1) El documento discute la importancia de realizar una evaluación preoperatoria integral del paciente para estimar el riesgo quirúrgico anestésico, considerando factores clínicos más que sólo pruebas de laboratorio. 2) Se resumen varios métodos internacionales para cuantificar el riesgo cardiovascular, respiratorio y otros riesgos quirúrgicos como tromboembolismo. 3) Se concluye que el interrogatorio y examen físico son las herramientas más útiles para estimar el riesgo, y que el uso indiscrimin

1. Estimación preoperatoria
del riesgo
quirúrgico anestésico.

2. ANEMIA, SIDA, ISQUEMIA
CARDIACA, DIABETES,
HIPERTENSION,
COAGULOPATIA ?????

3. Quedaré bien ?
Me va a doler ?
Me va a quedar cicatriz ?
En verdad necesito la
Universidad de Palo Mulato
operación ?
Diploma
Este señor sabrá operar ?
Dr.Salvador T Mata
Mi vida estará segura
Especialista en todo. en sus manos ?
Operandola
la voy
a
curar ¡¡

4. Soy
recomendada.
Tu duérmela, Mi esposo es
judicial.
y en 10 minutos Soy perredista.
esta lista. No quiero
bloqueo.
Éntrele sin miedo !

5. Evaluación preoperaroria
Riesgos
Grandes cirujanos
Estimación de la probabilidad de tener grandes cicatrices !!!!
una complicación transoperatoria en
cada paciente.

6. Evaluación preoperatoria
COMO ANESTESIARLO
COMO OPERARLO
PORQUE NO
OPERARLO

7. EVALUACION PREOPERATORIA
* establecer la gran importancia de la clínica.
* realizar una evaluación individualizada de
acuerdo a las características de cada paciente
* excluir las rutinas y estudios multifásicos
* no privilegiar ningún aparato o sistema, sino
hacer una revisión integral.
* no sustentar la evaluación en el empleo
de métodos complejos o costosos.
Valoración preoperatoria integral en el adulto
Halabe Cherem-Lifshitz Guinzberg

8. La pueden operar
no hay bronca.
Tiene un riesgo
Goldman III, ASA 2, Ufff !!
NYHA 2, Castorena 3 que alivio.
Apache 20% (anestésiala y
opérala tú)

9. Riesgo transoperatorio ??
Sangrados
Infarto miocardico
Dismetabolismos
Infecciones
temor a los desconocido
temor al paciente o familiares

10. Evidencia
Mortalidad quirúrgica
0.3 % en las primeras 48 horas
10% en la inducción anestésica
35% transoperatorias
85% fallas o errores en el manejo del paciente
Cuál es la primera causa de muerte súbita intrahospitalaria.?
TROMBOEMBOLISMO
Br J Anesth 47:36 Anesthesiol 39:54 JAMA 178:271

11. Evidencia
751 pacientes. CMN SXXI
Complicaciones postquirúrgicas más frecuentes
Alteraciones metabólicas 16.9%
Infección 7.0
Insuficiencia renal 4.6
Alteraciones cardiovasculares 3.9
Hemorragia anormal 2.2
Insuficiencia respiratoria 1.4
Alteraciones hepáticas 0.5
Defunciones 2.2 %
Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)

12. Evidencia
Complicación metabólica más frecuente.?
Hiperglucemia
Factores de riesgo:
Cirugía mayor.
Intracavitaria
Duración mayor a 2 horas
Sangrado esperado de más de 500 cc
Duración de la cirugía mayor a 2.5 horas.
Diabetes mellitus preoperatoria
Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)

13. Evidencia
Complicaciones infecciosas más frecuentes:
Infección de vías urinarias
Neumonía
Factores de riesgo:
Estertores pulmonares preoperatorios
Diabetes mellitus
Infección preoperatoria
Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)

