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Trauma toracoabdominal en pediatría, identificación y manejo
- 1. Sandra Lorena Garcia Patiño Residente de Pediatría
- 2. 4 – 6 % de los traumatismo en niños ingresados por urgencias • 80% asociado a politraumatismo Trauma cerrado en la gran mayoría de los casos 2° trauma que mas mortalidad genera La elasticidad de la pared torácica incrementa las posibilidades de contusión pulmonar y hemorragia intrapulmonar directa, sin fracturas costales subyacentes Stephen RK. Capitulo 6 Trauma. En: AAP-American Academy of Pediatrics. APLS: Medicina de Emergencias Pediatricas. Quinta ed. Jones and Bartlett Publishers, Inc; 2014. Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 3. Contusión Pulmonar • Lesión torácica mas común • La pared del capilar se daña y filtra liquido a los tejidos circulantes → alteración de V/Q • Sospecha: niño con traumatismo torácico cerrado que presente dolor torácico, dificultad para respirar o hipoxia inexplicable • EF: pueden verse hematomas y sensibilidad en la pared torácica, con disminución de los ruidos respiratorios en el pulmón afectado puede haber hemoptisis • Rx iniciales pueden ser normales → 4 – 6 H • Tto: observación medica y oxigeno suplementario según necesidad Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 4. Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 5. Neumotórax Lesión más común en trauma torácico penetrante. Puede ocurrir por herida de pared torácica, lesión del parénquima pulmonar lesiones de estructuras traqueobronquiales o ruptura de esófago El aire en el espacio pleura desplaza fácilmente el mediastino lo que compromete el gasto cardiaco de manera rápida Pequeños neumotórax pueden generar escasos o ningún síntoma y solo se dx mediante imágenes (Rx o Eco) El colapso de un pulmón causa hiperresonancia a la percusión, asimetría en los movimientos torácicos y disminución en los ruidos respiratorios del lado afectado, desviación de la tráquea y mediastino al lado contralateral Neumotorax de menos del 15% solo tto con oxigeno y terapia respiratoria Stephen RK. Capitulo 6 Trauma. En: AAP-American Academy of Pediatrics. APLS: Medicina de Emergencias Pediatricas. Quinta ed. Jones and Bartlett Publishers, Inc; 2014. Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 6. • 20% de los que iniciaron como neumotórax simples • El árbol traqueobronquial funciona como una válvula unidireccional • Comprime pulmón ipsilateral y desplaza pulmón contralateral y mediastino • Tto - una aguja para catéter en el segundo espacio intercostal anterior Neumotórax a tensión • Existe una conexión directa entre la pleura y la atmósfera, impidiendo la ventilación • El diámetro de la herida es superior a los dos tercios del calibre de la tráquea • Coloque una venda oclusiva sobre la herida ocluya en tres lados Neumotórax abierto Stephen RK. Capitulo 6 Trauma. En: AAP-American Academy of Pediatrics. APLS: Medicina de Emergencias Pediatricas. Quinta ed. Jones and Bartlett Publishers, Inc; 2014. Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 7. American Heart Association, American Academy of Pediatrics. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO libro del proveedor. American Heart Association. 2017. Graham DS, Livingston EH. Tubos torácicos. JAMA. 2019;322(8):792. doi:10.1001/jama.2019.8842 Toracostomía
- 8. • Mas común en trauma penetrante que cerrado • Ocurre por fracturas costales que laceran pulmón o por lesión de vasos de la pared del tórax (art. Intercostales o mamarias internas) • Lesiones de grandes vasos son mortales • Sangre desplaza fácilmente el mediastino • Presentan dificultad respiratoria y shock • EF: matidez del lado afectado y disminución del murmullo vesicular • Tto - Toracostomía y reposición de volumen Hemotórax Jiménez J, Martínez L, de la Torre CA. Traumatismo torácico. En: Guerrero Fdez J, Carton Sanchez A, Barreda Boris A, Menéndez Suso J, Ruiz Dominguez J. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Sexta ed. Panamericana; 2018. Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 9. Drenaje • >20 mL/kg de débito inicial • >2 mL/kg/h en primeras horas Toracotomía de urgencia Hemotórax Masivo Eisenberg M, Mooney DP. Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 10. Jiménez J, Martínez L, de la Torre CA. Traumatismo torácico. En: Guerrero Fdez J, Carton Sanchez A, Barreda Boris A, Menéndez Suso J, Ruiz Dominguez J. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Sexta ed. Panamericana; 2018.
