La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública mundial. Más de dos billones de personas están infectadas con Mycobacterium tuberculosis y en 2015 causó 10.4 millones de casos y 1.8 millones de muertes. Los principales factores que impulsan la epidemia son la pobreza, el VIH y la resistencia a los medicamentos. El diagnóstico de infección se realiza mediante la prueba de tuberculina o las pruebas de liberación de interferón gamma, mientras que el diagnóstico de la enfermedad activa requiere confirmación microbi
Revisión del Eritema nodoso a partir de una caso clínico titulado "Una dermatosis familiar" presentado del 35º Congreso de la SemFyC por Francisca Rivera, Silvia Peréz y Maria Moscardó
Revisión del Eritema nodoso a partir de una caso clínico titulado "Una dermatosis familiar" presentado del 35º Congreso de la SemFyC por Francisca Rivera, Silvia Peréz y Maria Moscardó
En 1991, la Organización Mundial de la Salud declaró la TBC como una emergencia mundial, siendo una de las diez primeras causas de muerte. En 2015 seguía siéndolo. En España aumentó en los años 80-90 debido al VIH y a las drogas por vía parenteral consiguiendo posteriormente estabilizarla. Sin embargo, en estos últimos años ha aumentado de nuevo por los flujos migratorios. Por ello es importante mantener esta entidad dentro del diagnóstico diferencial y saber cómo actuar ante una sospecha o confirmación de un caso.
Presentación sobre la Turberculosis y Quimioprofilaxis realizada a raíz de un caso clínico en un centro de atención primaria. Autora: Katharina Gardini.
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Descripcion del diagnóstico y tratamiento de la COVID-19. Para medicos y enfermeras del primer nivel de atención en Arequipa, Perú. Util para la formación de recursos humanos que atiende a personas de manera ambulatoria.
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Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
2. EPIDEMIOLOGÍA
• Más de dos billones de personas se estima que estén
infectadas por M. Tuberculosis.
• OMS: en 2015 10.4 millones de personas enfermaron y
1.8 millones fallecieron.
• En España entre 10 y 15 millones de infectados.
• Mycobacterium tuberculosis es la segunda infección más
común causante de muerte en adultos alrededor del
mundo.
• La pobreza, VIH (áfrica) y la resistencia a los fármacos
(Europa del Este)son los mayores causantes de la
epidemia.
• Infradiagnosticada
4. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEL HUÉSPED
• Abuso de sustancias: drogas, tabaco, alcohol.
• Malnutrición.
• Enfermedad sistémica: silicosis, neoplasias , DM, enfermedad renal,
cirugía gástrica, enfermedad celiaca, cirrosis…
• Inmunodepresión. VIH aumenta el riesgo de TBC primaria y
reactivación. Corticoides , inhibidores TNF alfa, trasplante.
• Edad y género.
FACTORES MEDIOAMBIENTALES (exposición)
• Contactos, nacer en zona endémica
• Marco comunitario: multitud, poca ventilación. residentes y
trabajadores de hospital, hacinamiento…
• Estatus socioecónimico bajo
• Grupos minoritarios
5. INFECCIÓN TUBERCULOSA
• Contacto con M. tuberculosis que desencadena RI que
detiene la multiplicación de los bacilos, permaneciendo
en latencia.
• Transmisión mayoritariamente vía aérea
• Asintomáticos
• No contagiosos
• Contagio influye: capacidad contagiante, la intimidad del
contacto y la duración de la exposición
• Tratar a los individuos con riesgo de enfermedad y a los
que, por su trabajo, la posibilidad de enfermedad
constituye un riesgo para la comunidad.
6. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
• In vivo: prueba de tuberculina (PT). Prueba
estándar.
• In vitro: liberación de interferón gamma (IGRA)
7. PRUEBA DE TUBERCULINA
• Hipersensibilidad frente a las proteínas del
bacilo de Koch.
• Inoculación de derivado proteico purificado
(PPD) y la técnica de intradermoreacción de
Mantoux.
• Lectura a las 48-72 horas.
• Se positiviza entre 2 y 12 semanas después de la
infección.
8. INDICACIONES PT
• Contacto reciente o conviviente con enfermedad
tuberculosa.
• Lesiones radiológicas sugestivas de TB inactiva.
• Sospecha clínica/ radiológica de enfermedad TB
• Infectados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
TB: VIH, ADVP, alcohólicos, marginados sociales,
personas nacidas o que residen en países con elevada
incidencia de TB .
• ID: linfomas, neoplasias, terapias IS, candidatos a
trasplante.
• Infectados que si enferman son un riesgo social: personal
de guarderías y prisiones, maestros, y sanitarios
9. POSITIVIDAD
• Depende del tamaño de la induración, de los factores de
riesgo epidemiológicos y de la situación médica del
individuo :
-NO vacunados con BCG: Induración > ó = 5 mm
-Vacunados con BCG si la posibilidad de infección es alta
(contacto bacilíferos): Induración > ó = 5 mm.
