SRO de Osmolaridad Reducida

1. SRO DE OSMOLARIDADSRO DE OSMOLARIDAD
REDUCIDAREDUCIDA
Héctor Mejía Salas, M.Sc.Héctor Mejía Salas, M.Sc.
Consultor Salud Infantil y NutriciónConsultor Salud Infantil y Nutrición
UNICEF, BoliviaUNICEF, Bolivia

2. ANTECEDENTESANTECEDENTES
El año 1980 se reportan 5 millones muertesEl año 1980 se reportan 5 millones muertes
por diarreapor diarrea
El año 1999 son reportadas 2.2 millones deEl año 1999 son reportadas 2.2 millones de
muertes de adultos y niños por diarreamuertes de adultos y niños por diarrea
““Las SRO el avance más importante delLas SRO el avance más importante del
siglo pasado” (Lancet 1978;2:300-1)siglo pasado” (Lancet 1978;2:300-1)
Fueron fuertemente promovidas porFueron fuertemente promovidas por
OMS/UNICEFOMS/UNICEF

3. El año 1968 descubrimiento del co-transporte de glucosa-sodio

4. ANTECEDENTESANTECEDENTES
La composición ideal de las SRO es motivo deLa composición ideal de las SRO es motivo de
controversia (tomando en cuenta la FSP de lascontroversia (tomando en cuenta la FSP de las
diarreas)diarreas)
Riesgo de hipernatremia en diarreas noRiesgo de hipernatremia en diarreas no
coléricas, sobre todo nicoléricas, sobre todo niñños.os.
En 1985 AAP recomienda 2 SRO (75-90mmol/LEn 1985 AAP recomienda 2 SRO (75-90mmol/L
de Na)(40-60mmol/L de Na)de Na)(40-60mmol/L de Na)
En 1989 Sociedad Europea deEn 1989 Sociedad Europea de
Gastroenterología Pediátrica y NutriciónGastroenterología Pediátrica y Nutrición
60mmol/L de Na.60mmol/L de Na.

5. Composición de las SRO recomendadas actualmente
Composition
Gluco
se
(mmol
/L)
Na+
(mmol
/L)
K+
(mmol
/L)
Cl-
(mmol
/L)
Citrate
(mmol
/L)
Magnesi
um
(mmol/L)
Zinc
(mmol
/L)
Coppe
r
(mmol
/L)
Standard WHO-ORS 111 90 20 80 10
Reduced osmolarity
WHO-ORS
75 75 20 65
ESPGAN
recommendation
60 60 20 70 3
ReSoMal for
severely Mal-
nourished Children
125
45 40 70 7 3 300 45
Fuente:Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian
Pediatrics 2003;40:463-76.

6. Sarker SA, Mahalanabis D, Alam NH, Sharmin S, Khan AM, Fluchs GJ.
Reduced osmolarity oral rehydration solution for persistent diarrhea in
infants: a randomized controlled clinical trial. J Pediatr 2001:138:532-8.

7. CHOICE Study Group. Multicenter, randomized, double-blind clinical trial to evaluate the efficacy an
safety of a reduced osmolarity oral rehydration salts solution in children with acute watery diarrhea.
Pediatrics 2001:107:613-8.

8. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration
solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic
review. BMJ 2001:323:81-5.

9. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for
treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ
2001:323:81-5

10. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration
solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic
review. BMJ 2001:323:81-5.

11. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
El mensaje principal sigue siendo que las SROEl mensaje principal sigue siendo que las SRO
previenen muertes por diarrea en paísesprevienen muertes por diarrea en países
subdesarrollados.subdesarrollados.
Los ninos que reciben SRO de osmolaridadLos ninos que reciben SRO de osmolaridad
reducida tienen menos probabilidades dereducida tienen menos probabilidades de
usar soluciones endovenosas (30%)usar soluciones endovenosas (30%)
Las SRO de osmolaridad reducida tambienLas SRO de osmolaridad reducida tambien
disminuyen el gasto fecal y los vómitos.disminuyen el gasto fecal y los vómitos.
No existe diferencias en la tasa deNo existe diferencias en la tasa de
hiponatremias con las SRO estandarhiponatremias con las SRO estandar..
Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendanDesde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan
su uso generalizadosu uso generalizado

12. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Después de revisar la evidencia es importante laDespués de revisar la evidencia es importante la
implementación a corto plazo de las SRO deimplementación a corto plazo de las SRO de
osmolaridad.osmolaridad.
La presentación de las ventajas de las nuevasLa presentación de las ventajas de las nuevas
SRO, creará expectativa e incrementará su uso.SRO, creará expectativa e incrementará su uso.
Las nuevas SRO contribuirán a la disminuciónLas nuevas SRO contribuirán a la disminución
de mortalidad infantil y a la optimización dede mortalidad infantil y a la optimización de
recursos económicos (evita 30% de uso derecursos económicos (evita 30% de uso de
soluciones endovenosas)soluciones endovenosas)

13. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Agilizar proceso de producción con la industriaAgilizar proceso de producción con la industria
nacional. Estableciendo compromisos ??nacional. Estableciendo compromisos ??
Realizar presentación de las nuevas SRO enRealizar presentación de las nuevas SRO en
todos los SEDES.todos los SEDES.
Analizar posibilidad de presión a la industriaAnalizar posibilidad de presión a la industria
nacional para producción inmediata y a precionacional para producción inmediata y a precio
controlado (Ej: importación UNICEF-controlado (Ej: importación UNICEF-
Copenhague)Copenhague)
Incluir beneficios complementarios del Zinc enIncluir beneficios complementarios del Zinc en
diarreasdiarreas

14. GRACIAS A DIOS, POR FIN LA LEY DE
LACTANCIA MATERNA

16. ZINC, VITAMINA A YZINC, VITAMINA A Y
PROBIOTICOS EN DIARREAPROBIOTICOS EN DIARREA
Héctor Mejía, M.Sc.Héctor Mejía, M.Sc.
Consultor Salud UNICEF BoliviaConsultor Salud UNICEF Bolivia

17. Zinc y diarrea. AntecedentesZinc y diarrea. Antecedentes
La deficiencia de zinc está diseminadaLa deficiencia de zinc está diseminada
principalmente en paísesprincipalmente en países
subdesarrollados.subdesarrollados.
El zinc juega un rol crítico en funcionesEl zinc juega un rol crítico en funciones
celulares, membrana celular, crecimientocelulares, membrana celular, crecimiento
celular y funciones inmunes.celular y funciones inmunes.
Existen pérdidas incrementadas de zincExisten pérdidas incrementadas de zinc
durante la diarrea.durante la diarrea.

18. Zinc y diarrea. AntecedentesZinc y diarrea. Antecedentes
El mecanismo de acción en diarrea noEl mecanismo de acción en diarrea no
esta bien definidoesta bien definido
Estabilización de membrana, mejora deEstabilización de membrana, mejora de
funciones absortivas y del borde en cepillofunciones absortivas y del borde en cepillo
Las dosis no están bien establecidas:Las dosis no están bien establecidas:
10mg menores de 6 meses y 20mg en10mg menores de 6 meses y 20mg en
mayores durante 10 a 14 días.mayores durante 10 a 14 días.
La mayoría de los estudios en ninos deLa mayoría de los estudios en ninos de
6m a 3 anos6m a 3 anos

19. Zinc y diarrea. PosiblesZinc y diarrea. Posibles
mecanismos de acciónmecanismos de acción
Mejora la absorción de agua y electrolitosMejora la absorción de agua y electrolitos
Acelera la regeneración del epitelioAcelera la regeneración del epitelio
intestinalintestinal
Incrementa los niveles de enzimas de losIncrementa los niveles de enzimas de los
enterocitos del borde en cepillo.enterocitos del borde en cepillo.
Mejora la respuesta inmune queMejora la respuesta inmune que
incrementa la eliminación del patógenoincrementa la eliminación del patógeno

20. Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc
supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized
controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97

21. Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc
supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized
controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97

22. Zinc Investigators’ Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by
zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of
randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689-97

