Este documento describe la anatomía, función y estructura de las venas, así como la insuficiencia venosa y el tromboembolismo venoso. Explica los diferentes sistemas venosos de las extremidades inferiores, así como las pruebas para evaluar el sistema venoso como la ecografía duplex. También cubre los diferentes tratamientos antitrombóticos como la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, los inhibidores directos de la trombina y los antagonistas de la vitamina K.

1. INSUFICIENCIA VENOSA
ROTACIÓN D
Fernán Torres; Jéssica Urzola; Alejandra Vargas; David Viadero; Ruben Villadiego; Kenia Villaba; Sebastián
Villaveces; José Yaguna, Deiner Zambrano

2. Anatomía De la venas
• Las venas Forman parte de un
sistema dinámico que retorna
la sangre al corazón
• Factores: La gravedad, las
válvulas de las venas, los
ciclos cardiacos, los ciclos
respiratorios, el volumen
sanguíneo y la actividad
impulsora de los músculos de
las pantorrillas

3. Funciones de la venas
Retorno de la sangre
hacia el corazón
Deposito para
prevenir una
sobrecarga de
volumen
Intravascular

4. Estructura de las Venas
La Túnica adventicia:
fibras de colágeno y fibras elásticas
 función nutritiva venosa por
medio de los
vasa vasorum mas los vasa nervorum

5. Estructura de las Venas
La Túnica media:
Hay Anillos de tejido elástico y
musculo liso que permiten la
modificación del calibre al
presentarse cambio mínimos en la
presión venosa

6. Estructura de las Venas
Túnica intima compuesta por :
Endotelio
evita la formación de trombos
Inhibiendo la agregación y
facilitando la liberación de plaquetas

7. Estructura de las Venas
• Válvulas : evitan el flijo
sanguineo retrogrado
• Se cierran por cualquier flujo
cefalocaudal que supere la
velc.30cm/c “2

9. Sistema venoso de extremidades inferiores

10. Venas de la extremidades inferiores , sistema venoso superficial
• Compuesta principalmente por la vena
safena mayor y la vena safena menor
• drenan los plexos venosos subpapilares y
reticulares de la piel y el tejido celular
subcutáneo
• Este se inicia desde el pie y recibe la
sangre de la esponja de lejards y el arco
dorsal del pie

11. Venas digitales comunes

12. Venas metatarsianas dorsales

13. Arco venoso dorsal del pie

14. Vena safena menor

15. Trayecto ascendente de la Safena Menor

16. V.Safena desembocando en la V.poplitea

17. Arco venoso dorsal del pie

18. Vena safena mayor

19. Paso medial por la rodilla de la safena externa

20. Paso medial por muslo de safena externa

21. V.Saf desembocando en V.femoral

22. Venas perforante de Cockett
Vena safena mayor tibiales posteriores
dermatitis ocre pigmentaria , Ulceras, desfaselaciones( por estasis venosa)

23. Venas perforante de boyd
Vena safena mayor tibiales posteriores

24. Venas perforante de dodd
v.safena mayor  vena femoral superficial

25. Venas de la extremidades inferiores , sistema venoso profundo
• Retornan el 90% de
la sangre de los
miembros inferiores

26. Venas metatarsianas dorsales

27. Venas tibiales anteriores

28. Trayecto de subida de la v.tibial anterior

29. Vena t.a desembocando en la v.poplitea

30. Vena tibial posterior

31. Venas calcaneas y maleolares

32. Vena plantar lateral

33. Vena plantar medial

34. Arco plantar venoso

35. Venas metatarsianas plantares

36. Venas digitales plantares

37. Vena poplitia  vena femoral

38. Vena femoral  iliaca externa

39. Vena glutea superior + vea glotea inferior + obturatriz

40. Vena obturatriz

41. Vena iliaca interna

42. Vena iliaca comun

43. Vena cava inferior

44. Venas de la extremidades superiores
• V. cefalica
• V.basilica
• V.Cefalica acc
• V.mediana
• V, Axilar: formada por
la union de las
braquiales profundas y
basilicas

45. Valoración del sistema venoso

46. Valoración clínica
FR
edad
avanzada
VTE
neoplasia
maligna
traumatismo
lesión
medula
espinal
hospitalización
e
inmovilización
obesidad
ANAMNESIS

