El documento describe el caso clínico de una mujer de 49 años que presenta disartria, cefalea y debilidad en el lado derecho de su cuerpo. Tras realizar exámenes físicos y neurológicos, se determina que la paciente probablemente sufrió un infarto cerebral en el hemisferio izquierdo del cerebro. El documento luego procede a discutir aspectos fisiopatológicos, clasificaciones, diagnóstico clínico e imagenológico del infarto cerebral agudo isquémico.

1. Enfermedad vascular cerebral aguda isquémica Dr. en C. Erwin Chiquete Medicina Interna Biología Molecular en medicina [email_address] Infarto cerebral

2. Objetivos Describir los aspectos fisiopatológicos más importantes que median la EVC aguda isquémica. Discutir el diagnóstico clínico e imagenológico de la EVC aguda isquémica. Describir los objetivos del tratamiento temprano de la EVC aguda isquémica.

3. Caso clínico Caso 1 MIZZ Mujer de 49 años de edad. Casada, ama de casa. Motivo de consulta : Disartria, cefalea y depresión gradual del estado de alerta, hasta progresar a estupor (no coma). Evolución : A las 9 a.m. Aprox. intentó levantar una lavadora cuando percibió mareo, debilidad del hemicuerpo derecho y disartria. Intentó caminar inmediatamente pero su marcha era tambaleante y de lado, agregándose minutos después vómitos, no siendo éstos en proyectil. Fue llevada a la Cruz Roja a las 11:30 a.m. y permaneció allá por poco más de 1 h, para luego ser referida a esta institución. La paciente llega al servicio de Urgencias a las 2:00 p.m. aprox.

4. Caso clínico Antecedentes relevantes : Catarata hereditaria bilateral (1 intervenida y normal). Interrogatorio sobre manifestaciones clínicas : Disartria, cefalea, hemiparesia derecha, náusea, marcha tambaleante, dificultad para deglutir líquidos. Examen físico : FC : 79 /min. FR : 22 /min. Temp : 37.0 ºC. TA : 140/90 mmHg. Peso : 60 kg. Pupila derecha dismórfica (discoria), arreactiva, sin poderse observar el fondo de ojo. Fondo de ojo izquierdo con abundantes hemorragias en flama y exudados algodonosos.

5. Caso clínico Examen neurológico : Glasgow de 15, sin alteración de funciones mentales superiores. Paresia del VI y VII nervios craneales izquierdos. Los reflejos nauseoso y tusígeno están ausentes. Eleva débilmente el hombro derecho, el izquierdo es normal. La respuesta motora es de 5/5 en el hemicuerpo izquierdo y de 3/5 en el derecho, con la mano derecha torpe, con dismetría y disdiadococinesia. No existen temblor u otros movimientos anormales y no hay incontinenta de esfínteres. Los ROTs son de 2/4 en las 4 extremidades, con respuesta plantar flexora bilateralmente. Existe hiperestesia cutánea en todo el hemicuerpo derecho. La marcha es atáxica. No se aprecian signos de irritación meníngea.

6. Caso clínico

7. ¿Qué tiene la paciente?

8. Importancia Dirección General de Epidemiología. SSA. 2008. Lugar Descripción Defunciones % 1 Diabetes mellitus 75, 572 14.0 2 Enfermedades isquémicas del corazón 59, 579 11.1 3 Enfermedad cerebrovascular 30, 212 5.6 4 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 28, 422 5.3 5 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20, 565 3.8 6 Accidentes de vehículo de motor 16, 882 3.1 7 Enfermedades hipertensivas 15, 694 2.9 8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15, 096 2.8 9 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 14, 767 2.7 10 Homicidios 13, 900 2.6

9. Importancia

10. Introducción Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual . 2006 Representa el 2% del peso corporal total. Utiliza el 15% del GC. Consume energía similar a un foco de 25 watts. Utiliza glucosa de 4.5 a 5.5 mg / 100 g / min . Sus reservas de glucógeno, ATP y fosfocreatina le alcanzan para 5 minutos en promedio. También consume lactato y cuerpos cetónicos. Consume el 50% y 10% del oxígeno y glucosa que se le entrega, respectivamente. El cerebro:

11. Introducción

12. Introducción Sistema posterior o vértebro-basilar ( 10 al 20%) Sistema anterior o carotídeo ( 80 al 90%) Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual . 2006

13. Introducción Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual . 2006

14. Introducción Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual . 2006

15. Clasificación EVC Hemorrágica EVC Isquémica La sangre se filtra al parénquima El coágulo interrumpe el flujo sanguíneo Déficit Neurológico focal, de inicio súbito y no convulsivo, usualmente con duración mayor de 24 horas, que puede acompañarse de algún grado de afectación de la conciencia 70% a 80% 20% a 30% HSA HIC AIT IC

16. Clasificación Otro subtipo de la EVC aguda es la trombosis venosa cerebral (TVC), que es un estado de estasis venosa con componente isquémico y hemorrágico. La TVC da cuenta de menos del 1% de los casos de EVC aguda.

17. Clasificación HIC TVC IC

18. Patogenia

19. Patogenia Carroll KAL. Student BMJ. 2006 Factor de riesgo Descripción Riesgo relativo Edad Por cada 10 años arriba de 55 1.7 Historia familiar Historia de EVC o AIT 2.4 Presión arterial sistólica Por cada 10 mmHg de aumento 1.1 Fibrilación auricular - 4.0 Cardiopatía coronaria - 2.0 Diabetes mellitus - 2.4 Tabaquismo - 1.9 Alcoholismo Riesgo en “ J ” - AIT previo - 2.3 Estenosis carotídea - 2.0

20. Patogenia

21. Patogenia Umbral crítico de flujo sanguíneo “ permisible ” : < 10 - 15 ml / 100 g / min Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual . 2006

22. Patogenia Porth. Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual . 2006 Isquemia Edema cerebral Muerte neuronal y glial Regeneración glial Eventos principales posterior a la disminución de la perfusión tisular:

23. Patogenia Carroll KAL. studentBMJ. 2006 Carencia de oxígeno en la neurona Depleción de ATP Intercambio iónico alterado a través de la membrana Despolarización de la neurona Influjo de calcio Liberación de neurotransmisores excitatorios Mayor despolarización y entrada de calcio

24. Patogenia Inflamación y apoptosis Infarto Morfología Bioquímica Expresión selectiva de genes Fracaso iónico y glucosa  Liberación de glutamato y glucosa  Acidosis, síntesis proteica  y extracción de O 2 

25. Patogenia Función deprimida (penumbra isquémica) Lesión estructural Minutos Horas Días o semanas Tiempo

26. Patogenia Tractografía digital que muestra las zonas de las redes neuronales “ bloqueadas ” .

27. Patogenia Mecanismos (clasificación TOAST )*: Aterosclerosis de un gran vaso Cardioembolismo Oclusión de pequeño vaso ( lacunar ) Infarto de otra causa determinada Infarto de causa no determinada -Información insuficiente -Dos o más mecanismos igualmente probables -Todos los estudios para asignar mecanismo negativos Adams HP Jr, et al. Stroke . 1993 * T rial of O RG10172 in A cute S troke T reatment Donnan GA, et al. Lancet . 2008

28. Patogenia Amarenco P, et al. Cerebrovasc Dis . 2009

29. Patogenia Mecanismos (clasificación ASCO ): Aterosclerosis de grandes vasos Aterotrombosis de vasos pequeños Cardioembolismo Otro mecanismo Amarenco P, et al. Cerebrovasc Dis . 2009

30. Patogenia Amarenco P, et al. Cerebrovasc Dis . 2009

31. Patogenia Amarenco P, et al. Cerebrovasc Dis . 2009

32. Diagnóstico

33. Diagnóstico clínico Perfil temporal Déficit neurológico Debut Progresión Detención Regresión Trastornos motores y sensitivos Alteraciones neuropsicológicas y de la conciencia Alteraciones de nervios craneales Desórdenes del movimiento y de la coordinación

