El documento describe diferentes técnicas de miringoplastia que utilizan cartílago, incluyendo cartílago en empalizada, tiras y láminas. Explica los tipos de perforaciones timpánicas y cómo se coloca el cartílago para cada una, ya sea de forma subyacente u sobreponiéndose. También discute los diferentes métodos para obtener cartílago del pabellón auricular y adelgazarlo, así como las vías de acceso quirúrgico para la reconstrucción del tímpano.

1. El cartílago en la miringoplastia
“Generalidades y cartílago en
empalizada”
Gabriel Aguilera Aguilera RIII otorrinolaringología
Tutor: Ángel Muñoz Herrera
Hospital clínico universitario de Salamanca

2. Introducción
 Desde la descripción de la timpanoplastia realizada por Wullstein (1952) ,
numerosas técnicas y diversos materiales de injerto se han propuesto para cerrar
una perforación timpánica.
 Historia Berthold (1878)
 Los materiales más utilizados: fascia de temporal y pericondrio, con un éxito
aproximadode un 90%.

3. Introducción
 El uso del cartílago en la timpanoplastia fue descrito por Heermann, que describe
haber usado cartílago en cirugía de oído medio y en la reconstrucción de
cavidades mastoideas desde 1960.
 Salen y Jansen describieron el uso de injertos de cartílago y pericondrio en
reconstrucciones de membrana timpánica en 1963.

4. Introducción
 El uso de cartílago nace como alternativa a la reperforaión y retracciones de la
neomembrana, pese a la reconstrucción con distintos materiales de eficacia
comprobada.

5. Uso de cartílago
ventajas Desventajas
• Mayor resistencia a infecciones, retracciones
y atelectasias.
• Permite las reconstrucciones osiculares en
un mismo tiempo quirúrgico.
• Puede obtenerse en el mismo campo
quirúrgico
• Los resultados auditivos han demostrado ser
satisfactorios
• Impide el seguimiento del interior de la caja,
pueden pasar desapercibidos patologías de
oído medio (derrame, colesteatomas)
• Resultado auditivo teóricamente peor que
con fascia y pericondrio
Introducción

6. Disposición del cartílago para el cierre

7. Cartílago de empalizada

8. Cartílago Strips (slices)
 Técnica en la cual del cartílago
obtenido, se cortan tiras de una
manera oblicua, dando como
resultado pequeñas fragmentos de
cartílago delgados y anchos.
 Tiras de cartílago sucesivas se
colocan en el borde de las tiras
anteriores, como tejas.

9. Cartílago Strips (slices)
 La cinta de pericondrio que cubre
cada uno de tiras de cartílago en el
lado del CAE es considerablemente
menor que en el de empalizadas,
 Existen diferencias emp/strips, sobre
todo la disposición: tejado y una
cerca de otra respesctivamente

10. Cartílago láminas (foils)
 Son placas delgadas de cartílago sin pericondrio de
espesor 0,2- 0,3 mm. Pueden ser de diferentes formas y
diferentes tamaños.
 Puede llegar a ser de 1 x 1 cm
 El espesor de la membrana del tímpano normal es de 0,1
mm, por lo que la reconstrucción del tímpano con láminas
espesor similar, tendrán la calidad acústica similar a la
normal.
 Placas finas se apilan en forma similar al método para
tiras.

11. Isla cartílago - pericondrio
 Pieza de cartílago cubierta por un lado
de pericondrio que rodea el disco de
cartílago como una solapa
 Existen grandes diferencias entre los
diversos injertos en la forma y tamaño
del cartílago, así como de la pericondrio
circundante
 Estas diferencias dependen de la
ubicación y la función del injerto.

