La vaginitis atrófica se produce por la disminución de estrógenos en la menopausia y causa sequedad vaginal, spotting y dolor durante las relaciones sexuales. Presenta mucosa vaginal delgada, eritematosa y secreción amarilla maloliente con pH elevado. El tratamiento consiste en aplicar estrógenos tópicos a diario durante dos semanas y luego dos veces por semana de 3 a 6 meses.

1. Dr. Paul Rosales Cabanillas

2. Conducto carente de glándulas propias. Tapizada por epitelio plano poliestratificado. El flujo vaginal normal es blanco, no homogéneo e inodoro. Proviene de: Drenaje de diferentes glándulas (glándulas vestibulares, glándulas de Bartholino, del cérvix, del endometrio y del endosálpinx). Del líquido trasudado de la pared vaginal. De células vaginales descamadas. Las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) influyen sobre las características de la secreción y flora vaginales.

3. La vagina es un medio ácido. El bacilo de Döderlein acidifica el medio: produce ácido láctico hasta un pH de 4 en la mujer en edad fértil. En la deficiencia de estrógenos (ej: menopausia) el pH suele ser superior a 6. La adición de hidróxido de potasio al 10% al exudado no cambia el olor (prueba de las aminas).

4. La flora vaginal normal está constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En la flora normal es posible encontrar microorganismos que son patógenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli , Bacteroides fragilis , S. aureus , estreptococos del grupo B y especies de Candida .

6. En los días periovulatorios de la edad fértil, en la púber y en la postmenopáusica el pH asciende, permitiendo la génesis de las infecciones vaginales graves.

7. Gardnerella vaginalis (40-50%): Muchas veces inadvertida. Candida . (20-25%). La más sintomática. Trichomona vaginalis . (15-20%). Considerada una ITS El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo extraño, vaginitis atrófica, Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes genital, parásitos (oxiuros en niñas), vaginitis alérgicas, etc. Si existe ulceración vulvar: sífilis, herpes, chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, sobreinfección de condiloma, molluscum contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o síndrome de Behçet .

8. Infección vaginal más prevalente en mujeres en edad reproductiva. Proliferación de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus species. Incrementa el riesgo de: Parto pretérmino. Ruptura prematura de membranas. PAP anormales. EPI. Endometritis

9. Leucorrea blancogrisácea, maloliente, de baja densidad, homogénea y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. Es característico el “olor a pescado en descomposición”. Apenas produce prurito. Es la causa más frecuente de leucorrea maloliente. No es una enfermedad de transmisión sexual, siendo factores de riesgo la gestación previa y el uso de DIU.

10. DIAGNOSITCO El pH es mayor de 4,5 (MIR 00-01, 172). • Tras la prueba de las aminas, produce un intenso olor a pescado. • Células rellenas de cocobacilos gramnegativos: células clave o clue cells: constituyen una categoría diagnóstica cuando aparecen en más del 20% de las células observadas.

11. Flujo blancogrisáceo homogéneo Test de aminas positivo “ Celulas clave” en la microscopia pH vaginal > 4.5

13. Primera elección: Metronidazol 500 mg VO c/12 h x 7 d. Metronidazol por vía vaginal (gel 5 g. al día) x 5 d. Clindamicina en gel x 7 días. Como alternativa: Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas durante 7 días. Clindamicina óvulos 1 al día durante 3 días.

14. Predomina la Candida albicans, seguido de especias no-albicans (C. glabrata). Factores Predisponentes: Niveles altos estrogenos (embarazo, AOC) Diafragma DIU Diabetes Antibioticos orales Uso de corticoides Los pacientes con VIH tienen candidiasis vaginal más severa y recurrente. El intestino puede actuar como reservorio y explicar recidivas.

15. El síntoma predominante es el prurito. La leucorrea es blancoamarillenta, en grumos (de “requesón”), gran viscosidad y con formación de pseudomembranas. Los síntomas se exacerban en la semana previa a la menstruación, pero una vez que aparece esta, se produce un alivio moderado.

16. El cultivo es el método más sensible y específico (medio Saboureaud). La presencia de hifas o pseudohifas es signo de infección activa. El pH vaginal en la vulvovaginitis por Cándida simple no se modifica, es normal.

17. pH normal (< 4.5) Pseuhifas Test de aminas negativo Coloración GRAM y cultivo

18. Masas de levaduras Ausencia de pseudohifas

19. De elección: Fluconazol 150 mg VO stat Butoconazol 2 % crema vaginal x 3 dias Clotrimazol 500 mg ovulo x 1 noche Miconazol 2% crema vaginal x 7 dias Nistatina 100 000 UI vaginal x 14 dias. La vía oral tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal. Tratar a la pareja si tiene síntomas. Candidiasis recidivante (cuatro episodios anuales o más) -> tratamiento supresor de 6 meses y tratar a la pareja en el episodio agudo aunque esté asintomática. Fluconazol 150 mg VO dias 1, 4 y 7 -> Fluconazol 150 mg VO ó clotrimazol 500 mg vaginal semanal x 6 meses

20. Protozoo: Trichomonas vaginalis ITS (tratar a la pareja) Riesgos: DIU, tabaquismo, multiple parejas sexuales 20 a 50% asintomatica Factor de riesgo para: Ruptura prematura de membranas, parto pretérmino

21. Casi siempre asintomático en el varón. Leucorrea de baja viscosidad, abundante, ligeramente maloliente, homogénea, color amarillogrisácea o verde amarillenta, espumosa y con burbujas de aire. A la exploración, el cérvix puede presentar hemorragias puntiformes “aspecto de fresa”. Esto hace que el cérvix sangre fácilmente al contacto. Se contagia por vía sexual (ETS).

22. Examen en fresco: se visualiza el protozoo, que tiene forma de pera. Identifica las tricomonas en el 80% de las pacientes. Si no se descubren en el examen en fresco, se hace un cultivo, que es positivo en el 95%.

24. De elección: Metronidazol 2 g VO stat Tinidazol 2 g VO stat Régimen alternativo: Metronidazol 500 mg VO c/12h x 7 días Metronidazol en gel u óvulos x 7 días Debe tratarse a la pareja.

25. En mujeres pre-púberes, lactantes o postmenopausicas. Debido al descenso de los estrógenos -> disminuye el glucógeno -> disminuye la producción de ácido láctico -> aumenta el pH -> flora normal es cambiada por flora mixta Mucosa vaginal es delgada y susceptible de infección y trauma

26. Algunos asintomáticos. Síntomas: Sequedad vaginal, spotting, dispareunia. Prurito vulvar Examen: Mucosa vaginal delgada, con pocas rugosidades, eritematosa, o veces petequias Secrecion amarilla maloliente pH de 5 a 7 Frotis vaginal: celulas parabasales redondeadas, pequeñas, con un aumento de los polimorfonucleares

27. Tratamiento: Estrógenos tópicos diario x 15 dias -> 2 veces /semana x 3 a 6 meses