14. Evidencia
Complicación hemorrágica anormal: 2.2%
Factores de riesgo:
Tiempo quirúrgico mayor a 2 horas
Cirugía mayor
Edad mayor a 60 años
Leucocitosis preoperatoria
Insuficiencia hepática subclínica
Tabaquismo
Tiempo parcial de tromboplastina mayor a 35 “
En todos los casos el tiempo de protombina y la cuenta
de plaquetas era normal.
Halabe-Cherem. Gac Med Mex 1995;131(3)

15. Pues a mi me vale.
Pa’ más seguro
yo voy a seguir
pidiendo estudios
de laboratorio
de RUTINA

16. RUTINA
f. Costumbre de hacer las cosas por mera práctica
y sin razonarlas.
Parte de un programa de informática que puede ser
utilizada en otros programas
Diccionario Larousse
Entonces
como se
llaman ?

17. Auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Análisis.- Separación y distinción de las partes de un todo.
Estudio.- Aplicación del espíritu para aprender o comprender algo.
Examen.- Acción y efecto de observar algo con mucho cuidado.
Prueba.- Razón o argumento con que se demuestra una cosa.
Ensayo, experiencia, señal, testimonio, muestra o indicio.

18. Qué tipos de pruebas de laboratorio existen.?
Por su indicación:
DE SELECCIÓN.- Detectan factores de riesgo en
personas asintomáticas.
DIAGNOSTICAS.- Establecen o excluyen la presencia
de enfermedad en personas sintomáticas.
Diagnóstico temprano. Estadifican enfermedades.
PARA LA ATENCION DEL PACIENTE.- Estimar objetiva
y cuantitativamente la gravedad de la enfermedad.
Vigilar evolución. Selección o ajuste de tratamiento.
Detectar recurrencias o recidivas.

19. Se debe tomar en cuenta también:
ESPECIFICIDAD:
Porcentaje de resultados negativos entre
individuos que NO tienen el padecimiento.
SENSIBILIDAD
Porcentaje de resultados positivos entre
individuos que tienen el padecimiento.

20. Estimación del riesgo
quirúrgico anestésico
Hemoglobina mínima
Para operarse 10 g 7
Para transfundir <10 g No útil
Tiempo de protrombina normal No útil
Plaquetas normal No útil
Examen general de orina normal No útil
Tele de tórax normal No útil
Br Med J 1992; 2:21

21. La mortalidad postquirurgica se incrementa cuando la
hemoglobina es menor de 8 g
Lancet 1988, Apr 2.
Pacientes que requieren hemoglobina “normal”
Mayores de 50 años.
Ateroesclerosis
Baja tolerancia al ejercicio
Isquemia miocárdica o Enfermedad cerebral vascular.
Hemorragia esperada mayor a 500 cc.
Hipoxemia
Clin Quir NA 63(6)

22. Coagulopatías con plaquetas y tiempo parcial de
tromboplastina NORMALES.
Telangiectasia capilar (Osler-Rendu_Weber)
Ehler-Danlos
Púrpura de Henoch-Schonlein.
Púrpura disglobulinemica
Coagulopatías con tiempo de protrombina NORMAL
Deficiencia de los factores VIII, IX, XI y XII.
Macroglobulinemia
Mieloma
Lupus eritematoso.

23. Probabilidad de detectar casos con auxiliares en
personas asintomáticas.
Diagnóstico Probabilidad
Anemia 0.001
Gonorrea femenina 0.0025
Diabetes mellitus 0.003
Arritmia cardiaca 0.005
Coronariopatía isquémica 0.005
Gonorrea masculina 0.005
Infección de vías urinarias 0.014
Embarazo 0.011
EPOC 0.019
Nefropatía crónica 0.0001
Coagulopatía 0.000001
Aldrete. Anestesiología. 1992

24. Toda una vida en
el error.
Entonces que es lo
que sirve.?

25. Métodos internacionales para estimar riesgo QUIRÚRGICO
Riesgo anestésico
ASA. American Society of Anesthesiology
Riesgo cardiovascular
Goldman
NYHA. New York Heart Association
Riesgo respiratorio
Castorena
Riesgo tromboembólico
Castorena
Riesgo de muerte en estado crítico
APACHE.
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score