47. EXAMEN FISICO
Insuficiencia venosa crónica CVI: cambios en piel y t.
subcutáneo. Incapacidad de válvulas y/o obstrucción venosa
Extremidad inferior izquierda con edema
en un paciente con insuficiencia venosa
crónica.
Ulceración de origen venoso en
posición proximal al maléolo medial.
Hiperpigmentación
característica de la
insuficiencia venosa crónica

48. Prueba de Trendelenburg

49. Valoración sin técnicas de
penetración corporal
Valoración con técnicas de
penetración corporal
Pletismograficas
Detección de los cambios de
volumen en respuesta al flujo
venoso
Ecografía Dúplex
Venografia
Trombosis venosa iliofemoral
durante la preparación para el tto
extravascular o intervención
quirúrgica abierta

50. Tromboembolismo venoso
TVP y EP: causas de morbimortalidad prevenibles.
TVP: 5-9/ 10.000 personas-año.
TEP: 14/ 10.000 personas-año.
Causa de disfunción prolongada por insuf. Venosa.
Cambios por estasis venosa y ulceración a 20 años: 26.8% y 3.7%

51. Tromboembolismo venoso
FACTORES DE RIESGO
Estasis venosa
Hipercoagulabi
lidad
Lesión
endotelial

52. Tromboembolismo venoso
DIAGNÓSTICO
1. Valoración clínica:
Signos clínicos  Dolor, edema.
Dx clínico poco confiable  síntomas
ausentes, Inespecíficos.
Agudización de síntomas: Extensión de la
TVP  Venas profundas prox de mayor
calibre.
• “Flegmasia alda dolens”
• “Flegmasia cerulea dolens”

53. TVP: 1) inexistencia de flujo espontáneo 2) incapacidad para
comprimir la vena 3) ausencia de llenado de color en la luz al
utilizar DUS de flujo de color 4) pérdida de la variación del flujo
durante la respiración y distensión venosa.
Tromboembolismo venoso
DIAGNÓSTICO
2. Valoración vascular radiográfica y de Lab.
• Eco-dúplex: TVP infrainguinal prox. o
distal a rodilla. Sens: >95% en
sintomáticos. Permite visualizar estructura
de las venas, detectar segmentos venosos
ocluidos, mostrar las características
fisiológicas del flujo.

54. TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DIAGNÓSTICO
• Pletismografía de Impedancia (IPG):
Poco usada. Menos sensible que DUS.
“La resistencia al flujo de electricidad
entre dos electrodos, es decir, la
impedancia eléctrica, se debe a la
variación del volumen de la extremidad
como consecuencia del flujo sanguíneo”

55. Tromboembolismo venoso
DIAGNÓSTICO
• Captación de fibrinógeno con yodo 125:
Poco usada. Admin IV de Yodo radioactivo
 captación de coágulos de fibrina.
• Un aumento de 20% o más en un área de la
extremidad indica una región de trombo.
• Detecta: TVP en pantorrilla, pero no
proximal, ni Ext. Sometida a qx o con
inflamación activa.

56. Tromboembolismo venoso
DIAGNÓSTICO
Venografía:
• Prueba definitiva para el diagnóstico de TVP en
personas sintomáticas y asintomáticas.
• Gold standard. Se usa agente de contraste. RX
en dos proyecciones.
• Prueba (+): falta de llenado del sistema
profundo con paso del medio de contraste al
sistema superficial o demostración de
anomalías de llenado leves.
• Normal: Descarta TVP.

57. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

58. HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
Complejo antitrombina- heparina inhibe
factor IIa (trombina) y Xa (También en
menor medida IXa, XIa y XIIa)
HNF se une a con inhibidos de vía del
factor hístico  Impidiendo conversión
X  Xa y IX  IXa
HNF cataliza la inhibición de trombina por
el cofactor II de heparina por mecanismo
independiente de la antitrombina
Bolo IV de 80 U/Kg/h o 5.000 U
Seguido de goteo IV
continuo inicial de 18
U/Kg/h o 1.300 U
T½: 45-90 min
Vigilar intensidad de tto cada 6h por aTPT  Meta: 1,5-2,5
veces la cifra normal
Debe corresponder con valores de actividad de heparina
plasmática anti-Xa de 0,3-0,7 UI/mL
SC: 17.500 U seguidas de 250
U/Kg dos veces al día (Ajustada
según aTPT)
Dosis SC sin vigilancia: Bolo
de 333 U/Kg seguido de 250
U/Kg dos veces al día

59. Complicaciones
Hemorragia: principal complicación
• Tasa de hemorragia mayor: >5% en hospitalizados,
1% en enfermos médicos y 8% en quirúrgicos
• Suspender HNF + sulfato de protamina
• 1 mg de protamina neutraliza 90-115 U de heparina
(No mayor a 50 mg IV en 10 min)
• Efectos colaterales de protramina: Hipotensión,
edema pulmonar y anafilaxia

60. Complicaciones
Trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
• Por anticuerpos antiplaquetarios relacionados con
heparina (HAAb) dirigido contra el factor 4 plaquetario
unido en complejos con heparina
• HIT en 1-5% de los pacientes
• Incidencia HAAb hasta 21%
• HIT más en 2° semana de tto  Complicaciones
trombocítcas arteriales o venosas desastrosas.
• Suspender heparina si hay sospecha clínica o se
confirma HIT
Osteopenia: Trastorno en la formación del hueso e intensificación de resorción ósea por heparina

61. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Se une a antitrombina  Neutraliza Xa,
menor desactivación de trombina
Mayor Bd (>90 por vía SC) y T½ (4-
6h.) y tasa de eliminación más
predecible
Inyecciones SC 1-2 veces en el día según
peso sin vigilancia
Vigilancia: Insuficiencia renal considerable,
pediátricos, >120 Kg y embarazadas con
pruebas de actividad anti Xa
Según metaanálisis HBPM SC Vs. HNF SC o
IV para TVP:
Menos complicaciones trombóticas,
hemorragias y mortalidad con HBPM. Tasa
menor de HIT y HAAb
Tto extrahospitalario de paciente con HBPM:
1. No requerir hospitalización por trastorno
relacionado
2. No necesitar vigilancia
3. Estable hemodinámicamente con baja
sospecha de EP y riesgo hemorrágico bajo
4. Síntomas como dolor y edema deben ser
controlados en casa

62. Fondaparinux
Unión a antitrombina  Inhibición de factor Xa
Vía SC según peso 5, 7.5 o 10 mg en <50Kg, 50-
100 Kg y >100 Kg
T½: Cercana a 17 h (Si función renal es normal)
Infrecuentes casos de trombocitopenia por
fondaparinux

63. Inhibidores directos de la trombina (IDT)
Hirudina
recombinante,
aragatobán y
bivalirudina
Impide la conversión
de fibrinógeno en
fibrina y la activación
de plaquetas inducidas
por trombina
Cuando hay HIT o
antecedente de este
Se administra por 7
días o hasta que el
recuento de plaquetas
se normalice
Luego se introduce
warfarina por 5 días
superpuesta al tto

64. Hirudina
Tecnología
recombinante de DNA
Profilaxis y tto en HIT
Bolo IV de 0.4 mg/kg
 Infusión IV de
0.515 mg/kg/h
T½: 30-60 min
Se vigila aTPT 4 horas
después y se ajusta la
dosis para que esté
entre 1,5 y 2,5 veces
el valor normal
Ajustar en
insuficiencia renal
Algatrobán
Profilaxis y tto de
trombosis en HIT
Infusión IV continua a
dosis de 2µg/kg/h
T½: 39-51 min
Dosis se ajusta par
mantener aTPT 1,5-3
veces el valor normal
Ajustar en daño
hepático

65. Antagonistas vitamina K
Warfarina y otros derivados
cumarínicos son la base del tto
antitrombótico a largo plazo en
TEV
Inhibe carboxilación γ de los
procoagulantes (Factores II, VII, IX
y X) y anticoagulantes (Proteínas C
y S) dependientes de vit. K 
Proteinas menos funcionales
Varios días para el efecto de
warfarina (Factores X y II tienen
T½ de 36 y 72 h)
Vigilancia mediante el INR que se
busca sea de 2-3
Respuesta depende de función
hepática, dieta, edad y
medicamentos concurrentes
Puede iniciarse el mismo día del
anticoagulante parenteral a dosis de
5-10 mg