- 11. Traumatismo cardiaco Contusión cardiaca, ruptura cardiaca, Commotio cordis Contusión cardiaca en los pacientes pediátricos presenta pocos o ningún síntoma Dolor en pecho Arritmias La evaluación: electrocardiograma, enzimas cardíacas, ecocardiografía y observación con monitorización cardiaca continua EKG normal y troponina negativa → descarta lesión miocárdica Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 12. Taponamiento cardiaco Ocurre cuando hay lesión del miocardio y la sangre se acumula en el pericardio Tríada de Beck (venas yugulares distendidas, hipotensión, disminución de ruidos cardíacos) Por disminución del gasto cardiaco hay colapso circulatorio La pericardiocentesis debe realizarse de forma urgente y antes de cualquier evaluación diagnóstica adicional, con la ecografía a pie de cama cuando esté disponible para confirmar el diagnóstico y facilitar el procedimiento La pericardiocentesis se realiza insertando una aguja espinal de calibre 20 debajo del proceso xifoides a un ángulo de 45° ángulo hacia el hombro izquierdo → manejo quirúrgico urgente Eisenberg M, Mooney DP. Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 13. Eisenberg M, Mooney DP . Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 14. Rotura diafragmática Eisenberg M, Mooney DP. Thoracic Trauma En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015. Mas afectado el lado izquierdo Se pueden producir por heridas penetrantes o por una fuerza abdominal aplastante Accidentes de transito Síntomas: dificultad para respirar, abdomen excavado y ruidos intestinales en tórax Diagnostico mediante Rx o TAC Tto – corrección quirúrgica
- 15. Representa el 15% de las consulta por trauma en urgencias 3 causa de mortalidad por trauma Mecanismos asociados más frecuentes son las caídas, traumatismos relacionados con vehículos de motor y golpes directos El órgano con más riesgo de ser dañado • Hígado (38 %) • Bazo (26 %) • Páncreas (10 %) • Riñón (3 %) Gómez M, Jiménez J, Vásquez J. Traumatismo abdominal. En: Guerrero Fdez J, Carton Sanchez A, Barreda Boris A, Menéndez Suso J, Ruiz Dominguez J. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Sexta ed. Panamericana; 2018. Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 16. Evaluación inicial del trauma abdominal ABC Exploración de abdomen: • Pared anterior, lateral y posterior, tórax inferior, pelvis, glúteos y periné Inspección: abrasiones, laceraciones, equimosis, heridas penetrantes. • La distensión abdominal puede deberse a hemoperitoneo o peritonitis • Distensión gástrica por el aire tragado por el llanto – descompresión temprana Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 17. Evaluación inicial del trauma abdominal Auscultación: íleo Palpación: dolor a la palpación o percusión – patología de pared abdominal o intraabdominal • Estabilidad de pelvis • Examen rectal: sangre al tacto rectal – perforación intestinal • Vejiga distendía + sangre en meato uretral – lesión de uretra • Hematuria – lesión renal Gómez M, Jiménez J, Vásquez J. Traumatismo abdominal. En: Guerrero Fdez J, Carton Sanchez A, Barreda Boris A, Menéndez Suso J, Ruiz Dominguez J. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Sexta ed. Panamericana; 2018. Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 18. Evaluación imagenológica Siempre que se tenga disponibilidad y mas si se trata de paciente inconsciente • Rx abdomen – neumoperitoneo • Lavado peritoneal – en desuso Eco-FAST • Ventana: Perihepática, periesplénica, Subxifoidea y Suprapúbica • Positivo → Laparotomía de urgencia Negativo → TAC TAC abdominal – Gold standard • Mayor claridad sobre estructura y gravedad de lesión • Permite valoración del retroperitone Fornari MJ, Lawson SL. Pediatric Blunt Abdominal Trauma and Point-of-Care Ultrasound. Pediatr Emerg Care. 2021 Dec 1;37(12):624-629. doi: 10.1097 Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 20. Trauma contundente con lesiones de órgano Trauma hepático y Trauma esplénico → manejo conservador por radiología intervensionta o quirúrgico Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 23. Trauma contundente con lesiones de órgano Trauma pancreático – trauma con manubrio de bicicleta, síntomas inespecíficos y la principal alteraciones elevación de amilasa Pueden generar pseudoquistes que desaparecen en 6 semanas Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 24. Trauma contundente con lesiones de órgano Vísceras huecas – generan neumoperitoneo y peritonitis por la irritación que general los jugos intestinales y la bilis Trauma renal – evaluar gravedad y determinar su se requieren cirugía y de preferencia cirugía protectoras de nefronas Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 25. Trauma penetrante Requiere laparotomía Inicio de antibioticoterapia con cefazolina Colon e intestino delgado estructuras mas lesionadas Las heridas por proyectil de arma de fuego son las que mas daño generan Saladino RA, Lund DP . Abdominal Trauma. En: Bachur R, Shaw K. Fleisher & Ludwig’s textbook of pediatric emergency medicine. 7ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
- 26. Stephen RK. Capitulo 6 Trauma. En: AAP-American Academy of Pediatrics. APLS: Medicina de Emergencias Pediatricas. Quinta ed. Jones and Bartlett Publishers, Inc; 2014.