12. Métodos especiales en la perforación de
pequeño y mediano tamaño
Técnica de la mariposa
 Técnica parcial (underlay/ onlay) que
consiste en tallar un cartílago realizando
una muesca en el borde del mismo
formándose una figura similar a la de una
mariposa.
 Usadas en pequeñas y medianas
perforaciones con integridad de cadena
osicular
 Útil generalmente en pequeñas
perforaciones

13. Vías de abordaje
 Básicamente existe tres vías de abordaje: Transmeatal, Endaural, retro
auricular.
 Pueden ser usadas en las miringoplastias con cartílago, entre otros
procedimientos

14. Vía de abordaje: Transmeatal
 Es la realización de incisiones a
través del CAE sin incisiones
externas al meato.
 Se realiza sobre todo cuando las
condiciones anatómicas (CAE y
visualización de perforación lo
permita posteriores)
 También útiles en las timpanotomías
exploradoras.

15. Vía de abordaje: Endaural
 Se realiza a través del CAE con la ayuda de incisiones externas al meato que
amplían el campo.
 Indicado según autores para la mayoría de timpanoplastias y algunas
mastoidectomías (anatomía favorable).
 Existen muchas variaciones.

16. Vía de abordaje: Endaural incisión de
Heerman
 Tiene diversas prolongaciones A,B,C
 A ofrece un campo no muy amplio. Sólo
para timpanoplastias menores.
 B expone vena y arteria auricular y fascia
de temporal ,
 C por borde de implantación superior,
permite exponer cortical mastoidea

17. Vía de abordaje: Endaural. incisión de
Lempert

18. Vía de abordaje: Endaural. incisión de
Shambaugh
 Adecuada sobre todo para exponer adecuadamente mastoides y el CAE

19. Vía de abordaje: Retroauricular
 Permite un acceso más amplio y de manera menos
traumática a la caja timpánica y mastoides. La mas
indicada cuando se realizara además mastoidectomía,
QX reconstructivas y CAE estechos
 Comenzamos desplazando el pabellón auricular hacia
delante. Realizamos la incisión en la piel separada
del surco retroauricular según la necesidad del
campo quirúrgico.
 El periostio se incide posterior al metao CAE y
separado de la mastoides con un periostiotomo dejando
visible la cortical mastoidea y el meato óseo.

20.  Después de la incisión retroauricular, se despega el CAE y se amplia mediante
incisión de 2-3 mm desde las 12 a 6 y se completa con incisiones verticales

21. Obtención de cartílago
Podemos obtener cartílago de muchos sitios pertenecientes al pabellón auricular

22. Obtención de cartílago: Tragal
 Es generalmente uno de los mas
usados sobretodo por la cercanía en
los distintos abordajes.
 Es algo mas delgado y convexo que el
de concha,
 Presenta además un buen resultado
estético tras su extracción cuando se
realiza con una incisión de 2-3 mm.

23. Obtención de cartílago: Tragal
 También la obtención dependerá de la vía de abordaje, como en este caso con la
incisión Heerman B, donde se extrae la parte superior, sin exponer el domo del
trago.

24. Obtención de cartílago: Concha
 Mediante una incisión retroauricular a nivel de concha se eleva el tejido celular
subcutáneo, aislando el cartílago y su pericondrio (P/C/P).
 El pericondrio anterior se eleva con cuidado desde su tjeido tisular para no
romper la piel.

25. Obtención cartílago: Concha

26. Obtención cartílago: Concha
 También se puede obtener cartílago de concha mediante abordaje endaural como
en este caso Heerman B

27. Obtención de cartílago fosa triangular y
Scapha

28. Adelgazamiento de Cartílago
Existen varios métodos de adelgazamiento:
 Sosteniéndo el cartílago con dedos
 Sosteniendo cartílago contra depresor de
madera
 Sosteníendolo con fórceps quirúrgico

29. Adelgazamiento de Cartílago
 Mediante uso de retractor de columela

30. Adelgazamiento de Cartílago
 Mediante un cuchillo preciso de cartílago

31. Cartílago en empalizada

32. Cartílago en empalizada
 Técnica que consiste en colocar numerosas
tiras de cartílago paralelas hasta cerrar la
perforación.
 Se colocan cerca uno del otro, pero siempre
habrá una pequeña distancia entre cartílagos
vecinos. (1mm)
 Las tiras se obtienen de cartílago tragal o
concha, manteniendo el pericondrio por uno de
los lados (cóncavo).