34. Diagnóstico clínico Condiciones que simulan una EVC ( “ stroke mimics ” ): Síndrome conversivo. Encefalopatía hipertensiva. Hipoglucemia. Migraña complicada. Convulsiones. Neuroinfección. Otros trastornos metabólicos. Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007

35. Diagnóstico clínico Claves que apoyan para reconocer una condición que simula una EVC: Hallazgos neurológicos sin patrón focal. Manifestaciones que no corresponden a un territorio vascular. Sin lateralización de manifestaciones. Domina la depresión de la conciencia. Cefalea. Hipoglucemia (neuroglucopenia). Historia de epilepsia o de convulsión reciente. Fiebre, taquicardia o hipertensión muy importantes. Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007

36. Diagnóstico clínico Ataque isquémico transitorio: Comienzo del déficit neurológico: Agudo. Máximo de las manifestaciones: aprox. 5 minutos. Duración: Usualmente entre 2 y 15 minutos. Reversibilidad completa: primeras 24 horas. Pueden ser recurrentes.

37. Diagnóstico clínico Escala ABCD2: Estima el riesgo de infarto cerebral después de AIT Puntuación 1-3 (bajo riesgo): Riesgo de IC en 2 días = 1.0%. Riesgo en 7 días = 1.2% Puntuación 4-5 (riesgo moderado): Riesgo de IC en 2 días = 4.1%. Riesgo en 7 días = 5.9% Puntuación 6–7 (riesgo alto): Riesgo de IC en 2 días = 8.1%. Riesgo en 7 días = 11.7% Puntuación ABCD2 Factor de riesgo Puntos Edad > 60 años 1 punto Presión arterial Sistólica >140 mmHg y/o diastólica >90 mmHg 1 punto Clínica Hemiparesia Afectación del lenguaje sin paresia Otros 2 puntos 1 punto 0 puntos Duración >60 minutos 10-59 minutos <10 minutos 2 puntos 1 punto 0 puntos Diabetes Diagnóstico previo conocido ó actual muy sugestivo 1 punto

38. Diagnóstico clínico Levy DE. Neurology . 1988 Aunque la deficición de AIT es extensiva a 24 horas, en realidad, si la disfunción neurológica dura >1 hora sólo existe un 14% de probabilidades de que se trate de un AIT. Es decir, si la disfucnicón neurológica dura >1 hora lo más probable (86%) es que se trate de un infarto cerebral. Por tanto, ante una disfunción neurológica con duración <4.5 horas se debe realizar trombolisis, aún cuando exista la posibilidad de que se trombolice un AIT.

39. Diagnóstico clínico Datos a favor del diagnóstico de infarto cerebral: Paresia facial Caída del brazo ( debilidad ) Lenguaje anormal ( afasia ó disartria ) Goldstain LB and Simel DL. JAMA . 2005 La sensibilidad de la presencia de estos 3 signos es del 100%, con una especificidad de 88% y un LR+ de 7.9.

40. Diagnóstico clínico La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) es una herramienta de evaluación clínica con 11 tópicos que es usada para valorar el resultado clínico y el grado de recuperación de los pacientes que sufren de EVC aguda (inicialmente diseñada para los infartos, pero ahora extendida también para la hemorragia intracerebral). Se usa ampliamente en los ensayos clínicos y su validez y confiabilidad está bien documentada en la literatura científica . Brott T, et al. Stroke . 1989

41. Diagnóstico clínico Nivel de conciencia Mirada Campos visulaes Parálisis facial Función motora del brazo (por cada uno) Función motora de la pierna (por cada uno) Ataxia Sensibilidad Lenguaje Disartria Extinción / inatención (negligencia) Brott T, et al. Stroke . 1989 La NIHSS:

43. Diagnóstico clínico Aunque no existe consenso al respecto, se suele asignar la severidad de la EVC (pronóstico) como sigue: < 5 puntos : Secuelas mínimas 6 – 10 puntos : Secuelas leves 11 – 15 puntos : Secuelas moderadas 16 – 20 puntos : Secuelas severas > 20 puntos : Estado vegetativo o la muerte Brott T, et al. Stroke . 1989

44. Diagnóstico clínico Y actualmente de forma más simple: < 8 puntos : Leve 9 – 18 puntos : Moderado > 18 puntos : Severo ó mayor

