1. TRASTORNOS
METABOLICOS RN
ALEXIS PALENCIA C
UIS
Neonatólogo
Universidad Militar Nueva Granada
2014

2. DEFINICIONES
•
•
•
•
•
•
Glucogenolisis Hepàtica : Formaciòn de glucosa a
partir de glucògeno intrahepàtico.
Gluconeogenesis intrahepàtica : Conversiòn hepàtica
de los aminoàcidos (alanina) y trigliceridos a glucosa
En situaciones extremas puede ser usada por el
cerebro
Lipolisis : Generaciòn de àcidos libres desde tejido
adiposo ( Grasa parda ) (energìa que pude ser usada
por los mùsculos pero no por el cerebro)
Cetogenesis : Formaciòn de cetonas a partir de àcidos
grasos.Energìa que puede ser usada por el cerebro.
Acido láctico : producto de glicólisis anaeróbica
INTRACELULAR
Lactato : sal del ácido láctico EXTRACELULAR que
retarda la aparición de acidosis en eventos extremos
( Sepsis , asfixia, ejercicio exremO)

3. Cerebro
• Altos niveles de requerimiento de glucosa (1.0
mg/kg/min)
• Bajos niveles de reserva
• La energía se necesita para mantener el gradiente
iónico através de la membrana del nervio

4. • La oxidación de la glucosa provee más del
90 % de le energía necesaria para el
funcionamiento
• La oxidación de sustratos no –glucosa en
orden de importancia son : LACTATO ,
Cetonas durante episodios prolongados de
hipoglicemia
• La función cerebral es dependiente de la suplencia
continua de glucosa de la circulación arterial.

5. • Glucógeno – Almacenado exclsusivamente
en células gliales (astrocitos ) Puede ser
metabolizado a lactato que es usado como
fuente energética por las neuornas
• Bajo ocntenido enel cerebro
• Incapaz de sotener metabolismo cerebral por
más de 20 minutos en el neonato , 5 minutos
en el adulto

6. • Hipoglicemia: Glucosa menor de 50 mg/dL
• => supresión de la secreción de insulina
  Aumento de las hormonas contrareguladoras
( Glucagón , adrenalina, cortisol, HC)

7. Sensores para hipoglicemia
• Cerebro  El órgano clave para sensar
hipoglicmeia por medio del hipotálamo
ventromedial actúa como un sensor de glucosa ,
gatillando las hormonas contrareguladoras
• Hígado  sensa la [ glucosa ] en la ausencia de
hormonas contrareguladoras
• Hipoglicemia  hipotálamo
ventromedial  supresión de
insulina  aumento de hormonas
contrareguladoras (glucagon/
epinefrina HC /cortisol)

8. Glucagón
• Hormona de acción rápida --- Actúa en la fase
temprana de la hipoglicemia ．
  primera Línea de defensa contra la
hipoglicemia
 Inicia la glucogenolisis y la gluconeogenesis en el
hígado

9. Epinefrina
• Se dispara con concentraciones menores de 40
mgs/dl .
• Es la responsible de muchos síntomas de la
hipoglicemia: Temblores , irritabilidad ,
taquicardia , piel fría
• Efecto multiorgánoico (1) conduce la glucogenolisis
(2) Estimula la gluconeog´nesis en el hígado y
tardíamente en el riñón (3) disminuye la captación
periférica de glucosa (4) Estimula la lipólisis

10. Hormona crecimiento/cortisol
• Hormonas de acción lenta : El rol contraregulador
comienza después de 3 horas
• Funciones: (1) Producción sistémica de glucosa (2)
Supresión periférica de oxidación de la glucosa y de
su uso suppressing peripheral glucose oxidation and
use (3) lipolisis

11. DEFINICION
• C6H12O6 = 1 mol = 180 gms 1000 mosm
180000 mgs => 1 mosm= 180 mgs
•
• 1000 mosm= 180 gms 50 gms = 277
mosm
• Dextrosa al 5 % 250 mosm al 10 % > 500
mosm/lt
• La osmolaridad muy importante en
prematuros de bajo peso ( 1500 gms )

