecet, granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis.L- asparaginasa, acido epsilonaminocaproico, esteroides

51. Trombosis venosa cerebralHEPARINA IV TROMBOLISIS ENDOVASCULAR TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR

53. Hemorragia cerebral IntraparenquimatosaCefaleaAlteracion de la concienciaVomitoCrisis epilepticasDiagnostico: TAC de craneo simple

54. Hemorragia cerebral IntraparenquimatosaSitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente.Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatiaamiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticosMas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas

65. Tratamiento EVC HemorragicoMedicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 ccCon un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %.Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.

66. Hemorragia cerebral intraparenquimatosaMedicion del hematoma: ABC/2Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs.No se requiere angiografia cerebral

67. Tratamiento del EVC HemorragicoViaaerea, respiracion, circulacion, y deficitneurologico, deteccion de trauma externoIntubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.

68. Tratamiento del EVC HemorragicoControl de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidinaControl de la PresionEndocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg.Cabecera a menos de30 gradosDrenaje ventricular si hay hidrocefalia

69. Tratamiento de EVC HemorragicoSedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo.Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario.Furosemide : solo si hay hipervolemiaNO UTILIZAR ESTEROIDES

70. Tratamiento del EVC HemorragicoHiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg.Fenitoina sodicaControl de temperatura corporalControl de infeccionesProfilaxis de TVPTranquilizantes si hay agitacion

71. Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragicaCandidatos NO quirurgicos:Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 ccPacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa

72. Tratamiento de EVC HemorragicoCandidatos QuirurgicosHemorragia cerebelosa de mas de 3 cc ,con deterioro Aneurisma , malformacion AV, o angioma cavernosoAspiracionendoscopica del hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años.RemocionEstereotactica del hematoma

73. Agentes HemostaticosAcidosaminocaproicoAcido tranexamicoAprotininaFactor Vll recombinante activado

74. Error medico de EVCMasculino 18 añosCefalea subita,vomitoTAC HSA. Visto HGZ Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña3 semanas despues deterioro . Rayos X retraso la realizacion de PanangioAneurisma cerebralUn dia previo a la cirugiafallece por 3 er re-sangrado. Falleció

75. Tratamiento de la EVCGracias por su atención.