Notas del editor
- La caja torácica pediátrica brinda menos protección contra impactos contundentes en comparación con los adultos, debido al mayor contenido de cartílago y la mayor elasticidad de los huesos
- La caja torácica pediátrica brinda menos protección contra impactos contundentes en comparación con los adultos, debido al mayor contenido de cartílago y la mayor elasticidad de los huesos Como en cualquier contusión o hematoma, la red capilar se daña, filtrando líquido a los tejidos circundantes. Se producirá un desajuste de ventilación:perfusión debido a la extravasación de líquido en el parénquima pulmonar lesionado, lo que interfiere con la oxigenación. A medida que empeoran el edema y la hinchazón, el estado respiratorio del paciente se deteriorará si la contusión es grande. Se debe sospechar una contusión pulmonar en cualquier niño con traumatismo torácico cerrado que presente dolor torácico,dificultad para respirar o hipoxia inexplicable el examen físico puede revelar hematomas y sensibilidad en la pared torácica, condisminución de los ruidos respiratorios en el pulmón afectado. Sin embargo, estos últimos hallazgos son inespecíficos y su ausenciano debe usarse para descartar una contusión pulmonar sin imágenes. Debido al riesgo de progresión de los síntomas y la necesidad de aumentar el soporte respiratorio, todos los pacientes con contusión pulmonar deben ingresar para observación. Dada la baja sensibilidad de la CXR para la contusión pulmonar, los niñoscon dolor torácico significativo o dificultad para respirar o un requerimiento de oxígeno inexplicable después de un traumatismo torácico cerradotambién debe ser admitido incluso si la imagen del tórax es normal.
- El neumotórax es la segunda lesión más común en trauma t El aire dentro de la cavidad pleural puede surgir de la penetración de la pared torácica, la interrupcióndel parénquima pulmonar, desgarro de las estructuras traqueobronquiales o rotura esofágic aorácico cerrado y la más común en trauma torácico penetrante Rx mejor caracterización si se esta de pie El aire y el líquido dentro del espacio pleural desplazan más fácilmente el mediastino en los niños, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardíaco en mayor medida que en los adultos.
- El neumotórax a tensión se desarrolla enhasta un 20% de los niños después de un neumotórax simple. El árbol traqueobronquial puede funcionar como una válvula unidireccional, lo que permite que el aire entre pero no salga del espacio pleural La acumulación progresiva de aire dentro de la cavidad pleural no solo colapsa el pulmón ipsilateral, sino que también comprime el pulmón contralateral puede colocarse una aguja o una aguja para catéter en el segundo espacio intercostal anterior o en el cuarto a quinto espacio intercostal lateralmente en la línea axilar (al nivel del pezón); esta maniobra puede salvar la vida - seguido del tubo de toracostomia Coloque una venda oclusiva (gasa impregnada con jalea de petrolato) sobre la herida y ocluya en tres lados. Inserte de inmediato un tubo pleural.
- El hemotórax es muchomás común en trauma torácico penetrante que cerrado. En un trauma torácico cerrado, puede ocurrir un hemotórax porfracturas costales que laceran el pulmón, lesiones del parénquima pulmonar no relacionadas con fracturas costales, laceraciones delvasos de la pared torácica, o ruptura de las estructuras vasculares en el mediastino o el hilio. La causa más comúnde un hemotórax es una lesión en elarterias intercostales o mamarias internas, mientras que la lesión del pulmón o de los grandes vasos es menos común pero másimportante Los pacientes con hemotórax pueden presentarse con dificultad respiratoria o shock profundo secundario a la obstrucción delretorno venoso o pérdida de sangre. Se notan ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado y puede habero desviación del mediastino. Del 30 al 40% del volumen de sangre del paciente puede perderse rápidamente en la cavidad pleural conlaceraciones de grandes vasos
- . La contusión miocárdica, la ruptura ventricular o auricular y la interrupción valvular se consideran lesiones cardíacas contusas. La contusión miocárdica es la lesión cardíaca contusa más común; superando en número a las laceraciones. commotio cordis: paro cardíaco después de un golpe precordial único, aislado y contundente. Inmediatola resucitación cardiopulmonar/desfibrilación es el único factor identificable asociado con un resultado favorabledespués de la commotio cordis. La evaluación de sospecha de lesión cardíaca contusa incluye electrocardiograma, enzimas cardíacas séricas, ecocardiografía yobservación con monitorización cardiaca continua La combinación de un EKG normal y troponina negativa es altamente sensible para descartar contusión miocárdica ootra lesión cardíaca contusa importante.