12. HIPOGLICEMIA
• EPIDEMIOLOGICA. BASADA EN
NORMALIDAD PROMEDIO ± 2 DS
• INICIAL EN LOS 60 CORNBLATH ENCONTRO
VALORES INFERIORES PARA PREMATUROS
EN 20 MGS % Y A TERMINO 30 MGS %
• HOY EN DIA PROMEDIO 55 MGS % . 2 DS 40
MGS %
• HIPOGLICEMIA NEONATAL : MENOS DE 40
MGS % en neonatos sanos

13. • C6H12O6 + 6 O2  6 CO2 + 6 H2O +36-38 atp
• 180 gms necesitan 6*32(192 gms) para
oxidarse
• Contenido de oxìgeno de neonato =
1.34*16.5*95 + 0.3 = 21.045+ 0.3 = 21.34
mls/100 cc sangre
• 1 mol ocupa 22.4 lts (ley cinética de gases
perfectos ) 0.021 lts cuántos moles ? En un
neonato de 3 kgs hay 85*3 = 255 mlts de
sangre = 53.5 mlts de oxígeno
• Cuántos moles en 53.5 mlst de o2 ?
• 1 mol 22.4 lts => 53.5mlts /22.4 = 0.0023 moles
de oxígeno = 2.3 mmol

14. • C6H12O6 + 6 O2  6 CO2 + 6 H2O +36-38 atp
• 72 mgs de glicemia 100 cc . En 255 = 183 mgs
• Para oxidar 183 mgs de glucosa ( 1 mmol )
necesitamos 6 mmol oxígeno . Solo tenemos
2.3 mmol o2 . Sólo hay el 25 % de oxígeno
disponible para oxidación . Porqué ?
• Por la toxicidad. La glucosa no necesita se
oxidada 100% en el mismo instante . El
oxígeno que se respira permanentemente
oxida la glucosa que se va necesitando .

15. • Cornblath et al. Controversies regarding
definition of neonatal hypoglycemia:
suggested operational thresholds. Pediatrics
105:
153-157, 2000
• 1eras 24 horas de vida :
Pretérmino Sano (>=35 semanas) / A término :
• Sin signos clínicos : <2.0 mM/lt
• Signos clínicos Anormales: <2.7 mM/lt
• Neonato Enfermo, Hipóxico ,< 1500 gms ,DIU
• Niño de madre Diabética o Prematuro menor
de 34 semanas: <2.7 mM
• > 24 horas de Vida :> 3 mM/lt

16. Defining neonatal hypoglycaemia: A continuing debate
• Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 19 (2014)
27e32
• ‘mild’: ‘true’ blood glucose 2.2-2.8 mmol/l (40-50
mg/dl);
• ‘moderate’: 1.1-2.2 mmol/l (20-40 mg/dl);
• ‘extreme’: <1.1 mmol/l (20 mg/}
• dl) [17].

17. HIPOGLICEMIA: BASADA EN SIGNOS CLINICOS
•
•
•
•
•
•
Niveles bajos de glicemia
CAMBIOS EN EL NIVEL DE CONCIENCIA
IRRITABILIDAD
LETARGIA
EPISODIOS APNEICOS
CAMBIOS AGUDOS EN RESPUESTA
ENDOCRINA
• Resolución de síntomas después de tto con
glucosa

18. BASADO EN SECUELAS NEUROLOGICAS
•
•
•
MENOS DE 2.5 MOSM/LT (45 MGS % ) GLUCOSA
AUMENTA RIESGO NEUROLOGICO (LUKAS)
EN PREMATUROS MENOS DE 47 MGS % ALTERA
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
PREMATUROS CON 3 CIFRAS DE GLICEMIA MENORES
DE 47 MGS EN DIAS DIFERENTES  MAS
ALTERACION NEURODESARROLLO
• NEONATOS A TERMINO enfermos O
PREMATUROS SINTOMATICOS MAS RIESGO
• Neonatos sanos menos riesgo

19. Dra Tatiana
• Prematura de 1500 gms en CPAP desde hace
3 horas , la jefe le toma una glucometría y ve
que tiene 25 mgs % de glucosa pero la
paciente está asintomática .
• Está recibiendo dextrosa al 7.5 % 90 cc/kg .
• Necesita algún tratamiento adicional ?
• Opción 1 : Aumentar concentración al 10 %
• Opción 2 : Aplicar bolo de 3 cc de dextrosa al
10 % .
• Opción 3 : Hacer ambas intervenciones .