45. Diagnóstico clínico El puntaje NIHSS se debe estimar : Al ingreso Al egreso A las 48 h A los 7 días A los 30 días A los 90 días Independientemente de tratamiento trombolítico o neuroprotector Brott T, et al. Stroke . 1989

46. Diagnóstico clínico Topografía parenquimatosa (regional) Topografía vascular

47. Diagnóstico clínico Bamford J, et al. Lancet . 1991 Clasificación de Oxfordshire : Síndrome de oclusión total de circulación anterior ( TACS ): Alt. de funciones mentales, hemianopsia homónima, déficit motor y/o sensitivo en al menos 2 áreas de la cara, brazo y pierna. Síndrome de oclusión parcial de circulación anterior ( PACS ): Sólo 2 de los componentes del TACS. Síndrome de infarto lacunar ( LACS ): Déficit motor o sensitivo puro, ó hemiparesia atáxica. Síndrome de oclusión de circulación posterior ( POCS ): Cualquiera de disfunción de nervios craneales con déficit motor contralateral, déficit motor o sensitivo bilateral, disfunción cerebelosa o hemianopsia homónima aislada.

48. Diagnóstico clínico Goldstain LB and Simel DL. JAMA . 2005 Infarto cerebral aterotrombótico: APP : Edad avanzada, factores de riesgo para aterosclerosis, AITs previos. Debut : Instauración progresiva, intermitente, déficit máximo no al inicio. Aparición : Durante el sueño, al despertar, con episodio de hipotensión arterial. Soplo cervical y/o caída de pulso ipsilateral. TAC : Área de infarto mayor de 1.5 cm.

49. Diagnóstico clínico Infarto cerebral embólico: De arteria a arteria. Cardioembólico. Graso. Gas. Cuerpo extraño.

50. Diagnóstico clínico Goldstain LB and Simel DL. JAMA . 2005 Infarto cerebral cardioembólico: APP : Fibrilación auricular u otra cardiopatía embolígena. AITs en diferentes trerritorios. Embolismo a otras regiones del cuerpo. Debut : Súbito. Aparición : En vigilia. Recuperación : Muy rápida. TAC : Infarto cortical, hemorrágico o múltiples actuales o previos.

51. Diagnóstico clínico Goldstain LB and Simel DL. JAMA . 2005 Infarto lacunar: APP : Edad avanzada, HAS, DM. Debut : Relativamente insidioso y a veces pasa desapercibido. TAC : Infarto de sustancia blanca <1.5 cm.

52. Diagnóstico clínico La escala de Rankin modificada fue desarrollada hace más de 40 años y fue diseñada para estimar el grado global de discapacidad. La escala original constaba de 5 categorías, donde 1 punto significaba secuelas leves y 5 puntos secuelas severas con dependencia física total. Rankin J. Scot Med J . 1957

53. Diagnóstico clínico El puntaje de la escala de Rankin modificada es como sigue: 0: Sin secuelas . Completamente asintomático. 1: Secuelas leves . Mínima disfunción. 2: Discapacidad leve . No puede llevar a cabo las funciones previas, pero hay independencia para cuidar de sí mismo. 3: Discapacidad moderada . Requiere de alguna ayuda, pero camina sin asistencia. 4: Discapacidad moderadamente severa . Requiere de ayuda para caminar y para cuidar de sí mismo 5: Discapacidad severa . Confinado a cama y dependiente. 6: Muerte

54. Diagnóstico clínico El puntaje de Rankin se debe estimar : Al ingreso Al egreso A los 30 días A los 90 días Al año

55. Diagnóstico paraclínico Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007 Si la sospecha es alta, el examen paraclínico más importante a realizar es una TAC de cráneo simple. La toma de la TAC no debe esperar a que se obtenga ningún otro examen de laboratorio o de imagen. Sin embargo, mientras se obtienen las valoraciones correspondientes otros exámenes deben realizarse.

56. Diagnóstico paraclínico Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007 Hemograma completo. Tiempos de coagulación. VSG. QS. ES. PFH. EGO. ECG. P-A de tórax Pruebas inmunológicas complementarias. Serologías para detección de agentes infecciosos y cultivos. Toxicología.