26. A.S.A.
Riesgo Características
I Sujeto normal, afección localizada
II Enfermedad sistémica leve
III Enfermedad sistémica no incapacitante
IV Enfermedad sistémica grave, incapacitante, con riesgo para la
vida.
V Enfermo moribundo con sobrevida no mayor a 24 horas, con o
sin cirugía
JAMA 178:261

27. Método de Goldman.
Riesgo cardiovascular
Dato Puntos
Ritmo de galope o ingurgitación yugular 11
Infarto miocárdico en los 6 meses previos 10
Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares 7
Más de 5 extrasístoles ventriculares por 7
minuto
Mayor de 70 años de edad 5
Intervención urgente 4
Intervención intracavitaria 3
Estenosis valvular aortica importante 3 0 a 5 puntos Clase 1
6 a 12 puntos Clase 2
Mal estado general 3 13 a 25 puntos Clase 3
Más de 25 puntos Clase 4

28. Clasificación del riesgo de Edema Pulmonar e
Insuficiencia Cardiaca de la NYHA.
Riesgo de Riesgo de
Clase Datos Edema Insuficiencia
Pulmonar % Cardiaca %
Enfermedad cardiaca
1 asintomática 3 5
Asintomático en reposo,
2 síntomas con actividad habitual 7 7
Asintomático en reposo,
3 síntomas con mínima actividad 6 18
Síntomas aún en reposo
4 25 31

29. Riesgo de complicación respiratoria de Castorena
%
Riesgo Datos Complicación
Menor de 50 años, sin enfermedad respiratoria,
I espirometría normal, buen estado general, sin 5 a 10
sobrepeso, no fumador.
Espirometría levemente anormal, fumador sin
II EPOC, sedentario, exceso de peso del 20 a 30 25 a 30
%
Mayor de 70 años, sedentario, espirometría
III anormal, exceso de peso del 40% o desnutrido, 50 a 70
asmático, cardiopata.
Espirometría anormal, hipoxia e hipercapnia
IV crónica. estado crítico, cirugía complicada, 100
extensa o prolongada.
Cardiología 1987; V(4)

30. Estimación del riesgo tromboembólico
de Castorena.
PUNTOS
CRITERIO
Intervención de próstata, cadera o fémur. 15
Intervención de más de 3 horas de duración 5
Varices en miembros pélvicos 5
Neoplasia 5
Flebitis 5 Riesgo mínimo 5 ptos
Arteritis 5
Cardiomegalia o fibrilación auricular 5 Riesgo medio 6 – 14 ptos
Intervención con duración menor a 2 horas 1
Reposo prolongado 1
Recibe estrógenos o progestágenos 1
Riesgo alto 15 o más ptos.
Diabetes mellitus 1
Enfermedad pulmonar 1
Enfermedad cardiaca 1
Sobrepeso del 20% o más 1
50 años de edad o más 1
Femenino 1

31. Estimación del riesgo de hospitalización
de APACHE II
Criterios:
Edad, insuficiencia respiratoria, renal, hepática o cardiaca.
Temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuen-
cia respiratoria, Glasgow, Enfermedad crónica, necesidad
de cirugía urgente, inmunodeficiencia.
Laboratorio
Gases arteriales
Sodio y potasio séricos
Creatinina sérica.
Hematocrito
Leucocitos (menos de 1000)
Critical Care 1985;13:819-29

32. El interrogatorio y la exploración física son las
herramientas más útiles para estimar el riesgo
quirúrgico anestésico.
Las pruebas de laboratorio y gabinete tienen poco
valor aislado en la estimación del riesgo quirúrgico.
Su uso indiscriminado no razonado representa un
peligro para los pacientes al generar falsas premi-
sas sobre el estado de salud y en consecuencia
del verdadero riego riesgo.