20. • Dra Yulie
• Neonato a término sano, en el 5to piso , apgar
9 , se le toma una glucometria a las 12 horas
antes de irse para la casa tiene 47 mgs % de
glicemia . Totalmente asintomático .
Conducta?

21. HIPOGLICEMIA VS METABOLISMO CEREBRAL
•
•
•
•
•
•
•
•
GLUCOSA CEREBRAL
GLUCOGENO=GLUCOSA
RATA METABOLICA CEREBRAL GLU
ATP,FOSFOCREATINA ±
RATA METABOLICA DE LACTATO
NH3
AUMENTO DE CUERPOS CETONICOS
SINTESIS ACETILCOLINA
Rata Metabólica O 2con poco cambio

22. CAMBIOS NEUROLOGICOS
• DISMINUCION DE ENERGIA
• AUMENTO EN AMINOACIDOS EXCITATORIOS
E INHIBITORIOS
• AUMENTO DE AMONIO CEREBRAL
ESTUPOR
• DISMINUCION MARCADA DE ACETILCOLINA
 CAMBIOS NEUROLOGICOS
Glutamato

23. Glucosa ( Sangre )
Difusión facilitada
Glucosa Cerebro
Hexoquinasa
Glucógeno
Glucosa 6 fosfato
Alanina
Piruvato
Lactato
Acidos Grasos
Cetonas
Acetil coenzima A
CO2
O2
Ciclo
Krebs
ADPATP
Acetil colina

24. CAMBIOS AGUDOS COMO RESPUESTA METABOLICA
GL
UC
OG
EN
OLI
SIS
INSULINA
GLUCAGON
EPINEFRINA
CORTISOL
H ORMONA
CRECIMIENTO
GLUCON
EOGENE
SIS
PROTEO
LISIS
LIPOLISIS
CETOGE
NESIS

25. ETIOLOGIA
• RETARDO EN LA ADMINISTRACION DE
ALIMENTO
• DISMINUCION DEPOSITOS DE GLUCOGENO
• AUMENTO DE GASTO DE GLUCOSA

26. GLUCOGENO VS EDAD GESTACIONAL

27. DEPOSITO DE GLUCOGENO DISMINUIDO
•
DESNUTRIDO
INTRAUTERINO
• PREMATURO MENOR
DE 36 SEMANAS
• POSTERMINOS MAYOR
DE 41
SEMANAS
SUFRIMIENTO FETAL
CRONICO

28. GASTO AUMENTADO
• HIJO DE MADRE DIABETICA O
MACROSOMICO
• ISOINMUNIZACION RH
• HIJO DE TOXEMICA
• ASFIXIA PERINATAL
• TRASTORNOS CONGENITOS
RELACIONADOS CON HIPERINSULINISMO

29. SIGNOS CLINICOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CAMBIOS EN NIVEL DE CONCIENCIA
IRRITABILIDAD
ESTUPOR
LETARGIA
APENA
COMA
SUCCION POBRE
HIPOTERMIA
HIPOTONIA
TEMBLORES
CONVULSIONES

30. MANEJO
•
•
•
•
•
•
•
NIÑOS ASINTOMATICOS CON GLICEMIA > 45 MGS %
FORZAR VIA ORAL (1.6-2.2 mosm/lt ). Controlar
glicemia en 1 hora si persite tratar .
< 2.2 mosm/lt ASINTOMATICO (MENOR DE 40 MGS %)
DEXTROSA 6 MG/KG/MINUTO. VIA ORAL
SINTOMATICO MENOS DE 2.7 mosm/lt ( 50 MGS %)
DEXTROSA 200 MG/KG BOLO Y CONTINUAR 6-8
MG/KG/MINUTO
OBJETIVO Terapéutico
Elevar Glucosa a > 2.7 mmol/l ( 18 x 2.7 )= +- 50 mgs
%
Dexstrostix 15% más bajo que la glicemia (plasma)
• Si el pte tiene síntomas compatibles ( Sintomático )
debe iniciarse inmediatamente Tto con dexstrostix