57. Signos tomográficos tempranos

58. Imagenología Signo de la cerebral media hiperdensa. Atenuación del núcleo lenticular. Borramiento de surcos. Compresión ventricular. Pérdida de interfase cortico-subcortical. Signo de la cinta de la ínsula. Signo del “ punto ” de la carótida. Signos tomográficos tempranos:

59. ACM hiperdensa

60. ACM hiperdensa Así pierde significado clínico este signo

61. Atenuación corticomedular

62. Signo “ del punto ” de la ACM (y sus ramas)

63. Atenuación del lenticular

64. Borramiento insular

65. ¿Qué signos ves? Infarto cerebral profundo derecho en territorio de la ACM que afecta a ganglios basales

66. Manejo temprano

67. Manejo temprano Adams HP Jr, et al. Stroke . 2007 ABC . Aportar O 2 suplementario a una FiO 2 >25% Temperatura . Debe mantenerse < 38 ºC. Presión arterial . La presión arterial cae sola en el 30% de los casos en las primeras 24 h, pero debe mantenerse como mínimo en PAS de 100 mmHg y PAD de 70 mmHg, con un máximo de 185/110 mmHg, con una PAM no superior a 130 mmHg; ó de 220/120 en quienes no se hará trombolisis. Glucemia . No debe ser inferior a 50 ni superior a 140-180 mg/dL (aún no hay un punto de corte preciso).

68. Manejo temprano Corbett JJ. Basic Neurologic Life Support . 2004 Evitar retrasos en el diagnóstico, manejo o atención. Iniciar aspirina si se ha descartado HIC. La terapia temprana con clopidogrel es controvertida. Profilaxis contra TVP. Evitar soluciones hipotónicas. No usar soluciones glucosadas a menos que sea indispensable. Iniciar movilización temprana y discontinuar catéteres en la medida de lo posible. Evitar neumonía por aspiración. Lo que SÍ debemos hacer en el manejo temprano:

69. Manejo temprano Corbett JJ. Basic Neurologic Life Support . 2004 Anticoagulantes a dosis terapéuticas. Pero este punto se está evaluando aún. Lo que NO se debe usar: Clopidogrel. Estatinas. Anticomiciales. El uso de citicolina no está aprovado por la FDA. Lo que es controvertido o que aún no se ha demostrado completamente su utilidad:

70. Pronóstico Cantú C, et al. Stroke . 2009 Análisis actuarial de Kaplan-Meier para mortalidad a 12 meses, según género, en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1040)

71. Pronóstico Cantú C, et al. Stroke . 2009 Análisis actuarial de Kaplan-Meier para mortalidad a 12 meses, según género, en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1040)

72. Pronóstico Cantú C, et al. Stroke . 2009 Análisis actuarial de Kaplan-Meier para mortalidad a 12 meses, según género, en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1040)

73. Pronóstico Cantú C, et al. Stroke . 2009 Análisis actuarial de Kaplan-Meier para mortalidad a 12 meses, según género, en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1040)

74. ¿Entonces qué tiene la paciente?

75. Caso clínico Diagnóstico sindromático: Diagnóstico topográfico cerebral: Diagnóstico topográfico vascular: Diagnósticonosológico:

76. Caso clínico

77. Caso clínico

78. Caso clínico

79. Caso clínico

80. Caso clínico La hiperglucemia finalmente se confirmó durante el resto de la estancia hospitalaria, con DM2. Se confirmó además HAS. Se detectó hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. La trombocitosis aumentó a >1 millón. Un aspirado de médula ósea reveló una trombocitosis esencial, la cuál ha mejorado a 500 – 600 mil con hidroxiurea. Se egresó con un Rankin modificado de 4. A casi 3 años del evento la paciente se encuentra con un Rankin modificado de 2. Evolución:

81. “ My brain… it ’ s my second favorite organ ” -Woody Allen-

82. &quot;We are all apprentices of a craft where no one ever becomes a master&quot; -Ernest Hemingway- Gracias