Este documento presenta las pautas para el manejo de pacientes con enfermedades cerebrovasculares como accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos en una unidad de cuidados intensivos. Detalla los procedimientos de evaluación, monitoreo, tratamiento médico y quirúrgico para estos pacientes con el objetivo de mejorar los resultados y la recuperación.

1. DIPLOMADO DE CUIDADOS INTENSIVOS
LAS ENFERMEDADES CEROBROVASCULARES
Dr. Carlos Brown Sotolongo
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Abel Santamaría Cuadrado
Pinar del Río

2. El objetivo prioritario consiste en
educar y cambiar la actitud nihilista ante el
ictus y
concienciar a la población general y a los
sistemas sanitarios
que han de considerarla como una
emergencia
médica con un enfoque similar al infarto de
miocardio
desde el inicio de los síntomas.

3. Sospecha de AVC • Hemograma
• Glicemia
• Electrólitos
• Función renal
• Coagulograma
• ECG
• Utilizar escala clínica
de AVC de NIH (tabla 4 )TC de CRANEO
Normal o área hipodensa
territorio vascular
Hemorragia, hematoma subdural,
neoplasia: tratamiento específico
Menos de 180 min de inicio
De los síntomas o
no-candidato à trombólisis
AAS 160 – 325mg/dia
Medidas de tratamiento general (tabla 1)
Menos de 180 min de inicio de los
Síntomas, candidato a trombolisis IV
(tabla 3)

4. r-TPA - (Actilyser) 0,9mg/kg - IV (dosis máxima 90 mg)
siendo 10% en bolus y el o restante en infusión
durante 1 hora (tabla 2) Medidas de tratamiento
general (tabla 1)
Tabla 1. Recomendaciones
generales (nivel IV)
1. Si reducir PA si: PAS > 200 –
220 o PAD > 120
2. Hipertenso previo: mantener
PAS ~ 180 – 100
3. Sin HAS previa: mantener PAS
~ 160 – 180
4. Las drogas anti-hipertensivas
recomendadas son:
nitroprusiato, nitroglicerina,
labetalol, captopril
5. Evitar nifedipina y disminución
drástica da PA
6. Evitar e tratar hipotensión
7. Mantener glicemia normal
8. Evitar soluciones glicosadas
y/o soluciones hipotónicas
9. Mantener equilibrio hidro
electrolítico. Hemodilución no
es recomendada (nivel I)
10. No se recomendamos drogas
neuroprotectoras (nivel I)
Tabla 2. Cuidados después del trombolítico IV (nível IV)
1. No utilizar antitrombóticos, antiagregantes y
heparina antes próximas 24 horas pós-
trombolítico.
2. No insertar catéter venoso central, arterial o
enteral en las primeras 24 horas pós-trombólisis.
Sospecha de sangramiento en SNC
1. Descontinuar r-TPA 2.
2. TC cráneo + Coagulograma + Neurocirurgia
Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas: i
• Crioprecipitado: 10U IV (mantener fibrinogénio sérico
> 100 mg%)
• Plasma fresco congelado: 2 a 6U
• Si TS > 9 min: plaquetas 10U IV
• Mantener hemoglobina > 10 mg%
• Epsilon: 5 g IV 30 – 60 min

5. Tabla 3. Uso de trombolítico IV (nivel I)
Criterios de inclusión:
1. AVC de territorio vértebro basilar o circulación anterior.
2. Inicio dos síntomas menor de 3 horas. Se dúvida quanto ao Δt: contra-
indicado.
3. TAC de cráneo: ausencia de signos de infarto reciente “mayor”: edema, efecto
de masa, sangramiento.
4. Encima de 18 años de edad.
Criterios de exclusión:
1. AVC con poca sintomatología (< 4 puntos en la escala NIH).
2. AVC con rápida mejoría neurológica.
3. Uso de anticoagulantes orales o RNI encima de 1,7.
4. Uso de heparina en las últimas 48 horas.
5. Plaquetas por debajo de 100.000/mm3.
6. AVC o TCE grave en los últimos 3 meses.
7. Cirugía de grande porte nos últimos 14 días.
8. PAS > 185 e PAD > 110 mmHg, no-controlable
9. Glicemia < 50mg% o > 400mg% .
10. Crisis convulsiva al inicio de los síntomas.
11. Sangramiento gastrointestinal o urinario en los últimos 21 días.
12. Infarto do miocárdico reciente (controvertido).