33. 1) APACHE, Critical Care Medicine 13:819-29.1985.
2) Aldrete. Texto de anestesiología teórico-práctica.Tomo I, Salvat. México. Reimpresión
1992.p339
3) Blery C. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative test.
Lancet 1:139 Jan 1986.
4) Carson. Severity of anemia and operative mortality and morbidity.
Lancet. Abr 2,1988.pp727
5) Castorena. Principales complicaciones respiratorias después de cirugía toracoabdominal.
Cardiología, V(4):84-85, 1987.
6) Clínicas Médicas de Norteamérica.Consideraciones hematológicas y hemostáticas antes
de la cirugía. Vol.6, 1979, México.pp 1157-1166.
7) Droste. MemoMed Bayer. Guía Diagnóstica. Tribuna Médica. Módulo III.p 194.
8) Eiseman B. Perioperative blood transfusion.Surgical Rounds. Nov 1988, pp 31-42
9) Eisenberg J M. Prothrombin and partial thromboplastin times as preoperative screening
test. Arch Surg 117:48, 1982.
10) Federación de Sociedades de Anestesiología de la República Mexicana.
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preoperatorio. Med Int Mex 1998, 14(6):263-9
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score. Am J Cardiol Vol 73:133 Jan 15, 1994.
14) Goldberger A L. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and on general
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34. 22) Marcello,P. Estudios preoperatorios "de rutina". Selección de los más adecuados para el
paciente idóneo. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. No. 1 pag 11-22. 1996.
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comparison. Radiology 165:341,1987.
24) Miller. Anestesia. Tomo I, Editorial Doyma, España.1988.pp 211-227.
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26) Nellen H H: Examen médico periódico. Ciencia y Cultura Latinoamericana.
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27) O'Connor M.E. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery.
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urgencias. Rev.Med.IMSS.30(2):93-97.1992.
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34) Schroeder. Diagnóstico y tratamiento clínico. El Manual Moderno,México,1993, pp 11
35) Secretaria de Salud Pública.México. Norma Técnica 52 para la elaboración, integración
y uso del expediente clínico.Diario Oficial de la Federación. CCCXCVII,num 37.
pp 110-112, 20 de agosto de 1986.
36) Spiess. Prefacio.Clínicas de Anestesiología de Norteamérica.Interamericana, México
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40) Turnbull J.M. The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy
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41) Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting
postoperative complications: A multivariate analysis. Surgery 109:236, 1991.
42) Velanovich. Preoperative laboratory screening based on age, gender, and medical
diseases. Surgery 115:56-61. Jan 94.
43) Zauder. Concentraciones necesarias de hemoglobina en el preoperatorio. Clínicas de
Anestesiología de Norteamérica. Vol 3. 1990.Interamericana, México.pp 439-448.

35. Utilidad de las pruebas de laboratorio
en la estimación del riesgo quirúrgico
PRUEBA UTILIDAD
Hemoglobina Solo en mujeres y en menores de 6 meses
Hematocrito Ninguna
Leucocitos Ninguna
Tiempo de protrombina Paciente con Hepatopatías, hemorragias o uso de anticoagulantes.
Tiempo parcial de Paciente con Hepatopatías, hemorragias o uso de anticoagulantes.
tromboplastina
Glucemia Mayores de 60 años, diabéticos o que toman de esteroides.
Examen general de orina Ninguna
Plaquetas Paciente con Hemorragias
Urea y creatinina Mayores de 60 años, cardiópatas, nefrópatas,diabéticos, uso de digoxina o diuréticos.
Tele de tórax Mayores de 60 años, cerdioneumópata, fumador, cáncer.
Electrocardiograma Hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años, cardiópatas, fumadores,
diabéticos, obesos, toma de digoxina.
Grupo sanguíneo Sólo para intervenciones en las que se espera hemorragia mayor a 500 cc ó 25 % del
volumen
Clin Quir NA.1996;1:16

36. Valor diagnóstico comparativo
“RUTINA”
LABORATORIO
AREA DE HISTORIA CLINICA O GABINETE
INTERES % %
Cardiovascular 4
91
Neurológica 3
75
Endócrina 11
47
Digestiva 0
27
Respiratoria 17
69
Urinaria 5
63
Varias 8
56
TOTAL 5
56
Br Med J. 2:21