31. • Hiperinsulinismo : Riesgo en
• Administración de glucosa intraparto
• Tratamiento con drogas (ej. Propranolol,
Terbutalina )
• Niño de Madre diabética
• Asfixia
• DIU
• Insulinomas
• Síndore de Beckwidth
• Hyperinsulinemia familiar
• Eritroblastosis fetal severa
• Panhipopituitarismo

32. • REFRACTARIA : NO AUMENTO DE GLICEMIA
A PESAR DE GLUCOSA > 10 MG/KG/MINUTO
• (MAS FRECUENTE EN HIPERINSULINISMO
• HIDROCORTISONA (30 MG/KG/M2/día),
DIAZOXIDO (15 MG/KG/DIA), OCREOTIDO .

33. • Niños con hipoglicemia Refractaria o de difícil
manejo
• Mediciones de insulina, C-peptido, cortisol,
Hormona del crecimiento, B-hidroxibutirato,
lactato/piruvato , Acidos grasos Libres, T4,
TSH, gases Arteriales
• Orina para sustanicas reductoras , Cetonas,
Acidos organicos

34. HIPERGLICEMIA
•
•
•
Cifras mayores de 8
mos/lt (150 mgs % ) en
plasma ó 125 mgs % en
sangre
Puede causar
hemorragia con mas de
300 mgs %
Diuresis osmòtica,
deshidrataciòn,
alteraciones de Na y K .
•
•
•
•
•
Causas prematurez
extrema
Nutriciòn parenteral
Estres : sepsis,asfixia
,HIC
Drogas : esteroides
teofilina
Diabetes neonatal ( muy
rara)

35. Hiperglicemia : Tratamiento
Disminuír concentración de glucosa
A 4 mg/kg/minuto
Evitar líquidos hipotónicos o hipertónicos
No menos de Glucosa al 5 %
La única fuente energética para el cerebro
Del prematuro puede ser la glucosa IV
Insulina Regular si glucosa > 250 mgs % a
pesar de 4 mg/kg/minuto. Dosis Infusión
0.01 kg/hora. IV
Control de Potasio y Na.

36. Hyperglycaemia in preterm neonates: What to know, what to do
Marcelo H. Decaro a,b, Nestor E. Vain
• Recomendaciones concentraciones glucosa
en prematuros .
• An arbitrary statistical definition of hyperglycaemia
will take a value of 125–150 mg% (7–8.3 mmol/l)
• Funcional
• In that case insulin could be used as treatment
only in thepresence of glycosuria with osmotic
diuresis and dehydration [8].
• There is an implicit weakness of this definition
however since the glycosuria threshold varies
according to each ELBW infant (a rare
• event with glucose <180 mg%) [

37. Hiperglicemia
• A conservative approach would be appropriate for
themanagement of ELBW infants with transient
hyperglycaemia with values < 200 mg%
• in the first days of life without massive glycosuria
or polyuria; most cases would respond to a
temporarily diminishing glucose flow between
• 4 and 6 mg/kg/min, administering adequate
protein supply from birth and providing early
minimal enteral nutrition.

38. Hyperglicemia : manejo
•
•
•
•
•
•
The current approach to the management
of hyperglycaemia is quite varied:
a) no treatment
b) glucose restriction
c) insulin infusion
D) a combination of b) and c)

39. Hyperglicemia
• There is a recent study from the Karolinska
Institute on very low gestational age infants (27
weeks) where hyperglycaemia (glucose
• >150 mg%) during the first 24 h. of life was an
independent factor associated to increased
mortality and reduction of cerebral white
• matter at a term detected by MRI

40. Hiperglicemia : Incidencia
• During the first week of life, hyperglycaemia
• (defined as glucose levels >145 mg% during more
than 10% of the time) developed in 80% of 188
VLBW infants.
• Furthermore, 32% had glucose levels >180 mg%.

41. Hipérglicemia hechos
• Levels of up to 150 mg% of blood glucose are
very common in VLBW infants.
• < 250 mg% frequently will not trigger diuresis.
• It seems more sensible to measure glycosuria
rather than blood glucose when trying to
• determine the need for treatment.
• Prophylactic insulin treatment
• might bring more risks than benefits yet insulin
could be used when glucose levels are over 215
mg% .