- El taponamiento pericárdico también puede ocurrir cuando hay una lesión en el miocardio y la sangre se acumula en elsaco pericárdico. Debido al pericardio no distensible, se ejerce presión sobre el corazón. El gasto cardíaco disminuye como consecuencia de una disminución del retorno venoso y del volumen sistólico ventricular. La pericardiocentesis se realiza insertando una aguja espinal de calibre 20 debajo del proceso xifoides a un ángulo de 45 grados.ángulo hacia el hombro izquierdo (ver Fig. 123.7). La guía ecográfica dinámica puede ayudar a asegurar la colocación adecuada del aguja. La sangre aspirada del saco pericárdico se puede diferenciar de la sangre intracardíacaporque la sangre pericárdica está desfibrinada y no coagula
- Una fuerza abdominal aplastante producirá un aumento repentino de la presión intratorácica e intraabdominal contrael diafragma fijo. También debe sospecharse una lesión diafragmática en cualquier región torácica o abdominal superior.herida penetrante La presencia de sonidos intestinales dentro de la cavidad torácica es inespecífica.porque los ruidos intestinales pueden transmitirse desde la cavidad abdominal en los niños. Más comúnmente, ruidos intestinalesestán ausentes debido al íleo que típicamente se asocia con la lesión.
- El trauma cerrado representa más del 90% de las lesiones infantiles; los mecanismos asociados más frecuentes son las caídas y los traumatismos relacionados con vehículos de motor. Aunque la golpes directos en el abdomen con pelotas, bates, manubrios de bicicletas e innumerables juguetes, y durante deportes de contacto.
- Tras realizar los pasos ABC de la evaluación inicial del niño traumatizado se efectuará una exploración completa y cuidadosa del abdomen: pared anterior, lateral y posterior, tórax inferior, pelvis, nalgas y periné mediante inspección, auscultación y palpación La inspección debe detectar abrasiones, laceraciones, equimosis, heridas penetrantes (incluidos los sitios de entrada y salida de misiles) y marcas reveladoras (p. ej., marcas de cinturones de seguridad, huellas de neumáticos). La distensión abdominal puede deberse a hemoperitoneo o peritonitis, pero la mayoría de las veces se debe a la distensión gástrica por el aire tragado por el llanto del niño La descompresión gástrica temprana puede ayudar al examen abdominal y prevenir los vómitos con aspiración del contenido gástrico. La presencia o ausencia de ruidos intestinales generalmente no tiene mucha importancia en la evaluación inicial, pero el íleo prolongado puede ser un signo de patología intraabdominal.
- La presencia o ausencia de ruidos intestinales generalmente no tiene mucha importancia en la evaluación inicial, pero el íleo prolongado puede ser un signo de patología intraabdominal. La sensibilidad a la palpación, la percusión o el temblor puede deberse a una contusión de la pared abdominal o puede indicar lesiones intraabdominales. Se evalúa la estabilidad pélvicacomprimiendo suavemente y distrayendo las alas ilíacas.Se debe realizar un examen rectal digital; la presencia de sangre puede indicar perforación del intestino. Apróstata abultada o elevada, sangre en el meato uretral o una vejiga distendida puede estar presente con uretradisrupción e impedir el cateterismo de la vejiga hasta que se haya realizado un uretrograma retrógrado
- El traumatismo abdominal cerrado (BAT) representa la mayoría de los traumatismos en los niños. Aunque la evaluación enfocada con ecografía en trauma (FAST) se considera el estándar de atención en la evaluación de adultos con lesiones traumáticas, existe evidencia limitada para respaldar su uso como una herramienta de evaluación aislada para lesiones intraabdominales como resultado de BAT en niños . Aunque un examen FAST positivo podría obviar la necesidad de una tomografía computarizada antes de la evaluación en el quirófano en un paciente hemodinámicamente inestable, un examen FAST negativo no puede excluir una lesión intraabdominal como resultado del BAT en forma aislada. Eco-FAST: Ventana: Perihepatica, periesplenica, Subxifoidea y Suprapubica el cuadrante superior izquierdo, el cuadrante superior derecho, el pericardio a través de una ventana subxifoideo y elpelvis.
- Hepático y espelneico – generarn sangrado y según gravedad es el tto Pancraticio, puede aparcer días después del trauma por la formación del psucodquiste que puede ser sintomatico con presentación de pancreatitis Viscera hueca puede no verse en tac pero siempre lleve a peritonitis
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