66. Complicaciones del uso de warfarina
Hemorragia: Principal
• Se relaciona con aumento de INR
• Se revierte con omisión o descenso de las dosis
subsiguientes, administración de vit. K parenteral u
oral o suministro de plasma fresco congelado
concentrado de complejo de protamina o factor VIIa
recombinante

67. Complicaciones del uso de warfarina
Necrosis cutánea y gangrena en la extremidad:
Rara
• Más en mujeres (4:1) afecta más a glándulas
mamarias, glúteos y muslos
• Se relaciona con deficiencia de proteína C o S y
neoplasias malignas
• Se puede reiniciar warfarina a dosis bajas con
heparina y aumentar de manera gradual

68. TROMBOLISIS SISTÉMICA Y DIRIGIDA POR CATÉTER
Disminuye los
síntomas agudos
de la TVP más
rápido que la
monoterapia con
anticoagulantes
Disminuye
aparición de Sx
postrombótico
La función
venosa no mejora
de forma
importante
Mayores
complicaciones
hemorrágicas

69. TROMBLÍTICOS
Estreptocinasa
• Purificada del
Estreptococo beta
hemolítico
• IAM, TEP, TVP,
tromboembolia
arterial, oclusión de
catéteres centrales.
1- 4% antigenicidad
Urocinasa
• Células renales
neonatales humanas.
• TEP masivo con
inestabilidad
hemodinámica
Alteplasa
• IAM, apoplejía
isquémica aguda,
TEP masivo, TVP
Reteplasa y
Tenecteplasa
• Variantes
recombinantes del
activador hístico del
plasminógeno
• IAM

70. TROMBÓLISIS POPLÍTEA POR CATÉTER
Cateterismo percutáneo de la poplítea ipsolateral
Cateterismo retrógrado desde la poplítea contralteral
Cateterismo retrógrado desde la vena yugular
Tasa de éxito con urocinasa: 31%
50 -99%: 52%
<50%: 17%
Trombolisis
Extracción
percutánea
del trombo
Disminuye
estancia
hospitalaria
Procesos agudos (<10días) tienen mayor
índice de lisis completa

71. FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR
Primero: Filtro de Kimray-Greenfield en 1973
Uso: previenen la embolia pulmonar sin afectar el
retorno venoso por la VCI
Anteriormente colocados por Cx. Hoy técnica
percutánea por vena femoral o yugular interna
Trombosis
en el sitio de
inserción
Migración
del filtro
Erosión de
la pared de
la VCI
Trombosis
de la VCI
Muerte:
<0,12%

72. INDICACIONES DE FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR
TVP recurrente
TEP a pesar de
tratamiento
anticoagulante
HTP con TEP
recurrente
Contraindicación o
complicación con
terapia
anticoagulante
profilaxis para TEP
en px con
trombólisis
dirigida por catéter
Px con alto riesgo
de TVP o TEP
establecida

73. TROMBECTOMÍA VENOSA QUIRÚRGICA
Indicado en pacientes con TVP
iliofemoral aguda con
contraindicación de tratamiento
anticoagulante.
Flegmasia cerúlea.
Gangrena venosa inminente.

74. TROMBECTOMÍA VENOSA QUIRÚRGICA
En la TVP iliofemoral…
Se controla la
VCI debajo de las
venas renales
Abrimos la VCI
Sacamos el
trombo con
masajes suaves
Obtener
venograma
transoperatorio
Venoplastia
transoperatoria
con endoprótesis
Heparina por
varios días
Warfarina 6
meses
Se practica
venotomía
longitudinal en
la V. femoral
común.
se Introduce
catéter para
embolectomía
venosa con
globo a través
del trombo
hacia la VCI
Tirar el catéter
hasta que ya no
pueda extraerse
parte del
trombo
Un trombo en VCI

75. EMBOLECTOMÍA PULMONAR QUIRÚRGICA
Técnica no muy utilizada
Indicada: Pacientes con TEP preterminal con fracaso o
contraindicación de trombólisis.
Se realiza con toracotomía posterolateral con visualización
directa de arterias pulmonares
Mortalidad entre 20 – 40%
TÉCNICASS PERCUTÁNEAS CON CATÉTER
PARA TEP
Fragmentación mecánica del trombo  Embolectomía
con dispositivo de succión.