6. MANEJO DE LA ECV
COMPLEMENTARIOS :
Hemograma: (cierto grado de leucocitosis).
Coagulación: detectar coagulopatía o de referencia basal por si precisa anticoagulantes.
Bioquímica: Glicemia y función renal con déficit focales o encefalopatia.
TAC: En el Ictus es indicación TAC siempre
Excepciones:
•Enfermedad terminal.
•Demencia Vascular conocida Grave (intenso deterioro cognitivo o motor)
•Secuela severa de ictus previo
Indicación de repetir una Segunda TAC en Urgencia :
1.Necesidad de anticoagular al paciente
2.Progresión de daño neurológico.
3.Sospecha de hemorragia o transformación hemorrágica
Hemocultivo ( si tiene fiebre > 38).
Punción lumbar
•Sospecha de HSA y TAC normal.
•Sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meníngeo.
Ecocardiografía, Eco- doppler y doppler transcraneal : En general no de urgencia, según
el proceso, Sospecha de disección.

7. ECV ISQUÉMICA
MEDIDAS GENERALES:
A.Incorporado 30 grados.
B.Aspiración de secreciones.
C.Si. I. Respiratoria: OXIGENO y brocodilatadores si necesario
D.SNG: Controversia, en general si existe riesgo de broco-aspiración o si no posible
sobrecarga de líquidos IV, a las 24 horas del evento) Hacer Test de deglución ( Dar 5ml de
agua y comparar si provoca o no la tos involuntaria; valorar el nivel de conciencia y la
capacidad de forzar la tos voluntaria).
E.Control estricto de:
TENSION ARTERIAL:
Hay HTA refleja, que se normaliza en 3-4 días. Los descensos bruscos de TA son FATALES
( por disminución de la PPC).
TA/4horas, las primeras 24 horas. Luego cada 8 h tras haber conseguido dos tomas de TA
dentro de limites normales.
Avisar si TAS > 220 o< 100 y si TAD > 120 o < 50
Objetivo: En hipertensos 170/110, en no hipertensos: 150/ 90( si HEMORRAGIA
INTRACRANEAL ), idéntico manejo de la HTA, pero en cuanto supere la TA eras sistólica >
190, bajándola despacio hasta mantener TAS = 170 durante las primeras 6 horas).

8. FECUENCIA CARDIACA; Avisar si FC > 120 o < 50 ( y hacer EKG)
TEMPERATURA:
Objetivos: Temp. < 37,5º
Determinación / 8 horas ( si mal estado general), ictus extenso, febrícula o fiebre,
determinar cada 4 horas, las primeras 48 horas).
Si > 38º
sacar hemocultivo, urocultivos y avisar ( investigar , valorar nuevas pruebas
complementarias, pautar antitémicos y valorar la necesidad de Antibióticos)
Paracetamol o Metamizol.
GLUCEMIA:
Capilar / 8h (en Diabéticos /8h)
PAUTA MOVIL DE INSULINA RAPIDA, en los casos de ser diabético o detectar GLU
>120. Mantener entre 80 y 150 mg /dl
ESTADO NEUROLÓGICO ( avisar ante el mas mínimo deterioro) GSC / 4h
Localidad neurológica / 4h
F.Realizar ESCALA NIH el día 0 y la escala de BARTHER EL día .
G.Control de APTT, si anti coagulación, según tabla:
ECV ISQUÉMICA
APTT SUSPENDER CORRECION APTT Control
<1.5 No ↑ 100 U/h 6h
>2.5 No ↓100 U/h 12h
>4 30 mins ↓150 U/h 6h
>5 60 mins ↓200 U/h 6h

