Manifestaciones clínicas del VIH en la esfera Otorrinolaringológica

1. VIH
Y OTORRINOLARINGOLOGÍA
INTERNO FELIPE LEAL
INTERNADO ORL
HBLT

2. INTRODUCCIÓN

3. INTRODUCCIÓN
• El VIH es un retrovirus ARN que ataca el sistema inmune y provoca
inmunodepresión de manera progresiva.
• Esto hace que la persona infectada sea vulnerable a infecciones
oportunistas, neoplasias, y una serie de otras manifestaciones.
• La infección por VIH es una pandemia mundial.
• La estimación actual del número de casos de infección por VIH entre los
adultos a nivel mundial es de aproximadamente 42 millones; 47% de los
casos son mujeres.
• Tiene un espectro de manifestaciones bien definido.
• El aumento de la prevalencia del VIH ha dado lugar a un mayor número de
pacientes infectados que se presentan a los otorrinolaringólogos.
UNAIDS 2004 Report on the Global AIDS Epidemic

4. INTRODUCCIÓN
• Hasta el 84% de las personas infectadas tienen síntomas o signos que
pueden presentarse a los otorrinolaringólogos.
• La identificación de la infección aguda por VIH es importante para la
administración temprana de medicamentos antirretrovirales. Se cree
que la quimioterapia temprana puede disminuir la disminución inicial
del número de linfocitos CD4, posiblemente aumentando el intervalo
libre de enfermedad y la esperanza de vida.
• ¡IMPORTANCIA EN LA SOSPECHA!
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

5. EPIDEMIOLOGÍA
• El VIH está asociado con una variedad de patologías en la región de la
cabeza y el cuello; hasta el 70% de los pacientes VIH (+) eventualmente
desarrollan tales condiciones.
• Marusann y soja, en su estudio de 399 pacientes con SIDA, encontraron
que 165 (41%) tenían síntomas relacionados con la otorrinolaringología.
• Williams, en su estudio de 50 pacientes con diagnóstico de SIDA pediátrico,
informó manifestaciones ORL en más de un 80% de los pacientes.
• Prasad, en su estudio de 968 pacientes con VIH, encontró manifestaciones
otorrinolaringológicas en el 79% de los pacientes.
Marcusen CD, Sooy CD. Otolaryngologic and head and neck manifestations of AIDS. Laryngoscope 1985;95:401- 5.
Williams MA. Head and neck findings in pediatric acquired immune deficiency syndrome. Laryngoscope 1987;97:713- 6.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ORALES Y OROFARÍNGEAS
CERVICALES
OTOLÓGICAS
DE LOS SENOS NASALES Y PARANASALES

7. MANIFESTACIONES ORALES Y
OROFARÍNGEAS ASOCIADAS A
VIH

8. MANIFESTACIONES ORALES Y OROFARÍNGEAS
ASOCIADAS A VIH
• Una de las regiones más comúnmente afectadas por VIH
• El espectro de enfermedades incluye:
• Candidiasis
• Herpes simple
• Varicela Zoster
• Leucoplaquia vellosa
• Ulceraciones aftosas recurrentes
• Xerostomía
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma no Hodking
• Carcinoma escamoso
• Gingivitis
• Enfermedad periodontal
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

9. CANDIDIASIS
• La candidiasis es la condición oral más común de infección por VIH.
• La prevalencia de candidiasis se reporta desde el 30% al 90% en
distintas series.
• La infección por cándida puede ocurrir en la orofaringe, hipofaringe y
laringe.
• Por lo general resulta en odinofagia que frecuentemente interfiere
con la deglución.
• Cuando la hipofaringe y laringe se ven afectados, el médico debe
considerar la posibilidad de candidiasis esofágica y realizar estudios
diagnósticos apropiados (Esofagoscopía).
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

10. CANDIDIASIS

11. HERPES SIMPLEX
• El Herpes simplex oral se asocia con frecuencia al VIH
• La prevalencia de VHS se reporta desde el 3% al 9% en distintas series
• El crecimiento de vesículas ocurre en el paladar, encía u otras
superficies de mucosa oral.
• Lesiones suelen ser más grandes y más numerosas, recurren con más
frecuencia, y a menudo persisten por más tiempo.
• Se pueden extender sobre piel adyacente y unirse para formar
lesiones herpéticas gigantes. Las úlceras son profundas, muy
dolorosas, y pueden persistir por varias semanas.
Silverman Jr S, Migliorati CA, Lozada-Nur F, et al. Oral findings in people with or at high risk for AIDS: a study of 375
homosexual males. J Am Dent Assoc 1986;112:187- 92.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