-Vacunados con BCG con contacto esporádico:
Induración > ó = 15 mm
- Inmunodeprimidos (infectados por VIH, trasplantados,
tto con inmunosupresores): Cualquier Induración.
10. FALSOS
POSITIVOS:
a) Vacuna BCG
b) Sensibilidad
cruzada con
micobacterias
atípicas
c) Mala lectura de
la prueba.
FALSOS NEGATIVOS:
a) Edades extremas
b) ID
c) Anergia cutánea
d) Vacunación con
virus vivos
e) Error en la
prueba/mala
interpretación.
f) Fase inicial
primoinfección
11. IGRA
(Interferon gamma release assay)
• Detección en sangre periférica de individuos
infectados de interferón gamma liberado por
células T sensibilizadas. Cuantificación de
respuesta inmune mediada por células.
• Test comercializados:QuantiFERON® TB Gold
in-tube.
• Su utilización está aprobada para las mismas
indicaciones que PT.
12. IGRA
Ventajas:
• Resultados en 24 horas.
• No efecto boosting. Se puede repetir si es necesario.
• No hay sesgo en la interpretación.
• Sin necesidad de volver a las 72 horas.
• Vacuna BCG no afecta a los resultados ni infecciones por
micobacterias atípicas.
• Sensibilidad mayor : enfermedad tuberculosa,
inmunodeprimidos o malnutridos y en contactos
recientes con pacientes bacilíferos.
• Permite la detección de pacientes anérgicos.
• Respeta la privacidad del paciente.
Desventaja: coste
13. IGRA. INDICACIONES
• En España las recomendaciones establecen la PT
como técnica básica y el QuantiFERON® sería
de primera elección en :
- Vacunación previa con BCG.
-Sospecha de infección por micobacterias atípicas.
- Pacientes ID con PT negativa, para excluir falsos
negativos.
- Tratamiento crónico con esteroides.
- VIH con <200 CD4.
15. ENFERMEDAD. CLÍNICA
• Inicio insidioso, inespecífica.
• Pulmonar la más frecuente.
• TB extrapulmonar: cualquier órgano (pleura,
ganglios, tj osteoarticular , meníngea)
• VIH asintomático hasta diseminación con fiebre
elevada.
• Inmigrante con lumbalgia Rx columna.
16. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
PULMONAR
• Síntomas y/o hallazgos en las EF y pruebas
complementarias de enfermedad activa.
• Tos > 1- 2 semanas, dolor torácico
• Hemoptisis en joven SOSPECHA
• Síntomas sistémicos: pérdida de peso, anorexia,
sudoración, astenia…
17. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
• Rx tórax: ante mínima sospecha.
• PT: infección
• Confirmación: siempre microbiología.
Baciloscopia seriada de esputo (BK): tres
muestras de esputo de tres días consecutivos de
la primera expectoración matinal BAAR
mediante tinción Ziehl-Neelsen o Auramina-
Rodomina en el esputo y el cultivo en medio
Lowenstein.
Antibiograma.
18. TRATAMIENTO ITL (quimioprofilaxis)
OBLIGADO DESCARTAR ENFERMEDAD ACTIVA
Todos los menores de 35 años y ofrecer tratamiento a todos los
sujetos de entre 35-65 años (salvo riesgo elevado de
hepatotoxicidad) con ITL y riesgo de desarrollar TB activa :
• VIH positivos.
• Menores de 5 años.
• Etilismo crónico.
• Trasplantados.
• Neoplasia hematológica.
• Pacientes en tratamiento con quimioterapia.
• By-pass yeyuno-ileal, gastrectomizados.
• Insuficiencia renal crónica, hemodiálisis.
• Tratamiento con antiTNF u otros agentes biológicos.
• Silicosis.
19.
20. PAUTAS ITL
• Isoniazida(H) 6 meses.
• Isoniazida + rifampicina(HR) 3 meses.
• Monitorización analítica (hepática) una vez al
mes en los dos primeros meses y desde entonces
sólo en casos de síntomas sugestivos de
toxicidad.
• Explicar efectos adversos
• Suspender: 5 veces el valor normal de GOT o
GPT
21. TRATAMIENTO ENFERMEDAD
PULMONAR
• INICIAL: 2 meses con cuatro fármacos: isoniazida (H),
rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E)
(2HRZE).
• CONTINUAR: Los 4 meses restantes con H y R (4RH).
• Una vez constatada la sensibilidad a los cuatro fármacos,
puede retirarse el E.
• Si riesgo aumentado(cavitaciones, enfermedad
diseminada, ID, o BK que permanecen positivos después
de los primeros 2 meses) : 9 meses.