76. PROFILAXIS

77. profilaxis
Sin profilaxis antitrombotica, incidencia de DVT peri operatoria (15 a
40%). Traumatismo mayor (40 a 80%), sustitución de cadera y rodilla
(40 a 60%) y lesión de medula espinal (60 a 80%).
El objetivo es reducir mortalidad y morbilidad relacionadas con
la VTE.

78. Métodos eficaces: farmacológicos y mecánicos
Farmacológicos: UFH dosis bajas,
LMWH, pentasacaridos sintéticos
y antagonistas de vitamina k.
Mecánicos: presión neumática
intermitente (IPC) y medias de
comprensión graduada.
profilaxis

79. Profilaxis para tromboembolia venosa en
intervención quirúrgica general

80. Profilaxis para tromboembolia venosa en intervención
quirúrgico laparoscópica
Enfermos de bajo riesgo:
no recomiendan profilaxis antitrombotica sistémica.
Factores de riesgos adicionales: LMWH, dosis baja de UFH,
fondaparinux, IPC o medias de comprensión graduada.

81. Otros tipos de trombosis venosa

82. Tromboflebitis venosa superficial
• Venas varicosas
• Cateteres permanentes

83. Signos clínicos
• Eritema
• Calor
• Dolor en la extremidad

84. Tratamiento
• Heparina de bajo peso molecular

85. Trombosis de las venas de la extremidad superior.
• Primarias
• Inexistencia de causas claras de trombosis
• Secundarias
• Causa facilmente identificable ( cateter )

86. Sintomas
• Puede ser asintomatico
• Edema
• Dolor en la extremidad

87. Trombosis venosa mesenterica
• 50% mortalidad
• Estados de hipercoagubilidad
• Enfermedades malignas

88. Sintomas
• Dolor abdominal difuso
• Diarrea
• Nauseas
• Vómito

89. Venas varicosas
• 10% de la población
• Venas dilatadas, tortuosas, telangiectasias

90. Dos tipos de varices
Primarias
Anomalias intrinsecas de la pared venosa
Secundarias
Relacionadas a insuficiencia venosa superficial

91. Sintomas
• Dolor
• Pesadez
• Edema
• Prurito
• Sintomas desaparecen al elevar la extremidad

92. Signos
• Tromboflebitis
• Hiperpigmentación
• Lipodermatoesclerosis
• Ulceración
• Sangrado de cúmulos de las venas

93. Tratamiento
• Medias elasticas
• Escleroterapia por inyección
• Ligadura y arrancamiento de la safena
• Extracción de la safena con avulsión de segmentos ( grandes)

94. Insuficiencia Venosa Crónica
Signos:
Venas Varicosas Pigmentación
Lipodermatoesclerosis Ulceración de la Piel
Síntomas:
Cansancio Inconformidad Pesadez de Piernas
Reflujo Venoso
Obstrucción de
Flujo
Disfunción de la
Bomba Muscular
de la Pantorrilla.
Perdida de la
Elasticidad de la
Pared Venosa
Causas:

95. Valoración de la Insuficiencia Venosa
Inserción en la Vena Dorsal del pie + Transductor de Presión
Presión de Venas profundas de la Pantorrilla
Presión Venosa Ambulatoria Presión de Línea Basal
VRT
Tiempo – 90%
Gravedad de Insuficiencia
Venosa Crónica
Aumento de Presión Venosa Ambulatoria Hipertensión Venosa

96. Pletismografía en la insuficiencia venosa
Medición de los cambios de volumen de la extremidad
inferior para la valoración de la CVI
Permite obtener mediciones adecuadas de los VRT
El VRT se acorta en comparación con el de
piernas normales.