12. VHS
Typical clinical appearance with
vesicles about the upper and
lower lip

13. ULCERACIONES AFTOSAS RECURRENTES
• Una de las condiciones más dolorosas y molestas de la cavidad oral.
• Pacientes no infectados por el VIH tienen lesiones aftosas menores
(<6 mm de diámetro); en cambio pacientes VIH (+) con frecuencia se
presentan con ulceraciones aftosas gigantes (varios centímetros de
diámetro).
• La causa de tales ulceraciones es incierto.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

14. ULCERACIONES
AFTOSAS
RECURRENTES

15. GINGIVITIS Y ENFERMEDAD PERIODONTAL
• La gingivitis agresiva y enfermedad periodontal son comunes en los
pacientes VIH (+).
• Aquellos individuos en etapas más avanzadas, estas condiciones
pueden progresar rápidamente desde una gingivitis leve a un proceso
necrotizante con dolor severo, pérdida de tejidos blandos, recesión
gingival, exposición ósea y secuestro.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

16. PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVALES
• Es bastante común en los pacientes infectados por el VIH.
• Estos pacientes se quejan de xerostomía e inflamación glandular
difusa.
• El único proceso asociado a VIH en la glándula parótida es el quiste
linfoepitelial. Los pacientes suelen presentar varios meses de
inflamación parótidea progresiva con mínima sensibilidad.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

17. SARCOMA DE KAPOSI
• Pacientes con VIH tienen desproporcionadamente alta incidencia de
tumores malignos, debido a su estado inmunológico debilitado. La
mayoría de estas lesiones en la cavidad oral son sarcomas de Kaposi
(KS). Un porcentaje más pequeño son varios tipos de linfoma de
células B.
• Están presentes en aproximadamente el 5% de las personas
infectadas por el VIH.
• El tumor tiene un aspecto variable, dependiendo de su ubicación en
la cavidad oral. El paladar duro es considerado un lugar de
predilección en esta región.
Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, and Heinrich Iro, eds. Basic otorhinolaryngology: a step-by-step learning guide.
Thieme, 2006.

18. SARCOMA DE
KAPOSI

19. LEUCOPLASIA VELLOSA
• Lesión precancerosa más común de los labios y cavidad oral.
• Enfermedad asociada a pacientes VIH (+)
• Etiología sería el Virus Epstein-Barr (VEB)
• El cuadro clínico se caracteriza por lesiones blanquecinas irregulares,
ligeramente elevadas, ocurren predominantemente en el borde lingual.
Menos común, en otras regiones de la cavidad oral (mucosa bucal o labio,
piso bucal, paladar blando). Indolora. Disfagia se produce sólo en casos de
sobreinfección por Candida.
• Siempre biopsia
• El tratamiento de elección es la remoción quirúrgica completa de la
neoplasia. Se pueden usar en medidas locales, tales como la aplicación
tópica de podofilina.
Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, and Heinrich Iro, eds. Basic otorhinolaryngology: a step-by-step learning guide.
Thieme, 2006.

20. LEUCOPLASIA
VELLOSA ORAL

21. MANIFESTACIONES CERVICALES
ASOCIADAS A VIH

22. LINFADENOPATÍAS
• El hallazgo cervical más común es la linfadenopatía cervical.
• Aparte de la linfadenitis reactiva, una linfadenopatía cervical puede ser
debido a TBC, linfoma o KS.
• Los términos "linfadenopatía generalizada persistente" y "linfadenopatía
VIH" describen el síndrome de linfadenopatías difusas inexplicables que
involucra dos o más sitios extrainguinales durante más de 3 meses .
• Hasta el 70% de los pacientes infectados con el VIH desarrollarán este
síndrome en los primeros meses después de la seroconversión.
• Los ganglios linfáticos en este síndrome son suaves y distribuidos de forma
simétrica y pueden variar desde 1 a 5 cm.
• Tales hallazgos son comunes en cabeza y cuello, especialmente el triángulo
posterior.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

23. LINFADENOPATÍA
Cervical lymphadenopathy in a
patient with HIV infection.

24. LINFADENOPATÍAS
• Los médicos deben realizar una aspiración con aguja fina para
citología/biopsia de ganglios linfáticos en las situaciones siguientes:
• 1. Síntomas constitucionales marcados sin hallazgos relevantes en la
evaluación
• 2. Adenopatía claramente asimétrica o no generalizada
• 3. Único linfonodo desproporcionadamente grande en un paciente con
adenopatías generalizadas
• 4. Citopenia periférica sin hallazgos relevantes en la evaluación
• 5. Otras razones para sospechar de un proceso patológico tratable.
Abrams DI. AIDS-related lymphadenopathy: the role of biopsy. J Clin Oncol 1986;4:126 - 7.

