Trauma de torax 07 04-2018

14.08.18Trauma de Torax /Mario Hernandez 1
TRAUMA DE TÓRAX
Autor
Mario Alejandro Hernández Benavides / Interno Cirugía General
Tutor:
Luis Eduardo Miranda / Cirugía General y laparoscopista

NECESIDAD?
• Trauma de tórax se presenta
aproximadamente en un 20 a 25% de
las muertes.
• En contraste con estas cifras, menos del
10% de los traumas cerrados y entre el
15% y 30% de los penetrantes
requerirían manejo con cirugía.
• La mayoría pueden ser tratados con
procedimientos y técnicas que se
encuentran al alcance de cualquier
medico.

ANATOMÍA
Anatomía de la cavidad
torácica
• 12 pares de costillas con
músculos intercostales.
• Los pulmones ocupan la
mayor parte del volumen
torácico.
• Mediastino: corazón y
grandes vasos.
• Diafragma

PLEURA Y LIQUIDO PLEURAL
• Pleura Parietal
• Pleura Visceral
• Liquido pleural

AREA DEL OPERCULO

AREA PRECORDIAL

TORACO-ABDOMINAL

TORACOABDOMINAL POSTERIOR

MECANISMO DEL TRAUMA
• H.U.V. durante los años 2002 y 2003 por
Chavarro y cols.
• Se han reportado un total de 374 pacientes, de
los cuales 284 (75%) se debieron a trauma
penetrante (45% por bala y 35% por arma
cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a
trauma no penetrante (14% por accidentes de
transito, 4% por peaton arrollado por auto y
6% por otros).
• Trauma cerrado
• Trauma penetrante

TRAUMA PENETRANTE
• Cuando los mecanismos causantes de la lesión producen comunicación
definitiva o temporal de los espacios pleurales o el mediastino con el
exterior.
• Baja energía:
flechas, cuchillos, armas de fuego
• Alta energía:
fusiles militares y pistolas d alta potencia

TRAUMA PENETRANTE
Características de trauma abierto
• Puede o no tener fracturas costales
• Se presenta hemo y neumotórax inmediatamente
• Trauma de vía aérea
• Trauma de grandes vasos y corazón
• Traumas de diafragma

TRAUMA CERRADO
• Cuando los mecanismos de lesión no producen una
comunicación entre los espacios pleurales o del mediastino con
el exterior.
• Las lesiones producidas así se pueden generar por aceleración,
desaceleración, compresión y cizallamiento.

EVALUACIÓN INICIAL
• C: Circulación y control de hemorragia
• A:Vía aérea y columna cervical
• B:Ventilación
• D: Déficit neurológico
• E: Exposición

LESIONES DE RIESGO VITAL
1. Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotórax a tensión
3. Tórax inestable
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco
6. Neumotórax abierto o soplante

EVALUACIÓN SECUNDARIA
• Lesiones de la pared torácica
• Lesiones de cavidad pleural
• Lesiones pulmonares
• Lesiones del diafragma
• Lesiones transmediastinales

ENFOQUE DEL PACIENTE
Penetrante
1. Lesion cardiaca
2. Lesion pleuro pulmonar
3. Grandes vasos
Trauma cerrado
1. Lesion pleuro pulmonar
2. Ultimo lesion cardiaca

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
• Examen físico
• Radiografía
• Ultrasonografía
• AngioTAC

NEUMOTORAX A TENSION

HEMOTORAX MASIVO

TORAX SOPLANTE

TAPONAMIENTO CARDIACO
• Herida en tórax
• Shock
• Ventilación bien
TTO
• Cirugía

TÓRAX INESTABLE
Volet Costal, Flail Chest , Tórax Batiente
Causa:
• Trauma cerrado grave
• Fracturas de tres o mas costillas adyacentes en dos o mas
lugares
• Movimientos paradojicos del segmento costal
Factores pronosticos
• Edad avanzada
• > 7 fracturas costales
• Shock
• TCE grave
MORTALIDAD  25-40%

TÓRAX INESTABLE
MANEJO
• Valore IOT -VENTILACION?
• Analgesia optima -bloqueo epidural- intercostal?
• Limite líquidos iv
• -Manejo de contusión pulmonar
• Monitor EKG
• Traslado a UCI
• Estabilización mecánica del tórax

¡ TENER EN CUENTA !
• Esternón, escapula
• Aorta, esófago, tráquea
• Fracturas de 1ra- 2da costilla
• Fracturas de 10 a 12va costilla

IMAGENES

TRAUMA DE PARED TORÁCICA
Remisión
ValvulaHeimlich
Desbridamiento
ProfilaxisAntitetanica
Antibióticos
Si
Remisión
RxTórax
ValvulaHeimlich
No
Estabilidad
Cardiorespiratoria
Neumotoraxsoplante
TACTorax
UCI
Si
ContinuarManejo
No
DeterioroRespiratorio
Remisión
AporteOxigeno
Analgesia
GasesArteriales
RxTórax
TóraxInestable
Valoracióninicial
ATLS