23. Results of Pooled-analysis and New Unpublished Randomized Controlled Trials in
Children with Acute Diarrhea Comparing Impact of Zinc with that of Placebo.
StudyStudy Number of subjectsNumber of subjects Effect size (95% CI)Effect size (95% CI)
Risk of continuation of diarrhea Relative hazardsRisk of continuation of diarrhea Relative hazards
Pooled analysisPooled analysis 1252/11941252/1194 0.85 (0.76 to 0.95)0.85 (0.76 to 0.95)
Bhatnagar et al. (56)Bhatnagar et al. (56) 132/134132/134 0.77 (0.59 to 0.99)0.77 (0.59 to 0.99)
Strand et al. (57)Strand et al. (57) 442/449442/449 0.79 (0.68 to 0.93)0.79 (0.68 to 0.93)
Bahl et al. (58)Bahl et al. (58) 404/401404/401 0.89 (0.80 to 0.99)0.89 (0.80 to 0.99)
Diarrhea lasting >7 days Odds RatioDiarrhea lasting >7 days Odds Ratio
Pooled analysisPooled analysis 1252/11941252/1194 0.78 (0.56 to 1.09)0.78 (0.56 to 1.09)
Strand et al. (57)Strand et al. (57) 442/449442/449 0.57 (0.68 to 0.86)0.57 (0.68 to 0.86)
Bahl et al. (58)Bahl et al. (58) 404/401404/401 0.61 (0.33 to 1.12)0.61 (0.33 to 1.12)
Stool output Difference in means or Ratio of Geometric meansStool output Difference in means or Ratio of Geometric means
Roy et al. (52)Roy et al. (52) 57/5457/54 ––91 g91 g
Dutta et al. (18)Dutta et al. (18) 44/3644/36 ––900 g (–1200 to –590)900 g (–1200 to –590)
Bhatnagar et al. (56)Bhatnagar et al. (56) 132/134132/134 0.73 (0.52 to 1.02)0.73 (0.52 to 1.02)

24. Zinc y diarrea. ConclusionesZinc y diarrea. Conclusiones
El zinc reduce sustancialmente laEl zinc reduce sustancialmente la
duración de diarrea aguda y persistenteduración de diarrea aguda y persistente
La incidencia de disentería también haLa incidencia de disentería también ha
sido reducida en lugares donde sesido reducida en lugares donde se
suplementó con zinc.suplementó con zinc.
El zinc también sería efectivo en profilaxisEl zinc también sería efectivo en profilaxis
de nuevos episodios de diarrea yde nuevos episodios de diarrea y
neumonía.neumonía.

25. Zinc y diarrea. ConclusionesZinc y diarrea. Conclusiones
Existe suficiente evidencia clínica yExiste suficiente evidencia clínica y
epidemiológica para recomendarlo en diarrea.epidemiológica para recomendarlo en diarrea.
El zinc como terapia adjunta en diarrea puedeEl zinc como terapia adjunta en diarrea puede
mejorar la sobrevida de niños.mejorar la sobrevida de niños.
OMS/UNICEF recomiendan su uso, lo cualOMS/UNICEF recomiendan su uso, lo cual
podría salvar aproximadamente 400.000 vidaspodría salvar aproximadamente 400.000 vidas
por año.por año.
Es posible considerar añadir zinc a las SRO.Es posible considerar añadir zinc a las SRO.
El uso de zinc en diarrea en muchos paísesEl uso de zinc en diarrea en muchos países
disminuyó la prescripción de antibióticos paradisminuyó la prescripción de antibióticos para
esta entidad.esta entidad.