9. ECV ISQUÉMICA
TRATAMIENTO:
1.SUEROTERAPIA: Evitar Glucosados en las primeras 24 h. Usar S. FISIOLOGICO: 1000/24H
( 1500 si es hemorrágico) + 20-30 meq CIK/24.
2.ANTIAGREGACION( según caso):
No eficacia demostrada en el tratamiento agudo, si en la PREVENCIÓN SECUNADARIA .
•ASA( de elección): 100mg/8h.
•CLOPIDOGREL: 75 mg/d, (no proporciona efecto antiagregante hasta el 4to día, valorar
carga de 300mg). De elección en:
-Recidiva con ASA
-Diabéticos
- Vasculopatía periférica.
-ICTUS, Vertebro basilar.
3. ANTICOGAULACIÓN ( Según caso):HEPARINA Na:
•Evitar bolo inicial
•300-400UI/k/d mantener APTT: 1.5-2 el control
•Primer control a las 6 horas. Si está en rango correcto/control a las 24 horas → Si esta en
rango correcto a las 48 horas iniciamos SINTRÓN: 2-3 mg/24h, VO, → si no esta en rango
correcto ajustar según tabla de ajuste.
•Indicación:
• ICTUS CARDIOEMBÓLICO . TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
• ICTUS EN PROGRESIÓN, tras 2da TAC, siendo No Extenso.
• TROMBOSIS DE LA ARTERIA BASILAR . DISECCIÓN ARTERIAS CERVICALES

10. ECV ISQUÉMICA
TRATAMIENTO (Cont….)
4.Profilaxis TVP:→ ENOXAPARINA: 20mg-40mg/24h
5.Control de la TA!!!!!
Si TAS>220 y/o TAD 120-140;
• LABETALOL IV: 20mg, en 2 mins ---- Repetir cada 10-20 mins hasta control de
TA, D.max 200-300mg---- luego 20mg/6-8h
• Si ICC-ASMA-ALTERACIONES DE CONDUCCION CARDIACA—urapidil/nitritos
bajo monitorización.
Si TAS<220-180 y/o TAD 105-120:
Si TAS<180 y/o TAD<105: No indicado tratamiento hipotensor.
Si HIPOTENSIÓN (rara) ---descartar IMA, TEP, DISECC Ao, HDA, o SEPSIS
• Soluciones Cristaloides, y si no se corrige emplear drogas vaso-activas, para
conseguir la TA Objetivo.
• Dopamina 2-3microg/k/min.PC
6.SI COMA: o signos de ENCLAVAMIENTO:
MANITOL 20% (125 ml en 30 minutos ----125ml / 6h, durante 2-3 d---mantener Osmol 325-
335 mosm/l.
CONTRAINDICADOS LOS CORTICOIDES para el edema del ICTUS.
7.Si agitación : Evitar depresores del SNC. Si precisa Usar NEUROLEPTICOS ( Haloperidol)
Hemorrágicos C LORMETIAZOL: 60 gotas/min.
8.Si Convulsiones:
• Tratamiento según protocolo de las convulsiones agudas y EE.

11. ECV ISQUÉMICA
9. INSULINA, P. Móvil según los controles de la glicemia capilar.
10. CONTROL DE TEMPERATURA: Si > 37, 5º, pero <38º; Paracetamol: 1g , IV
11. RANITIDINA: 50 mg /8h, IV.
Si ocurren FA O CAUSAS EMBOLIGENAS ( IMA, cardiopatía reumática, prótesis valvular,
tumor cardiaco, miocardiopatia, enfermedad del seno, Pmitral, foramen oval
permeable, aneurisma): valorar uso de HEPARINA Na
ICTUS ESTABLECIDO
Bajo riesgo de sangrado sobre
el ictus isquémico
Diferir anticoagulación 1 semana si
• Pequeño
•No visualizados en la TAC.
•Déficit neurológicos moderado
•Sin alteración del nivel de conciencia.
• Cuando el Ictus excede >50% de la
ACM.
•Signos radiológicos precoces.
•HTA no controlada.
•Conversión hemorrágica

12. ECV ISQUÉMICA
Empeoramiento de la escala de NIH en 24 horas en 4 puntos.
• Realizar nueva TAC URGENTE, que nos puedes mostrar:
• ICTUS PEQUEÑO: ANTICOAGULAR
• ICTUS GRANDE ( cuando el Ictus excede >50% del volumen de la ACM): esperar
• HEMATOMA SUPERFICIAL: Avisar a Neurocirugía
ICTUS EN PROGRESIÓN
ATI
ATI REPETICIÓN + TAC NORMAL:
• Antiagregar con AAS. 100-300mg/24h
• Si ya tomaba AAS---- cambiar a Clopidogrel 75mg/24h
• Si muy frecuente ----PLANTEAR ANTICOGULACIÓN.
ATI O CARDIOPATIA O ARRITMIAS EMBOLIGENA + TAC NORMAL.
• ANTICOAGULACIÓN

13. IMÁGENES UTILES

16. IMÁGENES UTILES