Ulceras de extremidades inferiores

7 Úlceras vasculares de extremidades inferiores

Introducción
Las úlceras de origen vascular de las extre- La úlcera vascular se define como una lesión
midades inferiores constituyen un proble- elemental con pérdida de sustancia cutánea,
ma de salud, con importantes repercusio- producida por alteraciones en la circulación
nes socioeconómicas y sanitarias, así (venosa y/o arterial) de las extremidades infe-
como gran consumo de recursos humanos riores, localizada en el tercio distal de la pier-
y materiales. na y hecha cronica con el tiempo.

Epidemiología
La prevalencia es de alrededor del 3 % de población. Una de cada 3 úlceras veno-
la población adulta. Las úlceras «activas» sas recidiva en 9 meses y un 60 % lo ha-
afectan aproximadamente al 0,6 % de la ce en 5 años.

Etiopatogenia
Según la etiología, las úlceras de origen vascu- riales se deben, en la mayoría de los casos, a
lar se pueden clasificar en venosas, arteriales y la isquemia cutánea causada por la arterios-
mixtas. Las venosas se deben a un deterioro clerosis. Las mixtas, como su propio nombre
de la microcirculación cutánea por la hiperten- indica, se deben a un trastorno arteriovenoso.
sión venosa y a la hipoxia que se origina en
la insuficiencia venosa crónica. Constituyen el Dentro de estos grupos, se distinguen dife-
90 % de la totalidad de las úlceras. Las arte- rentes tipos, como se muestra en la tabla 1.

TABLA 1. Clasificación de las úlceras de origen vascular por su etiología

Venosas Úlcera varicosa: aparece en el trayecto de una variz. Suele afectar a las venas
superficiales y perforantes.
Úlceras posflebíticas y postrombóticas: aparecen en zonas previamente afectadas por
flebitis o bien por trombosis venosa
(Continúa)

Úlceras vasculares de extremidades inferiores 51

(continuación)
Arteriales Úlcera isquémica: aparecen cuando existe isquemia crónica periférica a consecuencia
de la arteriosclerosis.
Úlcera hipertensiva de Martorell: afecta a pacientes con HTA diastólica mal controlada.
Son de mala evolución
Tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger: arteriopatía de tipo inflamatorio
que produce trombosis en las arterias de pequeño y mediano calibre. Afecta a varones
menores de 40 años con hábito del tabaco
Mixtas Presentan síntomas y signos de las dos anteriores

Clínica
La clínica será obviamente la de una lesión SIGNOS
de tipo ulcerativo, que puede afectar desde
estructuras superficiales cutáneas hasta Úlceras venosas
estructuras profundas, como el músculo, — Signos típicos de la insuficiencia venosa
los tendones o los huesos. Son importantes crónica: dermatitis pigmentaria, esclerosis
los síntomas y signos acompañantes, ya cutánea, dermatitis de estasis, hemorra-
que indican si la úlcera es de origen venoso gias espontáneas y eccemas de contacto.
o arterial. — Temperatura normal de la extremidad
afectada.
— Pulsos distales conservados.
SÍNTOMAS — Localización preferente en la zona supra-
maleolar interna.
Úlceras venosas
— Edemas asociados: al principio son de lo-
Muestran los síntomas típicos de la insufi- calización distal, a nivel maleolar, pero en
ciencia venosa acompañante: sensación su evolución pueden acabar extendiéndo-
de pesadez y calor en los miembros, ca- se a toda la pierna. Se deben a un fraca-
lambres de predominio nocturno en la re- so de los mecanismos de regulación del
gión gemelar, sensación de cansancio en drenaje venoso. Inicialmente ceden con el
las piernas, sobre todo con el ortostatismo reposo en posición de Trendelenburg, pe-
o la deambulación, y prurito, especialmen- ro con el tiempo se vuelven rebeldes al tra-
te en las regiones maleolares y el dorso de tamiento postural.
los pies.
Úlceras arteriales
Las úlceras venosas son indoloras. — Signos de isquemia arterial: piel brillante
y seca, distrofias ungueales, ausencia o
Úlceras arteriales disminución de los pulsos distales y atro-
Presentan la sintomatología típica de la is- fia de las extremidades.
quemia arterial de los miembros, como la — La extremidad afectada suele estar fría.
sensación de frío en las piernas y sobre to- — Localización preferente es la base de los
do en los pies, disminución de la sensibili- dedos y la cara externa del pie.
dad térmica y síntomas de claudicación in- — Edemas: pueden existir, aunque no son fre-
termitente. cuentes. Son posturales de declive, por la
postura antiálgica que adopta el paciente.
Las úlceras arteriales pueden doler, espe-
cialmente por la compresión. El dolor puede En las úlceras venosas y arteriales no suele
aumentar de intensidad por la noche. producirse alteración en la sensibilidad cutá-

52 Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria

nea ni de la sudoración, fenómenos fre- En la tabla 2, se resumen estos datos clíni-
cuente en el caso del pie diabético. cos según el tipo de úlcera.