TRAUMA DE PARED TORÁCICA

NEUMOTÓRAX
Revalorar
Paciente
Normal
Corregir
Patologia
Torácica
Anormal
Rx Tórax
NO
Punción Torácica
Tubo Tórax
SI
Sospecha Clinica
Neumotórax a Tensión
NO
Tubo Tórax
Neumotórax
Mayor 25%
SALIDA
SI
Remisión
Revisar Sistema Drenaje
NO
Criterios de Retiro
Tubo Tórax
Deterioro Clinico -
Radiologico
Salida
Indicaciones
Asintomatico
No Deterioro
Radiologico
Observación
Control Rx
6 Horas
Neumotórax
Menor 25%
SI
Estabilidad Hemodinamica
Valoración Inicial
ATLS

NEUMOTORAX

HEMOTÓRAX
Remisión
SI
Manejo
No
Persiste Inestable
Drenaje Mayor a 1500 cc
>200cc /hora/ 3horas
>150cc hora/ 6 horas
Tubode Tórax
Sospecha Clinica
Hemotórax
No
Tubode Tórax
Rx Tórax
Si
EstabilidadHemodinamica
ValoraciónInicial
ATLS

H
E
M
O
T
O
R
A
X

TRAUMA PRECORDIAL
Toracotomia
SI
Ventana Pericardica
ó
Ecocardiografia
NO
Taponamiento Cardiaco
SI
SALIDA
NO
Penetrante
Abierto
Electrocardiogrma
Ecocardiografia
Enzimas Cardiacas
Monitoreo Cardiaco
Manejo
SI
Remisión
NO
Cerrado
Trauma Area Precordial
Valoración Inicial
ATLS

TRAUMA PRECORDIAL

TRAUMA TORACO -ABDOMINAL
Cirugia :
Herida Anterior Derecha
Herida Lado Izquierdo
Rx Tórax
SI
Cirugia
NO
Estabilidad
Hemodinamica
ABIERTO
Proceder según Hallazgos
Ecografia Abdominal
ó
TAC Toraco - abdominal
Rx Tórax
SI
Cirugia
NO
Estabilidad
Hemodinamica
CERRADO
Valoración Inicial
ATLS

TRAUMATORACO-
ABDOMINAL

TRAUMA TRANSMEDIASTINAL
Ventana Pericardica
ó
Ecocardiografia
Silueta Cardiaca
Aumentada
Tubo Tórax
Fibrobroncoscopia
Neumotórax
Fibrobroncoscopia
Enfisema
Subcutaneo
Tubo Tórax
Hemotórax
AngioTAC
Sospecha Lesión
Vascular
Fibrobroncoscopia
Esofagoscopia
Esofagograma
Neumomediastino
Rx Tórax
SI
CIRUGIA
NO
Valoración Inicial
ATLS

TRAUMATRANSMEDIASTINAL

TORACOSTOMIA

INDICACIONES EN TRAUMA DE TÓRAX
• Neumotórax mayor a 25%
• Neumotórax menor a 25% en paciente sintomático
• Hemotórax grados II o III
• Neumotórax abierto
• Cualquier neumotórax en paciente llevado a cirugía
• Cualquier neumotórax en paciente conectado a respirador

INDICACION DE TORACOTOMIA DE
RESUCITACION
• AESP
• Esfuerzo respiratorio
• Respuesta pupilar
• Agónico

OBJETIVOS TORACOTOMÍA DE
RESUCITACION
• Manejo trauma cardiaco
• Control hemorragia intra torácica exanguinante
• Oclusión de aorta torácica
• Administración intracardiaca de cristaloides y sangre

URGENCIA
• Fistula broncopleural de alto flujo
• Lesion traqueobronquial de alto flujo
• Lesion esofágica demostrada
• Hemorragia constante atraves de toracostomia cerrada

URGENCIA
• Deterioro severo post traumático
• Paro cardiaco asociado a trauma
• Hipotension progresiva a pesar de la reanimación y
control de via aérea
• Taponamiento cardiaco trauma penetrante
• Grandes defectos de pared torácica

Sutura herida cardiaca

CONCLUSIONES
• El mecanismo de trauma debe orientarnos a lesiones mas probables
• Utilizar las mejores herramientas diagnosticas disponibles.
• La lista de chequeo: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión,
Hemotórax masivo , tórax soplante, tórax inestable.
• Identificar de inmediato pacientes de traslado

BIBLIOGRAFÍA
• Advanced trauma life support (ATLS®): The ninth edition. (2013). Journal Of Trauma And
Acute Care Surgery, 74(5), 1363-1366. http://dx.doi.org/10.1097/01586154-201305000-
00026
• Quintero B, L. (2008). Trauma. Cali, Colombia: Fundación Salamandra.
• Eric Legome, MD Jean M Hammel, MD. Initial evaluation and management of chest wall
trauma in adults. UpToDate
• Julie Mayglothling . Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in
adults. UpToDate
• John T Huggins, MD. Placement and management of thoracostomy tubes. UpToDate

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