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Ictus trombolisis
Este documento presenta información sobre el tratamiento de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Se discuten varios tratamientos para la isquemia cerebral aguda como la trombolisis con rtPA y la trombectomía endovascular. También se mencionan posibles tratamientos futuros como la hipotermia, antagonistas de receptores NMDA y factores tróficos. Finalmente, se enfatiza la importancia de contar con unidades especializadas de ictus para brindar el mejor manejo a estos pacientes.
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- 1. Guillermo Enriquez Coronel Miembrode AMEVASC Neurologo 2010
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- 12. EVC Isquemia 70-80 % Hemorragia 20-30 % Ataque isquemico transitorio 5a 10 % Infarto cerebral 70-75 % Hemorragia intracerebre al 20- 20 % Hemorragia subaracnoide a 5- 10 % Vasos pequeños Vasos grandes
- 13. Aterosclerosis de grandes vasos Etiologia cardioembolic a Enfermedad de pequeños vasos Otras causas Causano determinad a Isquemia Cerebral Embolia de arteria a arteria Fibrilacion auriocular no valvular Valvulopatia mitral Protesis mecanica Isquemica Foramen oval permeable Arterioscleros is Infartos lacunares Microateroma s CADASIL Diseccion arterial Vasculitis Displasia fibromuscular Trombofilia Migraña
- 14. ¡La historia delsíndrome metabólico comienza con OBESIDAD ABDOMINAL!
- 15. Migraña Epilepsia Hematoma subdural Tumores Malformacion AV Hipoglucemia Hiponatremia Hipercalcemia Encefalopatiahepatica Encefalopatia de Wernicke Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Neurocisticercosis Leucoencefalopatia M.P. Trastornos del laberinto Neuronitis vestibular Enfermedad de Meniere Vertigo posicional P.B. Hiperventilacion Conversion/ Histeria Ataque de panico Mononeuropatia Misastenia Grave radiculopatia
- 16. Afasia Amaurosis monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/ motor, cruzado o alterno
- 19. ¿ Lalesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular? Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple
- 20. ¿Cual esla localizacion y magnitud de la lesion? Respuesta: TAC o RM
- 21. ¿Cuál esla naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion? Respuesta: clinica y Neuroimagen
- 22. Signo delaarteria cerebral media hiperdensa Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-medular
- 38. A: criterios deinclusion: Edad : 18-80 años Dx clinico de EVC INICIO: MENOS 3 HRS
- 39. -Presencia de unahemorragia intracraneal por TAC sin contraste -sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente. -Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas Diatesis hemorragia conocida: Recuento de plaquetas menos de 100 000 Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4
- 40. Infarto agudo delmiocardio.
- 41. Ictus isquémico. SOLOEL PACIENTE
- 42. EVC previa,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente. TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.
- 43. Dosis del farmaco:0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3- 5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutos Laboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de coagulacion y TAC de craneo Toma de presion arterial No administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las siguientes 24 hrs Monitoriza el estado neurologico vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs
- 44. Monitoreo dela TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.
- 45. La hemorragiacerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios Consultar un hematologo y o Neurocirujano
- 47.
- 48. Evitar ulceraspor presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso Nutricion sonda nasogastrica o parenteral
- 49. Control detemperatura Esteroides: contraindicados en EVC isquemico y hemorragico Infecciones: dar quinolonas u otro antibiotico Evitar Neumonia Trombosis venosa Pulmonar-medias elasticas y uso de enoxaparina sc Control de la presion arterial y temperatura
- 50. Nimodipina: estudioINWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR Terapeutica en la Enfermdad Vascular Cerebral Dr. Fernando Barinagarrementeria
- 51. Los esteroidesen diferentes dosis , incluso en grandes dosis se han utilizado en varios ensayos clinicos , pero NO SE HA OBSERVADO MEJORIA ; por el contrario las infecciones han sido comunmente detectadas en pacientes con infarto cerebral tratados con esteroides , por lo que puede asegurarse que : ESTAN CONTRAINDICADOS Terapuetica de la Enfermdad Vascular cerebral . Dr. Fernado Barinagarremtneria
- 52. Hipotermia; sinresultados favorables Antagonistas de los Receptores NMDA Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina Fenitoina sodica ??? La pentoxilina NO SIRVE EN EVC
- 53. Tirilazad Citicolina??????????????????? Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales: enlimomab Inhibidor de glicoproteina llb/llla abciximab
- 54. Moduladores dela membrana celular: Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio??????????????????????????? NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres
- 55. Craniectomia descompresivaen la enfermedad vascular oclusiva En infarto cerebral maligno Momento oportuno Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.
- 56. Edad menorde 65 años A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA
- 57. Trombolisis intra-arterialy rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.
- 58. PROACT PROACTII TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia
- 59. Ictus isquémico. • ¿Quéhemos hecho? Pacientes con enfermedad cerebrovascular
- 60.
- 61. Masculino de60 años No antecedentes de importancia, excepto sedentarismo Cuadro subito con deterioro de conciencia , disfasia , hemiplejia derecha y alteracion de la conciencia Es llevado a Hospital a la hora de iniciado el cuadro
- 62. Tendencia alestupor, hemiplejico derecho Cifras tensionales normales No trastorno cardiaco ni respiratorio Laboratorios : dentro de la normalidad TAC de craneo simple RM craneal simple RM metodo de Difusion
- 74. Se realiza trombolisis intrarterial Enlas primeras 3 hrs de ocurrido
- 75. ESTADO DECOMA LESION DEL TERCER PAR IZQUIERDO POR HERNIACION UNCAL
- 76. POR INFARTOCEREBRAL MALIGNO SE DECIDE REALIZAR CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
- 81. PACIENTE ALERTA HABLA COHERENTE HEMIPARESIA 4/5 DEL LADO DERECHO PARESIA DEL TERCER PAR IZQUIERDO EN RECUPERACION ES EGRESADO A SU DOMICILIO
- 82. A lsiguiente semana fallece el paciente a consecuencia de T.E.P. o IAM
- 83. ¿ Quefallo ? R: NO SE TUVO INTEGRADA LA UNIDAD DE ICTUS, CON TODO EL PROTOCOLO COMO DEBE DE SER. ¿ Pudo haber mejor final? R: Posiblemente NO porque el paciente tuvo infarto cerebral MALIGNO, con un 90 % de mortalidad
- 101. En Puebla, hoy en dia NO HAY NINGUN HOSPITAL QUE TENGA UNA UNIDAD DE ICTUS NI GUBERNAMENTAL NI PRIVADO La unidad de ICTUS la forman: A) Neurologo B) Urgenciologo C) Intensivista D Hematologo, Neurocirujano E) Neurorradiologo F) Enfermera especializada G) Laboratorio, TUMs.
- 102. Unidades deIctus Vascular (n=3) ◦ Area (geográficamente localizadas) con guardias para pacientes con ictus agudo, que cuenta con un grupo multidisciplinario para el manejo del EVC Servicios Móviles de Ictus (n=3) ◦ Equipo multidisciplinario y dedicado a pacientes con EVC dentro de un hospital, que valoran y tratan pacientes con ictus vascular en el hospital Unidades Generales (n=2) ◦ Servicio no específico o equipo médico dedicado al manejo hospitalarios de pacientes con ictus vascular Cadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040
- 103. ¿Que esperamospara formar la unidad de ICTUS Cuando platiquemos de los requerimientos que se requieren conforme a las reglas Se formo la unidad de Ictus hace 3 semanas en la Cd. De Monterrey y en el INNyN GRACIAS www.drguillermoenriquezcoronel.org