TABLA 2. Resumen de las características de las úlceras de las extremidades

Úlcera venosa Úlcera arterial Úlcera vasculítica Úlcera neuropática

Etiopatogenia Hipertensión Arteriosclerosis, HTA Enfermedades Pie diabético,
venosa sistémicas neuropatías
inflamatorias
Localización Lateral interna, Cara externa, Cara anterolateral Zona de apoyo y
supramaleolar inframaleolar, de la pierna protuberancias
protuberancias, óseas del pie
interdigitales, talón
Cara externa en unión
tercio medio con el
inferior (HTA)
Morfología Redondeada u oval Irregular Múltiples lesiones Redondeada
Bordes delimitados Bordes delimitados Redondeada Profunda
Excavada irregulares, planos Planas, bien Bordes callosos
Gran tamaño Profunda delimitadas Lecho de tejido
Piel con manifestaciones Superficiales y Varias lesiones de granulación
de IVC extensas (HTA) Pequeñas
Exudado moderado/ Pequeño tamaño Escara necrótica
abundante Piel intacta o roja
Material fibrinoso ama- cianótica (HTA)
rillento en Fondo necrótico
lecho seco o fibrinoide
Clínica La de la IVC La de la isquemia Muy dolorosas Poco dolorosas
No dolorosa arterial Pulsos normales Pulsos aumentados
Pulsos conservados Dolor continuo y/o o normales
nocturno
Temperatura normal
Pulsos débiles o
ausentes
Frialdad
HTA: hipertensión arterial. IVC: insuficiencia venosa crónica.

Diagnóstico
Las úlceras vasculares son un signo que indica EXPLORACIÓN FÍSICA
la existencia de otras enfermedades de base,
arteriales o venosas, como la diabetes mellitus, — Exploración general: observación del es-
la hipertensión arterial, la insuficiencia venosa tado general del paciente, existencia de
crónica o la arterioesclerosis obliterante. otras lesiones cutáneas, obesidad, aus-
cultación cardiopulmonar, presencia de
Una correcta anamnesis y exploración física signos de insuficiencia arterial y/o veno-
informa, en la mayoría de los casos, si se sa en miembros inferiores, etc.
trata de una úlcera vascular y de qué tipo. — Exploración local de la úlcera: espe-
cialmente localización, profundidad,
Los factores de riesgo asociados son muy im- tamaño, signos de infección, color,
portantes para definir el tipo de úlcera (tabla 3). etc.


TABLA 3. Factores de riesgo

Insuficiencia arterial Insuficiencia venosa

Más frecuente en varones Más frecuente en mujeres
Mayores de 50 años Mayores de 65 años
Tabaquismo Factores hereditarios
Diabetes mellitus Bipedestación prolongada en su vida diaria
Hipertensión arterial Sedestación prolongada en su vida diaria
Dislipemia Tras una flebitis por trombosis venosa profunda, posparto, traumatismos,
cirugía abdominal, trombofilias, etc.
Escleroterapia inadecuada de varices
Sobrecarga venosa: shunts arteriovenosos
Aumento de la presión intraabdominal: estreñimiento crónico, embarazo,
obesidad, neoplasias, etc.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Descenso de la actividad física: parálisis, artrosis, encamamiento
prolongado, etc.

— Pulsos periféricos y su auscultación, pa- Ecografía
ra descartar posibles soplos: buscar la La ecografía-Doppler confirma la insuficiencia
existencia de pulso femoral, poplíteo, ti- en el trayecto de la vena safena mayor o en la
bial posterior y pedio, así como posibles desembocadura de ésta. Esta técnica permite
soplos a estos niveles. Si existe pulso reconocer con relativa seguridad si hay alguna
distal no habrá componente arterial vena perforante con insuficiencia del cierre val-
troncular significativo (salvo en los pa- vular en las proximidades de la úlcera.
cientes diabéticos). En caso de que no También puede utilizarse la ecografía-Doppler
exista pulso arterial (comprobado con en color. La eco-Doppler manejada por un es-
doppler), se tratará de una lesión isqué- pecialista es la prueba que proporciona más
mica, que requerirá envío preferente o información diagnóstica y la que indica el tipo
urgente al hospital. de tratamiento más oportuno.
— Temperatura de la piel: en el caso de úl-
ceras venosas es aconsejable realizar la Flebodinamometría
exploración con el paciente en bipedes- Mide el comportamiento de la presión
tación y, si es posible, subido a una ta- venosa bajo carga.
rima.
— Índice tobillo/brazo: en circunstancias Pletismografía de oclusión
normales este índice debe ser igual o Permite estimar la capacidad de almacena-
superior a uno. Si se encuentra por de- miento de las venas cuando aumenta el
bajo de 0,9 es muy probable la existen- volumen en situaciones de estasis venosa.
cia de arteriopatía oclusiva. Cifras por
debajo de 0,5 indican isquemia arterial Técnicas invasivas
grave. — Flebografía es útil en el estudio de las va-
rices recidivantes, en las atípicas o en la
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS trombosis venosa evolucionada.
— Arteriografía está indicada como paso pre-
Estas pruebas se realizan en la consulta es- vio a la cirugía. Permite ver todo el árbol ar-
pecializada. Las más importantes son: terial y elegir la técnica más adecuada.