97. Ecografía dúplex de las venas
Identificación de Individuos con DVT
Valoración del el reflujo en diversos segmentos venosos de la extremidad inferior.
95% de las válvulas venosas normales se cierra en 0.5 s.
El reflujo que persiste más allá de 0.5 s se considera
anómalo.
De manera ordinaria, una valoración completa incluye la
exploración de las venas femoral común, femoral, poplítea
y tibialposterior, así como las venas safenas interna y
externa.

98. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LA
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

99. TRATAMIENTO POR COMPRENSION
Mejoramiento de parámetros hemodinámicos
Efecto directo en la presión subcutánea
Reducción edema  Mejor difusión de Oxigeno y metabolitos Mejora metabolismo cutáneo

100. TRATAMIENTO POR COMPRENSION
Necesario establecer Dx definitivo de
ulcera por afección venosa.
Educación del Px sobre su enfermedad
crónica
Descartar otras patologías
Diabetes mellitus, Deficiencia inmunitaria,
desnutrición.

101. TRATAMIENTO POR COMPRENSION
 Medias Elásticas
 Botas de pasta y gasa (Botas de Unna)
 Vendajes o telas elásticas múltiples.

102. MEDIAS ELASTICAS COMPRENSIVAS
• Medias comprensivas de 30 a 40 mmHg por debajo de la rodilla.
• Curación en el 93% de los casos.
• Tiempo promedio de curación: 5 meses.
Recurrencia
Px continúan tratamiento
Px no continúan tratamiento
29% a 5 años
100% a 3 años

103. MEDIAS ELASTICAS COMPRENSIVAS
Mejoramiento calidad de
vida
• Edema
• dolor
• decoloración de la piel
• depresión.
• Mejoramiento aspecto
físico
• Alteraciones del sueño
• Tolerancia a la
actividad.
Diseños
• Medias con cierre lateral
• Calzadores metálicos

104. BOTAS DE UNNA
Bota de Unna  Tres capas de vendaje.
Primera capa
Vendaje de gasa impregnado con calamina, óxido de cinc, glicerina, sorbitol,
gelatina y silicato de aluminio y magnesio
Segunda Capa
vendaje continuo de gasa de 10.16 cm de ancho
Tercera Capa
Capa externa de tipo elástico
Recambio cada semana o antes si hay abundante del lecho ulceroso.

105. BOTAS DE UNNA
VENTAJAS
• Poca intervención del individuo
• Comprensión continua
• Tratamiento tópico
DESVENTAJAS
• Disminuye tolerancia por parte
del Px
• No se vigila la ulcera
directamente
• Grado de comprensión depende
de quien la aplica.

106. SUSTIVOS DEMRICOS
Actúan como vehículos que conducen diversos factores de crecimiento y citocinas importantes para la
cicatrización.
Tejido vivo en forma de disco, que
contiene dos capas de piel viva
constituidos en un estrato córneo
protector y una epidermis con
queratinocitos que se extienden
sobre una dermis formada por
fibroblastos en una matriz colágena.

107. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA
CRONICA

108. LIGADURA DE VENAS PERFORANTES
Técnica clásica  Incidencia alta de complicaciones en la herida.
SEPS (subfascial endoscopic perforator vein surgery)
Paciente con extremidad inferior elevada 45 a 60° Exsanguina extremidad
inferior Flexión de EI y realización de dos incisiones en la cara medial de la
extremidad  Colocación de trocares laparoscópicos  Disección subfacial 
Insufla CO2  Identificación de venas perforantes  Se aplican dos grapas y se
cortan  Aplicación de vendaje compresivo durante 5 días.

109. LIGADURA DE VENAS PERFORANTES
• Tasas de curación de 88% a un año.
• Recurrencia de 16% a un año.
• Recurrencia de 28% a dos años.

110. RECOSTRUCCION VENOSA
Px con insuficiencia valvular venosa superficial y profunda  Reconstrucción valvular puede
mejorar las ulceras.
Reparación de válvulas existentes
Trasplante de segmentos venosos del
brazo
Transposición de una vena
insuficiente hacía otra competente en
posición adyacente.

111. RECOSTRUCCION VENOSA
• 60 a 80% de Px tienen buenos resultados a largo plazo.
• 40 a 50% de Px hubo persistencia o recurrencia de ulcera a largo
plazo.

112. GRACIAS