42. Hiperglicemia
• Neonatos prematuros menor de 1000 gms :
Hasta que se inicie aminoácidos 4-5
mg/kg/minuto para mantener glicemia 50-180
mgs % ( dextrosa al 5 % ) . Aminoacidos :
glucosa 6 mg/kg/minuto
• Prematuros de 1000 a 1500 gm- 5-6
mg/kg/minuto.Uso de aminoacidos 8
mg/kg/minuto Dextrosa 7.5 inicial luego 10 %
• Prematuros mayores de 1500 gms dextrosa al
10 % -

43. DISTRIBUCION CALCIO SERICO
10
50
40
IONIZADO
U ALBUMINA
QUELADO

44. Calcio
•
•
•
1 mol = 40 gms 1000
mosm 40000 mgs = 1
mosm= 40 mgs
Equivalente =
PM(gms)/VAL.
40000 mgs/2= 20.000
mgs = 1 meq = 20 mgs
= 0.5 mosmoles
•
Valores normales de
calcio :
• 80-110 mgs/lt= 4-5.5
meq/lt = 2-2.5 mosm/lt
8-11 mgs % = 4-5.5 meq/lt =
2-2.5 mos/lt
Hipocalcemia :
< 8 mgs % o 4 meq/lt o < 2
mos/lt Ca Total
Calcio ionizado menor de
4.4 mgs % o 2.2 meq/lt o
1.1 mos/lt

45. • Hipocalcemia _
•
•
•
•
•
•
•
•
TABLE 2 Biochemical Data at Admission
n Median (IQR) Units Reference Range
Calcium, total 1.5 (1.4–1.7) mmol/L 2.0–2.7
Calcium, ionized 0.81 (0.73–0.89) mmol/L 1.1–
1.3
Phosphorus 3.2 (2.9–3.5) mmol/L 1.6–2.6
Magnesium 0.58 (0.50–0.62) mmol/L 0.7–1.0
PTH, intact 4.8 (3.6–7.9) pmol/L 1.3–6.8
Vitamin D (25-OH) 35 (29–45) nmol/L 75–200

46. CAUSAS HIPOCALCEMIA
•
•
•
•
•
•
•
TEMPRANAS
PREMATUREZ
SDR
ASFIXIA,DIU
HDMD
SEPSIS
TRASFUSION CON
SANGRE CITRATADA
•
•
•
•
•
•
TARDIAS
ALIMENTACION CON
FOSFATOS
HIPOPARATIROIDISMO
DEFICIENCIA VITAMINA
D
FALLA RENAL
HIPOMAGNESEMIA

47. SINTOMAS
•
•
•
•
•
•
•
IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR
TEMBLORES
APNEA
LETARGIA
LLANTO AGUDO
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
CONVULSIONES

48. PRECAUCIONES CON CA
• EXTRAVASACION PUEDE LLEVAR A
NECROSIS SEVERA
• NO MEZCLAR CON BICARBONATO O
FOSFATOS
• NO DAR POR VENA UMBILICAL CON
CATETER CERCA DE LA AURICULA
• INFUSION IV LENTA SIEMPRE

49. TRATAMIENTO
•
•
•
PREVENCION : CALCIO
MATERNO ADECUADO
CON VITAMINA D
CALCIO SERICO PARA LOS
GRUPOS DE RIESGO
MENOS DE 7.5 MGS %
PARA TERMINO O MENOS
DE 7 MGS % PARA
PREMATURO TRATAR
•
•
•
•
A TERMINO requiere 40
MGS/KG/DIA DE CALCIO
PRETERMINO : 150-200
MGS /KG/DIA Ca
< 4 MGS % Ca ionizado
( 2 meq/lt ) o (1) mos/lt
tratar independiente de e
gestacional
Via oral con Ca/P=2 ,
Materna o fórmula con
relación Ca/P .