Tratamiento
No existe un tratamiento único eficaz, por lo Infecciones leves: tratamiento por vía oral
que éste debe ser individualizado. y durante unas 3 semanas. Primera elec-
ción, cloxacilina (500 mg cada 6 h), amo-
Los objetivos del tratamiento van destinados a xicilina/clavulánico (500/125 cada 8 h) o
favorecer la cicatrización. En este sentido, hay cefalosporinas de primera generación,
que tratar los factores predisponentes (isque- como cefalexina (250-500 mg cada 6 h)
mia arterial, insuficiencia venosa, diabetes, o cefadroxilo (500 mg cada 12 h). Se-
etc.), evitar el factor desencadenante (trauma- gunda elección, ciprofloxacino (750 mg
tismos, roces) y prevenir el factor agravante (in- cada 12 h), si es posible asociado a clin-
fección). En el ámbito de atención primaria hay damicina (300 mg cada 6 h).
que destacar el papel importante del personal Infecciones graves: hay que derivar al
de enfermería, tanto en el control como en el enfermo al hospital para efectuar des-
seguimiento de los pacientes. bridamiento quirúrgico y antibioterapia
intravenosa.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
— No está indicado el uso de antibióticos si
no hay sospecha de infección. Los fármacos flebotónicos no se han mostra-
— Respecto a la etiología, en la mayoría de do eficaces en la curación de las úlceras veno-
los casos la infección está producida por sas. El único fármaco que ha evidenciado
estreptococos y estafilococos. efectos beneficiosos en la curación de las úl-
La infección leve suele ser monomicro- ceras es pentoxifilina. En un metaanálisis (revi-
biana, generalmente por estreptococos, sión Cochrane) efectuado por Jull et al., se
estafilococos (S. aureus) y enterobacte- identifican tres tipos de pacientes que son los
rias. Las úlceras son superficiales, con que en mayor medida pueden beneficiarse del
celulitis perilesional menor de 2 cm y sin tratamiento con pentoxifilina: úlceras resisten-
afectación ósea ni articular. En principio tes al tratamiento con medidas físicas, lesio-
no corre peligro la extremidad. nes ulcerosas mayores de 5 cm2 y pacientes
La infección grave suele ser polimicrobia- intolerantes al tratamiento compresivo. Las
na, por cocos grampositivos, bacilos restantes opciones de tratamiento farmacoló-
gramnegativos y anaerobios. Son úlceras gico dependerán de la situación de base del
profundas, con afectación de fascias, paciente (hipertensión arterial, diabetes, etc.).
tendones e incluso de las estructuras
óseas y articulares, y con celulitis extensa. TRATAMIENTO LOCAL
— No se ha demostrado la efectividad de los
antibióticos tópicos en las infecciones de El primer paso, y el más importante, es la
las úlceras vasculares. Incluso pueden limpieza correcta de la herida y el desbrida-
producir problemas de sensibilización. miento mecánico de la úlcera para eliminar
— Se usarán antibióticos vía sistémica cuan- la fibrina y los detritos. Estas medidas dismi-
do exista sospecha de infección: aumento nuyen el riesgo de infección y el dolor. A
de dolor en la zona, eritema perilesional, continuación se procede a la cura.
linfangitis, aumento del tamaño de la úlce-
ra o concentración >105 microorganismos Limpieza de la úlcera
por gramo de tejido. Debe realizarse al inicio y después de cada
— El planteamiento de la terapia antibiótica cambio de apósito, sin presionar en exceso
se realiza según la gravedad de la úlcera: para evitar posibles traumatismos sobre la