25. LINFADENOPATÍAS
• La linfadenitis bacteriana e infecciones profundas del cuello pueden
presentarse como una gran masa en el cuello de los pacientes VIH (+).
• En los pacientes con enfermedad avanzada por VIH, el 50% a 67% de
las infecciones tuberculosas será extrapulmonar, involucrando más
comúnmente los ganglios cervicales y la médula ósea.
• La mayoría de los pacientes con linfadenitis tuberculosa tienen
síntomas similares a los de una gran masa cervical.
• Ganglios linfáticos tuberculosos suelen ser firmes, pero hasta el 10%
de estas masas pueden estar inflamadas y sensibles.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

26. LINFADENOPATÍAS
• El sarcoma de Kaposi y el LNH puede inicialmente presente como una
gran masa cervical.
• El linfoma no Hodgkin se presenta habitualmente como una masa
insensible, de crecimiento rápido.
• ¿Carcinoma escamoso?
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

27. LINFADENOPATÍAS
• Un PPD, baciloscopía y radiografía de tórax se necesitan para
descartar tuberculosis.
• Otras investigaciones que pueden ser necesarias, dependiendo de la
gravedad de la afección, son TC y/o esofagoscopía para infecciones de
espacios cervicales profundos.
• Se debe administrar antituberculosos en caso de TBC; drenaje
quirúrgico en caso de infecciones de espacios cervicales profundos.
Quimiorradioterapia en caso de neoplasias malignas.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

28. LINFADENOPATÍAS
• Según las diversas series de linfadenopatías en pacientes VIH:
• Principales etiologías:
• Hiperplasia reactiva: 40-71%
• TBC: 32-54%
• Linfoma: 2-7%
Jayaram G, Chew MT. Fine needle aspiration cytology of lymph nodes in HIV-infected individuals. Acta Cytol 2000;44(6):960 -6.
Saikia UN, Dey P, Jindal B, et al. Fine needle aspiration cytology in lymphadenopathy of HIV-positive cases. Acta Cytol
2001;45(4):589- 92.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

29. MANIFESTACIONES ORALES Y OROFARÍNGEAS
ASOCIADAS A VIH
• Con una buena anamnesis y examen físico es posible llegar a un
diagnóstico de las lesiones orales y orofaríngeos.
• Una muestra de la cavidad oral o faringe puede ser necesaria.
• Un enema baritado y/o Esofagocopía son necesarios en casos de
lesiones en hipofaringe y esófago.
• Además de la terapia antirretroviral, estos pacientes requieren
agentes antifúngicos tópicos. Protocolo de tratamiento es similar a la
de los individuos inmunocompetentes.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

30. MANIFESTACIONES OTOLÓGICAS
ASOCIADAS A VIH

31. MANIFESTACIONES OTOLÓGICAS ASOCIADAS A
VIH
• Las manifestaciones otológicas incluyen:
• Dermatitis seborreica del oído externo
• Otitis media con efusión
• Hipoacusia neurosensorial
• Vértigo.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

32. DERMATITIS SEBORREICA Y OME
• Como el VIH es progresivo, hasta el 83% de los pacientes desarrollan
extensa dermatitis seborreica, a menudo con la cara, el cuero
cabelludo, y, con menor frecuencia, la región periauricular.
• La OME secundaria a hiperplasia linfoide nasofaríngea es común en
pacientes VIH (+).
• No existe ningún informe de aumento en la incidencia de OE, OMA u
OMC.
Kaplan MH, Sadick N, McNutt NS, et al. Dermatologic findings and manifestations of acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS). J Am Acad Dermatol 1987;16:485-506.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

33. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
• La hipoacusia neurosensorial, tanto unilateral como bilateral, se produce en el
21% al 49% de los pacientes infectados por el VIH.
• La mayoría de estos pacientes tiene una hipoacusia neurosensorial que empeora
progresivamente a frecuencias mayores, llegando a ser moderada en las
frecuencias altas, pero la discriminación suele ser casi normal.
• Una posible etiología es una infección primaria por VIH, ya sea del SNC o del VIII
par.
• El aumento de latencias en el BERA sugiere desmielinización central consistente
con una infección viral.
• Los médicos deben considerar otras causas de hipoacusia neurosensorial en
pacientes VIH (+), como las infecciones del SNC, neoplasias y medicamentos
ototóxicos.
• La rehabilitación auditiva con audífonos se debe considerar en pacientes VIH (+)
sin una causa identificada para su pérdida auditiva.
Lalwani AK, Sooy CD. Otologic and neurotologic manifestations of acquired immunodeficiency syndrome. Otolaryngol Clin
North Am 1992;25:1183- 97.

34. PROBLEMAS DE LOS SENOS
NASALES Y PARANASALES
ASOCIADOS CON VIH

35. PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES Y
PARANASALES ASOCIADOS CON VIH
• Problemas comunes en los pacientes con VIH
• Varios estudios de pacientes VIH (+) han descrito una prevalencia del
30% a un 68% de sinusitis.
• Curiosamente, aunque la depresión de la inmunidad celular resulta
en disminución del conteo de linfocitos totales y linfocitos T-helper
(CD4), la activación de células B policlonales produce aumento de
complejos inmunes circulantes con aumento de la producción de IgA,
IgG e IgE. Esta producción excesiva de IgE se asocia con un aumento
de los síntomas alérgicos mediados por IgE, incluyendo rinitis alérgica.
Tami TA, Wawrose S. Diseases of the nose and paranasal sinus in the acquired immunodeficiency virus–infected
population. Otolaryngol Clin North Am 1992;25:1199- 210.

36. PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES Y
PARANASALES ASOCIADOS CON VIH
• Se ha reportado un aumento de 2 veces en la incidencia de síntomas
alérgicos en los hombres VIH (+), observando una incidencia del 41% antes
de la infección, en comparación con el 87% después de la infección.
• La presentación puede incluir rinorrea perenne profusa y congestión nasal.
• La rinosinusitis es común en pacientes VIH (+), con una prevalencia entre
20% y 68%. La razón no está del todo clara, pero se han reportado cambios
en el aclaramiento mucociliar.
• Mismos organismos
• En las últimas etapas de la infección por VIH, puede ocurrir sinusitis
micótica oportunista con Alternaria alternata, Aspergillus, Pseudallescheria
boydii, Cryptococcus y Candida albicans. También se han descrito sinusitis
causada por los protozoos Acanthamoeba Castellani, microsporidios, y
Legionella pneumophila.
Rubin JS, Honigsberg R. Sinusitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ear Nose Throat J 1990;69:460- 3.

37. PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES Y
PARANASALES ASOCIADOS CON VIH
• Lavado antral y cultivo deben considerarse si los síntomas persisten después de la
terapia médica inicial.
• El diagnóstico y el tratamiento de la sinusitis en esta población es similar a la de
los pacientes no infectados.
• Tomografía computarizada define más claramente la extensión de estas
infecciones persistentes.
• El tratamiento médico ambulatorio estándar suele ser eficaz en esta población de
pacientes.
• Los médicos deben utilizar rigurosamente un enfoque dual, que incluye un
antibiótico apropiado, así como un descongestionante. El tratamiento antibiótico
oral debe continuar durante un mínimo de 3 semanas.
• En los pacientes resistentes a la terapia, se deberían usar antibióticos
intravenosos, drenaje quirúrgico, o ambos.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

38. PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES Y
PARANASALES ASOCIADOS CON VIH
• A medida que decrece el recuento de CD4 y la función inmune
disminuye, la sinusitis generalmente se vuelve crónica.
• Con un recuento celular de CD4 inferior a 200/mm3, la sinusitis se
hace particularmente resistente a la terapia estándar. La adición de
metronidazol o clindamicina a menudo mejora la respuesta clínica.
• Si los síntomas persisten, se debe considerar la posibilidad de una
infección fúngica invasiva y debe ser tratada.
• Como última opción cirugía: CEF de senos es particularmente eficaz.
Prasad, H., et al. "HIV manifestations in otolaryngology." American journal of otolaryngology 27.3 (2006): 179-185.

39. MUCHAS GRACIAS