37. CREENCIA EVIDENCIA
La hemoglobina menor a 10 g/dl Los pacientes con anemia crónica toleran mejor la
agresión quirúrgica. La hemodilución pre y
incrementa el riesgo quirúrgico transoperatoria disminuye el riesgo de complicaciones.
El tiempo de protrombina evalúa el Los pacientes con deficiencia de factores de la
coagulación lo tienen normal. El tiempo de protrombina
riesgo de hemorragia transoperatoria. prolongado es protector contra tromboembolismo. En
pacientes de alto riesgo se administran anticoagulantes
para disminuir el riesgo.
La cuantificación de plaquetas evalúa Se requieren cifras tan bajas como 50 000 para que
represente un riesgo. La probabilidad de encontrarlas
el riesgo de hemorragia anormales en una persona asintomática es de uno en un
transoperatoria. millón.
La glucemia puede ser anormal en CIERTO
personas asintomáticas.
En todo paciente que se intervendrá Conocer previamente el grupo sanguíneo de un paciente
que se intervendrá quirúrgicamente sólo es útil sí se
quirúrgicamente es útil investigar el dispondrá de sangre de reserva y/o se espera una
grupo sanguíneo. hemorragia de más del 25% del volumen sanguíneo.
La valoración cardiológica debe En adultos sanos, asintomáticos no es útil. Los métodos
de Goldman y de la NYHA no requieren pruebas de
realizarse en todo paciente mayor de laboratorio. Puede ser útil el electrocardiograma.
40 años que se intervendrá En algunos casos sólo la prueba de esfuerzo será
quirúrgicamente. anormal. La tele de tórax y EKG en reposo normales,
generarán una estimación baja del riesgo quirúrgico,
pero la respuesta del paciente a la agresión quirúrgica
puede provocar complicaciones graves.

38. 60% de las pruebas
?
de laboratorio y
gabinete NO están
justificadas.
COSTO
30 000 MILLONES USD
ANUALES

39. Uso no razonado de los auxiliares de diagnóstico
Molestias al paciente injustificadas:
Ausentismo
Ayuno
Desplazamientos
Dolor
Radiaciones
Exposición laboral.
Morbimortalidad por falsas premisas de seguridad.
Deterioro de la especificidad y sensibilidad de las pruebas.
Consumo y distracción de recursos.
Diferimiento en la atención médica.
Incremento del costo de la atención médica.
Desvío de la precisión diagnóstica de la clínica hacia
el laboratorio y gabinete.
Promoción en la población hacia el uso de los auxiliares
de diagnóstico antes de la asistencia al médico.

40. RECOMENDACIONES
Al hacer la evaluación preoperatoria:
•Recordar y aplicar la gran importancia de la clínica.
•Realizar una estimación individualizada del riesgo de acuerdo
a las características de cada paciente.
•Excluir los estudios multifásicos.
•No privilegiar ningún aparato o sistema, sino hacer una revisión
integral.
•No sustentar la revisión en el empleo de métodos complejos
o costosos.
Halabe-Cherem. Valoración preoperatoria integral del adulto.

41. TUMORES MALIGNOS DE MAMA
EVIDENTES. EL GINECOLOGO SE
NEGABA A ATENDERLAS SI NO SE
REALIZABAN MASTROGRAFIA.
SU ARGUMENTO ERA QUE SIN LA
MASTOGRAFIA NO TENIA FORMA DE
HACER UN DIAGNOSTICO.
OBVIAMENTE EL ESTUDIO ES
INUTIL EN ESTOS CASOS. PERO ASI
ESTA LA PRACTICA DE LA MEDICINA.
LLENA DE PARADIGMAS.
ESTO SUCEDE CON LA ESTIMACION
DEL RIESGO QUIRURGICO-ANESTESICO.
SERGIO EDUARDO POSADA AREVALO
MEDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
MAESTRO EN CIENCIAS
MEXICO
s_e_posada_a@hotmail.com