33. Cartílago en empalizada
 En algunas situaciones (perforaciones totales) la
primera tira, y ocasionalmente la segunda, se apoyan
sobre 2 pequeños fragmentos de cartílago que dan
sustento actuando como soportes :
 Arriba, a lo largo del canal del tendón del músculo del
martillo.
 Abajo en el hipotímpano.
 Aveces se puede rellenar con Gelfoam la caja del
tímpano para favorecer el soporte del cartílago.

34. Cartílago de empalizada
 Al colocar las tiras, el pericondrio mira sólo hacia el lado de
CAE.
 Se promueve la conexión fibrosa entre 2 cartílagos
paralelos y la reepitelización superficial.
 Este tipo de conexiones fibrosas entre las empalizadas son
en su mayoría muy estable, pero cuando la distancia es
mayor de 1 mm se genera sólo una membrana delgada, con
el consiguiente riesgo de una retracción posterior.
 Cierre inmediato del defecto entre dos empalizadas con una
pequeño lo previene.

35. Cartílago en empalizada
 La longitud de las empalizadas depende del tamaño de la perforación.
 La direccion de las empalizadas puede ser siguiendo en paralelo el mango del
martillo o incluso en dirección oblicua desde el umbus.

36. Cartílago en empalizada: Técnicas
Underlay

37. Perforación posterior : Swing Door
 A) Desepitelización de bordes de perforación.
Incisión circunferencial medial y una radial a las 9
 B) Elevación colgajo superior e inferior
 C) Dos cartílagos de empalizada se colocan
cercano al mango
 Superior: Se coloca sobre marco óseo
 Inferior: Se coloca bajo el remanente de membrana
elevada haciendo contacto con su mucosa

38. Perforación inferior: técnica de colgajo TM
largo
 A)Resección de bordes de perforación e incisión
amplia medial
 B)Elevación colgajo TM junto con anillo fibroso y
se llena caja con bolas Gelfoam
 C)El Cartílago anterior queda bajo marco óseo y
uno en medio bajo el mango y los posteriores
sobre el anulus.

39. Perforación total: técnica de colgajo TM
largo
 A) Se remueve borde de perforación
 B) Incisión circunferencial entre 11 a 6
 C) se eleva colgajo junto el anillo fibroso y se
despega el anillo desde borde anterior del
marco óseo
 D) el primer caritílago se pone bajo marco óseo
soportado por 2 fragmentos de cartílago 2x3mm
arriba y abajo

40. Perforación total: técnica de colgajo TM
largo
 E) Los demás cartílagos sobre marco óseo en parte
inferior y cercano pero no sobre en la parte superior
 F) Se vuelve el CTM.
 G) Coberturas de bolitas de Gelfoam

41. Cartílago en empalizada: Técnicas
On-lay

42. Perforación pequeña: Empalizada
 A) Elevación del epitelio circundante a la
perforación, y se realiza una incisión
anterior.
 B-C) Se eleva colgajo antero superior e
inferior
 D) Se coloca cartílago en dirección supero
inferior
 E) cobertura con epitelio remanente y con
los colgajos

43. Perforación inferior con técnica de colgajo
largo
 A) Una vez realizada la incisión
circunferencial y elevado el colgajo que
incluye la capa superficial de la membrana.
 Se coloca los cartílago por sobre los bordes
de la perforación.
 B) El colgajo se vuelve y cubre los cartílagos

44. Perforación total
 A) incisión circunferencial de 11 a 2 y se elevan los
colgajos antero y posterosuperior.
 B)Los cartílagos de empalizada se ubican sobre el
remanente de membrana y una pequeña a nivel de
umbo.
 C) El colgajo se vuelve

45. Bibliografía.
 Tos M: Cartilage Tympanoplasty.
 Olaizola F,Gomez-ulate R: Tympanoplastia