• Nunca se debe pasar a la segunda fase (4RH) mientras
los BK de esputo no se hayan negativizado.
• Más medidas de aislamiento
22. TTM ENFERMEDAD. Situaciones
especiales.
• TBC multirresistente: especialista.
• Niños : ajustar dosis . Pauta 6 meses. No
estreptomicina ni etambutol.
• Embarazadas: No estreptomicina
• Hepatopatía: mayor seguimiento. Preescindir
pirazinamida.
25. ESTUDIO DE CONTACTOS
• Contactos de TBC pulmonar, laríngea.
• Revisar todos los contactos durante el periodo de tiempo
que el paciente ha estado sintomático . Si no se conoce
han de valorase los contactos durante los tres meses que
preceden al primer cultivo +.
- Convivientes
- Visitas frecuentes, compañeros de trabajo.
- Contactos casuales: si caso índice cultivo + y los
contactos son de riesgo.
• TBC extrapulmonar sólo si convivientes son <5 años o
VIH+
• Anamnesis, EF, PT y Rx de tórax.
26. CONTROLES
• Durante las primeras 2 o 3 semanas se recomienda un
control semanal, y posteriormente mensual hasta la
finalización del tratamiento
• Antes del tratamiento: confirmar dx, analítica completa,
screening VIH, educación sanitaria, asislamiento .
Explorar agudeza visual si se va a utilizar etambutol y
audiometría si se utiliza estreptomicina. Comunicar el
caso a las autoridades.
• Durante: adherencia, eficacia , repetir Rx (1º o 2º mes y
al finalizar), controles de esputo a los 2-3meses.
• Después: sólo si sospechamos incumplimiento , ID o
resistencias baciloscopia y cultivo.
27. CONCLUSIÓN
• Infradiagnosticada.
• Presente donde hay pobreza, desnutrición, hacinamiento y en las
situaciones en las que existe un deterioro del sistema inmunitario.
• Pobreza, VIH y las resistencias a los fármacos son los principales
causantes de la epidemia
• Estudio de contactos gran importancia.
• Saber cuando sospecharla y diagnosticarla precozmente la
enfermedad.
• Tratar la infección latente en los individuos con mayor riesgo.
• Tos de más de 2 semanas sin otra causaRx
• El diagnóstico de certeza es bacteriológico (baciloscopia) y
SIEMPRE cultivo y antibiograma.
• Ante el diagnóstico de infección obligado descartar la posibilidad de
enfermedad tuberculosa activa.
• Tuberculosis multirresistente, gravísimo problema de salud pública
a nivel mundial.
28. BIBLIOGRAFIA
• Goris Pereiras et al; Técnica de intradermorreacción de Mantoux.
Prueba de tuberculina . AMF 2011
• I. Mir Viladrich et al. Interpretación de los resultados en pacientes
candidatos a tratamientos biológicos. Arch Bronconeumol.
2016;52(1):36–45.
• I. Casas etal. Guia para la prevención de la tuberculosis en el
personal sanitario.2015;145(12):534.e1–534.e13
• Garcia pleyan et al. Tuberculosis. AMF 2013.
• M. santis et al . Sumario ejecutivo de la guía práctica clíncia sobre el
uso del interferón-gamma para el diagnóstico de infecciión
tuberculosa. Arch Bronconeumol.2016;52(9):477–481
• Fisterra
• uptodate
Notas del editor
Contacto con enf tbc pulmonar o laringea. Lesiones Rx que no fueron tratadas.
VIH, las enfermedades autoinmunes y la situacion postrasplante, pero tambien las neumopatias (silicosis), la insuficiencia renal cronica, la gastrectomia, la diabetes y algunos tumores, como los de cabeza y cuello.
El riesgo de reactivacion tuberculosa con la utilizacion de anti- TNF depende de 2 variables: el efecto inmunomodulador del tratamiento y la prevalencia de infeccion tuberculosa subyacente en una determinada poblacion.
El hecho de haber realizado un tratamiento previo de la infeccion latente no otorga una proteccion total
es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada si se cumple alguna de las características previas
Tuberculosis multirresistente (TB-MFR)
En niños < 5 años debe evitarse el etambutol (riesgo de neuritis óptica).
En pacientes alcohólicos, desnutridos, gestantes, diabéticos, insuficiencia renal y VIH es recomendable la administración de piridoxina si se hallan en tto con Isoniazida, por riesgo de neuropatía periféricaEmbarazo y lactancia; no estreptomicina aminoglucósidos, y protionamidaHepatopatía: seguimiento estricto: semanal las 2 primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes. preferiblemente Z, siempre se ha de procurar mantener la R.Insuficiencia renal crónica: ajustar dosis. El etambutol se elimina por vía renal y sería preferible evitar su utilización