úlcera. Conviene utilizar gasas diferentes existe en el mercado gran número de apósi-
para limpiar la piel circundante y la úlcera. tos destinados a absorber los exudados y
Se recomienda emplear suero fisiológico o mantener la húmeda zona.
solución de Ringer, y secar sólo la zona pe-
rilesional, para evitar traumatismos. — Convencionales: de gasa, gasa húmeda
o impregnada con parafina.
La utilización de povidona yodada puede re- — Especiales: hidrocoloides, que mantienen
tardar la cicatrización y provocar dermatitis el ambiente húmedo y estimulan la granu-
de contacto, aunque en el caso de úlceras in- lación; alginatos, muy absorbentes, e hi-
fectadas se puede emplear en forma diluida. drogeles, absorbentes o rehidratantes.
— Otros: carbón activado, inhibidor del olor;
Desbridamiento
silicona, y películas o hidropolímeros de
Su objetivo es eliminar costras, necrosis y poliuretano.
esfacelos, y puede ser de dos tipos:
La extensión de su descripción excede el
— Farmacológico: pueden utilizarse dos ti- propósito de esta publicación, por lo que se
pos de compuesto: remite al lector a la bibliografía adjunta.
Enzimático: estreptoquinasa, colage-
nasa, etc. Las curas se deben realizar
cada 24 horas. Pueden producir irrita- TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS ÚLCERAS
ción de la piel perilesional. No se deben
usar junto a povidona yodada, nitrofu- Úlceras venosas
razona ni productos que contengan Lo más importante es el vendaje compresi-
plata, ya que pueden inactivarla. vo y la elevación de la extremidad. El venda-
Autolítico: son apósitos con hidroco- je compresivo ha demostrado mejorar el ín-
loides, poliuretanos o hidrogeles. Es la dice de curaciones.
forma de desbridamiento más selecti-
va, atraumática e indolora. Se puede En caso de sospecha de patología arterial pe-
asociar al uso de colagenasas. riférica, pacientes con insuficiencia cardiaca se-
— Quirúrgico: es la forma más rápida de eli- vera o diabéticos sin revisión previa por parte
minar escaras o tejidos necróticos. del especialista en cirugía vascular o ITB < 0,9;
Si la úlcera es dolorosa puede usarse no debería aplicarse el vendaje compresivo.
un anestésico tópico (gel con lidocaína
al 2 %) previo al desbridamiento. Úlceras arteriales
Las grandes úlceras y grandes escaras Sin revascularización arterial la posibilidad de
deben ser desbridadas en el quirófano. curación es mínima. Por lo tanto, ante la sos-
pecha de que la úlcera sea arterial, se debe
Es importante mantener siempre la piel perile- derivar al paciente a cirugía vascular para su
sional limpia e hidratada. Si hay exceso de hu- estudio y revascularización del miembro, si es
medad pueden aplicarse cremas con óxido de posible. En este tipo de úlceras no debe em-
zinc u otros compuestos que actúen de barre- plearse nunca el vendaje compresivo.
ra. Si existe inflamación o eccema a en la piel
perilesional se pueden aplicar, durante cortos
períodos, cremas con corticoides, pero sólo CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ANGIÓLOGO
sobre la piel, nunca sobre la úlcera.
— Asesoramiento (vía normal).
Cura húmeda — Úlcera isquémica o mixta (preferente).
Las heridas cicatrizan mejor y más rápida- — Úlcera venosa secundaria a varices (nor-
mente en ambiente húmedo, por lo que mal, para valorar cirugía).


— Infección grave, úlcera extensa o resis- — Complicaciones no solucionables en
tente (preferente). atención primaria.

Bibliografía recomendada
Agencia de evaluación de tecnologías sanita- Marinel·lo Roura J. Terapéutica de compresión en
rias (AETS). Ministerio de Sanidad y Consumo. patología venosa y linfática. Barcelona: Glosa; 2005.
Efectividad de los apósitos especiales en el trata- Marinel·lo Roura J. Úlceras de la extremidad infe-
miento de las úlceras por presión y vasculares. rior. Barcelona: Glosa; 2005.
Madrid: AETS-Instituto de la Salud Carlos III; no- Marinel·lo Roura J, et al. Úlceras por hipertensión
viembre 2001. venosa. Barcelona. EDIKA MED: 2005.
Guía de actuación en patología vascular para aten- Marinel·lo J, Gesto R. Guía de diagnóstico y tra-
ción primaria. Estevan Solano JM, editor. Madrid: tamiento del capítulo español de flebología.
Adalia Farma; 2004. Madrid: Luzán 5; 2003.
Manejo de las úlceras vasculares. Guías de prácti- Tratado de patología vascular. Sociedad Española
ca clínica y material docente. Institut Català de la de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona, 2004.
Salut; diciembre 2004. www.gencat.net/ics
www.cochrane.org/reviews/


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