26. Zinc en diarrea aguda. Agenda de investigación pendienteZinc en diarrea aguda. Agenda de investigación pendiente
Investigación básicaInvestigación básica
•Investigación sobre transporte de iones,Investigación sobre transporte de iones,
secreción de iones inducido por variossecreción de iones inducido por varios
secretagogos.secretagogos.
•Proliferación de enterocitos y su diferenciaciónProliferación de enterocitos y su diferenciación
•Replicación de patógenos en lúmen intestinalReplicación de patógenos en lúmen intestinal
•Inmunidad adaptativa e innataInmunidad adaptativa e innata
•Interacción con el hierro y múltiplesInteracción con el hierro y múltiples
deficiencias de micronutrientes.deficiencias de micronutrientes.
Investigación aplicadaInvestigación aplicada
•Tratamiento de diarrea en diferentes situacionesTratamiento de diarrea en diferentes situaciones
clínicas: con status normal de zinc, diferentesclínicas: con status normal de zinc, diferentes
edades, países desarrollados.edades, países desarrollados.
•Impacto sobre otros tratamientos como SRO,Impacto sobre otros tratamientos como SRO,
antibióticos y antidiarreicos.antibióticos y antidiarreicos.
•Adherencia a la suplementación con zinc.Adherencia a la suplementación con zinc.
•Frecuencia de efectos adversos.Frecuencia de efectos adversos.
•Cambios en el costo de un caso de diarreaCambios en el costo de un caso de diarrea
•Aceptabilidad (sabor, consistencia)Aceptabilidad (sabor, consistencia)
•Formulación óptima (tabletas dispersables,Formulación óptima (tabletas dispersables,
jarabe, etc), dosis y duración de tratamientojarabe, etc), dosis y duración de tratamiento
Fuente: Canani RB, Ruotolo S. The dawning of the “zinc era” in the treatment of
pediatric acute gastroenteritis worldwide?. J Pediatr Gastroenterol Nut 2006;42:253-5

27. Diarrea y Vitamina ADiarrea y Vitamina A
Randomized Controlled Trials Evaluating the Effect of Vitamin A Administered
During Acute Diarrhea on Episode Outcome.
StudyStudy Number ofNumber of
subjectssubjects
ResultsResults
Henning et al.Henning et al. 41/4241/42
No effect on mean duration. NoNo effect on mean duration. No
effect on severity.effect on severity.
Bhandari et al.Bhandari et al. 451/444451/444
No effect on mean duration.No effect on mean duration.
Marked effect on risk ofMarked effect on risk of
persistence of diarrhea >14 days,persistence of diarrhea >14 days,
Rate ratio 0.3 (95% CI 0.1 toRate ratio 0.3 (95% CI 0.1 to
0.92).0.92).
Faruque et al.Faruque et al. 341/340341/340
No effect on mean duration.No effect on mean duration.
Possibility of an effect on risk ofPossibility of an effect on risk of
persistence of diarrhea >14 days,persistence of diarrhea >14 days,
Rate ratio 0.66 (95% CI 0.24 toRate ratio 0.66 (95% CI 0.24 to
1.85).1.85).
Hossain et al.Hossain et al. 42/4142/41
Effect on pro-portion of childrenEffect on pro-portion of children
clinically not cured by day 5, Riskclinically not cured by day 5, Risk
ratio 0.68 (95% CI 0.5 to 0.93)ratio 0.68 (95% CI 0.5 to 0.93)

28. Diarrea y probióticosDiarrea y probióticos
Results of Meta-analysis Randomized Controlled Trials in Children
with Acute Diarrhea Comparing Probiotics with Placebo.
OutocmeOutocme
NumberNumber
ofof
StudiesStudies
Odds ratioOdds ratio
oror
Difference in meansDifference in means
(95% CI)(95% CI)
Diarrhea lastingDiarrhea lasting
>3 days>3 days
88 0.40 (0.28,0.57)0.40 (0.28,0.57)
Diarrhea lastingDiarrhea lasting
>3 days>3 days
(Studies with Lactobacillus GG only)(Studies with Lactobacillus GG only)
33 0.38(0.19,0.77)0.38(0.19,0.77)
Duration of diarrheaDuration of diarrhea
(hours)(hours)
88 -20.1(-26.1, to -14.2)-20.1(-26.1, to -14.2)
Duration of rotavirusDuration of rotavirus
diarrhea (hours)diarrhea (hours)
55 -24.8(--31.8 to -17.9)-24.8(--31.8 to -17.9)
Adapted from Szajewska et al.(70).Adapted from Szajewska et al.(70).

32. Jones G, Steketee RW, Black R, Bhutta ZA, Morris SS and
Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can
we prevent this year. Lancet 2003:362:65-71