50. Hipercalcemia
•
•
•
•
•
•
•
Mas de 11 mgs % Ca total o
> 5.5 mgs % de Ca ionizado
Sintomas
Letargia
Irritabilidad,
Poliuria
Vomito
Constipaciòn,
•
•
•
•
•
•
•
•
Causas :
Iatrogènica
Necrosis grasa
subcutànea
Sindrome de williams
Hiperparatiroidismo
Tirotoxicosis
Adminsitraciòn crònica
de tiazidas
Ingesta excesiva de
vitamina D

51. Hipercalcemia : tratamiento
• Promover diuresis administrando liquidos
• Furosemida 1 mg/kg
• `hidrocortisona 1 mg/kg/cada 6 horas en
situaciones crònicas
• Calcitonina

52. MAGNESIO: INTRACELULAR
• EL SEGUDNO CATION INTRACELULAR MAS
ABUNDANTE
• REGULA METABOLISMO CELULAR
• FORMA PARTE DEL COMPLEJO MAGNESIOADENOSINA-TRIFOSFATO NECESARIO PARA
GLICOLISIS , FORMACION DE AMP, Y
TRASMISION DE CODIGO GENETICO.
• REACCIONES QUE USEN O PRODUZCAN ATP
REQUIEREN MAGNESIO

53. MAGNESIO: EXTRACELULAR
• 1 % DEL TOTAL DEL MAGNESIO ES
EXTRACELULAR
• CONCENTRACION EXTRACELULAR CRITICA
PARA MANTENER`POTENCIALES
ELECTRICOS DE NERVIOS Y MEMBRANAS
MUSCULARES Y PARA LA TRASMISION DE
LOS IMPULSOS A TRAVES DE UNION
NEUROMUSCULAR.
• Ca y Mg sinèrgicos o antagònicos

54. MAGNESIO
•
•
•
•
•
1 mmol= 2 meq = 24 mgs . 1 meq = 12 mgs
1 eq = PM/Val = 24/2=12 gms
1000 M = 24000 mgs  1 mosm = 24 mgs
ABSORCIÒN 50-70 % EN INTESTINO
RIÑON REABSORBE 97 % DEL MAGNESIO
FILTRADO
• 65 % DE LOS DEPOSITOS SON OSEOS
• PTH AUMENTA LA LIBERACION OSEA Y
DISMINUYE EXCRECION

55. MAGNESIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HIPOMAGNESEMIA: 0.7
Mosm/lt )
24 mgs = 1 mos
CAUSAS
DIABETES MATERNA
DESNUTRICION
MATERNA
PERDIDAS RENALES
PERDIDAS
GASTROINTESTINALES
PREMATUREZ
DIU
•
•
•
•
•
•
•
SINTOMAS
COLOR PALIDO O
CIANOTICO
APATICO,IRRITABLE
MOVIMIENTOS OCULARES
RAPIDOS
TAQUICARDIA
APNEA SEGUIDA POR
TAQUIPNEA
DEBILIDAD MUSCULAR
REFLEJOS ANORMALES ,
CONVULSIONES

56. TRATAMIENTO
• SULFATO DE MAGNESIO 20 % 0.5 CC IV O
IM .
ELIMINAR CAUSA – MEDIR CALCIO
Sulfato de magnesio : 20 % 0,1 cc = 200 mgs
Mg(so4)2 magnesio 20 mgs Sulfato 180
mgs . Nutricion parenteral : 20-30 mg/kg/día de
magnesio elemental .

57. HIPERMAGNESEMIA
• NIVELES SERICOS MAYORES DE 2.5 MGS % (
1.05 mosm/lt )
• < 4 MGS % SINTOMAS LEVES : HIPOTONIA
MUSCULAR
• 4-8 MGS SINTOMAS MAS MARCADOS
NEUROLOGICOS
• > 8 MGS ALTERACIONES
CARDIOVASCULARES Y APNEA

58. HIPERMAGNESEMIA
• CAUSAS:
• TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA EN LA
MADRE
• USO EXCESIVO EN EL NEONATO EN
ALIMENTACION PARENTERAL
• REQUERIMIENTO DIARIO : 20-30 MG/KG
COMO SULFATO DE MAGNESIO

59. HIPERMAGNESEMIA
• TRATAMIENTO
• SUSPENDER ADMINISTRACION DE
MAGNESIO
• HIDRATACION (SINTOMAS MAYORES EN
DESHIDRATADOS)
• FUROSEMIDA
• EXANGUINOTRASFUSION CON SANGRE
CITRATADA EN CASOS SEVEROS ( > 8 MGS
%)